衛(wèi)生部二三級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)解讀王吉善

學(xué)習(xí)關(guān)注強(qiáng)調(diào)聚焦醫(yī)院評(píng)審要點(diǎn)解讀中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)評(píng)價(jià)評(píng)估部王吉善聯(lián)系方式:電子信箱:手機(jī):第一頁(yè)，共八十六頁(yè)。《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）》《三級(jí)兒童醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）》《三級(jí)眼科醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）》《三級(jí)腫瘤醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）》《三級(jí)婦產(chǎn)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）》《三級(jí)心血管病醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）》《三級(jí)精神病醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）》《三級(jí)傳染病醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）》《三級(jí)口腔醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）》《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）》衛(wèi)生部醫(yī)管司已出臺(tái)10類醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)第二頁(yè)，共八十六頁(yè)。新標(biāo)準(zhǔn)的特點(diǎn)與思路第三頁(yè)，共八十六頁(yè)?！抖?、三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)

》

試圖探索新指標(biāo)新體系新方法新理念探索更為科學(xué)的指標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn)體系探索改進(jìn)現(xiàn)場(chǎng)的檢查與評(píng)價(jià)方法探索建立動(dòng)態(tài)的質(zhì)量與信息監(jiān)測(cè)探索持續(xù)改進(jìn)的管理方法與理念第四頁(yè)，共八十六頁(yè)?！抖?、三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）》涵蓋的內(nèi)容與產(chǎn)生的背景符合醫(yī)改政策與醫(yī)改的總體目標(biāo)；涵蓋了近幾年來(lái)的法律辦法規(guī)范；有強(qiáng)大的國(guó)際安全質(zhì)量運(yùn)動(dòng)背景；采用了國(guó)際公認(rèn)的醫(yī)院評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)；以病人為中心以安全質(zhì)量為主線；使老百姓得實(shí)惠醫(yī)務(wù)人員受鼓舞。第五頁(yè)，共八十六頁(yè)。新的標(biāo)準(zhǔn)在設(shè)計(jì)思路上是按照基本標(biāo)準(zhǔn)；核心標(biāo)準(zhǔn)；與優(yōu)質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)，程螺旋式遞進(jìn)關(guān)系。采納PDCA循環(huán)的管理思想，堅(jiān)持質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。在使用標(biāo)準(zhǔn)與評(píng)價(jià)方法上采用審核自查報(bào)告；現(xiàn)場(chǎng)追蹤檢查；數(shù)據(jù)分析；社會(huì)評(píng)價(jià)與周期性評(píng)價(jià)及專項(xiàng)檢查相結(jié)合的方法。設(shè)計(jì)思路與方法第六頁(yè)，共八十六頁(yè)。促進(jìn)醫(yī)院持續(xù)改進(jìn)的進(jìn)程應(yīng)用PDCA的循環(huán)的理論評(píng)價(jià)結(jié)果第七頁(yè)，共八十六頁(yè)。細(xì)則標(biāo)準(zhǔn)類別一、基本標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目適用于所有二、三級(jí)綜合醫(yī)院二、核心標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目為保持醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量與患者安全，對(duì)那些最基本、最常用、最易做到、必須做好的標(biāo)準(zhǔn)條款，且若未達(dá)到合格以上要求，勢(shì)必影響醫(yī)療安全與患者權(quán)益的標(biāo)準(zhǔn)，列為“核心（重點(diǎn)）標(biāo)準(zhǔn)”。三、可選標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目主要是指可能由于區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃與醫(yī)院功能任務(wù)的限制，或是由政府特別控制，需要審批的項(xiàng)目，而不能由醫(yī)院自行決定即可開(kāi)展的項(xiàng)目。

衛(wèi)生部醫(yī)管司第八頁(yè)，共八十六頁(yè)。結(jié)果表達(dá)Ａ-優(yōu)秀Ｂ-良好Ｃ-合格Ｄ-不合格Ｅ-不適用，是指衛(wèi)生行政部門(mén)根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)未批準(zhǔn)的項(xiàng)目，或同意不設(shè)置的項(xiàng)目。衛(wèi)生部醫(yī)管司第九頁(yè)，共八十六頁(yè)。三級(jí)醫(yī)院細(xì)則條款設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)共設(shè)置7章73節(jié)378條標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測(cè)指標(biāo)

第1-6章共67節(jié)342條636款標(biāo)準(zhǔn)，其中設(shè)立“核心條目”共48條，用“★”表達(dá)；第7章共6節(jié)36條監(jiān)測(cè)指標(biāo)，共29條。衛(wèi)生部醫(yī)管司第十頁(yè)，共八十六頁(yè)。章節(jié)條款核心條款（★）第一章堅(jiān)持醫(yī)院公益性631334第二章醫(yī)院服務(wù)833385第三章患者安全1025264第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)2716337927第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)530532第六章醫(yī)院管理11601076合計(jì)6734263648第一章至第六章各章節(jié)的條款分布第十一頁(yè)，共八十六頁(yè)?！抖?jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則（2012年版）》適用于公立二級(jí)綜合醫(yī)院，其余各級(jí)各類二級(jí)醫(yī)院可參照使用。本標(biāo)準(zhǔn)共設(shè)置7章69節(jié)356條標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測(cè)指標(biāo)。第一章至第六章共63節(jié)321條標(biāo)準(zhǔn)，用于醫(yī)院自我評(píng)價(jià)與改進(jìn)，并作為對(duì)二級(jí)綜合醫(yī)院實(shí)地評(píng)審。第七章共6節(jié)35條監(jiān)測(cè)指標(biāo)，用于對(duì)二級(jí)綜合醫(yī)院的日常運(yùn)行、醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)的監(jiān)測(cè)與評(píng)審后的追蹤評(píng)價(jià)。為保持醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量與患者安全，對(duì)那些最基本、最常用、最易做到、必須做好的標(biāo)準(zhǔn)條款，且若未達(dá)到合格C及以上要求，勢(shì)必影響醫(yī)療安全與患者權(quán)益的標(biāo)準(zhǔn)，列為“核心條款”63條，帶有★標(biāo)志《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則（2012年版）》第十二頁(yè)，共八十六頁(yè)。學(xué)習(xí)把握《醫(yī)院評(píng)審暫行辦法》中的基本要求第十三頁(yè)，共八十六頁(yè)。第五條各級(jí)各類醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)由衛(wèi)生部統(tǒng)一制訂。省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)可根據(jù)本轄區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生工作重點(diǎn)、醫(yī)院管理實(shí)際，結(jié)合本地特點(diǎn)，遵循“內(nèi)容只增不減，標(biāo)準(zhǔn)只升不降”的原則，適當(dāng)調(diào)整標(biāo)準(zhǔn)并報(bào)衛(wèi)生部備案。第十四頁(yè)，共八十六頁(yè)。第十五條

醫(yī)院評(píng)審周期為4年。第十六條衛(wèi)生行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)按年度制訂評(píng)審計(jì)劃，并報(bào)上級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)備案。評(píng)審計(jì)劃包括：（一）本年度參加評(píng)審的醫(yī)院名冊(cè)；（二）本年度評(píng)審工作的時(shí)間安排；（三）年度評(píng)審重點(diǎn)和組織實(shí)施方案；（四）省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的其他內(nèi)容。第十五頁(yè)，共八十六頁(yè)。第十七條

醫(yī)院在等級(jí)證書(shū)有效期滿前3個(gè)月可以向有評(píng)審權(quán)的衛(wèi)生行政部門(mén)提出評(píng)審申請(qǐng)，提交評(píng)審申請(qǐng)材料：（一）醫(yī)院評(píng)審申請(qǐng)書(shū)；（二）醫(yī)院自評(píng)報(bào)告；（三）評(píng)審周期內(nèi)接受衛(wèi)生行政部門(mén)及其他有關(guān)部門(mén)檢查、指導(dǎo)結(jié)果及整改情況；（四）評(píng)審周期內(nèi)各年度出院患者病案首頁(yè)信息及其他反映醫(yī)療質(zhì)量安全、醫(yī)院效率及診療水平等的數(shù)據(jù)信息；（五）省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定提交的其他材料。醫(yī)院在提交評(píng)審申請(qǐng)材料前，應(yīng)當(dāng)開(kāi)展不少于6個(gè)月的自評(píng)工作。第十六頁(yè)，共八十六頁(yè)。第五章評(píng)審結(jié)論第三十四條各級(jí)醫(yī)院評(píng)審結(jié)論分為甲等、乙等、不合格。第三十五條甲等、乙等醫(yī)院，由省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)發(fā)給衛(wèi)生部統(tǒng)一格式的等級(jí)證書(shū)及標(biāo)識(shí)。等級(jí)證書(shū)的有效期與評(píng)審周期相同。等級(jí)證書(shū)有效期滿后，醫(yī)院不得繼續(xù)使用該等級(jí)證書(shū)。醫(yī)院的等級(jí)標(biāo)識(shí)必須與等級(jí)證書(shū)相符。第十七頁(yè)，共八十六頁(yè)。第三十六條衛(wèi)生行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)對(duì)評(píng)審結(jié)論為“不合格”的醫(yī)院下達(dá)整改通知書(shū)，給予3-6個(gè)月的整改期。第三十七條醫(yī)院應(yīng)當(dāng)于整改期滿后5個(gè)工作日內(nèi)向衛(wèi)生行政部門(mén)申請(qǐng)?jiān)俅卧u(píng)審，再次評(píng)審結(jié)論分為乙等或者不合格。第十八頁(yè)，共八十六頁(yè)。第三十八條醫(yī)院整改期滿后未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)提出再次評(píng)審申請(qǐng)的，衛(wèi)生行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)直接判定再次評(píng)審結(jié)論為不合格。再次評(píng)審不合格的醫(yī)院，由衛(wèi)生行政部門(mén)根據(jù)評(píng)審具體情況，適當(dāng)調(diào)低或撤銷醫(yī)院級(jí)別；有違法違規(guī)行為的，依法進(jìn)行相應(yīng)處理。第十九頁(yè)，共八十六頁(yè)。中止評(píng)審第四十七條醫(yī)院在評(píng)審過(guò)程中有下列情形之一的，應(yīng)中止評(píng)審：（一）有群眾來(lái)信、來(lái)訪反映醫(yī)院重大違法、違規(guī)、違紀(jì)行為，并提供明確線索，評(píng)審期間無(wú)法調(diào)查核實(shí)的；（二）違反評(píng)審紀(jì)律，采取不規(guī)范行為，影響評(píng)審專家的公正公平性，干擾評(píng)審專家工作的；（三）省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的其他情形。第二十頁(yè)，共八十六頁(yè)。終止評(píng)審第四十八條醫(yī)院在評(píng)審過(guò)程中有下列情形之一的，應(yīng)終止評(píng)審，直接判定評(píng)審結(jié)論為不合格：（一）提供虛假評(píng)審資料，有偽造、涂改病歷及有關(guān)檔案資料等弄虛作假行為的；（二）有群眾來(lái)信、來(lái)訪反映醫(yī)院重大違法、違規(guī)、違紀(jì)行為，并提供明確線索，已經(jīng)查實(shí)的；（三）借評(píng)審盲目擴(kuò)大規(guī)模，濫購(gòu)設(shè)備，浪費(fèi)資源的；（四）存在醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)中規(guī)定的“一票否決”情況的；（五）省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的其他情形。第二十一頁(yè)，共八十六頁(yè)。違規(guī)處理第四十九條醫(yī)院在等級(jí)證書(shū)有效期內(nèi)有下列情形之一的，衛(wèi)生行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)撤銷原評(píng)審結(jié)論，取消評(píng)審等次，并收回證書(shū)和標(biāo)識(shí)：（一）醫(yī)院在醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全等方面存在重大缺陷的；（二）經(jīng)查實(shí)在接受評(píng)審過(guò)程中弄虛作假的；（三）拒不配合評(píng)審工作的；（四）拒絕參加對(duì)口支援工作或者未按照要求完成對(duì)口支援任務(wù)的；（五）未按照第四十二條的規(guī)定，提前申請(qǐng)?jiān)u審的；（六）省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的其他情形。衛(wèi)生部醫(yī)管司第二十二頁(yè)，共八十六頁(yè)。關(guān)注政策規(guī)范的落實(shí)第二十三頁(yè)，共八十六頁(yè)。第一章

堅(jiān)持醫(yī)院公益一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求二、科學(xué)規(guī)范的醫(yī)院內(nèi)部管理機(jī)制三、承擔(dān)公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)口協(xié)作等政府指令性任務(wù)-核心標(biāo)準(zhǔn)1四、應(yīng)急管理-核心標(biāo)準(zhǔn)1五、臨床醫(yī)學(xué)教育六、科研及其成果第一章

醫(yī)院功能任務(wù)一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求二、科學(xué)規(guī)范的內(nèi)部管理機(jī)制三、承擔(dān)政府指令性任務(wù)四、應(yīng)急管理--2五、臨床醫(yī)學(xué)教育及科研六、具有承擔(dān)公立醫(yī)療衛(wèi)生中心功能任務(wù)的能力和資源（可選，縣醫(yī)院為必選）--3核心條款5條按照《國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南》、《國(guó)家基本藥物處方集》及醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品使用管理有關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，確?；舅幬锏玫絻?yōu)先合理使用。根據(jù)《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》等相關(guān)法律法規(guī)承擔(dān)傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報(bào)告、預(yù)防等任務(wù)。根據(jù)《統(tǒng)計(jì)法》及衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定，完成醫(yī)院基本運(yùn)行狀況、醫(yī)療技術(shù)、診療信息和臨床用藥監(jiān)測(cè)信息等相關(guān)數(shù)據(jù)報(bào)送工作，數(shù)據(jù)真實(shí)可靠。第二十四頁(yè)，共八十六頁(yè)。一、預(yù)約診療服務(wù)二、門(mén)診流程管理三、急診管理-核心標(biāo)準(zhǔn)1四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理五、基本醫(yī)療保障服務(wù)管理六、患者的合法權(quán)益-核心標(biāo)準(zhǔn)1七、投訴管理八、就診環(huán)境管理第二章

醫(yī)院服務(wù)一、預(yù)約診療服務(wù)（可選，縣醫(yī)院為必選）二、門(mén)診流程管理三、急診綠色通道管理-4四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理五、基本醫(yī)療保障服務(wù)管理六、保障患者合法權(quán)益-1七、投訴管理-2八、就診環(huán)境管理核心條款7條第二章

醫(yī)院服務(wù)（一）合理配置急診人力資源，配備經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)、勝任急診工作的醫(yī)務(wù)人員，配置急救設(shè)備和藥品，符合《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本要求。（一）貫徹落實(shí)《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》，實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”，設(shè)立或指定專門(mén)部門(mén)統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時(shí)處理并答復(fù)投訴人。（五）執(zhí)行《無(wú)煙醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》及《關(guān)于2011年起全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定》。第二十五頁(yè)，共八十六頁(yè)。一、確立查對(duì)制度，識(shí)別患者身份-1二、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟三、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤-1四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求-1五、加強(qiáng)特殊藥物的管理，提高用藥安全六、臨床“危急值”報(bào)告制度-1七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件-2十、患者參與醫(yī)療安全核心條款6條一、確立查對(duì)制度，識(shí)別患者的身份-核心標(biāo)準(zhǔn)1二、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟三、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤-核心標(biāo)準(zhǔn)1四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求五、特殊藥物的管理，提高用藥安全六、臨床“危急值”報(bào)告制度七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件-核心標(biāo)準(zhǔn)1十、患者參與醫(yī)療安全第三章

患者安全《醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南2008版》按照《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。第二十六頁(yè)，共八十六頁(yè)。一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織

二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)三、醫(yī)療技術(shù)管理

四、臨床路徑和單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

五、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)

六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)七、麻醉管理與持續(xù)改進(jìn)八、重癥醫(yī)學(xué)管理與持續(xù)改進(jìn)

九、感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn)十、中醫(yī)管理與持續(xù)改進(jìn)十一、康復(fù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)十二、疼痛治療管理與持續(xù)改進(jìn)十三、精神科疾病的管理與持續(xù)改進(jìn)第四章

醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)三、醫(yī)療技術(shù)管理-1四、臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)五、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)-1六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)-6七、麻醉管理與持續(xù)改進(jìn)-4八、重癥醫(yī)學(xué)管理與持續(xù)改進(jìn)-4九、感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn)十、中醫(yī)管理與持續(xù)改進(jìn)十一、康復(fù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)十二、疼痛治療管理與持續(xù)改進(jìn)（可選）十三、精神科疾病的管理與持續(xù)改進(jìn)（可選）

醫(yī)療技術(shù)管理符合《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》規(guī)定，分級(jí)分類管理、監(jiān)督評(píng)價(jià)和檔案管理制度，臨床應(yīng)用新技術(shù)按照規(guī)定報(bào)批。對(duì)提供新生兒住院診療的醫(yī)院，應(yīng)當(dāng)按照《新生兒病室建設(shè)與管理指南（試行）》的要求，建立符合規(guī)范的新生兒病室。重癥醫(yī)學(xué)科室布局、設(shè)備設(shè)施、專業(yè)人員設(shè)置及醫(yī)院感染控制符合《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本要求。（三）有分級(jí)查房制度與執(zhí)行程序，對(duì)醫(yī)師與護(hù)士實(shí)行資格、技術(shù)能力準(zhǔn)入管理，達(dá)到《重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)護(hù)人員基本技能要求》，對(duì)重癥疑難患者實(shí)施多學(xué)科聯(lián)合查房制度，患者診療活動(dòng)由主治及以上醫(yī)師主持與負(fù)責(zé)。（四）設(shè)備、藥品配置達(dá)到《重癥醫(yī)學(xué)科基本設(shè)備》的要求，處于完好備用狀態(tài)，醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用各種搶救設(shè)備，熟練掌握心肺復(fù)蘇三個(gè)階段的ABCD四步法技能，定期評(píng)價(jià)對(duì)緊急事件處理的反應(yīng)性。（一）執(zhí)行《傳染病防治法》及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范。承擔(dān)本單位和責(zé)任區(qū)域內(nèi)的傳染病預(yù)防工作，設(shè)立疾病預(yù)防控制專職部門(mén)及醫(yī)院感染管理委員會(huì)，建立健全規(guī)章制度并組織實(shí)施，規(guī)范傳染病處理措施。預(yù)防和控制傳染病的傳播和醫(yī)源性感染。.。。。。。。第二十七頁(yè)，共八十六頁(yè)。十四、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)-6十五、臨床檢驗(yàn)管理與持續(xù)改進(jìn)-2十六、病理管理與持續(xù)改進(jìn)-2十七、醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進(jìn)-2十八、輸血管理與持續(xù)改進(jìn)-4十九、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)-1二十、血液凈化管理與持續(xù)改進(jìn)（可選，縣醫(yī)院為必選）二十一、醫(yī)用氧艙管理與持續(xù)改進(jìn)（可選）二十二、其他特殊診療管理與持續(xù)改進(jìn)（可選）二十三、病歷（案）管理與持續(xù)改進(jìn)-2核心條款35條

十四、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)

十五、臨床檢驗(yàn)管理與持續(xù)改進(jìn)

十六、病理管理與持續(xù)改進(jìn)

十七、醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進(jìn)

十八、輸血管理與持續(xù)改進(jìn)

十九、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)

二十、介入診療管理與持續(xù)改進(jìn)

二十一、血液凈化管理與持續(xù)改進(jìn)

二十二、臨床營(yíng)養(yǎng)管理與持續(xù)改進(jìn)

二十三、醫(yī)用氧艙管理與持續(xù)改進(jìn)

二十四、放射治療管理與持續(xù)改進(jìn)

二十五、其他特殊診療管理與持續(xù)改進(jìn)

二十六、病歷（案）管理與持續(xù)改進(jìn)第四章

醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院根據(jù)醫(yī)療資源情況設(shè)置中藥房與中藥煎藥室，應(yīng)當(dāng)符合衛(wèi)生部《醫(yī)院中藥房基本標(biāo)準(zhǔn)》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥煎藥室管理規(guī)范》等的要求。醫(yī)師、藥師、護(hù)士按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機(jī)制。醫(yī)師、藥師按照《國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南》和《國(guó)家基本藥物處方集》，優(yōu)先合理使用基本藥物，并有相應(yīng)監(jiān)督考評(píng)機(jī)制。臨床檢驗(yàn)部門(mén)設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》，服務(wù)項(xiàng)目滿足臨床診療需要，能夠提供24小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)。病理科設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合《病理科建設(shè)與管理指南（試行）》的要求，服務(wù)項(xiàng)目滿足臨床診療需要。醫(yī)學(xué)影像（普通放射、CT、MRl、超聲、核素成像等）部門(mén)設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合《放射診療管理規(guī)定》，服務(wù)項(xiàng)目滿足臨床診療需要，提供24小時(shí)急診影像服務(wù)。第二十八頁(yè)，共八十六頁(yè)。第五章

護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)一、確立護(hù)理管理組織體系二、護(hù)理人力資源管理三、臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)四、護(hù)理安全管理五、特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)5.3.2（二）依據(jù)《護(hù)士條例》、《護(hù)士守則》、《綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則》、《基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)工作規(guī)范》與《常用臨床護(hù)理技術(shù)服務(wù)規(guī)范》規(guī)范護(hù)理行為，優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)試點(diǎn)病房按照《住院患者基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目》要求落實(shí)到位。第二十九頁(yè)，共八十六頁(yè)。一、依法執(zhí)業(yè)-1二、明確管理職責(zé)與決策執(zhí)行機(jī)制，實(shí)行管理問(wèn)責(zé)制-1三、依據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，確定醫(yī)院的發(fā)展目標(biāo)和中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃四、人力資源管理-1五、信息與圖書(shū)管理六、財(cái)務(wù)與價(jià)格管理七、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理八、后勤保障管理-3九、醫(yī)學(xué)裝備管理-1十、院務(wù)公開(kāi)管理十一、醫(yī)院社會(huì)評(píng)價(jià)-1核心條款8條一、依法執(zhí)業(yè)二、明確管理職責(zé)與決策執(zhí)行機(jī)制，實(shí)行管理問(wèn)責(zé)制三、依據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，確定醫(yī)院的發(fā)展目標(biāo)和中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃四、人力資源管理五、信息與圖書(shū)管理六、財(cái)務(wù)與價(jià)格管理七、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理八、后勤保障管理九、醫(yī)學(xué)裝備管理十、院務(wù)公開(kāi)管理十一、醫(yī)院社會(huì)評(píng)價(jià)

核心條款6條第六章

醫(yī)院管理6.1.1（一）依法取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，按照衛(wèi)生行政部門(mén)核定的診療科目執(zhí)業(yè)，醫(yī)院及科室命名規(guī)范，無(wú)院中院。6.4.5（五）貫徹與執(zhí)行《勞動(dòng)法》等國(guó)家法律法規(guī)的要求，建立與完善職業(yè)安全防護(hù)與傷害的措施、應(yīng)急預(yù)案、處理與改進(jìn)的制度，上崗前有職業(yè)安全防護(hù)教育。六、財(cái)務(wù)與價(jià)格管理（一）執(zhí)行《會(huì)計(jì)法》、《預(yù)算法》、《審計(jì)法》、《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》和《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》等相關(guān)法律法規(guī)，財(cái)務(wù)機(jī)構(gòu)設(shè)置合理、人員配置到位，財(cái)務(wù)管理體制、經(jīng)濟(jì)核算規(guī)范，財(cái)務(wù)制度健全，財(cái)務(wù)管理部門(mén)集中統(tǒng)一管理經(jīng)濟(jì)活動(dòng)。第三十頁(yè)，共八十六頁(yè)。各種制度規(guī)范《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》；《手術(shù)安全核對(duì)制度》；《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》；《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》；《醫(yī)療質(zhì)量安全事件報(bào)告暫行規(guī)定》；第三十一頁(yè)，共八十六頁(yè)。各種辦法標(biāo)準(zhǔn)《處方管理辦法》；《醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物管理辦法》；《醫(yī)院感染管理辦法》《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》《大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證》;《臨床核醫(yī)學(xué)衛(wèi)生防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)》第三十二頁(yè)，共八十六頁(yè)。國(guó)務(wù)院各種法律法規(guī)《國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南》；《中華人民共和國(guó)鮮血法》；《國(guó)家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案》《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》新醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)含蓋的各種法律政策規(guī)范共60余部第三十三頁(yè)，共八十六頁(yè)。二、住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測(cè)指標(biāo)（一）住院重點(diǎn)疾?。嚎偫龜?shù)、死亡例數(shù)、2周與1月內(nèi)再住院例數(shù)、平均住院日與平均住院費(fèi)用。1.急性心肌梗塞ICD-10：I21-I22。2.充血性心力衰竭ICD10:I50.0。3.腦出血和腦梗塞ICD10:I60-I63。4.創(chuàng)傷性顱腦損傷ICD10:S06。5.消化道出血（無(wú)并發(fā)癥）ICD10:K25-K28伴有.0-.2，.4-.6亞目編碼，K29.0,K92.2。6.累及身體多個(gè)部位的損傷ICD10:T00-T07。7.細(xì)菌性肺炎（成人、無(wú)并發(fā)癥）ICD10:J10.0,J11.0，J12-J18（不包括J17*）。8.慢性阻塞性肺疾病ICD10:J44。9.糖尿病伴短期并發(fā)癥與長(zhǎng)期并發(fā)癥ICD10:E10-E14。10.結(jié)節(jié)性甲狀腺腫ICD10:E04。11.性闌尾炎伴彌漫性腹膜炎及膿腫ICD10:K35.0，K35.1。12.前列腺增生ICD10:N40。13.腎功能衰竭ICD10:N17-N19。14.敗血癥（成人）ICD10:A40-A41。15.高血壓?。ǔ扇耍㊣CD10:I10-I15。16.急性胰腺炎ICD10:K85。17.惡性腫瘤術(shù)后化療ICD10:Z51.101。18.惡性腫瘤維持性化學(xué)治療ICD10:Z51.201、Z51.103。三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）二、住院患者病種監(jiān)測(cè)指標(biāo)（一）住院重點(diǎn)疾?。嚎偫龜?shù)、死亡例數(shù)、二周與一月內(nèi)再住院例數(shù)、平均住院日與平均住院費(fèi)用。1.急性心肌梗塞ICD-10：I21-I22。2.心力衰竭ICD10:I05-I09，I11-I13，I20-I25，伴I50。3.腦出血和腦梗塞ICD10:I60-I63。4.創(chuàng)傷性顱腦損傷ICD10:S06。5.消化道出血（無(wú)并發(fā)癥）ICD10:K25-K28伴有.0-.2，.4-.6亞目編碼，K29.0,K92.2。6.累及身體多個(gè)部位的損傷ICD10:T00-T07。7.細(xì)菌性肺炎（成人、無(wú)并發(fā)癥）ICD10:J10.0,J11.0，J12-J18（不包括J17*）。8.慢性阻塞性肺疾病ICD10:J44。9.糖尿病伴短期并發(fā)癥與長(zhǎng)期并發(fā)癥ICD10:E10-E14。10.結(jié)節(jié)性甲狀腺腫ICD10:E04。11.急性闌尾炎伴彌漫性腹膜炎及膿腫ICD10:K35.0，K35.1。12.前列腺增生ICD10:N40。13.腎功能衰竭ICD10:N17-N19。14.敗血癥（成人）ICD10:A40-A41。15.高血壓?。ǔ扇耍㊣CD10:I10-I15。16.急性胰腺炎ICD10:K85。17.惡性腫瘤術(shù)后化療ICD10:Z51.101。18.惡性腫瘤維持性化學(xué)治療ICD10:Z51.201、Z51.103。第三十四頁(yè)，共八十六頁(yè)。（二）住院重點(diǎn)手術(shù)：總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非預(yù)期再手術(shù)例數(shù)、平均住院日與平均住院費(fèi)用。1.髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)ICD-9-CM-3：81.5。2.脊髓、椎管手術(shù)ICD-9-CM-3：03.0、03.1、03.2、03.4、03.5、03.6、03.7。3.胰腺切除術(shù)ICD9-CM-3：52.5-52.7。4.食管切除術(shù)ICD9-CM-3：42.4。5.腹腔鏡下膽囊切除術(shù)ICD-9-CM-3：51.23。6.冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）ICD-9-CM-3：36.1。7.經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）ICD-9-CM-3：36.06,36.07。8.顱腦手術(shù)ICD-9-CM-3：01.24、01.39、01.5。9.子宮切除術(shù)ICD-9-CM-3：68.4-68.7。10.剖宮產(chǎn)ICD-9-CM-3：74.0,74.1,74.2,74.4,74.99。11.陰道分娩ICD9-CM-3：72，73.0-73.2,73.4-73.9（伴ICD-10：Z37）陰道分娩的出院患者。12.乳腺手術(shù)ICD-9-CM-3：85.4。13.肺切除術(shù)ICD-9-CM-3：32.4、32.5。14.胃切除術(shù)ICD-9-CM-3：43.5-43.9。15.直腸切除術(shù)ICD-9-CM-3：48.4-48.6。16.腎與前列腺相關(guān)手術(shù)ICD9-CM-3：55.4-6，60.3-5。17.血管內(nèi)修補(bǔ)術(shù)ICD9-CM-3：39.71-74。18.惡性腫瘤根治術(shù)ICD10C00-C97，伴ICD.9-CM-3“某器官全切除術(shù)”或大部分（或部分）切除術(shù)。

三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）（二）住院重點(diǎn)手術(shù)：總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非預(yù)期再手術(shù)例數(shù)、平均住院日與平均住院費(fèi)用。1.甲狀腺切除術(shù)ICD-9-CM-3:06.2；06.3；06.4；06.5。2.半月板摘除術(shù)ICD-9-CM-3:80.6。3.子宮摘除術(shù)：ICD-9-CM-3:68.3；68.4;68.5;68.6;68.7。4.剖宮產(chǎn)術(shù)ICD-9-CM-3:74.0；74.1；74.2；74.4；74.9。5.腹股溝鈄疝修補(bǔ)術(shù)ICD-9-CM-3:53.0;53.1。6.闌尾切除術(shù)ICD-9-CM-3:47.0。7.乳腺手術(shù)ICD-9-CM-3：85.4。第三十五頁(yè)，共八十六頁(yè)。強(qiáng)調(diào)整體評(píng)價(jià)環(huán)節(jié)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)追蹤檢查法；臨床路徑；單病種質(zhì)量管理第三十六頁(yè)，共八十六頁(yè)。

追蹤檢查方法學(xué)是一種檢查過(guò)程質(zhì)量管理的方法學(xué)。通過(guò)對(duì)醫(yī)療過(guò)程的各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行跟蹤檢查，以全面評(píng)估醫(yī)院服務(wù)的組織系統(tǒng)和程序。追蹤者方法的兩種類型：一是對(duì)病人的追蹤者–跟隨病人；。二是系統(tǒng)追蹤者–跟隨系統(tǒng)。第三十七頁(yè)，共八十六頁(yè)。（一）用“病人為中心”的服務(wù)理念，從“病人”實(shí)際感受診療服務(wù)的經(jīng)歷，了解與評(píng)價(jià)醫(yī)院整體的服務(wù)質(zhì)量。（二）是通過(guò)追蹤個(gè)別病人在醫(yī)院醫(yī)療護(hù)理系統(tǒng)中的經(jīng)歷與感受，評(píng)價(jià)醫(yī)院服務(wù)整體的貫連性。（三）評(píng)價(jià)病人在接受診療的服務(wù)過(guò)程質(zhì)量、環(huán)境設(shè)施，注重病人的安全、權(quán)益及隱私的保護(hù)、醫(yī)院感染控制?！皞€(gè)案追蹤”體現(xiàn)以病人為中心的理念第三十八頁(yè)，共八十六頁(yè)。《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）》《重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)護(hù)人員基本技能要求》《重癥醫(yī)學(xué)科基本設(shè)備》《放射診療管理規(guī)定》《綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則》《手術(shù)安全核對(duì)制度》手術(shù)臺(tái)與麻醉后復(fù)蘇室床位比＜3∶1麻醉復(fù)蘇室患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)《常用臨床護(hù)理技術(shù)服務(wù)規(guī)范》個(gè)案追蹤評(píng)價(jià)路徑

涉及標(biāo)準(zhǔn)要素第三十九頁(yè)，共八十六頁(yè)。藥物治療12345急危重癥12345醫(yī)院感染12345整體護(hù)理12345臨檢病理12345質(zhì)量指標(biāo)12345質(zhì)量管理12345個(gè)案追蹤評(píng)價(jià)路徑涉及標(biāo)準(zhǔn)要素第四十頁(yè)，共八十六頁(yè)?！跋到y(tǒng)追蹤”體現(xiàn)系統(tǒng)管理的思想

評(píng)價(jià)醫(yī)院對(duì)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)與要點(diǎn)的遵從程度（即，評(píng)價(jià)醫(yī)院對(duì)規(guī)章、制度、流程、診療常規(guī)與操作規(guī)程的執(zhí)行力）。如藥物治療管理–如何處理好各個(gè)藥物治療管理功能，包括藥品的甄選、采購(gòu)、運(yùn)輸、儲(chǔ)藏、分裝、調(diào)配、處方、醫(yī)囑、使用等環(huán)節(jié)?？疾灬t(yī)院的管理系統(tǒng)是否健全、配套、周密、有無(wú)疏漏。第四十一頁(yè)，共八十六頁(yè)。藥品質(zhì)量追蹤檢查GMP生產(chǎn)GSP經(jīng)營(yíng)GRP注冊(cè)GDP配送GSP儲(chǔ)存GPP調(diào)劑GCP臨床試驗(yàn)GFP處方消費(fèi)者Consumers第四十二頁(yè)，共八十六頁(yè)。藥物治療12345醫(yī)院感染12345急危重癥12345整體護(hù)理12345臨檢病理12345質(zhì)量指標(biāo)12345質(zhì)量管理12345系統(tǒng)追蹤評(píng)價(jià)路徑標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定要素例如第四十三頁(yè)，共八十六頁(yè)。藥物治療12345急危重癥12345醫(yī)院感染12345整體護(hù)理12345臨檢病理12345質(zhì)量指標(biāo)12345質(zhì)量管理12345

系統(tǒng)追蹤+個(gè)案追蹤評(píng)價(jià)規(guī)定要素+涉及要素例如第四十四頁(yè)，共八十六頁(yè)。追蹤檢查中員工的作用

追蹤檢查中評(píng)審員會(huì)與員工廣泛接觸，了解所涉及的醫(yī)療、護(hù)理、治療和服務(wù)的情況，向涉及任何為患者服務(wù)的衛(wèi)生技術(shù)人員以及后勤服務(wù)等人員詢問(wèn)的都是應(yīng)能回答的標(biāo)準(zhǔn)中相關(guān)應(yīng)知的基本問(wèn)題。第四十五頁(yè)，共八十六頁(yè)。聚焦48項(xiàng)核心指標(biāo)達(dá)標(biāo)基于數(shù)據(jù)注重結(jié)果第四十六頁(yè)，共八十六頁(yè)。聚焦核心條款的落實(shí)衛(wèi)生部將印發(fā)《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審實(shí)施細(xì)則》“核心條款”共48條，用“★”表達(dá)；C級(jí)指標(biāo)100%達(dá)標(biāo)衛(wèi)生部醫(yī)管司第四十七頁(yè)，共八十六頁(yè)。標(biāo)準(zhǔn)條款的通過(guò)要求第一章至第六章獲得通過(guò)的要求項(xiàng)目類別第一章至第六章標(biāo)準(zhǔn)條款其中，48項(xiàng)核心條目C級(jí)或5分B級(jí)或7分A級(jí)或10分C級(jí)或5分B級(jí)或7分A級(jí)或10分甲等≥90%≥60%≥20%1O0%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%1O0%≥60%≥l0%第四十八頁(yè)，共八十六頁(yè)。1．3．1．1將對(duì)口支援縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（以下簡(jiǎn)稱受援醫(yī)院）及支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作納入院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計(jì)劃，有實(shí)施方案，專人負(fù)責(zé)。（★重點(diǎn)）【Ｃ】1．支援下級(jí)醫(yī)院工作納入院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制管理，有計(jì)劃和具體實(shí)施方案。2．有專門(mén)部門(mén)和人員負(fù)責(zé)下級(jí)醫(yī)院支援協(xié)調(diào)工作。3．針對(duì)受援醫(yī)院的需求，制訂重點(diǎn)扶持計(jì)劃并組織實(shí)施，在一、二級(jí)專業(yè)中選擇2～3個(gè)重點(diǎn)，實(shí)施系統(tǒng)的技術(shù)指導(dǎo)、人才培養(yǎng)及管理幫扶。4．參與支援下級(jí)醫(yī)院服務(wù)納入各級(jí)人員晉升考評(píng)內(nèi)容。查計(jì)劃/方案和方案已經(jīng)納入目標(biāo)考核晉升考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)中有相關(guān)內(nèi)容/查援助項(xiàng)目/查支援計(jì)劃中是否有符合標(biāo)準(zhǔn)的具體要求/查支援計(jì)劃中是否有符合標(biāo)準(zhǔn)的重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)計(jì)劃/查詢執(zhí)行文件/提供受援醫(yī)院技術(shù)服務(wù)能力/隨機(jī)抽查醫(yī)生知曉程度。提供受援醫(yī)院技術(shù)服務(wù)能力的報(bào)告.第四十九頁(yè)，共八十六頁(yè)。【Ｂ】符合“Ｃ”，并主管部門(mén)加強(qiáng)對(duì)口支援工作監(jiān)督管理，尤其是醫(yī)院管理、學(xué)科建設(shè)、醫(yī)療質(zhì)量與安全等方面，定期對(duì)受援情況進(jìn)行實(shí)地檢查總結(jié)，提高幫扶效果?！荆痢糠稀埃隆保⑼ㄟ^(guò)三年對(duì)口幫扶，使受援縣醫(yī)院整體達(dá)到二級(jí)甲等醫(yī)院水平。原來(lái)受援醫(yī)院是二級(jí)甲等醫(yī)院的，通過(guò)幫扶，其重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)取得顯著成效。提供對(duì)受援單位的實(shí)地檢查總結(jié)報(bào)告/與受援單位重點(diǎn)?？频脑u(píng)價(jià)報(bào)告./受援單位聯(lián)系方式.第五十頁(yè)，共八十六頁(yè)。1．3．4．1建立院前急救與院內(nèi)急診“綠色通道”，有效銜接的工作流程。（★重點(diǎn)）【Ｃ】1．有院前急救與院內(nèi)急診“綠色通道”有效銜接的工作流程。2．有急診與住院連貫的醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)與流程。3．醫(yī)院急診護(hù)士與“120”急救人員、病房間有嚴(yán)格的交接制度、規(guī)范患者轉(zhuǎn)接及工作記錄。查急診布局/輔助科室設(shè)置/急診設(shè)備是否為待用狀態(tài)/急救藥品/急診人員資質(zhì)與隊(duì)伍組成是否合理，/有無(wú)明確職責(zé)/與120的交接記錄/第五十一頁(yè)，共八十六頁(yè)?！荆隆糠稀埃谩?，并1．有多部門(mén)、多科室的協(xié)調(diào)機(jī)制，保障多發(fā)傷、復(fù)合傷、疑難病例的搶救治療。2．有“綠色通道”病情分級(jí)和危急重癥優(yōu)先的診治的相關(guān)規(guī)定，保證急診手術(shù)流程暢通，并有妥善處理如下患者的工作流程：（1）特殊人群：“三無(wú)”人員、可疑急性呼吸道傳染病隔離者。（2）特殊病種：嚴(yán)重創(chuàng)傷和急性冠脈綜合征及腦血管意外等。（3）群體性（3人以上）傷、病、中毒等情況?！荆痢糠稀埃隆保⒅鞴苈毮懿块T(mén)對(duì)急診綠色通道實(shí)施情況定期督導(dǎo)檢查、持續(xù)改進(jìn)急診搶救工作。查醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部參與監(jiān)管、協(xié)調(diào)的工作記錄/有無(wú)急診患者病情危重程度評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)及處置原則，/醫(yī)護(hù)人員知曉度./隔離設(shè)施等.第五十二頁(yè)，共八十六頁(yè)。1．4．2．1建立健全醫(yī)院應(yīng)急管理組織和應(yīng)急指揮系統(tǒng)，負(fù)責(zé)醫(yī)院應(yīng)急管理工作。（★重點(diǎn)）【Ｃ】1．有醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)醫(yī)院應(yīng)急管理。2．有醫(yī)院應(yīng)指揮系統(tǒng)，院長(zhǎng)是醫(yī)院應(yīng)急管理的第一責(zé)任人。3．主管職能部門(mén)負(fù)責(zé)日常應(yīng)急管理工作。4．有各部門(mén)、各科室負(fù)責(zé)人在應(yīng)急工作中的具體職責(zé)與任務(wù)。5．醫(yī)院總值班有應(yīng)急管理的明確職責(zé)和流程。6．有應(yīng)急隊(duì)伍，人員構(gòu)成合理，職責(zé)明確。7．相關(guān)人員知曉本部門(mén)、本崗位的履職要求。查計(jì)劃/制度/程序/機(jī)制/查有無(wú)應(yīng)急管理及相關(guān)活動(dòng)記錄/查實(shí)例記錄/查領(lǐng)導(dǎo)監(jiān)管記錄.第五十三頁(yè)，共八十六頁(yè)?！荆隆糠稀埃谩保?．有院內(nèi)、外和院內(nèi)各部門(mén)、各科室間的協(xié)調(diào)機(jī)制，有明確的協(xié)調(diào)部門(mén)和協(xié)調(diào)人。2．有信息報(bào)告和信息發(fā)布相關(guān)制度。3．應(yīng)急隊(duì)伍組成垂直和水平關(guān)系明晰，跨度合理，覆蓋應(yīng)急反應(yīng)的各個(gè)方面，確保應(yīng)急行動(dòng)的協(xié)調(diào)和高效，能夠得到后勤系統(tǒng)和醫(yī)學(xué)裝備部門(mén)的支持。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．有應(yīng)急演練或應(yīng)急實(shí)踐總結(jié)分析，對(duì)應(yīng)急指揮系統(tǒng)的效能進(jìn)行評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)應(yīng)急管理工作。2．有新聞發(fā)言人制度，根據(jù)法律法規(guī)和有關(guān)部門(mén)授權(quán)履行信息發(fā)布。協(xié)調(diào)人工作記錄/查信息發(fā)布相關(guān)制度/信息報(bào)告/演練圖片等。第五十四頁(yè)，共八十六頁(yè)。2．3．2．1加強(qiáng)急診檢診、分診，落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，及時(shí)救治急危重癥患者。（★重點(diǎn)）【Ｃ】1．有專人負(fù)責(zé)急診檢診、分診工作，有效分流非急危重癥患者。2．落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，急危重癥患者實(shí)行“先搶救、后付費(fèi)”。3．落實(shí)急會(huì)診制度，保障急危重癥患者得到及時(shí)救治。4．建立急危重癥患者搶救協(xié)作協(xié)調(diào)機(jī)制，保障患者優(yōu)先收住入院，制定急診科與120急救中心、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診患者轉(zhuǎn)接流程，保障患者得到連貫搶救治療，保持綠色通道暢通。查檢診、分診工作的崗位/詢問(wèn)檢診分診的內(nèi)容/追蹤非急危重癥患者去向/模擬急會(huì)診的演練/查看急診搶救登記資料/與120的交接記錄/查看急診信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)的功能.第五十五頁(yè)，共八十六頁(yè)?！荆隆糠稀埃谩?，并急診搶救登記完善，病歷資料完整，入院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科有病情交接?！荆痢糠稀埃隆?，并有急診信息網(wǎng)絡(luò)支持系統(tǒng)，有急診與院前急救、急診與院內(nèi)各相關(guān)科室、急診與衛(wèi)生行政部門(mén)的信息對(duì)接，急診科能夠在患者送達(dá)前獲取急救中心轉(zhuǎn)送或基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診患者信息，院內(nèi)相關(guān)各科室在患者收住入院前獲取病歷資料，提高效率。查閱病歷資料/電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平達(dá)7級(jí)水平,能對(duì)接區(qū)域衛(wèi)生信息平臺(tái)/實(shí)現(xiàn)與其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)的信息交換與共享。第五十六頁(yè)，共八十六頁(yè)。【Ｃ】1．有醫(yī)療安全（不良）事件的報(bào)告制度與流程。2．有對(duì)員工進(jìn)行不良事件報(bào)告制度的教育和培訓(xùn)。3．有途徑便于醫(yī)務(wù)人員報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件。4．每百?gòu)埓参荒陥?bào)告≥10件。5．醫(yī)護(hù)人員對(duì)不良事件報(bào)告制度的知曉率100%?！荆隆糠稀埃谩?，并1．有指定部門(mén)統(tǒng)一收集、核查醫(yī)療安全（不良）事件。2．有指定部門(mén)向相關(guān)機(jī)構(gòu)上報(bào)醫(yī)療安全（不良）事件。3．對(duì)醫(yī)療安全（不良）事件有分析，采取防范措施。4．每百?gòu)埓参荒陥?bào)告≥15件。5．全院?jiǎn)T工對(duì)不良事件報(bào)告制度的知曉率100%?！荆痢糠稀埃隆?，并1．建立院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療安全（不良）事件直報(bào)系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫(kù)。2．每百?gòu)埓参荒陥?bào)告≥20件。3．持續(xù)改進(jìn)安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)的敏感性，有效降低漏報(bào)率。3．9．1．1有主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程。（★重點(diǎn)）詢問(wèn)員工對(duì)不良事件報(bào)告制度與程序知曉的程度/計(jì)算全院不良事件發(fā)生的比率/了解全院不良事件管理上報(bào)的程序與管理的模式/有無(wú)信息網(wǎng)絡(luò)的支持以及網(wǎng)絡(luò)功能實(shí)現(xiàn)的程度.第五十七頁(yè)，共八十六頁(yè)。

【C】1．有實(shí)施手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療等高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)行授權(quán)的管理制度與審批程序。2．有需要授權(quán)許可的高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)項(xiàng)目的目錄?！荆隆糠稀埃谩?，并1．主管部門(mén)履行監(jiān)管職責(zé)，根據(jù)監(jiān)管情況，定期更新授權(quán)項(xiàng)目。2．相關(guān)人員能知曉本部門(mén)、本崗位的管理要求?！荆痢糠稀埃隆?，并有醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目操作人員的技能及資質(zhì)數(shù)據(jù)庫(kù)，定期更新。4．3．5．1實(shí)行高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員授權(quán)制度。（★重點(diǎn)）查看衛(wèi)生技術(shù)人員授權(quán)組織/制度/技術(shù)項(xiàng)目目錄/衛(wèi)生技術(shù)人員對(duì)自己承擔(dān)的技術(shù)目錄知曉程度。第五十八頁(yè)，共八十六頁(yè)?！綜】1．有診療技術(shù)資格許可授權(quán)考評(píng)組織。2．有資格許可授權(quán)診療項(xiàng)目的考評(píng)與復(fù)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)。3．申請(qǐng)資格許可授權(quán)，應(yīng)通過(guò)考評(píng)認(rèn)定，根據(jù)分級(jí)管理原則，經(jīng)過(guò)主管部門(mén)審核批準(zhǔn)。4．有復(fù)評(píng)和取消、降低操作權(quán)利的相關(guān)規(guī)定?！荆隆糠稀埃谩保⒅鞴懿块T(mén)履行監(jiān)管職責(zé)，根據(jù)監(jiān)管情況，對(duì)授權(quán)情況實(shí)施動(dòng)態(tài)管理，有授權(quán)管理的完整資料?！荆痢糠稀埃隆?，并醫(yī)療技術(shù)分級(jí)分類管理執(zhí)行良好，無(wú)越級(jí)手術(shù)或未經(jīng)授權(quán)擅自開(kāi)展手術(shù)的案例。4．3．5．2建立相應(yīng)的資格許可授權(quán)程序及考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)資格許可授權(quán)實(shí)施動(dòng)態(tài)管理。（★重點(diǎn)）授權(quán)考評(píng)組織名單/可授權(quán)診療的考評(píng)項(xiàng)目/復(fù)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)/申請(qǐng)資格規(guī)定/許可授權(quán)/考評(píng)分級(jí)管理原則/落實(shí)制度的案例與記錄.第五十九頁(yè)，共八十六頁(yè)?！綜】1．醫(yī)院對(duì)手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，建立手術(shù)質(zhì)量管理的數(shù)據(jù)庫(kù)。（1）住院重點(diǎn)手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非計(jì)劃重返再次手術(shù)例數(shù)。（2）手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)。（3）手術(shù)后感染例數(shù)（按“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表”的要求分類）。（4）圍術(shù)期預(yù)防性抗菌藥的使用。（5）單病種過(guò)程（核心）質(zhì)量管理的病種。2．定期分析本科室手術(shù)質(zhì)量與安全指標(biāo)的變化趨勢(shì)，衡量本科室的手術(shù)治療能力與質(zhì)量水平。【Ｂ】符合“Ｃ”，并根據(jù)數(shù)據(jù)分析，采取有針對(duì)性的改進(jìn)措施?！荆痢糠稀埃隆?，并各項(xiàng)質(zhì)量與安全指標(biāo)呈正向變化趨勢(shì)。4．6．8．2醫(yī)院對(duì)手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，醫(yī)院與科室能定期評(píng)價(jià)，有能夠顯示持續(xù)改進(jìn)效果的記錄。（★重點(diǎn)）提供手術(shù)質(zhì)量管理的數(shù)據(jù)信息/手術(shù)質(zhì)量與安全指標(biāo)的分析報(bào)告/以及有針對(duì)性的改進(jìn)措施。第六十頁(yè)，共八十六頁(yè)?！綜】1．有“非計(jì)劃再次手術(shù)”相關(guān)管理制度與流程。2．將控制“非計(jì)劃再次手術(shù)”作為對(duì)手術(shù)科室質(zhì)量評(píng)價(jià)的重要指標(biāo)。3．把“非計(jì)劃再次手術(shù)”指標(biāo)作為對(duì)手術(shù)醫(yī)師資格評(píng)價(jià)、再授權(quán)的重要依據(jù)。4．對(duì)臨床手術(shù)科室醫(yī)師與護(hù)理人員培訓(xùn)?！荆隆糠稀埃谩?，并主管部門(mén)對(duì)“非計(jì)劃再次手術(shù)”有監(jiān)測(cè)、原因分析、反饋、整改?！荆痢糠稀埃隆保⒂行Э刂品怯?jì)劃再次手術(shù)，持續(xù)改進(jìn)有成效。4．6．8．3有“非計(jì)劃再次手術(shù)”的監(jiān)測(cè)、原因分析、反饋、整改和控制體系。（★重點(diǎn)）有非計(jì)劃再次手術(shù)的明確標(biāo)準(zhǔn)/登記制度/分析報(bào)告/分管的職能部門(mén).第六十一頁(yè)，共八十六頁(yè)。

【Ｃ】1．手術(shù)臺(tái)與麻醉后復(fù)蘇室床位比＜3∶1。2．麻醉復(fù)蘇室配備醫(yī)護(hù)人員滿足臨床需要，至少有一位能獨(dú)立實(shí)施麻醉的麻醉醫(yī)師。3．復(fù)蘇室每床配備吸氧設(shè)備，包括無(wú)創(chuàng)血壓和血氧飽和度在內(nèi)的監(jiān)護(hù)設(shè)備，復(fù)蘇室配備足夠的呼吸機(jī)、搶救用藥及必需設(shè)備等，滿足需求?！荆隆糠稀埃谩保?．對(duì)麻醉復(fù)蘇室的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行定期培訓(xùn)與考核。2．對(duì)設(shè)施設(shè)備進(jìn)行定期維護(hù)?！荆痢糠稀埃隆?，并配置符合規(guī)定要求，管理措施到位。4．7．5．1麻醉后復(fù)蘇室合理配置，管理措施到位（★重點(diǎn)）現(xiàn)場(chǎng)考察復(fù)蘇室的配置/工作制度/工作記錄/工作機(jī)制/人員配備/設(shè)施設(shè)備/設(shè)施設(shè)備維護(hù)記錄/第六十二頁(yè)，共八十六頁(yè)?！荆谩?．有麻醉復(fù)蘇室患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)與流程。2．患者在復(fù)蘇室內(nèi)的監(jiān)護(hù)結(jié)果和處理均有記錄。3．轉(zhuǎn)出的患者有評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（全身麻醉患者Ｓｔｅｗａｒｄ評(píng)分），評(píng)價(jià)結(jié)果記錄在病歷中。4．有患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出麻醉復(fù)蘇室交接流程與內(nèi)容規(guī)定。5．準(zhǔn)確記錄患者進(jìn)、出麻醉術(shù)后復(fù)蘇室的時(shí)間?！荆隆糠稀埃谩?，并1．科室定期自查、分析、整改。2．主管部門(mén)進(jìn)行檢查、反饋，有改進(jìn)措施?！荆痢糠稀埃隆?，并患者的監(jiān)護(hù)和處理記錄真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，病歷記錄完整率100%。4．7．5．2有麻醉復(fù)蘇室患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)與流程。（★重點(diǎn)）查看復(fù)蘇室患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)/流程/詢問(wèn)三到五名相關(guān)人員對(duì)標(biāo)準(zhǔn)流程的知曉程度/觀察回答提問(wèn)的一致性/判斷對(duì)制度的落實(shí)情況.第六十三頁(yè)，共八十六頁(yè)?！荆谩?．重癥醫(yī)學(xué)科布局合理，病房配置設(shè)備設(shè)施符合《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本設(shè)備要求。2．信息系統(tǒng)有檢驗(yàn)、影像等醫(yī)技檢查信息的及時(shí)傳遞?！荆隆糠稀埃谩?，并1．重癥醫(yī)學(xué)科每床使用面積不少于15平方米，床間距大于1米，最少配備一個(gè)單間。2．有專人負(fù)責(zé)設(shè)備維護(hù)，設(shè)備、設(shè)施處于備用完好狀態(tài)。3．信息系統(tǒng)有支持醫(yī)療質(zhì)量管理和醫(yī)院感染監(jiān)控的功能?！荆痢糠稀埃隆?，并重癥醫(yī)學(xué)科與手術(shù)室、輸血科、影像科等緊密相關(guān)科室距離半徑短，為患者診療提供及時(shí)支持。4．9．1．1．1重癥醫(yī)學(xué)科布局、設(shè)備設(shè)施符合《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本要求。（★重點(diǎn)）重癥醫(yī)學(xué)科負(fù)責(zé)對(duì)危重患者及時(shí)提供全面/系統(tǒng)/持續(xù)/嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)和救治/重癥醫(yī)學(xué)科以綜合性重癥患者救治為重點(diǎn)/獨(dú)立設(shè)置/床位向全院開(kāi)放。第六十四頁(yè)，共八十六頁(yè)?！荆谩?．重癥醫(yī)學(xué)床位占醫(yī)院總床位的2%～5%。2．醫(yī)師人數(shù)與床位數(shù)之比＞0．8∶1，護(hù)理人員人數(shù)與床位數(shù)之比達(dá)到2．5～3∶1。3．保持適宜的床位使用率，每天至少應(yīng)保留l張空床以備應(yīng)急使用。4．醫(yī)護(hù)人員經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)，掌握重癥醫(yī)學(xué)的基本技能要求，具備獨(dú)立工作能力?！荆隆糠稀埃谩?，并1．重癥醫(yī)學(xué)床位占醫(yī)院總床位的大于5%且小于8%。2．床位使用率控制在85%。3．科主任具有副高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。4．護(hù)士長(zhǎng)具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格?！荆痢糠稀埃隆?，并1．重癥醫(yī)學(xué)床位占醫(yī)院總床位的比例達(dá)到8%。2．床位使用率控制在75%。3．科主任具有主任醫(yī)師資格。4．9．1．1．2重癥醫(yī)學(xué)床位設(shè)置與人力資源配置符合《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本要求。（★重點(diǎn)）查閱值班表與床位數(shù)量/專業(yè)培訓(xùn)證書(shū)/詢問(wèn)重癥醫(yī)學(xué)的基本理念基礎(chǔ)知識(shí)/和觀看基本操作技術(shù)/了解具備獨(dú)立工作能力的醫(yī)護(hù)人員。第六十五頁(yè)，共八十六頁(yè)。【Ｃ】1．有重癥醫(yī)學(xué)科各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。2．有重癥醫(yī)學(xué)科收住患者的范圍、轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)及轉(zhuǎn)出流程。3．對(duì)入住重癥醫(yī)學(xué)科的患者實(shí)行疾病嚴(yán)重程度評(píng)估。4．有抗菌藥物使用與管理的相關(guān)規(guī)定。5．有儲(chǔ)備藥品、一次性醫(yī)用耗材管理和使用的規(guī)范與流程。6．有對(duì)上述制度、職責(zé)、規(guī)范及標(biāo)準(zhǔn)、流程的培訓(xùn)。工作人員知曉相關(guān)崗位職責(zé)和履職要求。4．9．2．1有重癥醫(yī)學(xué)科工作制度、崗位職責(zé)和技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。重癥監(jiān)護(hù)患者入住、出科符合指征，實(shí)行“危重程度評(píng)分”。（★重點(diǎn)）查住重癥醫(yī)學(xué)科的患者疾病嚴(yán)重度評(píng)估的記錄，/評(píng)價(jià)落實(shí)制度規(guī)范的適宜性/評(píng)價(jià)診療質(zhì)量。第六十六頁(yè)，共八十六頁(yè)。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．科室內(nèi)有定期質(zhì)量評(píng)價(jià)。2．主管部門(mén)履行監(jiān)管職責(zé)?！荆痢糠稀埃隆保?．轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出患者與標(biāo)準(zhǔn)的符合≥90%。2．抗菌藥物合理使用率≥90%。3．疾病嚴(yán)重程度評(píng)估率達(dá)到100%。查閱監(jiān)管記錄/查閱病歷了解符合率達(dá)標(biāo)率第六十七頁(yè)，共八十六頁(yè)?！荆谩?．藥事管理組織有抗菌藥物管理小組，人員結(jié)構(gòu)合理、職責(zé)明確。2．召開(kāi)抗菌藥物管理小組會(huì)議≥4次/年。3．有全院抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理、監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià)制度。4．對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)。4．15．5．1抗菌藥物管理有適當(dāng)?shù)慕M織，并制定章程，明確職責(zé)，對(duì)抗菌藥物的不合理使用有檢查、干預(yù)和改進(jìn)措施。（★重點(diǎn)）查組織機(jī)構(gòu)名單/活動(dòng)記錄/培訓(xùn)記錄/監(jiān)測(cè)報(bào)告第六十八頁(yè)，共八十六頁(yè)。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用的監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià)分析報(bào)告。2．參加地區(qū)或全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)。3．醫(yī)院將臨床科室抗菌藥物合理用藥情況納入醫(yī)療質(zhì)量管理考核指標(biāo)。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．根據(jù)本院抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)的結(jié)果，抗菌藥物使用強(qiáng)度和抗菌藥物使用率不超過(guò)衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)