圍術期惡心嘔吐的防治

圍術期惡心嘔吐的防治第一頁，共33頁。定義第二頁，共33頁。嘔吐是胃腸內(nèi)容物經(jīng)口腔被有力地噴射出來干嘔是嘔吐之前呼吸肌的節(jié)律運動惡心是一種心理感受，可伴有或不伴有嘔吐第三頁，共33頁。惡心嘔吐是人體一種保護性的生理反射，是一組臨床癥狀，并無疾病診斷意義，但其是人體生活中最容易發(fā)生的不適惡心、干嘔、嘔吐是三個不同時期的表現(xiàn)，可同時發(fā)生，也可分別發(fā)生圍術期惡心嘔吐的發(fā)生率為8-9%，全麻后可高達60-70%第四頁，共33頁。病因第五頁，共33頁。急性感染性疾病藥物腹內(nèi)臟器疾病中樞性疾病內(nèi)耳前庭疾病其他：放療后、青光眼第六頁，共33頁。慢性胃腸道疾病神經(jīng)精神疾病內(nèi)分泌和代謝疾病其他：妊娠嘔吐第七頁，共33頁。發(fā)病機制及病理生理第八頁，共33頁。惡心嘔吐是涉及自主神經(jīng)和體神經(jīng)的一個復雜的神經(jīng)協(xié)調(diào)的反射動作，各種可能引起惡心嘔吐的刺激因素通過內(nèi)臟神經(jīng)和體神經(jīng)的傳入途徑或者血液循環(huán)到達CNS系統(tǒng)，再由傳出神經(jīng)將嘔吐信號傳到效應器而引起惡心嘔吐的發(fā)生第九頁，共33頁。惡心：先唾液分泌增多，吞咽活躍，胃張力減低，胃蠕動減弱或消失，聲門緊閉，呼吸運動暫停，腹肌收縮，十二指腸張力增高，腸內(nèi)容物返流入胃，但無胃內(nèi)容物流出第十頁，共33頁。嘔吐：幽門關閉，胃竇收縮，賁門開放，同時腹肌和膈肌收縮，腹壓增高，聲門緊閉，呼吸暫停，結(jié)果將胃內(nèi)容物經(jīng)食道口排出體外第十一頁，共33頁。嘔吐常伴有惡心、唾液增多、吞咽動作、心動過速、痙攣性呼吸、低血壓、面色蒼白和瞳孔散大，說明有植物神經(jīng)興奮第十二頁，共33頁。嘔吐中樞位于延髓外側(cè)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)背側(cè)，化學感受器觸發(fā)區(qū)（CTZ）位于第四腦室頂部的枕后區(qū)之上呈雙側(cè)性，含有密集的多巴胺受體和5-HT3受體嘔吐中樞接受多種沖動：CTZ，口咽，胃腸道，前庭，視神經(jīng)，呼吸，循環(huán)，痛覺感受器及皮質(zhì)的刺激沖動，使用藥物，麻醉，代謝紊亂，手術刺激均可直接刺激CTZ興奮第十三頁，共33頁。惡心嘔吐對病人的影響第十四頁，共33頁。精神方面影響長時間感到痛苦和不安；反復惡心引起窘迫、難受嘔吐后感到特別疲勞，對麻醉和手術更感恐懼第十五頁，共33頁。增加術后并發(fā)癥傷口裂開水、電解質(zhì)紊亂食道損傷，出血，穿孔無法口服藥物治療營養(yǎng)不良術中嘔吐可致誤吸、呼吸道梗阻、吸入性肺炎、氣道燒傷、嚴重者致死第十六頁，共33頁。經(jīng)濟影響PONV致術后并發(fā)癥增加，住院時間延長，經(jīng)濟支出增加第十七頁，共33頁。術后易發(fā)生惡心嘔吐的因素第十八頁，共33頁。病人因素年齡：小兒比成人高兩倍、老人有所下降體型：肥胖比消瘦者發(fā)生率高，可能與激素分泌有關性別：女性比男性高兩倍，原因不明胃排空延遲：幽門狹窄，胃腸梗阻等暈動病人發(fā)生率高2-3倍術前緊張焦慮術后易發(fā)生惡心嘔吐第十九頁，共33頁。胃腸、膽、胰手術PONV發(fā)生率70%腹腔鏡40-70%頭頸部手術25%子宮手術65-77%小兒扁桃體手術36-76%小兒斜視手術40-88%骨科手術41%急癥手術發(fā)生率更高手術部位影響第二十頁，共33頁。術前用藥：單純嗎啡PONV發(fā)生率66.7%麻醉藥：靜脈麻醉藥吸入麻醉藥肌松藥鎮(zhèn)痛藥椎管內(nèi)麻醉插入胃管刺激咽部麻醉時間麻醉管理經(jīng)驗麻醉因素第二十一頁，共33頁。圍術期惡心嘔吐的防治第二十二頁，共33頁。術前禁食大于4小時，必要時使用減少胃液分泌的藥物置胃管動作應輕柔準確術前用藥最好不單一使用麻醉性鎮(zhèn)痛藥避免過度咽部刺激，胃管氣管插管宜早拔除盡量減少胃腸脹氣，面罩給氧要防止氧氣進入胃內(nèi)，笑氣濃度不宜過高，吸痰搬動要輕柔第二十三頁，共33頁。止吐藥的應用第二十四頁，共33頁。M膽堿受體止吐藥東莨菪堿用于控制術后嘔吐、暈動病和硫酸銅引起的嘔吐效果較好或者0.3mgiv。不良反應：口干、視力模糊、尿潴留、老年高熱病人易并發(fā)譫妄第二十五頁，共33頁。多巴胺受體拮抗劑吩噻嗪類：氯丙嗪、奮乃靜；硫己拉嗪（吐素抗）丁酰苯類：氟哌啶（氟哌啶醇）D2受體拮抗劑：多潘立酮、甲氧氯普胺中樞性多巴胺受體拮抗劑：滅吐靈、胃復安第二十六頁，共33頁?？菇M胺藥H2受體拮抗劑包括苯海拉明、異丙嗪等第二十七頁，共33頁。5-HT3受體拮抗劑是目前已知所有止吐藥中作用最強、療效最好、副作用最少的強效止吐藥樞復寧（Ondansetron)恩丹西酮康泉（Grnisetron）雷塞隆第二十八頁，共33頁?？等℅rnisetron）雷塞隆藥理特點受體選擇性高，副作用少清除半衰期長止吐作用強無錐體外系副作用和明顯中樞鎮(zhèn)靜作用病人耐受性好與地米合用效果更好用法椎管內(nèi)麻醉：麻醉前靜注3mg，24小時后可加用3mg全麻：誘導前靜注3mg；術畢再給3mg化療：化療前30分鐘靜注3mg，qd*5d第二十九頁，共33頁。藥物代謝：靜脈注射迅速分布全身，后經(jīng)肝臟代謝、腎排泄，半衰期為9小時，化療中可維持24小時；用藥5-10分鐘可終止嘔吐不良反應：比樞復寧少，便秘（多次應用較明顯），眩暈，頭痛，乏力較多見第三十頁，共33頁。張秀華，黃宇光等（1999）比較氟哌啶與樞復寧減少術后PCA惡心嘔吐的臨床觀察，認為樞復寧優(yōu)于氟哌啶，并且無明顯的鎮(zhèn)靜作用程智鋼，郭曲練等（2002）比較樞復寧和康泉用于腹腔鏡膽囊術后8-24小時總惡心嘔吐的總發(fā)生率，樞復寧組高于康泉組第三十一頁，共33頁。我院自今年4月引進格拉斯瓊以來，臨床常規(guī)用于術后PCA病人和全麻病人鎮(zhèn)吐效