慢性阻塞性肺疾病急性加重(aecopd)診治中國專家共識(更新版)

慢阻肺急性加重，最新版專家共識怎么說AECOPDAECOPD/或痰液呈膿性)，超出日常的變異，并且導(dǎo)致需要改變藥物治療。AECOPD/或?qū)嶒?yàn)室檢查通過治療，呼吸系統(tǒng)癥狀的惡化可能改善，但也許不能改善，典型的癥狀將在幾天至幾周內(nèi)緩解。AECOPD：AECOPD78AECOPDAECOPD診斷：目前AECOPD2017GOLD較高的血嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)可預(yù)測急性加重風(fēng)險(xiǎn)的增AECOPD10%-30AECOPD氣胸、胸腔積液、肺栓塞和心律失常等。藥物治療依從性差也可引起癥狀加重，與真正的急性加重難以區(qū)分。血腦鈉肽水平升高結(jié)合其他臨床資料，可以將由AECOPD(ECG)和超聲心動圖(UCG)、血液生化檢查、痰培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)等。AECOPD的嚴(yán)重程度評估：AECOPD發(fā)生后應(yīng)該與患者加重前的病程、癥狀、體征、肺功能測定、動脈血?dú)?)。AECOPDSABDICUAECOPD 的臨床分級：AECOPD的臨床表現(xiàn)具有異質(zhì)性，患者的急性加重嚴(yán)重程度可以根據(jù)其臨床表現(xiàn)進(jìn)行判斷，目前住院AECOPD患者的急性加重嚴(yán)重程度，根據(jù)其臨床表現(xiàn)推薦以下臨床分級方法。20-30次/min;低氧血癥可以通過鼻導(dǎo)管吸氧或文丘里(Venturi)28%-35%;PaCO2AECOPDⅠ級。急性呼吸衰竭>30/min;;;低氧血癥可以通過文丘里25%-30%PaCO250-60mmHgAECOPD急性呼吸衰竭>30/min;;;低氧血癥不能通過文丘里>40%PaCO2>60mmHg(pH≤7.25)AECOPD?ICU治療2)。AECOPD的住院治療指征和分級治療根據(jù)AECOPD嚴(yán)重程度和/或伴隨疾病嚴(yán)重程度的不同，患者可以門診治療或住院治療。當(dāng)患者急診就診時(shí)要首先監(jiān)測氧飽和度或血?dú)夥治觯⒂^察對氧療的反應(yīng)，并判斷是否為威脅生命的急性加重。普通病房住院治療指征：(1)癥狀顯著加劇，如突然出現(xiàn)的靜息狀況下呼吸困難;(2)重度慢阻肺;(3)出現(xiàn)新的體征或原有體征加重(如發(fā)紺、神志改變、外周水腫);(4)有嚴(yán)重的合并癥(如心力衰竭或新出現(xiàn)的心律失常);(5)初始藥物治療急性加重失敗;(6)高齡患者;診斷不明確;院外治療無效或醫(yī)療條件差。ICU的指征：;意識狀態(tài)改變();(pH<7.25);;(5)血流動力學(xué)不穩(wěn)定，需要使用血管活性藥物。AECOPD的分級治療：將AECOPD的嚴(yán)重程度分為3級：AECOPD2004ATS/ERS慢阻肺診2017GOLD報(bào)告，Ⅰ級，無呼吸衰竭AECOPD患者的處理(表3);Ⅱ級，無生命危險(xiǎn)的急性呼吸衰竭AECOPD患者普通病房住院的處理(表4);Ⅲ級，有生命危險(xiǎn)的急性呼吸衰竭AECOPD患者入住ICU的處理(表5)。預(yù)后不良的獨(dú)立相關(guān)因素包括：因AECOPD住院治療的患者，其長期預(yù)后不佳，5年病死率約50%。高齡、低體質(zhì)量指數(shù)、伴隨疾病(如心血管疾病或肺癌)，因急性加重住院史，急性加重指標(biāo)的臨床嚴(yán)重程度、出院后是否需要長期氧療以及藥物維持治療的依從性等。呼吸系統(tǒng)癥狀反復(fù)出現(xiàn)且癥狀嚴(yán)重，生活質(zhì)量差，肺功能差，運(yùn)動耐力低，CT掃描顯示肺組織密度低和支氣管壁增厚均增加慢阻肺患者急性加重后的死亡風(fēng)險(xiǎn)。AECOPD患者的藥物治療1、控制性氧療：AECOPD住院患者的基礎(chǔ)治療。無嚴(yán)重合并癥的AECOPD(PaO2>60mmHgSaO2>90%)。但吸入氧濃度不宜過高，需注意可能發(fā)生潛在的CO2潴留及呼吸性酸中毒。2、支氣管擴(kuò)張劑：β2β2受體激動劑和短效抗膽堿能藥物聯(lián)合吸入，通常在AECOPD時(shí)為優(yōu)先選擇的支氣管擴(kuò)張劑。3、糖皮質(zhì)激素：AECOPD(FEV1)AECOPD患者對糖皮質(zhì)激素治療AECOPD擴(kuò)張劑的基礎(chǔ)上，加用糖皮質(zhì)激素口服或靜脈治療。但目前AECOPD糖皮質(zhì)激素的最佳療程尚沒有明確。4、抗菌藥物：抗菌藥物的應(yīng)用指征：AECOPD的感染病原體可能是病毒或細(xì)菌，但是抗菌藥物在AECOPDAECOPD患者接受抗菌藥物治療的指征：①在AECOPD時(shí)，同時(shí)出現(xiàn)以下三種癥狀：呼吸困難加重，痰量增加和痰液變膿;②患者僅出現(xiàn)以上三種癥狀中的兩種但包括痰液變膿這一癥狀;③嚴(yán)重的急性加重，需要有創(chuàng)或無創(chuàng)機(jī)械通氣。三種臨床表現(xiàn)出現(xiàn)兩種加重但無痰液變膿或者只有一種臨床表現(xiàn)加重的AECOPD，一般不建議應(yīng)用抗菌藥物?？咕幬锏念愋停号R床上應(yīng)用抗菌藥物的類型應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥情況選擇。對于反復(fù)發(fā)生急性加重的患者、嚴(yán)重氣流受限和/或需要機(jī)械通氣的患者，應(yīng)該作痰液培養(yǎng)，因?yàn)榇藭r(shí)可能存在革蘭陰性桿菌(例如：銅綠假單胞菌屬或其他耐藥菌株)感染，并出現(xiàn)抗菌藥物耐藥。抗菌藥物的應(yīng)用途徑和時(shí)間：藥物治療的途徑(口服或靜脈給藥)，取決于患者的進(jìn)食能力和抗菌藥物的藥代動力學(xué)，最好予以口服治療。呼吸困難改善和膿痰減少提示治療有效?？咕幬锏耐扑]治療療程為5-7d，特殊情況可以適當(dāng)延長抗菌藥物的應(yīng)用時(shí)間。初始抗菌治療的建議：AECOPD患者通?？煞殖?組。A組：無銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素;B組：有銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素。以下數(shù)點(diǎn)提示銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素，如出現(xiàn)以下數(shù)項(xiàng)中的一項(xiàng)，應(yīng)考慮可②經(jīng)常(>4次年)(3個月內(nèi))③(FEV1>30%)。④應(yīng)用口服糖皮質(zhì)激素(近2周服用潑尼松>10mg/d)。如患者無銅綠假單胞菌危險(xiǎn)因素則有數(shù)種抗菌藥物可供選擇。選擇主要依據(jù)急性加重的嚴(yán)重程度，當(dāng)?shù)啬退帬顩r，費(fèi)用和潛在的依從性。推薦使用阿莫西林/克拉維酸，也可選用左氧氟沙星或莫西沙星。對于有銅綠假單胞菌危險(xiǎn)因素的患者，如能口服，則可選用環(huán)丙沙星或左氧氟沙星。需要靜脈用藥時(shí)，可選擇環(huán)丙沙星或/和抗銅綠假單胞菌的β內(nèi)酰胺類，同時(shí)可加用氨基糖苷類抗菌藥物。應(yīng)根據(jù)患者病情嚴(yán)重程度和臨床狀況是否穩(wěn)定選擇使用口服或靜脈用藥。住院3d以上，如病情穩(wěn)定可更改用藥途徑(靜脈改為口服)。初始抗菌治療的療效：抗菌治療既要關(guān)注患者的短期療效，如迅速改善患者癥狀，改善肺功能，縮短康復(fù)時(shí)間;又要盡量減少慢阻肺患者未來急性加重的風(fēng)險(xiǎn)，減少AECOPD的頻度，延長兩次發(fā)作的間期，將細(xì)菌負(fù)荷降低到最低水平。長期應(yīng)用廣譜抗菌藥物和糖皮質(zhì)激素易繼發(fā)深部真菌感染，應(yīng)密切觀察真菌感染的臨床征象并采用防治真菌感染措施。10%-20%AECOPD