微小血管吻合技術(shù)

微小血管吻合技術(shù)的

實(shí)驗(yàn)室操作

2021/10/101顯微外科中的重要技術(shù)是顯微血管外科，顯微外科就是在小血管吻合成功的基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的

2021/10/102一、微小血管結(jié)構(gòu)：

一般結(jié)構(gòu)：

內(nèi)膜：內(nèi)皮，內(nèi)皮下層

中膜：平滑肌，彈性組織

外膜：結(jié)締組織

2021/10/103．動(dòng)脈：

內(nèi)膜：內(nèi)皮由內(nèi)皮細(xì)胞、內(nèi)彈性膜組成，內(nèi)皮下層較薄，內(nèi)含有少量膠原纖維，少許平滑肌細(xì)胞

中膜：平滑肌3~4層，下肢比上肢稍多

外膜：較厚，含有膠原纖維束和彈性纖維，富有血管、神經(jīng)

2021/10/104．靜脈

內(nèi)膜：內(nèi)皮，薄層基膜

中膜：平滑肌2~4層，平滑肌間夾雜彈性纖維和膠原纖維網(wǎng)

外膜：膠原纖維和彈性纖維束，較動(dòng)脈少2021/10/105

二、

小血管血栓形成的誘發(fā)因素：2021/10/1061.

血管內(nèi)膜損傷：

內(nèi)皮細(xì)胞可分泌5-羥色胺、兒茶酚胺等收縮血管物質(zhì)，可抗凝、抑制血小板凝集。損傷后，釋放二磷酸腺苷（ADP），也可使血小板凝集，組織因子激活內(nèi)外源凝血系統(tǒng)，使血液在局部凝固。2021/10/1072.

血管中膜損傷：

中膜主要由環(huán)形或螺旋形走向平滑肌組成，小血管中膜損傷壞死，可致血栓形成。吻合時(shí)縫線過(guò)粗，打結(jié)過(guò)緊，血管斷端張力過(guò)大，均可使小血管發(fā)生栓塞。

2021/10/1083.

血管外膜損傷：

過(guò)度剝離外膜，會(huì)使血管壁壞死，瘢痕收縮、管腔狹窄，促進(jìn)血栓形成。2021/10/1094.

血流影響：

血液在管腔內(nèi)流速與血栓形成有密切關(guān)系，小血管越細(xì)，流量越小，流速越慢，粘稠度越大，血栓形成的機(jī)會(huì)越多。2021/10/10105.

血管的收縮作用：

血壓下降、疼痛反射、管壁的機(jī)械刺激、管腔內(nèi)藥物灌洗、吻合口附近的血栓、寒冷、干燥等因素均可使血管收縮，劇烈持久的血管痙攣，除了縮小管腔外，還可使血管內(nèi)皮細(xì)胞破裂，誘發(fā)血栓形成。

2021/10/10116.

血小板因素：

血管內(nèi)膜細(xì)胞受損時(shí)，其下膠原纖維基底膜暴露，血小板可粘附其上，并相互粘附成層、凝集，導(dǎo)致血液凝固。2021/10/1012三、小血管吻合后的修復(fù)過(guò)程：

小血管損傷后的修復(fù)，主要通過(guò)以下兩種方式：2021/10/10131.

內(nèi)皮細(xì)胞再生：

小血管損傷后，鄰近未受損傷的內(nèi)皮細(xì)胞腫脹，胞核發(fā)生間接分裂，細(xì)胞增殖形成實(shí)性內(nèi)皮細(xì)胞條索，這些細(xì)胞條索緩慢從四周穿越血小板與白細(xì)胞形成的基床，逐漸發(fā)展成為連續(xù)的新內(nèi)膜層，大約1周時(shí)間。2021/10/10142.

結(jié)締組織增生：

離斷的中膜和外膜由纖維結(jié)締組織增生，形成瘢痕愈合。

電鏡連續(xù)觀察內(nèi)膜愈合過(guò)程，1月后吻合血管的縫線已完全內(nèi)膜化。2021/10/1015四、

顯微血管吻合術(shù)的基本要求：2021/10/10161.

良好的血管顯露：是首要環(huán)節(jié)，用顯微剪刀沿血管縱軸適當(dāng)分離1~2cm，用縫線向兩側(cè)縫合，牽開(kāi)皮膚、皮下組織，手術(shù)野創(chuàng)面要徹底止血，用鹽水紗布或棉球熱敷止血，活躍出血點(diǎn)應(yīng)結(jié)扎或電凝止血。采用帶顏色的薄膜片墊襯在血管下方。

2021/10/10172.

吻合的血管組織應(yīng)無(wú)損傷：

于正常健康的血管部位吻合，這是保證術(shù)后血循環(huán)通暢的基本條件。在顯微鏡下應(yīng)注意血管斷端有無(wú)挫傷、內(nèi)膜粗糙、內(nèi)膜分離、管壁暗斑、松軟無(wú)彈性等征象。必須將這些有損傷的部分徹底切除后方能吻合，血管內(nèi)膜必須完整、光滑、無(wú)血凝塊，即使血管外觀正常，但斷端以肝素生理鹽水沖洗管腔后，若有絮狀漂浮物或有難以沖洗掉的附壁血栓時(shí)，證明此處血管內(nèi)膜仍有損傷，應(yīng)予重新切除吻合。

2021/10/10183.

端端吻合的血管口徑應(yīng)相近：

血管端端吻合時(shí)，兩口徑相差不宜超過(guò)1:1.5，大時(shí)應(yīng)剪成斜面或魚(yú)嘴

狀，以增大血管口徑。

2021/10/10194.吻合血管的張力要適宜：

血管吻合時(shí)若有輕度張力，可通過(guò)血管的稍微分離而克服，若實(shí)際缺損超過(guò)2cm時(shí)，應(yīng)采用血管移植的方法解決，不可在張力下直接吻合。2021/10/10205.血管吻合前血流應(yīng)正常：

吻合動(dòng)脈時(shí)，應(yīng)常規(guī)放松近端血管夾，檢查動(dòng)脈血流，只有在波動(dòng)性噴射狀出血時(shí)，才能予以吻合。若動(dòng)脈痙攣或血管內(nèi)膜不健康已有附壁血栓時(shí)，應(yīng)查明原因糾正后方能吻合。同樣靜脈應(yīng)有靜脈血回流。2021/10/10216.血管斷端外膜要去除：

外膜較多時(shí)，應(yīng)修剪至口緣2~3cm，采用脫袖法或直接修剪法，以防止外膜帶入管腔內(nèi)。2021/10/10227.血管斷面的濕潤(rùn)技術(shù)：

血管斷面干燥，易引起血管內(nèi)膜損傷而形成血栓，需要不斷滴注肝素鹽水，同時(shí)可清潔術(shù)野。

2021/10/10238.準(zhǔn)確進(jìn)針及保持針距邊距均勻：

根據(jù)血管的直徑對(duì)針數(shù)及進(jìn)針點(diǎn)應(yīng)心中有數(shù)，進(jìn)針準(zhǔn)確無(wú)誤，一次完成，切忌反復(fù)穿刺增加血管壁的損傷。吻合血管的針距及邊距應(yīng)視血管直徑、管壁的厚度及動(dòng)脈或靜脈不同而異。一般針距0.3~0.5mm，邊距0.2~0.4mm，直徑大于1mm時(shí)，針距、邊距可大一些。管壁后的血管，邊距可大一些。靜脈因管壁較薄且血液壓力低，針、邊距可大一些。通常直徑2mm，縫合12~14針，邊距約0.3~0.4mm，直徑0.5mm時(shí)，縫合6~8針，邊距0.2~0.3mm。

2021/10/1024

9.“無(wú)創(chuàng)操作”技術(shù)

要求穩(wěn)、準(zhǔn)、輕巧。

2021/10/1025五、

顯微血管基本吻合方法：2021/10/1026端-端吻合法

1，兩定點(diǎn)端端法;2,三定點(diǎn)端端縫合法3，翻轉(zhuǎn)縫合法;4盤(pán)端縫合法;5Y型端端法;6,等弧度端-端縫合法7,斜口對(duì)端縫合法8，側(cè)裂口對(duì)端縫合法；9，杈口對(duì)端縫合法；10，斜坡縮口對(duì)端縫合法；11，套疊對(duì)端縫合法2021/10/1027兩定點(diǎn)端端法血管縫合要注意邊距等寬，一般為血管壁厚的1～2倍。針距以不漏血為適宜，縫合過(guò)密，增加創(chuàng)傷及縫線異物，縫合過(guò)稀則漏血，兩者均增加血管栓塞機(jī)會(huì)。針距一般為邊距1～2倍。2021/10/1028血管吻合口的內(nèi)壁要求光滑平整，內(nèi)膜必須對(duì)合良好。管壁可有輕度外翻，絕不能內(nèi)翻。故縫合時(shí)進(jìn)針、出針都需特別講究，每針縫合都要與管壁垂直。用顯微鑷挑起管壁30度，縫針呈60度刺入壁進(jìn)針。2021/10/1029縫血管對(duì)端時(shí)，用鑷輕壓管壁與縫針拮抗成30度，縫針60度穿出管壁。2021/10/1030如果不是垂直管壁進(jìn)出針，而是外膜寬、內(nèi)膜窄地斜形進(jìn)出針，縫線結(jié)扎時(shí)，管壁容易內(nèi)翻。2021/10/1031若外膜窄、內(nèi)膜寬斜形進(jìn)出針，縫線結(jié)扎時(shí)易將內(nèi)膜撕裂。2021/10/1032縫合時(shí)正確地進(jìn)針及出針，能使縫線垂直于管壁。牽引縫線的兩端使兩端成90度～120度夾角，輕柔地打結(jié)，兩管壁斷端即可對(duì)合整齊，內(nèi)膜可有輕度外翻。2021/10/1033以端端吻合血管縫合8針為例，說(shuō)明縫合順序。圓圈為血管橫斷面。管壁內(nèi)數(shù)字代表鐘表的時(shí)間，管壁外數(shù)字表示縫合順序。2021/10/1034在12點(diǎn)位縫合第一針。2021/10/1035在6點(diǎn)處縫合第二針。兩針的線均留長(zhǎng)，線端夾上線墜，以保持吻合管口有一定張力，便于以后的縫合。2021/10/1036在3點(diǎn)位縫第三針，繼而牽拉第一針和第三針長(zhǎng)線縫第四針，再牽拉第三針和第二針長(zhǎng)線縫第五針。2021/10/1037將血管翻轉(zhuǎn)180度，用肝素生理鹽水沖洗管腔。用前述方法縫合第六、七、八針。2021/10/1038縫合完畢，剪除縫線，放松血管夾，觀察通血情況及吻合口有無(wú)漏血。小的漏血以濕棉片輕輕壓止血。2021/10/1039側(cè)裂口對(duì)端縫合法把套入血管斷端縱形切開(kāi)，長(zhǎng)度等于被套入血管直徑1～1.5倍。第一針穿過(guò)被套血管端邊緣全層，再穿過(guò)套和血管被剪開(kāi)的銳角處全層。第二、三針與第一針相隔120度位按套疊縫合法各縫一針。2021/10/1040把被套入血管端送入套入血管端，拉緊縫線打結(jié)，即完成縫合。2021/10/1041套疊對(duì)端縫合法此法管腔內(nèi)很少有縫線裸露，不損傷內(nèi)膜，操作簡(jiǎn)便。被套入血管端做外膜外的疏松組織剝離。2021/10/1042在動(dòng)脈近斷相隔120度位穿過(guò)外膜及肌層各縫一針（共3針）。再在遠(yuǎn)斷端與近端縫線相對(duì)應(yīng)位置穿過(guò)全壁層各縫合一針。2021/10/1043把被套入血管斷端送入套入血管端，拉緊縫線，打結(jié)，即完成血管套疊縫合。2021/10/1044端側(cè)吻合法先將準(zhǔn)備做吻合血管的斷端剪成45度～60度的斜形斷面。2021/10/1045在接受吻合的血管上，清除準(zhǔn)備吻合處的疏松組織。以針挑起或縫合線提拉起管壁，用銳剪剪成一窗口，口徑與準(zhǔn)備吻合的血管斷端的大小相同。2021/10/1046于血管的鈍角端，相當(dāng)于3點(diǎn)處，用水平褥式法縫合第一針。2021/10/1047于血管銳角端，相當(dāng)于9點(diǎn)處，用水平褥式法縫合第二針。相當(dāng)于6點(diǎn)位，用水平褥式法縫第三針。再于3及6點(diǎn)間、6及9點(diǎn)間分別縫第四針和第五針。2021/10/1048血管翻轉(zhuǎn)90度，在12點(diǎn)位用水平褥式法縫第六針。2021/10/1049沖洗管腔后于12點(diǎn)和3點(diǎn)間縫第七針，在9及12點(diǎn)間縫第八針。放松止血夾，檢查吻合及漏血情況。2021/10/10502.

其它吻合法：

機(jī)械吻合法、套管或套環(huán)式吻合法、粘合法、熱凝法。

2021/10/1051六、

顯微外科實(shí)驗(yàn)室：

1.

實(shí)驗(yàn)動(dòng)物：家兔、大白鼠、狗、豬、猴，其中以前兩者最常用。

2.

實(shí)驗(yàn)動(dòng)物術(shù)前準(zhǔn)備：麻醉前禁食12小時(shí)，用脫毛劑準(zhǔn)備皮膚。

3.

常用麻醉藥物、方法：乙醚吸入麻醉，戊巴比妥鈉、硫噴妥鈉、氯胺酮注射麻醉。

大白鼠氯胺酮麻醉劑量：100mg/kg，維持90~120分鐘，可每90分鐘追加原劑量的1/4。

4.

操作方法：

可采用大白鼠尾動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈或家兔等動(dòng)物的四肢動(dòng)脈進(jìn)行血管吻合。

2021/10/1052七、

顯微外科基本設(shè)備介紹：

2021/10/10531.

手術(shù)顯微鏡：

物鏡：為凸透鏡，焦距150~400mm，最常用為200mm。

雙目鏡筒：有直式、斜式、直斜式。使用時(shí)要調(diào)整雙鏡筒間距，至與瞳距相等。

目鏡：有6~20倍放大倍數(shù)，放大倍數(shù)越大，視野越小。

變倍器：分為無(wú)檔、有檔兩種。

照明系統(tǒng)：光源有鹵素?zé)襞莼虬谉霟襞?，常采用鹵素?zé)襞莸睦涔庠础?/p>

支架系統(tǒng)：臺(tái)式、落地式、天花板式或墻壁式、平衡式。

電器系統(tǒng)：可采用手控、足控、聲控操作，

附屬裝置：助手