手術(shù)后病人的護(hù)理

手術(shù)后病人的護(hù)理第一頁(yè)，共62頁(yè)。第二頁(yè)，共62頁(yè)。護(hù)理評(píng)估

1.手術(shù)情況：手術(shù)類型和麻醉方式、術(shù)中情況（出血及輸血、輸液情況、用藥、是否順利、安置引流管情況）。2.身體狀況：意識(shí)生命體征重要臟器功能：呼吸、循環(huán)、泌尿、消化切口和引流情況、術(shù)后不適及并發(fā)癥肢體功能、體液平衡、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)輔助檢查：血常規(guī)、電解質(zhì)、血生化3.心理狀況-社會(huì)狀態(tài)。第三頁(yè)，共62頁(yè)。心理－社會(huì)狀況評(píng)估術(shù)后心里變化原因失去肢體或身體外觀改變各種不適如切口痛、尿潴留等留置導(dǎo)管所致不適術(shù)后恢復(fù)緩慢擔(dān)心預(yù)后差擔(dān)心住院費(fèi)用和繼續(xù)治療第四頁(yè)，共62頁(yè)?！咀o(hù)理診斷／問(wèn)題】【護(hù)理目標(biāo)】（一）疼痛

主訴疼痛減輕或緩解（二）有液體不足危險(xiǎn)

水電解質(zhì)得以維持（三）低效呼吸型態(tài)狀

生命體征平穩(wěn)，呼吸改善（四）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)

術(shù)后營(yíng)養(yǎng)得以維持和改善（五）活動(dòng)無(wú)耐力

病人活動(dòng)耐力增加（六）潛在并發(fā)癥

無(wú)并發(fā)癥發(fā)生或發(fā)生后及時(shí)發(fā)現(xiàn)和治療第五頁(yè)，共62頁(yè)。一般護(hù)理迎接和安置術(shù)后回病室的病人1）與麻醉師和手術(shù)室護(hù)士做好床邊交接；2）搬動(dòng)病人時(shí)動(dòng)作輕穩(wěn)，注意保護(hù)頭部及各引流管和輸液管道；3）正確連接各引流裝置，調(diào)節(jié)負(fù)壓，檢查靜脈輸液通暢；4）注意保暖，避免放置熱水袋；5）遵醫(yī)囑予以吸氧。第六頁(yè)，共62頁(yè)。一般護(hù)理麻醉方式安置病人全麻：未清醒的病人去枕平臥位，頭偏向一側(cè)蛛網(wǎng)膜下隙麻醉：去枕平臥6-8h，防止腦脊液外滲而至頭痛硬脊膜外腔麻醉：平臥6小時(shí)第七頁(yè)，共62頁(yè)。一般護(hù)理手術(shù)部位安置體位顱腦手術(shù)：15~30度頭高腳低頸胸手術(shù)：高半坐臥位，利于呼吸和有效引流腹部手術(shù)：低半坐臥位，減少腹壁張力脊柱或臀部手術(shù)：俯臥或仰臥位休克病人；下肢抬高15-20度，頭部和軀干抬高20-30度的體位第八頁(yè)，共62頁(yè)。病情觀察生命體征觀察（T、P、R、BP）

時(shí)間：手術(shù)大小、病情中小手術(shù)：1-2次/小時(shí)大手術(shù)：15-30次/分鐘、持續(xù)監(jiān)護(hù)一般術(shù)后病人：T、P、Rq6h中心靜脈壓：如有大量血液、體液丟失，術(shù)后早期監(jiān)測(cè)體液平衡：記24h出入量第九頁(yè)，共62頁(yè)。靜脈補(bǔ)液

根據(jù)手術(shù)大小、病人器官功能狀態(tài)、疾病嚴(yán)重程度和病情變化，調(diào)整輸液成分、量和輸注意速度。必要時(shí)根據(jù)醫(yī)囑給予輸全血或血漿等，維持有效循環(huán)血量。第十頁(yè)，共62頁(yè)。飲食護(hù)理非腹部手術(shù)局麻和小手術(shù)手術(shù)后即可進(jìn)食椎管內(nèi)麻醉手術(shù)6小時(shí)后可進(jìn)食全麻手術(shù)待麻醉清醒，惡心、嘔吐反應(yīng)消失可進(jìn)食。第十一頁(yè)，共62頁(yè)。飲食護(hù)理腹部手術(shù)禁食24—48小時(shí)少量流質(zhì)飲食全量流質(zhì)飲食半流質(zhì)飲食軟食或普食第3—4日第5—6日第7—9日第十二頁(yè)，共62頁(yè)。休息與活動(dòng)早期活動(dòng)有利于增加肺活量、減少肺部并發(fā)癥、改善血液循環(huán)、促進(jìn)切口愈合、預(yù)防深靜脈血栓形成、促進(jìn)腸蠕動(dòng)恢復(fù)和減少尿潴留的發(fā)生活動(dòng)原則：大部分病人術(shù)后24～48小時(shí)內(nèi)可試行下床活動(dòng)活動(dòng)時(shí)，固定好各導(dǎo)管，防跌倒第十三頁(yè)，共62頁(yè)。引流管護(hù)理引流管種類胃管、導(dǎo)尿管（置于空腔臟器）胸、腹腔引流管或引流條（置于體腔）引流管護(hù)理共同原則固定通暢無(wú)菌觀察第十四頁(yè)，共62頁(yè)。引流管護(hù)理1）對(duì)留置多根引流管者，應(yīng)區(qū)分各引流管的引流部位和作用，作好標(biāo)記并妥善固定。2）經(jīng)常檢查管道觀察引流有無(wú)阻塞、扭曲、折疊和脫落，保持通暢，防止受壓扭曲、變形。3）每天觀察并記錄引流物的量、色、性狀。色鮮紅色，血性、量大于100毫升/小時(shí)加上全身表現(xiàn)，考慮大出血。觀察引流管周圍的皮膚。4）根據(jù)引流量和病情決定拔除時(shí)間。第十五頁(yè)，共62頁(yè)。引流管護(hù)理①一般乳膠引流片于術(shù)后1～2日拔除，煙卷引流大都在術(shù)后4～7日拔除；②預(yù)防性引流滲血的腹腔引流在術(shù)后1-2日拔除，如作為預(yù)防性引流滲漏用，則需保留至所預(yù)防的并發(fā)癥可能發(fā)生的時(shí)間后再拔除，一般為5～7天。③胃腸減壓管一般在胃腸道功能恢復(fù)、肛門排氣后，即可拔除。④其他引流管則視具體情況而定。

第十六頁(yè)，共62頁(yè)。第十七頁(yè)，共62頁(yè)。手術(shù)切口護(hù)理護(hù)理：定時(shí)觀察切口有無(wú)出血、滲血、滲液，切口及周圍皮膚有無(wú)發(fā)紅，觀察切口愈合情況，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)感染、切口裂開(kāi)等異常。外科手術(shù)切口分類：1、清潔傷口2、清潔-污染傷口3、污染傷口4、感染傷口第十八頁(yè)，共62頁(yè)。切口愈合等級(jí)①甲級(jí)愈合：切口愈合優(yōu)良，無(wú)不良反應(yīng)。第十九頁(yè)，共62頁(yè)。切口愈合等級(jí)②乙級(jí)愈合：切口處有炎癥反應(yīng)，如紅腫、硬結(jié)、血腫、積液等，但未化膿。第二十頁(yè)，共62頁(yè)。切口愈合等級(jí)③丙級(jí)愈合：切口已化膿需切開(kāi)引流處理。第二十一頁(yè)，共62頁(yè)。縫線拆除時(shí)間①頭、面、頸部手術(shù)后4～5天②下腹部、會(huì)陰部為6～7天③胸部、上腹部、背部、臀部為7～9天④四肢為10-12天（近關(guān)節(jié)處可適當(dāng)延長(zhǎng)），減張縫線為14天，必要時(shí)可間隔拆線⑤青少年可縮短拆線時(shí)間；年老體弱、營(yíng)養(yǎng)不良、糖尿病者則宜酌情延遲拆線時(shí)間。第二十二頁(yè)，共62頁(yè)。第二十三頁(yè)，共62頁(yè)。術(shù)后不適的護(hù)理切口疼痛：麻醉消失后，病人可有切口疼痛，24小時(shí)內(nèi)最劇烈，2-3日后逐漸減輕。①疼痛評(píng)估②對(duì)癥護(hù)理1）術(shù)后遵醫(yī)囑予止痛藥，必要時(shí)肌肉注射哌替啶止痛2）手術(shù)后1—2日內(nèi)可使用自控鎮(zhèn)痛泵進(jìn)行止痛。3）安置舒適體位，減輕疼痛4）安慰和鼓勵(lì)病人表達(dá)疼痛感受5）非藥物方法減輕疼痛如聽(tīng)音樂(lè)6）配合心理疏導(dǎo)，分散注意力第二十四頁(yè)，共62頁(yè)。第二十五頁(yè)，共62頁(yè)。疼痛的新概念美國(guó)疼痛專家麥加福利曾說(shuō)：疼痛是經(jīng)歷過(guò)疼痛的病人對(duì)他所做的的任何陳述，疼痛所發(fā)生的時(shí)間是病人所提及的任何時(shí)間。疼痛作為“第五大生命體征”已成為醫(yī)護(hù)人員日常觀察的常規(guī)項(xiàng)目。新觀念：1.疼痛存在個(gè)體差異性

2.個(gè)體有免于疼痛的權(quán)利

3.應(yīng)當(dāng)相信患者疼痛的真實(shí)存在性

4.超前鎮(zhèn)痛的概念第二十六頁(yè)，共62頁(yè)。術(shù)后不適的護(hù)理發(fā)熱：術(shù)后病人最常見(jiàn)的癥狀外科手術(shù)熱：由于手術(shù)創(chuàng)傷的反應(yīng)，術(shù)后病人的體溫略升高，變化幅度在0.5-1度，一般不超過(guò)38攝氏度，一般于術(shù)后1-2日體溫逐漸恢復(fù)正常術(shù)后24小時(shí)內(nèi)體溫過(guò)高（大于39度），常為代謝性或內(nèi)分泌異常、低血壓、肺不張、輸血反應(yīng)術(shù)后3-6日后發(fā)熱或體溫降至正常后發(fā)熱，警惕繼發(fā)感染的可能第二十七頁(yè)，共62頁(yè)。發(fā)熱的護(hù)理措施1、監(jiān)測(cè)體溫及伴隨癥狀2、及時(shí)檢查切口部位有無(wú)紅、腫、熱、痛或波動(dòng)感3、遵醫(yī)囑應(yīng)用退熱藥或物理降溫4、結(jié)合病史進(jìn)行各項(xiàng)檢查，尋找病因第二十八頁(yè)，共62頁(yè)。原因惡心、嘔吐護(hù)理麻醉反應(yīng)最為常見(jiàn)開(kāi)腹手術(shù)對(duì)胃腸道的刺激或引起幽門痙攣藥物影響：環(huán)丙沙星、脂肪乳嚴(yán)重腹脹水電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)第二十九頁(yè)，共62頁(yè)。惡心、嘔吐護(hù)理護(hù)理措施平臥且頭偏向一側(cè)，以防誤吸行針灸治療或遵醫(yī)囑給予止吐、鎮(zhèn)靜及解痙藥物持續(xù)性嘔吐者，應(yīng)查明原因并處理第三十頁(yè)，共62頁(yè)。原因腹膜炎或低血鉀胃腸功能受抑制處理方法早期下床活動(dòng)禁食、胃腸減壓、肛管排氣（開(kāi)塞露1塞肛或利索1支灌腸）新斯的明0.25—0.5mgim（非胃腸道手術(shù)）糾正低血鉀和治療腹膜炎腹脹護(hù)理第三十一頁(yè)，共62頁(yè)。原因尿潴留合并有前列腺的老年病人蛛網(wǎng)膜下隙麻醉后或全麻后，排尿反射受抑制切口疼痛引起后尿道括約肌和膀胱反射性痙攣手術(shù)對(duì)膀胱神經(jīng)的刺激病人不習(xí)慣床上排尿鎮(zhèn)靜藥物用量過(guò)大或低血鉀第三十二頁(yè)，共62頁(yè)。尿潴留的護(hù)理若病人術(shù)后6—8小時(shí)尚未排尿，恥骨上區(qū)叩診有濁音區(qū)，基本可確診為尿潴留。處理方法無(wú)禁忌，可協(xié)助其坐于床沿或站立排尿建立排尿反射，如聽(tīng)流水聲、下腹部熱敷、自我按摩導(dǎo)尿。注意：第一次導(dǎo)尿量超過(guò)500ml者，應(yīng)留置導(dǎo)尿管1—2天。第一次放尿量不超過(guò)800—1000ml。第三十三頁(yè)，共62頁(yè)。呃逆護(hù)理常見(jiàn)原因神經(jīng)中樞或膈肌直接受刺激所致處理方法壓迫眶上緣、抽吸胃內(nèi)積氣和積液、給予鎮(zhèn)靜、解痙藥物治療，上腹部手術(shù)后出現(xiàn)頑固性呃逆，警惕吻合口漏或十二指腸殘端漏、膈下積液可能。第三十四頁(yè)，共62頁(yè)。術(shù)后并發(fā)癥出血切口裂開(kāi)切口感染肺部感染尿路感染深靜脈血栓形成壓瘡消化道并發(fā)癥第三十五頁(yè)，共62頁(yè)。術(shù)后出血：原因：

①術(shù)中止血不完善，創(chuàng)面滲血未完全控制②術(shù)后結(jié)扎線松脫；③原痙攣的小動(dòng)脈斷端舒張；④凝血機(jī)制障礙等。第三十六頁(yè)，共62頁(yè)。出血的護(hù)理措施嚴(yán)密觀察病人生命體征、手術(shù)切口觀察引流液的性狀、量和顏色變化（胸腔引流血性液體超過(guò)100ml/h,提升內(nèi)出血）評(píng)估有無(wú)低血容量休克的早期表現(xiàn)（外科術(shù)后腹腔出血，心率快，護(hù)士未觀察到位。。。）腹部手術(shù)早期不明顯，必要時(shí)行腹腔穿刺少量出血與大量出血的處理第三十七頁(yè)，共62頁(yè)。切口裂開(kāi)原因：①營(yíng)養(yǎng)不良；②切口縫合欠佳；③切口感染；④腹腔內(nèi)壓突然增高。表現(xiàn)：多見(jiàn)于腹部及肢體鄰近關(guān)節(jié)，發(fā)生于術(shù)后一周或拆皮膚縫線后24小時(shí)。切口疼痛和突然松開(kāi)，切口處有大量淡紅色液體流出。全層裂開(kāi)者，可見(jiàn)內(nèi)臟脫出。第三十八頁(yè)，共62頁(yè)。第三十九頁(yè)，共62頁(yè)。切口裂開(kāi)的護(hù)理措施針對(duì)特殊病人，術(shù)前加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持估計(jì)發(fā)生可能性的病人，在逐層縫合腹壁切口的基礎(chǔ)上，加用全層腹壁減張縫線，術(shù)后用腹帶適當(dāng)加壓包扎切口，減輕局部張力，延遲拆線時(shí)間及時(shí)處理慢性腹內(nèi)壓增高的因素手術(shù)切口位于肢體關(guān)節(jié)部位者，拆線避免大幅度動(dòng)作一旦發(fā)生大出血，立即平臥，穩(wěn)定病人情緒，告知病人勿咳嗽和進(jìn)食，無(wú)菌鹽水紗布覆蓋切口，內(nèi)臟脫出應(yīng)到手術(shù)室無(wú)菌下還納（切勿盲目回納第四十頁(yè)，共62頁(yè)。切口感染原因：

①切口內(nèi)遺有血腫、無(wú)效腔、異物等；②組織血供不良，合并貧血、糖尿病、肥胖等致切口愈合不良，增加切口感染機(jī)會(huì)。表現(xiàn)：術(shù)后3～4日仍有紅、腫、壓痛伴發(fā)熱，傷口痛。第四十一頁(yè)，共62頁(yè)。切口感染的護(hù)理措施術(shù)中嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)原則、嚴(yán)密止血，防止殘留無(wú)效腔、血腫或異物等保持傷口清潔、敷料干燥加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持遵醫(yī)囑合理使用抗生素術(shù)后密切觀察切口情況第四十二頁(yè)，共62頁(yè)。肺部感染常發(fā)生在胸、腹部大手術(shù)后，多見(jiàn)于老年人、長(zhǎng)期吸煙史和患有急或慢性呼吸道感染者原因：術(shù)后呼吸運(yùn)動(dòng)受限、呼吸道分泌物積聚及排出不暢第四十三頁(yè)，共62頁(yè)。肺部感染的護(hù)理措施保持病室適宜溫度、濕度深呼吸、翻身、叩背有效的咳嗽排痰協(xié)助病人取半臥位，盡早下床活動(dòng)痰液黏稠者予霧化吸入遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素及祛痰藥物第四十四頁(yè)，共62頁(yè)。尿路感染原因:尿潴留、長(zhǎng)期置管、反復(fù)插管、尿液逆流尿路感染常起自膀胱，若上行感染可引起腎盂腎炎，急性膀胱炎表現(xiàn)于尿頻尿急、尿痛。急性腎盂腎炎多見(jiàn)于女性，表現(xiàn)為畏寒、發(fā)熱、腎區(qū)疼痛第四十五頁(yè)，共62頁(yè)。尿路感染的護(hù)理措施術(shù)前訓(xùn)練床上排尿指導(dǎo)病人術(shù)后自主排尿出現(xiàn)尿潴留及時(shí)處理，若殘余尿在500ml以上，留置導(dǎo)尿管，嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則鼓勵(lì)病人多飲水，保持尿量在1500ml/d以上觀察尿液并及時(shí)送檢，根據(jù)尿培養(yǎng)及藥物敏感實(shí)驗(yàn)結(jié)果選用有效抗生素第四十六頁(yè)，共62頁(yè)。深靜脈血栓形成原因：術(shù)后腹脹、長(zhǎng)時(shí)間制動(dòng)、臥床等引起下腔及髂靜脈回流受阻、血流緩慢手術(shù)、外傷、反復(fù)穿刺置管或輸注高滲性液體或刺激性藥物等導(dǎo)致血管壁和血管內(nèi)膜損傷，手術(shù)導(dǎo)致組織破壞、癌細(xì)胞的分解及體液的大量丟失致血液凝集性增加等第四十七頁(yè)，共62頁(yè)。深靜脈血栓形成

第四十八頁(yè)，共62頁(yè)。深靜脈血栓形成的預(yù)防術(shù)后早期下床活動(dòng)，臥床期間進(jìn)行主動(dòng)運(yùn)動(dòng)及被動(dòng)運(yùn)動(dòng)按摩下肢比目魚肌和腓腸肌，促進(jìn)血液循環(huán)術(shù)后穿彈力襪以促進(jìn)下肢靜脈回流血液處于高凝狀態(tài)者，預(yù)防性口服小劑量阿司匹林或復(fù)方丹參片第四十九頁(yè)，共62頁(yè)。深靜脈血栓形成的護(hù)理嚴(yán)禁經(jīng)患肢靜脈輸液，嚴(yán)禁局部按摩，以防血栓脫落抬高患肢、制動(dòng)，局部50%硫酸鎂濕熱敷，配合理療和全身性抗生素治療遵醫(yī)囑輸入低右和復(fù)方丹參溶液，以降低血液粘稠度形成3日內(nèi)，做介入放置濾網(wǎng)，使用尿激酶溶栓及抗凝劑肝素等治療（例子骨科22，方立平，32歲，左股骨髁間、股骨下段粉碎性骨折，手術(shù)后臥床一個(gè)月，發(fā)生左小腿深靜脈栓塞，行下腔靜脈濾器植入，溶栓效果不好，再次行靜脈吸栓及靜脈置入導(dǎo)管介入溶栓治療后，腫脹消退,血管造影示髂靜脈及股靜脈通暢）第五十頁(yè)，共62頁(yè)。壓瘡原因：術(shù)后病人由于切口疼痛、手術(shù)特殊要求需長(zhǎng)期臥床，局部皮膚組織長(zhǎng)期受壓，同時(shí)受到汗液、尿液、各種引流液的刺激以及營(yíng)養(yǎng)不良、水腫等因素第五十一頁(yè)，共62頁(yè)。壓瘡的護(hù)理措施1、積極采取預(yù)防措施：定時(shí)翻身，正確使用石膏繃帶及夾板，保持清潔干燥，正確使用便盆，堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)；2、去除治病原因3、小水泡自行吸收，大水泡在無(wú)菌操作下用注射器抽出4、淺度潰瘍用透氣好的保濕敷料覆蓋，壞死潰瘍者，清潔創(chuàng)面，去除壞死組織、保持引流通暢第五十二頁(yè)，共62頁(yè)。壓瘡的最新定義

2007年美國(guó)國(guó)家壓瘡專家組（NPUAP）將壓瘡的定義更新為：壓瘡是皮膚或皮下組織由于壓力、剪切力或摩擦力而導(dǎo)致的皮膚、肌肉和皮下組織的局限性損傷，常發(fā)生在骨隆突處。第五十三頁(yè)，共62頁(yè)。壓瘡的最新分期

依據(jù)美國(guó)壓瘡顧問(wèn)委員會(huì)（NPUAP