急性腎損傷教案

關(guān)于急性腎損傷教案第1頁(yè)，課件共33頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月急性腎損傷

Acutekidneyinjury，AKI是一組臨床常見的原發(fā)或繼發(fā)性腎功能受損對(duì)急性腎功能不全（acuterenalinsufficiency,ARI）或急性腎衰竭（acuterenalfailure，ARF）的替代和擴(kuò)展。第2頁(yè)，課件共33頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月國(guó)際腎臟病和急救醫(yī)學(xué)界趨向?qū)RF改稱為AKI的目的：其基本出發(fā)點(diǎn)是將對(duì)這一綜合征的臨床診斷提前不要等到腎衰竭時(shí)才承認(rèn)它的存在，而要在GFR開始下降、甚至腎臟有損傷（組織學(xué)、生物標(biāo)志物改變)而GFR尚正常的階段將之識(shí)別、及早干預(yù)。第3頁(yè)，課件共33頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月AKI定義

急性腎損傷是指不超過(guò)3個(gè)月的腎臟功能或結(jié)構(gòu)方面的異常。包括血、尿、組織檢測(cè)或影像學(xué)方面的腎損傷標(biāo)志物的異常第4頁(yè)，課件共33頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月慢性腎臟疾病的定義1.腎臟損傷（腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常）≥3個(gè)月，可以有或無(wú)GFR下降，可表現(xiàn)為下面任何一條病理學(xué)檢查異常腎損傷的指標(biāo)：包括血、尿或影像學(xué)檢查異常2.GFR<60ml/min/1.733個(gè)月，有或無(wú)腎臟損傷證據(jù)對(duì)比第5頁(yè)，課件共33頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月AKI診斷標(biāo)識(shí)物的選擇識(shí)別AKI首先需要一種可廣泛應(yīng)用、測(cè)定簡(jiǎn)便的量化標(biāo)準(zhǔn)。至今血肌酐水平和尿量改變?nèi)匀槐徽J(rèn)為是最常用的腎功能的檢測(cè)指標(biāo)。第6頁(yè)，課件共33頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月AKI診斷標(biāo)準(zhǔn)腎功能突然的減退（在48h內(nèi))目前定義為血肌酐絕對(duì)值＞25mmol/L(0.3mg／dl；或血肌酐較前升高＞50%尿量減少(尿量＜0.5ml·kg-1·h-1，時(shí)間超過(guò)6h）。第7頁(yè)，課件共33頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月AKI診斷標(biāo)準(zhǔn)詮釋上面的標(biāo)準(zhǔn)包括血肌酐絕對(duì)值的改變，相對(duì)于年齡、性別、體重指數(shù)等差異的絕對(duì)值的改變不需要基礎(chǔ)肌酐水平，但仍需要48h內(nèi)至少2次的肌酐值第8頁(yè)，課件共33頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月AKI診斷標(biāo)準(zhǔn)詮釋尿量標(biāo)準(zhǔn)的納入是由于該指標(biāo)在預(yù)測(cè)方面的重要性同時(shí)要考慮到非ICU患者尿量的測(cè)量并不正規(guī)的情況在單獨(dú)應(yīng)用尿量診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)要除外尿路梗阻或其他可導(dǎo)致尿量減少的可逆因素；上面的標(biāo)準(zhǔn)在應(yīng)用時(shí)要與臨床相結(jié)合(已經(jīng)存在的腎功能不全的程變）。并給予充分的液體補(bǔ)充。第9頁(yè)，課件共33頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月AKI診斷標(biāo)準(zhǔn)詮釋無(wú)論血肌酐還是尿量，都不能為明確腎損傷的部位和性質(zhì)提供任何有用的信息第10頁(yè)，課件共33頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月AKI診斷標(biāo)準(zhǔn)詮釋越來(lái)越多的證據(jù)表明血肌酐的輕微升高與預(yù)后不良呈正相關(guān)。臨床實(shí)踐中還沒有充分認(rèn)識(shí)到血肌酐輕微升高的意義，血肌酐25mmol/L的升高不太可能是由于測(cè)定誤差所致。容量狀態(tài)的變化影響血肌酐水平，因此診斷標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)用要基于對(duì)患者充分水化的基礎(chǔ)之上，并選擇48h作為時(shí)間限制，以保證該過(guò)程是在臨床的一個(gè)相對(duì)期間發(fā)生的急性的、代表性的事件。第11頁(yè)，課件共33頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月AKI診斷標(biāo)準(zhǔn)詮釋尿量是AKI的診斷標(biāo)準(zhǔn)之一。對(duì)于重癥患者來(lái)說(shuō)，該參數(shù)常常能夠在血肌酐升高之前預(yù)示腎功能紊亂。尿量指標(biāo)是一種敏感而又容易的鑒別AKI的方法。尿量作為診斷AKI的一個(gè)獨(dú)立指標(biāo)仍需要進(jìn)一步驗(yàn)證。我們認(rèn)為在應(yīng)用尿量指標(biāo)來(lái)診斷AKI之前，可以先將其用于尿路梗阻和糾正脫水的診斷評(píng)價(jià)中。第12頁(yè)，課件共33頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月AKI診斷標(biāo)準(zhǔn)詮釋建立AKI的診斷標(biāo)準(zhǔn)的目的是為了增加認(rèn)識(shí)臨床存在該情況的敏感性。盡管可能會(huì)增加假陽(yáng)性，但是大家的共識(shí)是這種更寬松的診斷標(biāo)準(zhǔn)是適合目前情況的。目前的主要問(wèn)題是對(duì)這種病情的認(rèn)識(shí)不夠，導(dǎo)致很多患者在病程的晚期才被發(fā)現(xiàn)，很大程度上失去了防止或減輕早期損傷的機(jī)會(huì)。第13頁(yè)，課件共33頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

AKI的分期

項(xiàng)目血清肌酐標(biāo)準(zhǔn)尿量標(biāo)準(zhǔn)1期

升高>0.3mg/dl或增加>50%＜0.5ml·kg-1·h-1(時(shí)間>6h)2期

升高>200%-300%＜0.5ml·kg-1·h-1(時(shí)間>12h)3期

增加>300%或>4.0mg/dl(急性升高>0.5mg/dl)少尿（<0.3ml·kg-1·h-1）24h或無(wú)尿>12h第14頁(yè)，課件共33頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月AKI的分期

分期標(biāo)準(zhǔn)修訂自RIFLE標(biāo)準(zhǔn)：提議的分期系統(tǒng)高度敏感，是基于最近血肌酐的輕薇改變也會(huì)影響預(yù)后的考慮；該標(biāo)準(zhǔn)的目的是為了收集更多的數(shù)據(jù)以便進(jìn)一步的修訂

第15頁(yè)，課件共33頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月AKI的分期詮釋為了正確識(shí)別AKI并估計(jì)其預(yù)后，需要一種分期系統(tǒng)?，F(xiàn)存在的一些分期或分類方法中，幾乎沒有一種系統(tǒng)是建立在跨學(xué)科和國(guó)際共識(shí)的基礎(chǔ)之上第16頁(yè)，課件共33頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月AKI的分期詮釋ADQI（AcuteDialysisQualityInitiative)提出的RIFLE(risk、injury、failure、loss、end-stagekidneydisease)建立在跨學(xué)科和國(guó)際共識(shí)的基礎(chǔ)之上RIFLE標(biāo)準(zhǔn)包括血肌酐和尿量的改變對(duì)急性腎功能改變高度敏感而特異性又較高。第17頁(yè)，課件共33頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月AKI的研究方向AKI生物學(xué)標(biāo)志物研究AKI的臨床流行病學(xué)研究AKI協(xié)作組提議的未來(lái)國(guó)際合作的研究課題和國(guó)際AKI合作網(wǎng)的工作內(nèi)容第18頁(yè)，課件共33頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月AKI生物學(xué)標(biāo)志物研究近年來(lái)，在臨床研究領(lǐng)域中十分注重轉(zhuǎn)移醫(yī)學(xué)(translationmedicine)即臨床—基礎(chǔ)相結(jié)合研究，臨床生物學(xué)標(biāo)志物是其中的研究重點(diǎn)。第19頁(yè)，課件共33頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月AKI(主要是ATN)的生物學(xué)標(biāo)志物腎損傷分子1(kidneyinjurymoleculel，KIM=1):是位于近曲小管上皮細(xì)胞膜上，與腎臟再生有關(guān)的黏附因子蛋白，缺血性損傷時(shí)從尿中排出。肝素結(jié)合蛋白（CyStein-rich，heparin-bindingprotein，Cyr61):近年發(fā)現(xiàn)近曲腎小管合成富含半胱氨酸的Cyr61，從尿中排出也是腎小管缺血性損傷的早期生物學(xué)標(biāo)志物之一。第20頁(yè)，課件共33頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月AKI(主要是ATN)的生物學(xué)標(biāo)志物中性粒細(xì)胞明膠酶（neutrophilgeltinase-associatedlipocalin，NGAL)是一種調(diào)控腎小管上皮細(xì)胞凋亡的蛋白分子，腎缺血及順鉑引起腎損害時(shí)，其在腎組織中的表達(dá)上調(diào)及尿液中出現(xiàn)。白介素18(IL-18)近年研究提示IL-18在腎小管損傷時(shí)其上調(diào)表達(dá)，急性腎小管壞死時(shí)血及尿中濃度明顯上升其他如影像學(xué)檢查(如功能性磁共振檢查)也可提供的一些生物學(xué)信息第21頁(yè)，課件共33頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月AKI(主要是ATN)的生物學(xué)標(biāo)志物上述生物學(xué)標(biāo)志物所提供信息的臨床意義尚缺乏大量前瞻、對(duì)照性研究的評(píng)估。在ICU，AKI(主要是ATN)的處理過(guò)程中判斷個(gè)體血容量狀態(tài)、決定液體補(bǔ)充的強(qiáng)度是防治AKI的關(guān)鍵技術(shù)。除了傳統(tǒng)的體格檢查、補(bǔ)液反應(yīng)等經(jīng)典方法外，學(xué)術(shù)界也很關(guān)心一些判斷個(gè)體血流動(dòng)力學(xué)、容量狀態(tài)的生物學(xué)標(biāo)志物研究。第22頁(yè)，課件共33頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月AKI的臨床流行病學(xué)研究

至今國(guó)際上尚無(wú)較大人群的、或有代表性人群的AKI發(fā)生率、發(fā)病率、高危因素、高危人群疾病譜等方面的確切資料。

AKI(主要指ATN)的嚴(yán)重程度是否與腎臟預(yù)后及生命預(yù)后有關(guān)目前尚無(wú)確切答案。特別是AKI(除已知的急性腎小球疾病引起的AKI外)是否能引起慢性腎臟病(CKD)，在當(dāng)前人們普遍開始關(guān)注CKD對(duì)人類健康的危害時(shí)，AKI(如ATN、AIN)是否也是CKD的原因之一?目前尚無(wú)資料能回答上述問(wèn)題，還需要有臨床中、長(zhǎng)期的追蹤研究。第23頁(yè)，課件共33頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月AKI的臨床流行病學(xué)研究AKI的流行病學(xué)發(fā)病存在2種不同狀況：醫(yī)院獲得性。非醫(yī)院獲得性，或稱之為社區(qū)獲得性、自然人群獲得性。第24頁(yè)，課件共33頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月AKI的臨床流行病學(xué)研究醫(yī)院獲得性。主要發(fā)生在大醫(yī)院，與老年人、慢性疾病患者群的搶救，新診斷與治療技術(shù)的應(yīng)用(藥物、造影劑、器官或造血干細(xì)胞移植等)及院內(nèi)多重感染有關(guān)。這類AKI病情較重，常出現(xiàn)多器官衰竭(MOF)，預(yù)后較差。第25頁(yè)，課件共33頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月AKI的臨床流行病學(xué)研究非醫(yī)院獲得性，或稱之為社區(qū)獲得性、自然人群獲得性主要于城市和鄉(xiāng)村(地、級(jí))的基層醫(yī)院首診，就地處置或轉(zhuǎn)診至城市大醫(yī)院腎臟中心。這類AKI常與感染(如流行性出血熱、瘧疾各種胃腸道感染等)及中毒(毒蘑菇、蛇咬傷、特殊食物)有關(guān)，有時(shí)可呈人群或家庭發(fā)病。另外，也包括老年人腎后性梗阻引起AKI。第26頁(yè)，課件共33頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月未來(lái)國(guó)際合作的研究課題~$將來(lái)共識(shí)會(huì)議的主題AKI鏈接.doc第27頁(yè)，課件共33頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月合作范圍吸引多方興趣，應(yīng)用廣泛的領(lǐng)域確定題目。由于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的缺乏或地域的限制，以現(xiàn)行的醫(yī)療實(shí)踐方法很難獲得證據(jù)，所以，可以將最好的實(shí)踐方法發(fā)表于共識(shí)聲明。建立可用于AKI標(biāo)準(zhǔn)化管理的工具。在可行性強(qiáng)的方面通過(guò)臨床研究形成證據(jù)。建立實(shí)踐指南。推行實(shí)踐指南。第28頁(yè)，課件共33頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月AKI的治療對(duì)癥、非透析治療：除補(bǔ)充液體的預(yù)防及治療作用已在腎前性及造影劑ARF中得到肯定之外，其他的治療方法均尚無(wú)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。目前國(guó)內(nèi)在各種類型AKI的治療中仍廣泛應(yīng)用利尿劑、多巴胺等藥物。從提高臨床水平的目的出發(fā)，十分需要有對(duì)各種病因、各個(gè)病程的AKI應(yīng)用各種利尿劑的前瞻、對(duì)照性研究。常見的藥物性急性間質(zhì)性腎炎，數(shù)十年來(lái)一直沿用的糖皮質(zhì)激素(甚至合用細(xì)胞毒藥及免疫抑制劑)也亟待循證醫(yī)學(xué)的驗(yàn)證。第29頁(yè)，課件共33頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月AKI的治療腎臟替代治療(RRT)近年國(guó)際研究已證實(shí)，在ARF的替代治療中，間斷血液透析治療(IHD)與持續(xù)血液(動(dòng)-靜脈或靜-靜脈)濾過(guò)治療(CRRT)有著相似的療效、病死率及并發(fā)癥發(fā)生率。CRRT的價(jià)格較IHD大約貴20％左右，但我國(guó)卻更為普遍地應(yīng)用CRRT。針對(duì)這一現(xiàn)象值得開展一些臨床研究以闡明CRRT的適應(yīng)證和醫(yī)學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)問(wèn)題。針對(duì)廣大經(jīng)濟(jì)落后、交通不便地區(qū)，應(yīng)用腹膜透析救治AKI患者值得我們探討。第30頁(yè)，課件共33頁(yè)，創(chuàng)作于