糖尿病臨床用藥

糖尿病臨床用藥概述糖尿病diabetesmellitus，是由多種病因?qū)е乱葝u素分泌和（或）利用障礙，引起以慢性高血糖為特征的代謝疾病。1患者人數(shù)（億）32.521.50.501.201.351.752.393.001994年1997年2000年2010年2025年在發(fā)達(dá)國家上升45％，在發(fā)展中國家上升200％糖尿病患病率呈全球性增加，發(fā)展中國家尤為明顯概述中國糖尿病流行情況3.50%3.00%2.50%2.00%1.50%1.00%0.50%0.00%0.67%2.51%3.21%患病率（%)1980年1994年1995年15年上升約4-5倍，現(xiàn)有糖尿病患者3千萬，發(fā)病率約5-6%

，IGT約3-4千萬。其中超過95％以上的患者為2型糖尿病概述糖尿病并發(fā)癥患病率35%30%25%20%15%10%5%0%糖尿病腎病足損害神經(jīng)病變壞疽失明蛋白尿心梗腦卒中概述臨床分型胰島素分泌異常和靶組織對胰島素敏感性降低胰島β細(xì)胞破壞，使胰島素分泌絕對不足妊娠期才發(fā)現(xiàn)或才被診斷的糖尿病或糖耐量異常2型NIDDM1型IDDM妊娠期糖尿病其他特殊類型胰島細(xì)胞功能的遺傳缺陷胰島素作用的遺傳缺陷內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病感染、藥物或化學(xué)物質(zhì)等臨床表現(xiàn)

metabolicdisorder“三多一少”即多尿、多飲、多食、體重減輕

complication急性并發(fā)癥：糖尿病酮癥酸中毒、高滲性非酮癥糖尿病昏迷、乳酸性酸中毒慢性并發(fā)癥：大血管病變、微血管病變（視網(wǎng)膜、腎、神經(jīng)、心肌組織）

胰島素不足胰島素抵抗胰島素拮抗激素增多

葡萄糖利用降低、蛋白質(zhì)脂肪合成減少、分解旺盛

血糖升高消瘦、乏力、生長遲緩

大量葡萄糖尿中排出

滲透性利尿多食、易饑

多尿滲透壓升高

口渴、多飲

治療原則原則：早期治療、長期治療、綜合治療、治療措施個體化國際糖尿病聯(lián)盟（IDF）提出糖尿病現(xiàn)代治療的5個要點(diǎn)：糖尿病教育、飲食控制、運(yùn)動治療、血糖監(jiān)測、藥物治療治療目標(biāo)：糾正代謝紊亂，消除糖尿病及其相關(guān)問題的癥狀，防止或延緩并發(fā)癥的發(fā)生，延長壽命，降低病死率，提高生活質(zhì)量。第一節(jié).胰島素第二節(jié).口服降糖藥Outline胰島素增敏藥餐時血糖調(diào)節(jié)藥α-葡萄糖苷酶抑制藥磺脲類雙胍類新型降血糖藥（了解）

第一節(jié)

胰島素

來源體內(nèi)過程藥理作用作用機(jī)制臨床應(yīng)用不良反應(yīng)由β細(xì)胞分泌、為51個AA的小分子蛋白質(zhì)。由A、B鏈，通過二硫鍵以共價鍵相連65年我國首先合成牛胰島素藥用的多由豬、牛胰島提取。也可通過DNA重組技術(shù)利用大腸桿菌獲得人胰島素【體內(nèi)過程】①口服無效，必須注射給藥（皮下注射）②代謝快（9~10min），但作用可維持?jǐn)?shù)小時（分布于組織與組織結(jié)合在其中發(fā)揮作用）。③延長其作用時間，可用堿性蛋白與之結(jié)合，再加入微量的鋅使之穩(wěn)定制成中效及長效制劑。中、長效制劑均為混懸劑，不可靜脈注射。速效胰島素

中效胰島素

長效胰島素

單組分胰島素

①溶解度高

②可靜脈注射

③皮下注射起效迅速

①低精蛋白鋅胰島素

②珠蛋白鋅胰島素

精蛋白鋅胰島素

高純度胰島素

分類：按起效快慢、達(dá)峰時間、維持時間的不同可分為以下四種【藥理作用

】1、降血糖⑴去路↑⑵來源↓①增加葡萄糖的轉(zhuǎn)運(yùn)②加速葡萄糖的氧化和酵解③促進(jìn)糖原的合成和貯存①抑制糖原分解②抑制糖異生

2、脂肪代謝①增加脂肪酸和葡萄糖的轉(zhuǎn)運(yùn)

→促進(jìn)脂肪合成

②抑制其分解→游離脂肪酸↓→酮體生成↓糖尿病（胰島素缺乏）→脂肪動員↑→血脂升高，動脈硬化，酮癥酸中毒4、加快心率，加強(qiáng)心肌收縮力和減少腎血流，在伴發(fā)相應(yīng)疾病時應(yīng)予充分注意。

原因：血糖↓→交感神經(jīng)興奮

3、蛋白代謝①增加氨基酸的轉(zhuǎn)運(yùn)→促進(jìn)蛋白質(zhì)的合成②抑制蛋白質(zhì)的分解→AA生成↓→糖異生↓

【作用機(jī)制】（了解）通過作用于靶細(xì)胞膜的insulin-R而產(chǎn)生效應(yīng)。

臨床應(yīng)用1、糖尿?、買DDM②NIDDM經(jīng)飲食控制及口服降糖藥未能控制者③糖尿病發(fā)生各種急性或嚴(yán)重并發(fā)癥（酮癥酸中毒及非酮癥高血糖高滲性昏迷等）④合并重度感染、消耗性疾病、高熱、妊娠、創(chuàng)傷以及手術(shù)的各型糖尿病2、糾正胞內(nèi)缺K+極化液（GIK，由胰島素、葡萄糖與KCl組成）提供能量，減少缺血心肌中的FFA，防治低鉀性快速型心律失常3、能量合劑由胰島素、ATP與輔酶A組成用于肝炎、肝硬化、腎炎及心衰【不良反應(yīng)】1.低血糖

原因：胰島素過量；未按時進(jìn)食或過度的體力活動。表現(xiàn)：饑餓＋交感Ｎ興奮癥狀．防治：糖水和葡萄糖溶液注意：鑒別低血糖昏迷和酮癥酸中毒性昏迷及非酮癥性高滲性昏迷2.過敏反應(yīng)：原因4.胰島素抵抗(耐受)

⑴急性抵抗⑵慢性抵抗3.脂肪萎縮：見于注射部位⑴急性抵抗性（原因、處理）①原因A.應(yīng)激狀態(tài)→血中抗胰島素物質(zhì)

(如糖皮質(zhì)激素)↑B.出現(xiàn)并發(fā)癥（如酮癥酸中毒）②處理

調(diào)整酸堿、水電解質(zhì)平衡（補(bǔ)鉀），加大胰島素劑量

葡萄糖的攝取、利用↓pH降低→胰島素與受體結(jié)合↓血中游離脂肪酸和酮體

⑵慢性抵抗性

臨床指每日需用胰島素200U以上，且無并發(fā)癥者。

⑴原因①.受體前異常

insulin-Ab+insulin→妨礙胰島素向靶部位轉(zhuǎn)運(yùn)。②.受體水平變化a.受體數(shù)目減少b.

受體與胰島素親和力減低

③.受體后失常

靶細(xì)胞膜上葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)及某些酶系統(tǒng)失常

.第二節(jié)口服降血糖藥OralHypoglycemicDrugs胰島素增敏藥餐時血糖調(diào)節(jié)藥α-葡萄糖苷酶抑制藥磺脲類

雙胍類胰島素增敏藥--噻唑烷酮類化合物

羅格列酮

rosiglitazone環(huán)格列酮

pioglitazone

吡格列酮

ciglitazone恩格列酮

englitazone【藥理作用】

1、改善胰島素抵抗、降低高血糖2、改善脂肪代謝紊亂

3、對Ⅱ型糖尿病血管并發(fā)癥的防治作用

4、改善胰島B細(xì)胞的功能

機(jī)制：與競爭性激活

PPARγ有關(guān)，調(diào)節(jié)胰島素反應(yīng)性基因轉(zhuǎn)錄單用或與磺酰脲類及雙胍類聯(lián)用均有作用。【臨床應(yīng)用】

主要用于治療胰島素抵抗和Ⅱ型糖尿病?！静涣挤磻?yīng)】有良好的安全性和耐受性，低血糖發(fā)生率低。副作用主要有嗜睡、肌肉和骨骼痛、頭痛、消化道癥狀等。值得注意的是該類藥物中的曲格列酮對極少數(shù)高敏人群具有明顯的肝毒性，可引起肝功能衰竭甚至死亡。

二、磺酰脲類第一代：甲磺丁脲（最弱、最短）、氯磺丙脲（最長）第二代：格列本脲（優(yōu)降糖）、格列吡嗪、格列美脲第三代：格列齊特?！舅幚碜饔眉白饔脵C(jī)制】1、降血糖作用特點(diǎn)機(jī)制①對正常人及糖尿病患者均有降糖作用。②對胰島功能喪失者無效?！?/p>

①刺激胰島素B細(xì)胞釋放胰島素。②增加胰島素與靶組織的結(jié)合能力（長期降糖）。③降低血清糖原水平（抑制胰高血糖素的分泌）。2、對水排泄的影響

——抗利尿作用（格列本脲、氯磺丙脲）原因：促進(jìn)ADH分泌和增強(qiáng)ADH作用臨床應(yīng)用：尿崩癥。3、對凝血功能的影響（第三代磺酰脲類）①可減弱血小板粘附力，刺激纖溶酶原的合成。②有利于改善糖尿病的凝血和血管栓塞傾向。

【臨床應(yīng)用】1、糖尿?。á蛐吞悄虿?/p>

）。2、尿崩癥只用氯磺丙脲。？【不良反應(yīng)】1、胃腸道反應(yīng)2、中樞神經(jīng)系統(tǒng)：大劑量氯磺丙脲引起。3、過敏反應(yīng)：粒細(xì)胞減少、膽汁郁積性黃疸。4、嚴(yán)重的不良反應(yīng)：持久的低血糖，常為藥物過量所致，尤其是氯磺丙脲。新型磺酰脲類降糖藥較少引起低血糖。

三、雙胍類（二甲雙胍、苯乙雙胍）1、特點(diǎn)①降低糖尿病患者的血糖，對正常人的空腹血糖無影響，但可降餐后血糖。②對胰島功能喪失者仍有效。2、機(jī)制去路↑：促進(jìn)脂肪組織對葡萄糖的攝取和利用。來源↓：降低葡萄糖在腸的吸收及糖的異生；抑制胰高血糖素的釋放。抑制肝糖原的分解?！九R床應(yīng)用】主要用于輕癥糖尿病，尤其用于肥胖者及單用飲食控制無效者?！静涣挤磻?yīng)】1、嚴(yán)重的是乳酸血癥、酮血癥；較少見低血糖。2、胃腸道反應(yīng)（發(fā)生率較磺酰脲類高）。

四、其它類

阿卡波糖（α-葡萄糖苷酶抑制劑）⑴機(jī)制：抑制小腸中各種α-G.S苷酶的活性→淀粉分解為G.S的速度減慢，吸收延緩⑵特點(diǎn)①以降低餐后血糖為主②降糖作用緩和。③單用或與其它降糖藥聯(lián)用注意：減少單糖的攝入。瑞格列奈Repaglinide