2023學(xué)年完整公開(kāi)課版外科感染

肇慶醫(yī)學(xué)高等專(zhuān)科學(xué)校外科教研室外

科感染

SurgicalInfection

第一節(jié)概論外科感染在外科領(lǐng)域中最常見(jiàn),占所有外科疾?。↖njurytumorinfectionmalformation…）的1/3~1/2。3外科感染----概念感染：微生物入侵機(jī)體，滯留與繁殖，并引起局部和/或全身炎癥反應(yīng)的過(guò)程。外科感染：是指需要外科治療的感染，也包括創(chuàng)傷、手術(shù)、燒傷、器械檢查等并發(fā)的感染。4外科感染的特點(diǎn)常為多種細(xì)菌的混合感染局部癥狀明顯多為器質(zhì)性病變，常有組織化膿壞死，而需外科處理5一、外科感染的分類(lèi)(classification）(一)按病菌種類(lèi)和病變性質(zhì)分類(lèi)：非特異性感染(nonspecificinfection)：又稱(chēng)一般感染或化膿性感染。如：癤、癰、闌尾炎等。常見(jiàn)的致病菌有：葡萄球菌、鏈球菌、大腸桿菌、綠膿桿菌、變形桿菌等。特異性感染(specificinfection)：是指某種感染性疾病只能由某種致病菌引起。如：破傷風(fēng)、結(jié)核病、氣性壞疽等。6

6（二）按病程長(zhǎng)短分類(lèi)：急性感染（病程3周以?xún)?nèi)）慢性感染（病程超過(guò)2個(gè)月）亞急性感染（病程介于前二者之間）77（三）.按病原體來(lái)源及入侵時(shí)間原發(fā)性感染：傷口直接污染造成的感染。繼發(fā)性感染：在傷口愈合過(guò)程中出現(xiàn)的病原菌感染。內(nèi)源性感染：由原存體內(nèi)病原體，經(jīng)空腔臟器如腸道、膽道、肺或闌尾造成的感染。外源性感染：病原體由體表或外環(huán)境侵入體內(nèi)造成的感染。88(四)其他分類(lèi):91.按發(fā)生條件二重感染：條件性感染：醫(yī)院內(nèi)感染：指病人在醫(yī)院治療過(guò)程中所發(fā)生的一切感染（呼吸、泌尿系感染，創(chuàng)傷、手術(shù)后感染等）。9二、人體易感染的因素1、局部情況：①皮膚粘膜病變或缺損：如開(kāi)放性創(chuàng)傷、燒傷、胃腸穿孔、手術(shù)、穿刺等使屏障破壞，病菌易于入侵；②留置在血管或體腔內(nèi)的導(dǎo)管處理不當(dāng)為病菌侵入開(kāi)放了通道；③管腔阻塞：管腔阻塞內(nèi)容物淤積，使細(xì)菌繁殖侵襲組織。如：乳腺導(dǎo)管阻塞、乳汁淤積后發(fā)生急性乳腺炎。1010④異物或壞死組織存在使得吞噬細(xì)胞不能有效發(fā)揮功能；⑤局部組織缺血：局部組織血流障礙或水腫、積液，使得吞噬細(xì)胞、抗體等不能到達(dá)病原體入侵部位，降低了組織防御和修復(fù)的能力；局部組織缺血缺氧不僅抑制吞噬細(xì)胞的功能還有助于致病菌的生長(zhǎng)，例如褥瘡、下肢靜脈曲張發(fā)生潰瘍均可繼發(fā)感染。11

2、全身抗感染能力降低：①?lài)?yán)重?fù)p傷、大面積燒傷或休克,可使機(jī)體抗感染能力降低；

②嚴(yán)重慢性病變（糖尿病、尿毒癥、肝衰），嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良、貧血、低蛋白血癥等,使病人易受感染；

③特殊治療（激素、化療、放療）,使免疫功能顯著降低；

④高齡老人與嬰幼兒抵抗力差，屬易感人群；

⑤艾滋病病人。12123．條件性感染

條件性或機(jī)會(huì)性感染:在人體局部或（和）全身的抗感染能力降低的條件下，本來(lái)?xiàng)佑谌梭w但未致病的菌群可以變成致病微生物，所引起的感染稱(chēng)為條件性或機(jī)會(huì)性感染二重感染菌群交替癥：在使用廣譜抗生素或聯(lián)合使用抗菌藥物治療感染過(guò)程中，原來(lái)的致病菌被抑制，但耐藥菌株如金黃葡萄球菌、難辨梭菌或白念珠菌等大量繁殖，致使病情加重，這種情況稱(chēng)為二重感染或菌群交替癥13三、感染發(fā)生的病理14致病菌侵入機(jī)體6~8h病原菌繁殖并產(chǎn)生毒素炎癥反應(yīng)發(fā)熱白細(xì)胞升高等血管反應(yīng)炎癥介質(zhì)炎癥滲出紅、腫、熱痛、功能障礙年齡營(yíng)養(yǎng)不良創(chuàng)傷或手術(shù)免疫抑制劑疾病14（一）病理過(guò)程血管反應(yīng)：早期充血，后期淤血。炎癥介質(zhì)：組胺和5羥色胺、白細(xì)胞三烯、前列腺素、氧自由基、補(bǔ)體成分裂解物、激肽系統(tǒng)炎性滲出：炎性細(xì)胞和血漿滲出增多15（二）結(jié)局1.非特異性感染炎癥好轉(zhuǎn)：局限、吸收、治愈經(jīng)有效藥物的治療，吞噬細(xì)胞和免疫成分能較快地制止病原體，清除組織細(xì)胞崩解產(chǎn)物與死菌，炎癥消退，感染就可以治愈。局部化膿：形成膿腫

人體抵抗力占優(yōu)勢(shì)，感染局限化，組織細(xì)胞崩解物和滲液可形成膿性物質(zhì)，積聚于創(chuàng)面或組織間，或形成膿腫。在有效的治療下，炎癥病變或小的膿腫可以吸收消退；比較大的膿腫破潰或經(jīng)手術(shù)引流膿液后感染好轉(zhuǎn)。肉芽組織生長(zhǎng)，形成瘢痕愈合16炎癥擴(kuò)展：感染擴(kuò)散為全身性感染病菌毒性大、數(shù)量多或（和）宿主抵抗力明顯不足，感染迅速擴(kuò)展，病菌可定植于血液出現(xiàn)菌血癥；機(jī)體對(duì)于感染的過(guò)度反應(yīng)還可引起全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）成為膿毒癥，對(duì)宿主造成很大的損害。轉(zhuǎn)為慢性感染病菌大部分被消滅，但尚有少量殘存；組織炎癥持續(xù)存在，中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)減少而成纖維細(xì)胞和纖維增加，變?yōu)槁匝装Y。在人體抵抗力減低時(shí)，病菌可再次繁殖，感染可重新急性發(fā)作。17182.特異性感染

此類(lèi)感染的病菌各有特別的致病作用，其病理變各有特點(diǎn)，較常見(jiàn)者有：結(jié)核病形成比較獨(dú)特的浸潤(rùn)、結(jié)節(jié)、肉芽腫、干酪樣壞死、冷膿腫等。破傷風(fēng)和氣性壞疽急性過(guò)程，但兩者的病變完全不同真菌感染一般發(fā)生在病人的抵抗力低下時(shí)，常為二重感染。有局部炎癥，可形成肉芽腫、潰瘍、膿腫或空洞。四、臨床表現(xiàn)紅（充血-鮮紅；淤血-暗紅）腫（滲出，膿腫）熱（充血、淤血）痛（壓迫、介質(zhì)刺激）功能障礙（痛、腫限制；組織破壞）1.局部癥狀192.器官一系統(tǒng)功能障礙：泌尿系統(tǒng)感染時(shí)有尿頻、尿急；肝膿腫時(shí)可有腹痛、黃疸。3.全身狀態(tài)：發(fā)熱、呼吸心跳加快，頭疼乏力、全身不適、食欲減退；嚴(yán)重時(shí)有膿毒癥和MODS表現(xiàn)。4.特殊表現(xiàn)：如破傷風(fēng)－肌強(qiáng)直性痙攣；氣性壞疽－皮下捻發(fā)音；皮膚炭疽－發(fā)癢性黑色膿皰。20五、診斷初步診斷：局部+全身癥狀+白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高定位：深部組織間及臟器內(nèi)的膿腫，常需超聲波檢查及CT等影像學(xué)檢查；骨、關(guān)節(jié)的感染常需進(jìn)行X線檢查；必要時(shí)作診斷性穿刺。病原診斷：細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏21六、治療原則：①去除感染病因和毒性物質(zhì)，制止病菌生長(zhǎng)②增強(qiáng)人體的抗感染和修復(fù)能力（一）局部治療1．保護(hù)感染部位：避免受壓，局部制動(dòng)，減輕疼痛2．理療與外用藥物，促進(jìn)局部炎癥吸收

外敷中藥魚(yú)石脂軟膏、金黃膏局部熱敷、理療3．手術(shù)治療：切除(闌尾炎，膽囊炎，等）切開(kāi)引流（膿腫、癰、乳腺炎等）

22（二）抗感染藥物的應(yīng)用

范圍較大或有擴(kuò)展趨勢(shì)的感染，需全身用藥。應(yīng)根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏試驗(yàn)選用有效藥物，在培養(yǎng)與藥敏尚無(wú)明確結(jié)果時(shí)，可以根據(jù)感染部位、臨床表現(xiàn)、膿液性狀等估計(jì)病原菌種類(lèi)，選用適當(dāng)抗菌藥物。對(duì)厭氧菌感染可用過(guò)氧化氫溶液、高錳酸鉀溶液等。清熱解毒藥為主的中藥，如血必凈。23（三）全身支持療法：①休息②維持機(jī)體水、電解質(zhì)與酸堿平衡；加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，加強(qiáng)高熱量、高維生素③輸血、輸液、輸?shù)鞍注芙禍丌葜委熢胁“Y（如糖尿病、腎功能不全等）⑥加強(qiáng)監(jiān)護(hù)治療⑦糖皮質(zhì)激素和胸腺素、丙種球蛋白、干擾素等免疫制劑24熟悉抗菌藥物的藥理性能、適應(yīng)證、選藥與給藥的合理方案，才能發(fā)揮抗感染的良好作用，預(yù)防不良反應(yīng)。抗菌藥物不能替代外科治療的基本原則。嚴(yán)格的無(wú)菌術(shù)、徹底的清創(chuàng)、感染灶的清除及膿腫引流，以及增加機(jī)體抵抗力仍是抗感染的必要措施。不合理使用抗菌藥物，增加了致病菌的耐藥性，可導(dǎo)致二重感染（superinfection），還會(huì)引起過(guò)敏反應(yīng)或毒性反應(yīng)。25（一）抗菌藥物的作用原理

阻礙細(xì)菌細(xì)胞壁的合成

阻礙細(xì)菌內(nèi)蛋白質(zhì)合成

損傷細(xì)菌細(xì)胞膜的功能

改變核酸代謝

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（二）抗菌素選擇的原則：

1、可根據(jù)感染的部位，感染的器官，感染的性質(zhì)，膿液的性狀，病情的嚴(yán)重程度選用抗菌素。

2、可以用一種抗菌素控制的感染，不聯(lián)合應(yīng)用抗菌素；

可用窄譜抗菌素控制的感染，不用廣譜抗菌素。

3、有數(shù)種同樣有效的抗菌素可選擇時(shí)，應(yīng)選用藥源充足、

價(jià)格較廉和副作用較小的。

4、對(duì)全身情況不良的病人應(yīng)盡量使用殺菌性抗菌素。2727

（三）預(yù)防性應(yīng)用抗菌素的主要適應(yīng)癥：1、嚴(yán)重創(chuàng)傷、開(kāi)放性骨折、火器傷、腹內(nèi)臟器破裂、有嚴(yán)重污染和軟組織破壞的創(chuàng)傷。2、大面積燒傷、結(jié)腸手術(shù)前腸道準(zhǔn)備。3、急癥手術(shù)的病人身體其它部位有化膿感染。4、營(yíng)養(yǎng)不良、全身情況差或接受激素、抗癌藥物治療的病人需手術(shù)治療時(shí)。5、進(jìn)行人造留置物手術(shù)。6、有心臟瓣膜病或已植有人工心臟瓣膜者、因病需做手術(shù)時(shí)。2828

（三）預(yù)防性應(yīng)用抗菌素的主要適應(yīng)癥：8、中等以上手術(shù)時(shí)間超過(guò)1小時(shí)者。9、鄰近污染區(qū)不易處理部位的手術(shù)，如會(huì)陰部。10、內(nèi)鏡檢查時(shí)間較長(zhǎng)及采取活體組織者。11、美容手術(shù)。29（四）抗菌藥物選擇應(yīng)根據(jù)抗菌譜選擇有效的抗菌藥物，同時(shí)應(yīng)考慮抗菌藥物的臨床藥理學(xué)與藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)。

在治療的最初階段，通常缺乏感染病原菌的詳細(xì)資料，抗菌藥的選用是經(jīng)驗(yàn)性的。根據(jù)診斷來(lái)選擇抗菌藥物，主要依據(jù)各種致病菌引起感染的一般規(guī)律、臨床表現(xiàn)、膿液性狀等估計(jì)致病菌種，選擇適當(dāng)抗菌藥物。301、不同部位的感染與病原菌癰、急性骨髓炎主要是葡萄球菌感染；丹毒、蜂窩織炎主要是溶血性鏈球菌引起；腹腔內(nèi)外科感染常是需氧、厭氧菌的混合感染；植入物引起的感染主要是金黃色葡萄球菌及表皮葡萄球菌引起。

312、依據(jù)可能致病菌選擇盡可能獲取滲出液或膿液，涂片作革蘭染色檢查確定有無(wú)致病菌，致病菌為陽(yáng)性菌還是陰性菌，是球菌還是桿菌，可以針對(duì)性選擇藥物依據(jù)細(xì)菌學(xué)檢查及藥敏更換有效的藥物，或據(jù)此選用毒性較小或價(jià)格更為合理的藥物。細(xì)菌敏感度測(cè)定雖是體外試驗(yàn)，但實(shí)踐表明離體與體內(nèi)抗菌作用相符率超過(guò)70%。32用量：抗菌藥物在血清中可產(chǎn)生高于MIC數(shù)倍以上的濃度，能滿足通常治療的要求。劑量不足則缺乏療效，且易使細(xì)菌耐藥；劑量過(guò)大，不僅浪費(fèi)，且增加毒副作用。

33（五）聯(lián)合使用抗菌藥物產(chǎn)生協(xié)同作用以提高抗菌效能，降低個(gè)別藥物劑量、減少毒性反應(yīng)，防止及延遲細(xì)菌耐藥性。主要用于：①多種細(xì)菌的混合感染；②單一抗菌藥物不能控制的感染；③原因不明的嚴(yán)重感染或膿毒癥；④減少個(gè)別藥物劑量，降低毒性反應(yīng)；⑤防止較長(zhǎng)用藥細(xì)菌產(chǎn)生耐藥的情況。⑥出現(xiàn)二重感染；⑦加入易透入某些組織的藥物，更好地控制感染，如中樞感染時(shí)可加用氯霉素、磺胺，易于透過(guò)血腦屏障。

34（六）外科感染常用抗菌藥物1.青霉素類(lèi)Penicillins

廣義地講可將青霉素分成耐葡萄球菌青霉素酶與不耐酶二大類(lèi)。青霉素類(lèi)藥與β-內(nèi)酰胺酶抑制劑（克拉維酸、舒巴坦等）制成混合制劑，可保留廣譜抗革蘭陰性菌活性，而且對(duì)耐藥葡萄球菌以及能產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶而耐青霉素的厭氧、需氧、兼性需氧菌有很好的作用。35（六）外科感染常用抗菌藥物2.頭孢菌素類(lèi)

Cephalosporins

最常用的廣譜抗生素第一代頭孢菌素（頭孢氨芐、頭孢唑林、頭孢拉啶等）對(duì)革蘭陽(yáng)性球菌包括耐藥葡萄球菌作用強(qiáng)，對(duì)腸球菌無(wú)作用。第二、三代頭孢對(duì)革蘭陽(yáng)性菌作用不如第一代，但對(duì)革蘭陰性桿菌作用優(yōu)于第一代。第三代抗革蘭陰性桿菌性能又超第二代，某些品種對(duì)綠膿桿菌有良好作用，代表性藥物有：頭孢噻肟、頭孢哌酮、頭孢曲松、頭孢他啶等。36（六）外科感染常用抗菌藥物3.喹諾酮Quinolones

氟喹諾酮作為新一代的喹諾酮藥具有抗菌譜廣、很少產(chǎn)生耐藥性的特點(diǎn)。對(duì)革蘭陰性桿菌包括綠膿桿菌有很強(qiáng)作用，對(duì)革蘭陽(yáng)性球菌亦有一定作用。

4.氨基糖甙類(lèi)

Aminoglycosides

為殺菌性抗生素主要有鏈霉素、卡那霉素、妥布霉素、丁胺卡那霉素等，抗菌譜廣，主要用于治療需氧革蘭陰性桿菌及革蘭陽(yáng)性球菌引起的感染。37（六）外科感染常用抗菌藥物5.糖多肽類(lèi)glycopeptide

萬(wàn)古霉素是唯一的代表。對(duì)所有革蘭陽(yáng)性球菌有效，對(duì)耐甲氧西林葡萄球菌，是最為有效的藥物。

6.抗厭氧菌藥

antianaerobes

甲硝唑?qū)λ袇捬蹙凶饔?，然而?duì)需氧及兼性病原菌，不論是革蘭陽(yáng)性或革蘭陰性均無(wú)作用，需與其他抗生素合用以保證足夠覆蓋。理論上甲硝唑與第三代頭孢或氟喹諾酮合用，對(duì)需氧、厭氧菌混合感染的療效較好。38（七）抗菌藥物的不良反應(yīng)

1、毒性反應(yīng)

是抗菌藥物不良反應(yīng)中最常見(jiàn)的，常與劑量有關(guān)，主要表現(xiàn)在腎、肝、胃腸道、造血、神經(jīng)系統(tǒng)方面。2、變態(tài)反應(yīng)

與用藥劑量、療程無(wú)關(guān)。以皮疹最常見(jiàn)，其他有血清病樣反應(yīng)、藥物熱、血管神經(jīng)性水腫以及過(guò)敏性休克等。39（七）抗菌藥物的不良反應(yīng)3、二重感染（superinfection）

亦稱(chēng)菌群交替癥，是在抗菌藥物治療原發(fā)感染時(shí)發(fā)生的新感染。

引起二重感染的病原菌主要是金葡菌、真菌及腸道革蘭陰性桿菌。

偽膜性結(jié)腸炎由難辨梭狀芽胞桿菌過(guò)度繁殖，產(chǎn)生腸毒素所致。表現(xiàn)為發(fā)熱、腹瀉、稀便呈米湯樣可帶腸黏膜。

40（七）抗菌藥物的不良反應(yīng)

4、細(xì)菌耐藥性

細(xì)菌對(duì)抗生素的耐藥性逐年增加。90%的金葡菌對(duì)青霉素耐藥，耐藥性革蘭陰性桿菌也有類(lèi)似情況。耐藥性出現(xiàn)的主要原因是細(xì)菌對(duì)藥物的適應(yīng)，少數(shù)是基因突變的結(jié)果。一般而言，耐藥菌僅占少數(shù)，當(dāng)敏感菌被大量殺滅后，則耐藥菌得以繁殖而繼發(fā)各種感染。細(xì)菌耐藥性的發(fā)生是抗菌藥廣泛應(yīng)用及無(wú)指征濫用的結(jié)果。41七、預(yù)防

（一）防止病原微生物侵入

①認(rèn)真實(shí)施衛(wèi)生管理；②認(rèn)真實(shí)施消毒滅菌技術(shù)；③堅(jiān)持無(wú)菌術(shù)原則；④及時(shí)正確處理傷口。4242（二）增強(qiáng)機(jī)體的抗感染能力

①改善病人的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，糾正貧血與低蛋白血癥等。②積極治療降低抗感染能力的原發(fā)?。惶悄虿?、尿毒癥、腫瘤化療、皮質(zhì)激素類(lèi)藥物應(yīng)用。③特異性免疫療法，如TAT、狂犬病可接種疫苗（RVRV）與注射免疫球蛋白（RIG）；④有明確指征時(shí)合理使用抗菌藥物預(yù)防感染。（三）切斷病原菌傳播環(huán)節(jié)－院內(nèi)交叉感染的預(yù)防43第二節(jié)淺部組織急性化膿性感染44一、癤45（一）病因和病理：

癤（furuncle）是單個(gè)毛囊及其周?chē)M織的急性化膿性感染。

病菌以金黃葡萄球菌為主，偶可由表皮葡萄球菌致病。感染好發(fā)于頸項(xiàng)、頭面、背部毛囊與皮脂腺豐富的部位。

因金黃葡萄球菌的毒素含凝固酶，膿栓形成是其感染的一個(gè)特征。局部皮膚有紅、腫、痛的小硬結(jié)結(jié)節(jié)中央組織壞死、軟化觸之稍有波動(dòng)中心處出現(xiàn)黃白色的膿栓

膿栓脫落破潰流膿（二）臨床表現(xiàn)47面癤特別是鼻、上唇及周?chē)^“危險(xiǎn)三角區(qū)”的癤癥狀常較重，病情加劇或被擠碰時(shí)，病菌可經(jīng)內(nèi)眥靜脈、眼靜脈進(jìn)入顱內(nèi)海綿狀靜脈竇，引起化膿性海綿狀靜脈竇炎，出現(xiàn)顏面部進(jìn)行性腫脹，可有寒戰(zhàn)、高熱、頭痛、嘔吐、昏迷等，病情嚴(yán)重，死亡率很高。不同部位同時(shí)發(fā)生幾處癤，或者在一段時(shí)間內(nèi)反復(fù)發(fā)生癤，稱(chēng)為癤病。與病人的抗感染能力較低（如有糖尿病），或皮膚不潔且常受擦傷相關(guān)。48（三）預(yù)防：

注意衛(wèi)生、勤洗澡換衣、剪指甲。

（四）治療：

早期熱敷、外敷魚(yú)石脂軟膏；化膿后有波動(dòng)感時(shí)可切開(kāi)引流；口服抗菌素。49二、癰50（一）病因和病理

癰指多個(gè)相鄰毛囊及其周?chē)M織的急性化膿性感染，也可由多個(gè)癤融合而成。

致病菌以金黃葡萄球菌為主。51①病人年齡一般在中年以上，老年居多；部分病人原有糖尿病。

②病變好發(fā)于皮膚較厚的部位，如項(xiàng)部和背部

③局部：微隆起，紅紫色，界限不清，中央有多個(gè)膿栓，破潰后有多量膿液排出，中央塌陷如“火山口”狀。

④全身：畏寒、發(fā)熱、食欲不佳、白細(xì)胞計(jì)數(shù)↑。52（二）臨床表現(xiàn)

5354全身治療：休息、營(yíng)養(yǎng)、鎮(zhèn)痛劑、抗菌素。

55（三）治療局部治療：早期熱敷，魚(yú)石脂軟膏外敷；出現(xiàn)多個(gè)膿點(diǎn)、表面紫褐色或已破潰流膿時(shí)，需要及時(shí)切開(kāi)改善引流。在靜脈麻醉下作“十”或“++”形切口切開(kāi)引流，深達(dá)筋膜，切斷皮下纖維小梁，清除壞死組織，充分引流，傷口用干紗布或碘仿紗條填塞。（一）病因：致病菌主要是溶血性鏈球菌，其次為金黃色葡萄球菌，亦可以為厭氧性細(xì)菌。（二）病理：是皮下、筋膜下、肌間隙或深部蜂窩組織的一種急性彌漫性化膿性感染。特點(diǎn)是：病變不易局限，擴(kuò)散迅速，與正常組織無(wú)明顯界限。三、急性蜂窩織炎（acutecellulitis)56局部：一般皮下蜂窩織炎

紅腫、劇痛明顯，向四周迅速擴(kuò)散，病變部位與正常組織界限不清，中央部分常壞死。產(chǎn)氣性皮下蜂窩織炎

由厭氧菌（腸球菌、兼性大腸桿菌、擬桿菌、兼性變