支氣管哮喘防治指南2008

支氣管哮喘防治指南2008（一）支氣管哮喘防治指南（案），中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組支氣管哮喘（簡稱哮喘）是常見的慢性呼吸道疾病之一，近"指南"2003年修訂的"支氣管哮喘防治指南"2006年版全球哮喘防治創(chuàng)為我國的哮喘防治工作提供指導(dǎo)性文件。一、定義哮喘是由多種細胞包括氣道的炎性細胞和結(jié)構(gòu)細胞（如嗜酸粒細胞、肥大細胞、T淋巴細胞、中性粒細胞、平滑肌細胞、氣道上皮細胞等）和細胞組分（cellularelements）參與的氣道慢性炎癥性疾病。這種慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性，通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限，并引起反復(fù)發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作、加劇，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解。（遺傳因素兩個方面。二、診斷（一）診斷標(biāo)準(zhǔn)1、反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激以及病毒性上呼吸道感染、運動等有關(guān)。2、發(fā)作時在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。3、上述癥狀和體征可經(jīng)治療緩解或自行緩解。4、除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。5、臨床表現(xiàn)不典型者（如無明顯喘息或體征），應(yīng)至少具1項試驗陽性：（1）支氣管激發(fā)試驗或運動激發(fā)試驗陽支氣管舒張試驗陽性FEV1增加≥12%，且FEV1絕對值≥200ml；（3）呼氣流量峰值日內(nèi)（2周）異率≥20%。符合1～4條或4、5條者，可以診斷為哮喘。（二）分期（acute慢性持續(xù)期（chronicpersistent）和臨床緩解期（clinicalremission）。慢性持續(xù)期是指每周均不同頻度和（或）不同程度地出現(xiàn)癥狀（喘息、氣急、胸悶、咳嗽等）；臨床緩解期系指經(jīng)過治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失，肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平，并3個月以上。（三）分級1、病情嚴(yán)重程度的分級：主要用于治療前或初始治療時嚴(yán)重程度的判斷，在臨床研究中更有其應(yīng)用價值。23咳嗽、胸悶等癥狀突然發(fā)生，或原有癥狀急劇加重，常有呼吸困難，以呼氣流量降低為其特征，常因接觸變應(yīng)原、刺激物或呼吸道感染誘發(fā)。其程度輕重不一，病情加重，可在數(shù)小時或數(shù)天內(nèi)（四）相關(guān)診斷試驗性和PEF日內(nèi)變異率有助于確診哮喘。痰液中嗜酸粒細胞或中性粒細胞計數(shù)可評估與哮喘相關(guān)的氣道炎癥。呼出氣成分如NO分壓（FeNO）也可作為哮喘時氣道炎癥的無創(chuàng)性標(biāo)志物。痰液FeNoIgE測定證實哮喘患者的變態(tài)反應(yīng)狀三、常用藥物簡介治療哮喘的藥物可以分為控制藥物和緩解藥物。（1）控制藥物：是指需要長期每天使用的藥物。這些藥物主要通過抗炎作用使哮喘維持臨床控制，其中包括吸入糖皮質(zhì)激素（簡稱激素）全身用激素、白三烯調(diào)節(jié)劑、長效β2－受體激動劑（LABA，須與吸入激素聯(lián)合應(yīng)用）、緩釋茶堿、色苷酸鈉、抗IgE抗體及其他有助于減少全身激素劑量的藥物等；（2）緩解藥物：是指喘癥狀，其中包括速效吸入β2－受體激動劑、全身用激素、吸入性抗膽堿能藥物、短效茶堿及短效口服β2－受體激動劑等。（一）激素激素是最有效的控制氣道炎癥的藥物。給藥途徑包括吸入、口服和靜脈應(yīng)用等。，吸入為首選途徑。1、吸入給藥：吸入激素的局部抗炎作用強；通過吸氣過程喘患者可以在抗結(jié)核治療的同時給予吸入激素治療。44。包括溶液給藥：布地奈德溶液經(jīng)以壓縮空氣為動力的射流裝置霧化吸入，對患者吸氣配合的要求不高，起效較快，適用于輕中度哮喘急性發(fā)作時的治療。4量要小一些。2、口服給藥：適用于中度哮喘發(fā)作、慢性持續(xù)哮喘吸入大劑量吸入激素聯(lián)合治療無效的患者和作為靜脈應(yīng)用激素治療后的序貫治療。一般使用半衰期較短的激素（如潑尼松、潑尼松龍或甲潑尼龍等）。對于激素依賴型哮喘，可采用每天或隔天清晨mg。長期口服激素可以引起骨質(zhì)疏松癥、高血壓、糖尿病、下丘腦－垂體－腎上腺軸的抑制、肥胖癥、白內(nèi)障、青光眼、皮膚菲薄導(dǎo)致皮紋和瘀30～50mg/d，5～10d。3、靜脈給藥：嚴(yán)重急性哮喘發(fā)作時，應(yīng)經(jīng)靜脈及時給予琥無激素依賴傾向者，可在短期（3～5d）內(nèi)停藥；有激素依賴傾少激素用量。（二）β2－受體激動劑通過對氣道平滑肌和肥大細胞等細胞膜表面的β2－受體的緩解哮喘癥狀。此類藥物較多，可分為短效（4～6h）和長效（12h）β2－受體激動劑。后者又可分為速效（數(shù)分鐘起效）和緩慢起效（30min起效）25。β2－受體激動劑（簡稱SABA）：丁胺醇（salbutamol）和特布他林（terbutalin）等。吸入給藥：可供吸入的短效β2－受體激動劑包括氣霧劑、100～200μg沙丁250～500μg20min1次。1h（pMDI）和干粉吸入裝置吸入短效β2－受體激動劑不適用于重度哮喘發(fā)作；其溶液（如沙丁胺醇、特布他林、非諾特羅及其復(fù)方制劑）經(jīng)霧化泵吸入適用于輕至重度哮喘發(fā)作?？诜o藥：如沙丁胺醇、特布他林、丙卡特羅片等，通常在服藥后15～30min起效，療效維持4～6h。如沙丁胺醇2～4mg，1.25～2.5mg，每天3次；丙卡特羅25～50μg，每天2次。使用雖較方便，但心悸、骨骼肌震顫等不良反應(yīng)比吸入給藥時明顯。緩釋劑型和控釋劑型的平喘作用維持時間可達24h適用于夜間哮喘患者的預(yù)防和治療。長期、單一應(yīng)用β2－受體激動劑可造成細胞膜β2－受體的向下調(diào)節(jié)，表現(xiàn)為臨床耐藥現(xiàn)象，故應(yīng)予避免。生率較高，國內(nèi)較少使用。貼劑給藥：為透皮吸收劑型?，F(xiàn)有產(chǎn)品有妥洛特羅erol），0.5mg、1mg、2mg3種劑量。由于采用結(jié)晶儲存系124h使用方法簡單。LABAβ212hLABA2種。沙美特羅（salmeterol）：經(jīng)氣30min12h以50μg2次吸入。福莫特羅（formoterol）：3～5min8～12h4.5～9μg，2LABA適用于哮喘（尤其是夜間哮喘和運動誘發(fā)哮喘）的預(yù)防和治療。福莫特羅因起效迅速，可按需用于哮喘急性發(fā)作時的治療。LABA治療哮喘。這兩者具有協(xié)同的抗炎和平喘作用，可獲得相當(dāng)于（或優(yōu)于）（三）白三烯調(diào)節(jié)劑5變應(yīng)原、運動和二氧化硫誘發(fā)的支氣管痙攣等作用，并具有一定程度的抗炎作用。本品可減輕哮喘癥狀、改善肺功能、減少哮喘的惡化。但其作用不如吸入激素，也不能取代激素。作LABA與吸入激素的療效稍差。但Churg－Strauss20mg，每212次。（四）茶堿非該患者的血清中茶堿濃度較低或者可以進行血清茶堿濃度監(jiān)測時?？诜o藥：包括氨茶堿和控（緩）釋型茶堿。用于輕至中度6～10mg/kg（緩12～24h，尤適靜脈給藥：氨茶堿加入葡萄糖溶液中，緩慢靜脈注射（速度不宜超過0.25mg?kg－1?min－1）或靜脈滴注，適用于哮喘24h4～，維持劑量為0.6～0.8mg?kg－1?h－1"治療窗"窄，以及茶堿代謝存在較大的個體差異，可引起心律失常、6～15mg/L應(yīng)較輕。雙羥丙茶堿的作用較弱，不良反應(yīng)也較少。（五）抗膽堿藥物bromide）等，可阻斷節(jié)后迷走神經(jīng)傳出支，通過降低迷走神經(jīng)張力而舒張支氣管。其舒張支氣管的作用比β2－人的療效不低于年輕人。pMDI吸入溴化異丙20～40μg3～4次；經(jīng)霧化泵50125μg34溴化泰烏托品系新近上市的長效抗膽堿藥物，對M1和M3受體1次吸入給藥。本品與β2－受2對哮喘長期管理方面有顯著效果。（六）IgE治療抗IgE單克隆抗體IgELABA11～50歲的IgE（七）變應(yīng)原特異性免疫療法（SIT）通過皮下給予常見吸入變應(yīng)原提取液（等），SIT應(yīng)該是在嚴(yán)格的環(huán)境隔離和藥物干預(yù)無效（包括吸入激素（八）其他治療哮喘藥物抗組胺藥物：口服第二代抗組胺藥物（H1受體拮抗劑）其他口服抗變態(tài)反應(yīng)藥物：如曲尼司特（tranilast）、瑞吡司特（repirinast）良反應(yīng)是嗜睡?？赡軠p少口服糖皮質(zhì)激素激素劑量的藥物：包括口服免疫調(diào)節(jié)劑（甲氨蝶呤、環(huán)孢素、金制劑等）生素和靜脈應(yīng)用免疫球蛋白等。其療效尚待進一步研究。中醫(yī)中藥：采用辨證施治，有助于慢性緩解期哮喘的治療。有必要對臨床療效較為確切的中（成）隨機雙盲的臨床研究。四、治療哮喘是一種對患者及其家庭和社會都有明顯影響的慢性疾臨床癥狀。國際一項研究表明，經(jīng)氟替卡松/沙美特羅固定劑量80%會更高。（一）長期治療方案的確定5級。2級治療方案，哮喘患者癥狀明顯，應(yīng)直接選擇第3級治療方案。從第25為控制和緩解藥物應(yīng)用。3個月后，治療方案可考慮降級。建議減量方案：（1）單獨使用中至50%；（2）單獨1次用藥；（3）聯(lián)合吸入激素和LABA50%，仍繼續(xù)使用LABA聯(lián)合治療。當(dāng)達到低劑量聯(lián)合治療時，可選擇改為每112～41～312～1度不同，長期控制哮喘的藥物推薦使用：（1）吸入低劑量激素；（2）口服緩釋茶堿；（3）吸入激素聯(lián)合口服緩釋茶堿；（4）口服激素和緩釋茶堿。這些治療方素可能引起的全身不良反應(yīng)。（二）急性發(fā)作的處理哮喘急性發(fā)作的治療取決于發(fā)作的嚴(yán)重程度以及對治療的同時還需要制定長期治療方案以預(yù)防再次急性發(fā)作。對于具有哮喘相關(guān)死亡高危因素的患者，需要給予高度重視，這些患者應(yīng)當(dāng)盡早到醫(yī)療機構(gòu)就診。高?；颊甙ǎ海?）曾經(jīng)有過氣管插管和機械通氣的瀕于致死性哮喘的病史；（2）1（3）正在使用或最近過分依賴速效β2（或等效藥物1支的患者；（6）鎮(zhèn)靜劑；（6）有對哮喘治療計劃不依從的歷史。2－受體激動劑，在120min2～4噴。隨后根據(jù)治療反應(yīng)，輕度急性3～4h2～41～2h6～10β2－受體激動劑反應(yīng)良好（呼吸困難顯著緩解，PEF占預(yù)計值>80%（潑尼松龍0.5～1mg/kg或等效劑量的其他激素），必要時到醫(yī)院就診。2－受體激動劑，可通過壓力定量氣每4h1次）尚無證據(jù)支持常規(guī)靜脈使用β2受體激動劑。聯(lián)合使用β2－受（如異丙托溴銨能夠取得更好的支氣管舒張作用。茶堿的支氣管舒張作用弱于SABA，不良反應(yīng)較大2－受體激動劑初始治療反應(yīng)不完全或療30～50mg或等效的其他激素，每日單次給藥。嚴(yán)重的急性發(fā)作80～160mg400～1000mg分次給藥。地塞米2～3d3～5d。不推薦常規(guī)使用鎂制劑，可用于重度急性發(fā)作（FEV125%～30%）2。初始治療癥狀顯著改善，PEF或FEV1占預(yù)計值%60%或FEV160%者應(yīng)在監(jiān)護下回到家庭或社區(qū)繼續(xù)治療，治療前PEFFEV1<25%或治療后<40%者應(yīng)入院治療。在出院時或近期的隨訪行長期哮喘教育。哮喘急性發(fā)作。五、哮喘管理維持肺功能水物治療導(dǎo)致的不良反應(yīng)；（6）預(yù)防哮喘導(dǎo)致的死亡。建立醫(yī)患之間的合作關(guān)系是實現(xiàn)有效的哮喘管理的首要措提示哮喘控制水平變化的情對患者進行哮喘教育是最基本的環(huán)節(jié)。1、教育內(nèi)容：（1）通過長期規(guī)范治療能夠有效控制哮喘；（2）避免觸發(fā)、誘發(fā)因素方法；（3）哮喘的本質(zhì)、發(fā)病機制；（4）自我監(jiān)測：如何測定、記錄、解釋哮喘日記內(nèi)容：癥狀評分、應(yīng)用藥物、PEF，哮喘控制測試（ACT）變化；（7）哮喘先兆、哮喘發(fā)作征象和相應(yīng)自我處理方法，如何、何時就醫(yī)；（8）哮喘防治藥物知識；（9）如何根據(jù)自我監(jiān)測結(jié)果判定控制水平，選擇治療；（10）心理因素在哮喘發(fā)病中的作用。2初診教育：是最重要的基礎(chǔ)教育和啟蒙隨訪教育和評價：是長期管理方法，隨訪時應(yīng)回答患者的疑問、評估最初療效。定期評價、糾正吸入技術(shù)和監(jiān)測技術(shù)，評價書面管理計劃，理解實施程度，反復(fù)提供更新教育材料；（3）集中教育：定期開辦哮喘學(xué)校、學(xué)習(xí)班、俱樂部、聯(lián)誼會進行大課教育和集中答疑；（4）自學(xué)教育：通過閱讀報紙、雜志、文章、看電視節(jié)目、聽廣播進行；（5）網(wǎng)絡(luò)教育：通過中國哮喘聯(lián)盟網(wǎng)（）、全球哮喘防治創(chuàng)議網(wǎng)GINA（www.）等或互動多媒體技術(shù)傳播防治信息；（6）互助學(xué)習(xí)：舉辦患者防治哮喘經(jīng)驗交流會；（7）定點教育：與社區(qū)衛(wèi)生單位合作，有計劃開展社區(qū)、患者、公眾教育；（8）調(diào)動全社會各階層力量宣傳普及哮喘防治知識。不斷更新，持之以恒。（一）確定并減少危險因素接觸。預(yù)防哮喘發(fā)病和癥狀加重。許多危險因素可引起哮喘急性加重，被稱為"觸發(fā)因素"，包括變應(yīng)原、病毒感染、