小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛專家共識演示文稿

小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛專家共識演示文稿目前一頁\總數(shù)四十三頁\編于十三點(diǎn)小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛專家共識目前二頁\總數(shù)四十三頁\編于十三點(diǎn)主要講授內(nèi)容小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛的必要性小兒術(shù)后疼痛評估小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛常用的鎮(zhèn)痛藥物和鎮(zhèn)痛方法小兒不同類型手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛原則小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛工作的組織實(shí)施目前三頁\總數(shù)四十三頁\編于十三點(diǎn)小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛的必要性疼痛是一種主觀感受，但對傷害性刺激的感知是一種極其原始的生理反射在孕25周時，疼痛感受器就已經(jīng)發(fā)育胎兒發(fā)育后期和新生兒期，阿片和其它受體在神經(jīng)系統(tǒng)已有廣泛分布對宮內(nèi)胎兒進(jìn)行經(jīng)子宮肝臟穿刺的過程中，觀察到胎兒因疼痛引起的明確的行為學(xué)變化和激素升高的應(yīng)激反應(yīng)新生兒和嬰兒都會對手術(shù)疼痛產(chǎn)生激素水平的變化目前四頁\總數(shù)四十三頁\編于十三點(diǎn)疼痛不治療的后果對出生時的包皮環(huán)切術(shù)造成的疼痛不加處理，除了會造成操作當(dāng)時的疼痛外，還會形成疼痛的記憶，進(jìn)而在6月內(nèi)，對疫苗接種產(chǎn)生的疼痛反應(yīng)增強(qiáng)影響術(shù)后恢復(fù)甚至影響某些外科手術(shù)的開展增加小兒和家長的焦慮影響醫(yī)生的形象目前五頁\總數(shù)四十三頁\編于十三點(diǎn)小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛的現(xiàn)狀家長強(qiáng)烈要求疼痛治療（近期德國的一項(xiàng)對300個患兒家長進(jìn)行的調(diào)查顯示，在對“住院期間的期望排序調(diào)查”中，“治療疼痛”僅次于“得到正確的診斷”位列第二，這是期望值與滿意度差異最大的一項(xiàng)）發(fā)達(dá)國家的醫(yī)護(hù)人員已普遍重視國內(nèi)麻醉科醫(yī)生在一定程度上重視，但存在知識和技術(shù)缺陷外科醫(yī)生不夠重視，護(hù)士沒有很好參與目前六頁\總數(shù)四十三頁\編于十三點(diǎn)

疼痛評估自我評估視覺模擬評分法數(shù)字等級評定量表語言等級評定量表面部表情評估：Wong-Baker面部表情量表行為學(xué)評估CRIESFLACC量表PPPM（術(shù)后疼痛家長評估量表）適用于1-12歲出院病人目前七頁\總數(shù)四十三頁\編于十三點(diǎn)

疼痛自我評估無痛劇痛無痛輕度疼痛中度痛重度疼痛012345678910

無痛輕度痛中度痛重度痛劇痛目前八頁\總數(shù)四十三頁\編于十三點(diǎn)Wong-Baker面部表情量表

和改良面部表情量表無痛有點(diǎn)痛輕微疼痛疼痛明顯疼痛嚴(yán)重劇烈痛0246810目前九頁\總數(shù)四十三頁\編于十三點(diǎn)012Crying(哭泣)無哭泣聲音響亮，音調(diào)高不易被安慰RequiresO2saturation

（維持SPO2>95%是否需要吸氧）否氧濃度<30%氧濃度>30%Increasedvitalsigns（循環(huán)體征）HR和

BP<或

=術(shù)前水平HRandBP較術(shù)前水平升高<20%HRandBP較術(shù)前水平升高>20%Expression（表情）無特殊表情痛苦表情非常痛苦

/呻吟

Sleeplessness（睡眠困難）無經(jīng)常清醒始終清醒行為學(xué)評分法：CRIES（Crying,RequiresO2saturation,Increasedvitalsigns,Expression,Sleeplessness）目前十頁\總數(shù)四十三頁\編于十三點(diǎn)FLACC（Face,Legs,Activity,Cry,Consolability）

012Face(臉)微笑或無特殊表情偶爾出現(xiàn)痛苦表情，皺眉，不愿交流

經(jīng)常或持續(xù)出現(xiàn)下顎顫抖或緊咬下唇

Leg（腿）

放松或保持平常的姿勢

不安，緊張，維持于不舒服的姿勢

踢腿或腿部拖動

Activity（活動度）

安靜躺著，正常體位，或輕松活動扭動，翻來覆去，緊張

身體痙攣，成弓形，僵硬

Cry（哭鬧）

不哭（清醒或睡眠中）呻吟，啜泣，偶爾訴痛

一直哭泣，尖叫，經(jīng)常訴痛Consolability（可安慰性）

滿足，放松

偶爾撫摸擁抱和言語安慰后可以被安慰

難于被安慰

目前十一頁\總數(shù)四十三頁\編于十三點(diǎn)

家長疼痛評估PPPM量表孩子的行為是

(1分)否

(0分)比通常更喜歡抱怨？

比通常更愛哭泣？

玩耍少于平時？

不喜歡做他/她平時做的事？

比平時表現(xiàn)更焦慮？

比平時安靜？

比平時顯得沒有精神？

是否拒絕進(jìn)食？

吃的比平時少？

是否捂著疼痛的部位？

是否害怕觸碰疼痛部位？？

比通常更喜歡呻吟？

更喜歡接近你？

是否服用平時拒絕的藥物？

臉部比平時看上去更紅？

總分

目前十二頁\總數(shù)四十三頁\編于十三點(diǎn)小兒疼痛評估注意選擇恰當(dāng)?shù)脑u估工具多種評估方法的聯(lián)合使用有助于提高疼痛評估的準(zhǔn)確性

必需與患兒、家長或監(jiān)護(hù)人及疼痛管理的相關(guān)人員進(jìn)行交流

按時規(guī)律地進(jìn)行疼痛評估和記錄才能保證疼痛治療的有效性和安全性，任何干預(yù)治療后要評估其效果和不良反應(yīng)

8歲以上的兒童，可以使用成人的疼痛評估量表3-7歲的兒童可以使用面部表情量表進(jìn)行疼痛評分新生兒和嬰兒可以使用CRIES不能良好溝通的小兒均可使用行為學(xué)評估方法如FLACC目前十三頁\總數(shù)四十三頁\編于十三點(diǎn)常用鎮(zhèn)痛藥物及其使用方法

局部麻醉藥

阿片類鎮(zhèn)痛藥和曲馬多

非甾體抗炎藥(NSAIDs）

對乙酰氨基酚目前十四頁\總數(shù)四十三頁\編于十三點(diǎn)小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛常用局部麻醉藥物布比卡因：起效慢，作用時間較長的酰胺類局麻藥。小兒通常使用的藥物濃度為0.0625%-0.25%。依照其濃度不同，可以產(chǎn)生感覺阻滯和運(yùn)動阻滯。羅哌卡因：起效時間和維持時間和布比卡因類似，但運(yùn)動神經(jīng)阻滯的發(fā)生和持續(xù)時間較短，強(qiáng)度也較弱，其應(yīng)用濃度為0.0625%-0.25%。目前十五頁\總數(shù)四十三頁\編于十三點(diǎn)布比卡因和羅哌卡因的推薦最大用量單次注射最大劑量持續(xù)術(shù)后輸注（區(qū)域阻滯）最大劑量嬰兒2mg/kg0.2mg/kg/h兒童2.5mg/kg-1

0.4mg/kg/h目前十六頁\總數(shù)四十三頁\編于十三點(diǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛局部麻醉藥物的使用方法-----手術(shù)切口局部浸潤麻醉目前十七頁\總數(shù)四十三頁\編于十三點(diǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛局部麻醉藥物的使用方法-----單次或者持續(xù)外周神經(jīng)阻滯麻醉目前十八頁\總數(shù)四十三頁\編于十三點(diǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛局部麻醉藥物的使用方法-----持續(xù)硬膜外腔阻滯局麻藥/阿片藥羅哌卡因0.1％～0.2%布比卡因0.1%～0.125%左旋布比卡因0.1％～0.2%氯普魯卡因0.8～1.4%舒芬太尼0.5g/ml芬太尼2g/ml嗎啡10g/mlPCEA方案首次劑量0.1-0.3ml/kg

維持劑量0.1-0.3ml/kg/h沖擊劑量0.1-0.3ml/kg鎖定時間20～30min目前十九頁\總數(shù)四十三頁\編于十三點(diǎn)阿片類藥物在小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛的應(yīng)用—嗎啡與血漿蛋白結(jié)合差;肝臟的攝取率高在肝臟代謝成為3-葡萄糖酸嗎啡(M3G)和6-葡萄糖酸嗎啡(M6G)

M6G有強(qiáng)鎮(zhèn)痛作用和呼吸抑制作用起效慢：20-30min

才能達(dá)作用高峰血清半衰期

2.9±0.5h目前二十頁\總數(shù)四十三頁\編于十三點(diǎn)嗎啡的使用劑量推薦

口服：新生兒:80g/kg/4-6h;兒童:200-500g/kg/4h靜脈和皮下起始劑量（按照反應(yīng)滴定）新生兒：25g/kg開始兒童：50g/kg開始靜脈和皮下連續(xù)輸注：10-25g/kg/h病人自控鎮(zhèn)痛（PCA）沖擊劑量：10-20g/kg

鎖定時間：5-10min

背景劑量：0-4g/kg/h護(hù)士控制鎮(zhèn)痛（NCA）沖擊劑量：10-20g/kg

鎖定時間：20-30min

背景劑量：0-20g/kg/hr(小于5kg不使用)目前二十一頁\總數(shù)四十三頁\編于十三點(diǎn)嗎啡皮下注射在皮下置入留置針管每3小時往針管中加嗎啡0.1mg/kg(千萬別沖洗留置針管)–

術(shù)后隨疼痛的減輕逐漸減少使用劑量小手術(shù)或者小于6月的小嬰兒減量使用（0.05mg/kg）給藥后20min檢查鎮(zhèn)痛效果和副作用，每次給藥前也要仔細(xì)評估目前二十二頁\總數(shù)四十三頁\編于十三點(diǎn)

芬太尼作用效能為嗎啡的80-100倍脂溶性高起效快，靜脈注射后很快起效

(6.8min)外周室的容積大：清除期間，藥物可能從外周室再進(jìn)入中央室作用時間受使用劑量，肝血流和肝功能的影響調(diào)整藥物的使用劑量可以達(dá)到不同的使用目的目前二十三頁\總數(shù)四十三頁\編于十三點(diǎn)芬太尼的使用劑量推薦單次靜脈注射：

0.5-1.0g/kg按鎮(zhèn)痛效果滴定，新生兒減量連續(xù)靜脈輸注：

0.3-0.8g/kg/hPCA:負(fù)荷劑量：0.5-1.0g/kg；背景劑量:

0.15g/kg/h；

單次沖擊劑量：0.25ug/kg,

鎖定時間20min;

最大量:1-2g/kg/h目前二十四頁\總數(shù)四十三頁\編于十三點(diǎn)

舒芬太尼作用效能是芬太尼的8–10倍比芬太尼的脂溶性更高很容易穿過

BBB:起效迅速(PACU鎮(zhèn)痛特佳)新生兒肝酶系統(tǒng)不成熟，清楚率降低，清除受肝血流的影響很大N-去堿基化和O-去甲基化

(代謝產(chǎn)物有

10%活性)術(shù)后鎮(zhèn)痛的成功應(yīng)用目前二十五頁\總數(shù)四十三頁\編于十三點(diǎn)舒芬太尼的使用劑量推薦

單次靜脈注射：

0.05-0.1g/kg，

按鎮(zhèn)痛效果滴定。連續(xù)靜脈輸注：

0.02-0.05g/kg/hPCA:負(fù)荷劑量:0.05-0.1g/kg,

背景劑量:0.03-0.04g/kg/h;

單次沖擊劑量0.01/kg,

鎖定時間15min；最大量：0.1-0.2

g/kg/h。

配置時，以按1.5-2g/kg配置在100ml液體中，使用48小時,背景輸注為2ml/h,單次沖擊為0.5ml。目前二十六頁\總數(shù)四十三頁\編于十三點(diǎn)

曲馬多口服給藥血漿濃度高峰時間（Tmax）為1.6-2h靜脈給藥1min起效，5min達(dá)到最大作用血漿蛋白結(jié)合率低，為20%，故與抗凝劑、口服降糖劑、鈣拮抗劑、NSAIDs可協(xié)同使用曲馬多可通過胎盤，其在臍靜脈血中的濃度是母體靜脈血中濃度的80%。僅有0.1%的劑量進(jìn)入乳汁，這一劑量不會對嬰幼兒產(chǎn)生明顯作用曲馬多通過腎臟（15%）和肝臟（85%）代謝嚴(yán)重腎功能衰竭（肌酐清除率<10ml/min）或肝腎均有損害的病人，不應(yīng)服用曲馬多目前二十七頁\總數(shù)四十三頁\編于十三點(diǎn)曲馬多：手性藥物，除母體藥物外主要代謝產(chǎn)物M1有較母體藥物強(qiáng)近300倍的止痛效應(yīng)。止痛機(jī)制為弱阿片受體結(jié)合（與μ阿片受體親和力為嗎啡1／6000，止痛作用為嗎啡當(dāng)量劑量的1／10）和激動中樞α2腎上腺素能受體，此外對5-HT受體有激動作用。幾無臟器毒性，主要副作用為惡心、嘔吐、頭暈、5-HT綜合癥，日劑量不超過400mg。目前二十八頁\總數(shù)四十三頁\編于十三點(diǎn)阿片類藥物的相對功效和靜脈連續(xù)輸注劑量

藥物與嗎啡的效價比單次劑量靜脈連續(xù)輸注曲馬多0.11-2mg/kg（口服）100-400g/kg/h可待因0.1-0.120.5-1mg/kg嗎啡1200-400g/kg（口服）；15-50g/kg（靜脈）10-40g/kg/h氫嗎啡酮540-80g/kg（口服）2-8g/kg/h芬太尼50-1000.5-1g/kg（靜脈）0.3-0.8g/kg/h舒芬太尼700-10000.05-0.1g/kg（靜脈）0.02-0.05/kg/h目前二十九頁\總數(shù)四十三頁\編于十三點(diǎn)

非甾體抗炎藥非選擇性NSAIDs選擇性COX-2抑制劑口服布洛芬、雙氯芬酸、美洛昔康、氯諾昔康塞來昔布注射用氯諾昔康、酮洛酸、氟比洛芬酯帕瑞昔布備注原則上所有NSAIDs藥物均可用于可口服患者的術(shù)后輕-中度疼痛的鎮(zhèn)痛或在術(shù)前、手術(shù)結(jié)束后即刻服用作為多模式鎮(zhèn)痛的組成部分本類藥物在兒童使用的有效性尤其是安全性還沒有系統(tǒng)驗(yàn)證，因此沒有批準(zhǔn)在兒童使用，但有大量臨床應(yīng)用的文獻(xiàn)報(bào)道。目前三十頁\總數(shù)四十三頁\編于十三點(diǎn)非甾體抗炎藥使用劑量NSAID劑量mg/kg（口服）間隔時間h日最大劑量mg/kg/d應(yīng)用年齡布洛芬（Ibuprofen）106-840>6月雙氯芬酸(Diclofenac)183>1歲酮洛芬(Ketorolac)164>6月塞來昔布(Celexoxib)1.5-3126>1歲目前三十一頁\總數(shù)四十三頁\編于十三點(diǎn)NSAIDs使用注意NSAIDS影響血小板凝集，延長出血時間。故禁用于有出血性疾病和接受抗凝治療的兒童。手術(shù)范圍廣泛的大型外科手術(shù)后最好不用此類藥物。NSAIDS抑制前列腺素介導(dǎo)的腎功能，特別是在有腎臟疾病和脫水的病人。因此，NSAIDS不能與有腎臟毒性的藥物合用。NSAIDS可以使胃激惹和引起胃出血。高風(fēng)險(xiǎn)的患兒，聯(lián)用質(zhì)子泵抑制劑如奧美拉唑和H2受體拮抗劑可以降低風(fēng)險(xiǎn)。因?yàn)镹SAIDS可使白三烯增加，故可能加重哮喘。對有哮喘病史的兒童，必須詢問以前是否安全地使用過NSAIDS藥物，重癥哮喘患兒禁用NSAIDS。動物試驗(yàn)證實(shí)大劑量NSAIDS類藥物可影響骨發(fā)育，因此不建議小兒長時間大劑量使用此類藥物。對于新生兒，NSAIDS藥物可能影響腦和肺的血流調(diào)節(jié)，故不推薦使用目前三十二頁\總數(shù)四十三頁\編于十三點(diǎn)

對乙酰氨基酚解熱鎮(zhèn)痛藥抑制中樞的COX-3，進(jìn)而抑制COX-2調(diào)節(jié)抑制下行的5-HT能通路抑制中樞NO合成的作用血漿蛋白結(jié)合率20%-40%，不與高血漿蛋白結(jié)合率的藥物發(fā)生代謝相關(guān)副作用目前三十三頁\總數(shù)四十三頁\編于十三點(diǎn)

對乙酰氨基酚的應(yīng)用由于其毒副作用小，可以定時規(guī)律用藥，幾乎可以用于各類術(shù)后疼痛的基礎(chǔ)用藥。輕度疼痛可以單獨(dú)使用乙酰氨基酚鎮(zhèn)痛。中度疼痛可以與NSAIDS或可待因等弱阿片藥物聯(lián)合應(yīng)用。其鎮(zhèn)痛劑量高于解熱鎮(zhèn)痛劑量，但達(dá)到一定劑量后產(chǎn)生封頂效應(yīng)。本藥物在肝臟代謝，新生兒可以安全使用?？诜笤?0-60分鐘后藥物濃度達(dá)到峰值，直腸給藥后需經(jīng)過1-2.5小時才能達(dá)到最大血藥濃度，靜脈給藥起效快但需在15min內(nèi)緩慢輸入。目前三十四頁\總數(shù)四十三頁\編于十三點(diǎn)對乙酰氨基酚靜脈給藥給藥劑量推薦表

體重（kg）單次劑量間隔最大日用劑量<57.5mg/kg4-6h30mg/kg5-107.5mg/kg4-6h30mg/kg>5015mg/kg4-6h60mg/kg目前三十五頁\總數(shù)四十三頁\編于十三點(diǎn)小兒不同類型手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛原則

目前三十六頁\總數(shù)四十三頁\編于十三點(diǎn)手術(shù)類別手術(shù)類型術(shù)后鎮(zhèn)痛方法耳鼻喉科手術(shù)鼓膜切開術(shù)術(shù)前使用NSAIS和對乙酰氨基酚扁桃體切除術(shù)術(shù)前口服對乙酰氨基酚，術(shù)中使用阿片類鎮(zhèn)痛藥，術(shù)后監(jiān)護(hù)下使用嗎啡或者芬太尼，之后規(guī)律使用NSAIDS和對乙酰氨基酚乳突和中耳手術(shù)耳大神經(jīng)阻滯，對乙酰氨基酚和NSAIDS類藥物眼科手術(shù)斜視手術(shù)術(shù)中局麻藥物阻滯（對邊阻滯，或球周阻滯）可以減少術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生并提供有效鎮(zhèn)痛玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)NSAIDS類藥物和球周阻滯與阿片藥物相比可以提供相同的鎮(zhèn)痛效果并減少惡心嘔吐的發(fā)生口腔手術(shù)拔牙術(shù)NSAIDS類藥物可以對拔牙術(shù)提供良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛普外科小手術(shù)開腹疝修補(bǔ)術(shù)局麻藥物傷口浸潤，髂腹股溝神經(jīng)阻滯，或者骶管阻滯包皮環(huán)切術(shù)骶管阻滯和陰莖背神經(jīng)阻滯目前三十七頁\總數(shù)四十三頁\編于十三點(diǎn)泌尿外科小手術(shù)尿道下裂手術(shù)在骶管阻滯鎮(zhèn)痛基礎(chǔ)上結(jié)合對乙酰氨基酚規(guī)律給藥等多模式鎮(zhèn)痛睪丸固定術(shù)骶管阻滯鎮(zhèn)痛效果理想并可以減少術(shù)后阿片類止痛藥物的使用普外科大手術(shù)腹部外科手術(shù)多模式鎮(zhèn)痛:靜脈給予阿片類藥物和使用硬膜外鎮(zhèn)痛,NSAIDS類藥物也經(jīng)常使用開腹闌尾切除術(shù)多模式鎮(zhèn)痛：術(shù)畢傷口周圍浸潤局麻藥物是術(shù)后早期鎮(zhèn)痛的良好方法，PCA技術(shù)聯(lián)合使用NSAIDS類藥物腹腔鏡手術(shù)多模式鎮(zhèn)痛：腔鏡穿刺通道的局麻藥物浸潤，阿片類，NSAIDS類藥物和對乙酰氨基酚均可減輕術(shù)后疼痛四肢手術(shù)下肢手術(shù)多模式鎮(zhèn)痛：術(shù)前口服對乙酰氨基酚；術(shù)中術(shù)后區(qū)域阻滯,可以通過留置導(dǎo)管進(jìn)行持續(xù)外周神經(jīng)及硬膜外阻滯上肢手術(shù)術(shù)前臂叢神經(jīng)阻滯為術(shù)中和術(shù)后提供良好的鎮(zhèn)痛目前三十八頁\總數(shù)四十三頁\編于十三點(diǎn)脊柱手術(shù)脊柱外科矯形手術(shù)術(shù)后3-5天內(nèi)有必要使用中樞鎮(zhèn)痛藥物靜脈鎮(zhèn)痛，硬膜外鎮(zhèn)痛的技術(shù)需要確定神經(jīng)系統(tǒng)功能正常后才能使用胸心外科手術(shù)心臟外科手術(shù)術(shù)中和術(shù)后靜脈使用阿片類藥物鎮(zhèn)痛，最常用是嗎啡和芬太尼，可以聯(lián)合規(guī)律使用對乙酰氨基酚胸廓切開術(shù)多模式疼痛：區(qū)域阻滯技術(shù)，使用對乙酰氨基酚和NSIADS藥物和中樞性鎮(zhèn)痛藥物神經(jīng)外科手術(shù)神經(jīng)外科手術(shù)多模式鎮(zhèn)痛：傷口局麻藥物浸潤，對乙酰氨基酚，