惡性腫瘤專家共識

關于惡性腫瘤專家共識第1頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月惡性腫瘤骨轉移及骨相關疾病惡性腫瘤骨轉移及骨相關疾病常見

骨轉移及骨相關疾病嚴重影響生活質量減少骨相關事件，改善QoL，合理利用有限醫(yī)療資源,需要規(guī)范化綜合治療第2頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月中國抗癌協(xié)會癌癥康復與姑息治療專業(yè)委員會（CRPC）中國抗癌協(xié)會臨床腫瘤協(xié)作專業(yè)委員會（CSCO）全國多學科組成骨轉移診療專家組《骨轉移診療專家共識》編寫第3頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月共識證據級別共識證據級別A級：Ia,Ib類證據B級：IIa,IIb,III類證據C級：IV類證據GPP(GoodPracticePoints):推薦診療規(guī)范第4頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月《惡性腫瘤骨轉移及骨相關疾病

臨床診療專家共識》乳腺癌骨轉移及骨相關疾病肺癌骨轉移多發(fā)性骨髓瘤骨病前列腺癌骨轉移腎癌骨轉移各論:總論:概述診斷治療第5頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月第6頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月《惡性腫瘤骨轉移及骨相關疾病臨床診療專家共識》總論惡性腫瘤骨轉移概述診斷治療－－－－－－抗癌治療止痛藥物放射治療雙膦酸鹽手術治療高鈣血癥第7頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月第8頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月第9頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月概述：骨轉移發(fā)病情況腫瘤類型骨轉移發(fā)生率中位生存時間(月)多發(fā)性骨髓瘤70%–95%6–54腎癌20%–25%6黑色素瘤14%–45%6甲狀腺癌60%48肺癌30%–40%6乳腺癌65%–75%19-25前列腺癌65%–75%12-53第10頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月概述：骨轉移的影響惡性腫瘤骨轉移嚴重影響患者生活質量骨疼痛骨損傷骨相關事件第11頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月骨相關事件

skeletal-relatedevents(SRE)

嚴重影響生活質量骨痛的重新出現或加劇50%~90%病理性骨折椎體壓縮、變形10%~40%脊髓壓迫(SCC)<10%骨放療(因骨痛或防治病理性骨折或脊髓壓迫)骨轉移病灶進展高鈣血癥10%~20%第12頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月第13頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月骨轉移診斷第14頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月骨轉移治療前評估及治療第15頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月惡性腫瘤骨轉移的篩檢

篩檢：放射性核素全身骨顯像（ECT）癌癥患者出現骨疼痛、病理性骨折、堿性磷酸酶升高、或高鈣血癥等癥狀，建議ECT檢查ECT選擇用于高風險骨轉移惡性腫瘤的分期檢查參考文獻：El-KhouryGY,DalinkaMK,AlazrakiNetal,Metastaticbonedisease.AmericaCollegeofRadiology.ACRAppropriatenessCriteria.Radiology2000Jun;215(suppl):283-93腫瘤學臨床實踐指南(中國版):乳腺癌2006年第一版前列腺癌診斷治療指南，李鳴教授口頭報告第16頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月惡性腫瘤骨轉移的診斷放射性核素全身骨顯像

惡性腫瘤骨轉移的初篩診斷方法，非確診依據敏感性62%~98%假陰性率3%~8%特異性僅66.7%~70%假陽性33~40%第17頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月X線平片骨轉移診斷的最基本和最主要的方法敏感度低，僅44%~50%CT掃描骨轉移診斷敏感度和特異度均高MR掃描骨轉移診斷敏感度高，特異度較高注：由于骨轉移影像學確診的要點指標是骨破壞，而MR在此方面不足，因此專家組對MR用于確診骨轉移尚存在爭議惡性腫瘤骨轉移的診斷第18頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月PET－CT掃描可以在臨床早期診斷轉移性骨腫瘤敏感性62-100%，特異性96-100%活檢針對可疑骨轉移灶，進行細針穿刺活檢或空心穿刺針活檢，以明確診斷骨代謝生化指標

已顯示應用前景目前該類指標尚不能作為骨轉移診斷的可靠方法惡性腫瘤骨轉移的診斷第19頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月骨ECT檢查(骨痛、骨折、高鈣血癥或常規(guī)檢查)

X線/CT/MRI(骨掃描異常)惡性腫瘤骨轉移診斷流程

骨轉移常規(guī)檢查：血常規(guī)、肌酐、血鈣、肝腎功能及生化指標胸、腹、骨盆影像學檢查第20頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月骨轉移診斷第21頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月第22頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月骨轉移治療第23頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月基礎治療方案治療方法：抗腫瘤治療止痛藥物治療放射治療（體外照射，放射性核素治療）雙膦酸鹽治療手術治療高鈣血癥治療第24頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月第25頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月骨轉移治療：止痛藥物治療（推薦級別A，證據類型I，共識推薦）第26頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月第27頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月骨轉移治療：放射治療

骨轉移放射治療的作用：緩解骨疼痛減少病理性骨折的危險減輕照射區(qū)病灶進展

參考文獻：Ben-JosefE,ShamsaF,YoussefE,PorterAT.Externalbeamradiotherapyforpainfulosseousmetastases:pooleddataresponseanalysis.IntJRadiatOncolBiolPhys1999;45:715-719JSWu,RWong,MJohnstonetalRadiotherapyfractionationforthepalliationofuncomplicatedpainfulbonemetastasespracticeguidelinereport13-2,reportDate:March14,2003.CancerCareOntario&theOntarioMinistryofHealthandLong-termCare.www.cancercare.on.ca

第28頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月骨轉移治療：放射治療

第29頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月骨轉移治療：體外放射治療局部體外照射有癥狀的骨轉移，選擇性用于負重部位骨轉移的預防性放療可選擇照射方案300cGy/次，共10次400cGy/次，共5次800cGy/次，單次照射（推薦級別A，證據類型I，共識推薦）第30頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月特點：放射性核素聚集于轉移病灶區(qū)止痛顯效及持續(xù)時間類似體外照射優(yōu)點：緩解廣泛性骨轉移疼痛出現新的骨轉移疼痛病灶發(fā)生率較低缺點：骨髓抑制，且恢復緩慢（12周）禁忌用于硬腦脊膜外的病變

10%治療初期短暫疼痛加重骨轉移治療：放射性核素治療證據類型：II，推薦級別：C，共識推薦第31頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月放射性核素治療骨轉移4項隨機對照研究的系統(tǒng)分析結果及評價：病例數不多(共325例)，而且觀察時間較短。放射性核素緩解疼痛持續(xù)時間1~6個月白細胞減少和血小板減少是不良反應Roquéetal,CochraneReview

2004骨轉移治療：放射性核素治療第32頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月Meta分析：20項體外照射43種分次方式，8項放射性核素試驗。結果：（1）單次放療與分次放療止痛療效無明顯差異，不良事件（惡心嘔吐，腹瀉及骨折）相似（2）體外照射與放射性核素止痛效果相似放射性核素或半身放療可減少骨痛新病灶McQuayetal，TheCochraneLibrary,Issue2,2005.

骨轉移治療：放射治療第33頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月第34頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月骨轉移治療：雙膦酸鹽治療雙膦酸鹽治療骨轉移的地位基礎用藥不能取代現有的疼痛治療不能取代放射治療和其他治療手段第35頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月雙膦酸鹽臨床療效Meta分析：絕大部分研究結果支持雙膦酸鹽可降低骨相關事件的發(fā)生率雙膦酸鹽降低錐體骨折、非錐體骨折、復合型骨折、骨轉移病灶的放療、高鈣血癥有顯著意義第36頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月骨轉移治療：雙膦酸鹽證據水平推薦級別推薦治療骨轉移疼痛：I

A共識推薦降低骨相關事件：I

A共識推薦治療高鈣血癥：I

A共識推薦第37頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月第38頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月

Bisphosphonates:

IndicationsIndication高血鈣鎮(zhèn)痛SREs預防骨轉移預防復發(fā)轉移CLOD固令

？

？PAMZOLIBAN第39頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月骨轉移治療：雙膦酸鹽

氯膦酸鹽1600mg/d，口服；或氯膦酸鹽注射液1500mg/d，iv＞4h，改口服帕米膦酸鹽90mgiv>2h3–4周；唑來膦酸4mgiv>15min，3-4周伊班膦酸6mgiv，3-4周第40頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月DielASCO1999;UntchSABCS2001身體狀況評分的變化口服=靜脈？固令靜脈口服與帕米膦酸鹽的隨機對照研究口服雙膦酸鹽和靜脈雙膦酸鹽等效，且更適合長期使用第41頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月骨轉移治療：雙膦酸鹽雙膦酸鹽的用藥時間開始用藥時間：確診為骨轉移即開始應用持續(xù)用藥時間：建議持續(xù)用藥6個月以上停藥指針：出現不能耐受的不良反應第42頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月骨轉移治療：雙膦酸鹽的不良反應流感樣癥狀（如發(fā)熱、疲乏、寒戰(zhàn)、骨關節(jié)痛和肌痛）胃腸道反應（如惡心、消化不良、腹痛和食管疾?。┑土籽Y（無明顯臨床癥狀）腎功能不良（監(jiān)測腎功能）下頜骨壞死（保持口腔清潔及慎行口腔外科治療）第43頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月

惡性腫瘤骨轉移治療雙膦酸鹽類藥物治療的演變保持骨密度預防骨轉移雙膦酸鹽研究進展第44頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月雙膦酸鹽副反應第45頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月雙膦酸鹽不含氮固令含氮第二、三代雙膦酸鹽OralOralIV食道炎10++0腹瀉2+00急性毒性0+++葡萄膜炎/虹膜炎3,40+++腎功能損害500++頜骨壞死6,70+++1.DeGroenetal,1996. 2.Powlesetal2001 3.FraunfelterandFraunfelder,2003.4.Scripreport.April,2004. 5.Markowitzetal,2003.6.Ruggieroetal,2004.7.DurieetalASH2004毒性第46頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月與沙利度胺（反應停）合用造成腎功能影響雙膦酸鹽腎功能受損比例參考文獻唑來膦酸鹽12.5%BritishJournalofHaematology119:572–580第47頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月雙膦酸鹽唯一不可逆副反應頜骨壞死的防治策略雙瞵酸鹽骨吸收↓活性骨重建單位↓細胞活性和血供↓細胞壞死和凋亡頜骨壞死雙膦酸鹽＋感染和外傷雙膦酸鹽＋化療拔牙外傷感染牙周疾病無法自我愈合干預性治療？放射治療第48頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月第49頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月第50頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月1203patients(904MM,299BC)insurvey.IncidenceofONJ(6.2%)andsuspectedONJ(6.4%)雙膦酸鹽應用后不可逆下頜骨壞死的發(fā)生率Durieetal,2004.第51頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月第52頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月骨轉移治療：手術治療外科手術治療骨損傷固定術、置換術和神經松解術手術治療選擇性用于病理性骨折或脊髓壓迫，預期生存時間＞3月的骨轉移患者預防性固定術選擇性用于負重長管狀骨轉移灶直徑＞2.5cm，或股骨頸骨轉移，或骨皮質破壞＞50%，預期生存＞3月的骨轉移患者第53頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月骨轉移治療：手術治療適應證負重長管狀骨內固定的適應證即將發(fā)生骨折已發(fā)生骨折病變直徑>2.5cm病變>50%皮質完全溶骨負重下疼痛放療后疼痛第54頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月骨轉移治療：手術治療適應證脊柱轉移癌神經功能受損脊柱不穩(wěn)定即將發(fā)生骨折疼痛第55頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月骨轉移治療：手術治療

骨轉移外科治療必須與其他治療相結合骨轉移癌外科治療綜合評估有利于正確決策第56頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月第57頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月高鈣血癥

高鈣血癥是威脅患者生命的嚴重并發(fā)癥發(fā)病率低：國內調查其患病率0.92%中、重度高血鈣需立即治療參考文獻王濤，宋三泰，江澤飛等，伊班膦酸治療惡性腫瘤性