醫(yī)患雙方權(quán)利和義務(wù)

醫(yī)患雙方權(quán)利和義務(wù)第一頁(yè)，共80頁(yè)。幾個(gè)問(wèn)題權(quán)利和義務(wù)的關(guān)系?醫(yī)生的權(quán)利?患者的義務(wù)?患者的權(quán)利?醫(yī)生的義務(wù)?從醫(yī)糾的角度如何盡我們的義務(wù)?第二頁(yè)，共80頁(yè)。權(quán)利和義務(wù)的關(guān)系

權(quán)利是法律認(rèn)可的或倫理學(xué)上可辯護(hù)的要求或利益，與“權(quán)益”同義。也可解釋為公民或法人依法行使權(quán)力或享受的利益。義務(wù)是指在政治上、法律上、道義上應(yīng)盡的責(zé)任。權(quán)利與義務(wù)是相對(duì)的?；颊叩臋?quán)利就是醫(yī)方的義務(wù)！第三頁(yè)，共80頁(yè)。醫(yī)生的權(quán)利根據(jù)《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《中華人民共和國(guó)護(hù)士管理辦法》等有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定,醫(yī)療服務(wù)提供者在臨床醫(yī)學(xué)活動(dòng)中，享有一些法定權(quán)利。(一)診療權(quán)。執(zhí)業(yè)醫(yī)師的專業(yè)活動(dòng)就是利用自己的專業(yè)知識(shí)與技能為患者恢復(fù)或維持健康提供診療行為，這是執(zhí)業(yè)醫(yī)師最基本的職業(yè)權(quán)利。診療權(quán)又包含有：疾病調(diào)查權(quán)、自主診斷權(quán)、醫(yī)學(xué)處方權(quán)、強(qiáng)制治療權(quán)和緊急治療權(quán)。第四頁(yè)，共80頁(yè)。醫(yī)生的權(quán)利

(二)特殊干預(yù)權(quán)。通常，醫(yī)務(wù)人員的一般權(quán)利服從于患者權(quán)利的基本要求，但在特殊情況下，需限制患者的權(quán)利，以達(dá)到完成醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者應(yīng)盡的義務(wù)和對(duì)患者根本權(quán)利負(fù)責(zé)的目的，這種權(quán)利就是特殊干涉權(quán)。(三)醫(yī)學(xué)研究權(quán)。是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)學(xué)實(shí)踐中，對(duì)疾病的治療與預(yù)防進(jìn)入研究的權(quán)利。(四)人格尊嚴(yán)權(quán)。醫(yī)務(wù)人員與患者一樣，其人格理應(yīng)受到保障，這也是進(jìn)行正常醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)的基礎(chǔ)。第五頁(yè)，共80頁(yè)。患者的義務(wù)

1.遵守醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)章制度義務(wù):患者由于疾病因素或恢復(fù)、維持健康狀況就醫(yī)，而醫(yī)療機(jī)構(gòu)則是通過(guò)正常的醫(yī)療管理制度運(yùn)行來(lái)保證就醫(yī)者的就醫(yī)權(quán)利得以實(shí)現(xiàn)。因此，患者就醫(yī)時(shí)必須自覺(jué)遵守醫(yī)院的規(guī)章制度。2.尊重醫(yī)務(wù)人員人格的義務(wù):醫(yī)務(wù)人員是提供醫(yī)療服務(wù)行為的主體，他們的人格與就醫(yī)者的人格一樣都必須得到尊重。第六頁(yè)，共80頁(yè)?；颊叩牧x務(wù)3.診療協(xié)力義務(wù):尋醫(yī)就診是患者的自由選擇結(jié)果，而且醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)是需要醫(yī)務(wù)人員與就醫(yī)者相互配合才能順利開(kāi)展，達(dá)到就醫(yī)者就醫(yī)目的的活動(dòng),患者應(yīng)配合醫(yī)師診療的需要，力求治療效果之完美。例如據(jù)實(shí)告知癥狀，據(jù)實(shí)回答醫(yī)師之問(wèn)診，按時(shí)服藥、按時(shí)就診等，此稱為診療協(xié)力義務(wù)，如果患者不給予協(xié)力，醫(yī)師即使有再高明的醫(yī)術(shù)也無(wú)法實(shí)現(xiàn)合同的目的。第七頁(yè)，共80頁(yè)?；颊叩牧x務(wù)4.接受強(qiáng)制治療的義務(wù):是針對(duì)就醫(yī)者患有醫(yī)療法律法規(guī)規(guī)定必須對(duì)患者的人身自由加以限制，進(jìn)行專門性隔離治療的一種特殊行為,如SARS、鼠疫、霍亂等烈性傳染病。5.支付醫(yī)療費(fèi)用的義務(wù):醫(yī)院基本上都實(shí)行有償服務(wù),所以患者要相應(yīng)地支付報(bào)酬。但若患者未給付診療報(bào)酬前，依勞務(wù)性契約報(bào)酬后付原則，醫(yī)師有先行給付的義務(wù)，則醫(yī)師不得因患者未付診療費(fèi)用而拒絕診療。第八頁(yè)，共80頁(yè)?；颊叩臋?quán)利患者的權(quán)利是指一個(gè)人在形成病人角色后應(yīng)該享受的權(quán)力和利益。病人權(quán)利既有法律學(xué)的意義,更有倫理學(xué)的意義。第九頁(yè)，共80頁(yè)。病人權(quán)利的歷史關(guān)于病人權(quán)利的討論最早始于法國(guó)大革命時(shí)期。1946年《紐倫堡法典》中對(duì)病人的知情同意規(guī)定了三項(xiàng)必要條件，即知情、自由意志和有能力。此后，知情同意的原則從人體試驗(yàn)擴(kuò)大到臨床診療,成為病人權(quán)利的主要內(nèi)容。1946年，美國(guó)通過(guò)了一個(gè)要求醫(yī)院符合一定標(biāo)準(zhǔn)的法案，賦予州在法律上有對(duì)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督和保障病人權(quán)利的權(quán)力。第十頁(yè)，共80頁(yè)。病人權(quán)利的歷史1972年美國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)采納了《病人權(quán)利法案》1981年第三十四屆世界醫(yī)學(xué)會(huì)通過(guò)了《病人權(quán)利宣言》1986年第三十八屆世界醫(yī)學(xué)會(huì)通過(guò)的《醫(yī)師專業(yè)的獨(dú)立與自由宣言》中也提到了病人的權(quán)利第十一頁(yè)，共80頁(yè)?；颊叩臋?quán)利

患者有要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照約定提供醫(yī)療服務(wù)的權(quán)利，醫(yī)方無(wú)正當(dāng)理由不得拒絕；有了解病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)療收費(fèi)、醫(yī)療事故等確切情況的權(quán)利；在治療處理之前，有選擇、同意或反對(duì)治療方案的權(quán)利；第十二頁(yè)，共80頁(yè)。患者的權(quán)利當(dāng)患者的權(quán)利受到損害時(shí)，有按照法律規(guī)定的程序和條件請(qǐng)求予以保護(hù)和救濟(jì)的權(quán)利，包括行政調(diào)解和處理、司法訴訟，患者有權(quán)利選擇自己愿意的途徑；有復(fù)印或者復(fù)制病歷資料和在發(fā)生醫(yī)療事故后與醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同封存病歷資料的權(quán)利；疑似輸液、輸血、注射、藥物等引起不良后果的,患者享有與醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同封存現(xiàn)場(chǎng)實(shí)物、共同指定檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)的權(quán)利；第十三頁(yè)，共80頁(yè)?；颊叩臋?quán)利患者死亡進(jìn)行尸檢時(shí)，患者家屬有聘請(qǐng)法醫(yī)病理學(xué)人員參加并委派代表觀察尸檢過(guò)程的權(quán)利；醫(yī)患協(xié)商解決醫(yī)療事故爭(zhēng)議的，患者有與醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同委托進(jìn)行醫(yī)療事故鑒定的權(quán)利；患者對(duì)首次醫(yī)療事故鑒定結(jié)論不服的，有申請(qǐng)?jiān)俅舞b定的權(quán)利。如果患者及家屬認(rèn)為自己的醫(yī)療事故爭(zhēng)議屬于疑難、復(fù)雜并在全國(guó)具有重大影響的，有直接申請(qǐng)中華醫(yī)學(xué)會(huì)組織的專家鑒定組進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的權(quán)利；第十四頁(yè)，共80頁(yè)。患者的權(quán)利患者有在專家?guī)熘须S機(jī)抽取參加鑒定的專家、申請(qǐng)參加鑒定的專家回避、選擇參加抽取的專家地域范圍的權(quán)利；患者在專家鑒定定組進(jìn)行醫(yī)療事故鑒定的過(guò)程中，有陳述、答辯的權(quán)利；患者有享受報(bào)銷的權(quán)利（患者必須向醫(yī)方提供準(zhǔn)確地相關(guān)信息，包括姓名、性別、年齡、家庭住址、參保類別等）。第十五頁(yè)，共80頁(yè)。醫(yī)方的義務(wù)

廣義的醫(yī)方義務(wù)既包括在憲法原則指導(dǎo)下的各種法律、法規(guī)所規(guī)定的具體的法定義務(wù),還包括在憲法原則指導(dǎo)下,法律、法規(guī)沒(méi)有具體規(guī)定的而由職業(yè)道德規(guī)范調(diào)整的道德義務(wù)。狹義的醫(yī)方義務(wù)則是指通過(guò)立法特別是《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》中予以確認(rèn)的法定義務(wù),如不履行,便可能受到法律的制裁。第十六頁(yè)，共80頁(yè)。醫(yī)方的義務(wù)緊急搶救義務(wù)問(wèn)診、治療的義務(wù)告知及說(shuō)明義務(wù)（保障患者知情權(quán)義務(wù)）藥品及醫(yī)療器械質(zhì)量保證義務(wù)醫(yī)務(wù)人員資質(zhì)保證義務(wù)康復(fù)療養(yǎng)指導(dǎo)義務(wù)轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)醫(yī)義務(wù)病歷書寫和保管義務(wù)隱私保密義務(wù)特別注意義務(wù)第十七頁(yè)，共80頁(yè)。緊急搶救義務(wù)緊急救治義務(wù)是醫(yī)療機(jī)構(gòu)最起碼的應(yīng)盡義務(wù)。醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為須以救死扶傷為目的，在緊急情況下，比如患者身患危急嚴(yán)重疾病或者意外重傷，情勢(shì)危殆，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員不得拒絕對(duì)危急患者進(jìn)行診斷治療，包括對(duì)病?；颊卟扇”匾木o急處置手段和及時(shí)通知本機(jī)構(gòu)能夠處理此種危急患者的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行診治和搶救，并告知患者本人或者其家屬該緊急處置手段的局限性以及應(yīng)當(dāng)前往何醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行何種診治。第十八頁(yè)，共80頁(yè)。案例一事件回放：大邑縣沙渠鎮(zhèn)醫(yī)院大門口懸掛的廣告牌上寫著：“24小時(shí)應(yīng)診，救護(hù)車免費(fèi)接送病人”。但是，距離醫(yī)院不到300米的居民鄧志明凌晨發(fā)病，其妻子到醫(yī)院請(qǐng)醫(yī)生，值班護(hù)士卻不叫醫(yī)生出診。當(dāng)天上午，鄧志明因病去世，楊華認(rèn)為丈夫的死是因?yàn)獒t(yī)生沒(méi)有出診延誤了治療時(shí)間，要求醫(yī)院賠償經(jīng)濟(jì)損失等20萬(wàn)元。有沒(méi)有錯(cuò)？盡到義務(wù)沒(méi)有？第十九頁(yè)，共80頁(yè)。案例分析沙渠鎮(zhèn)醫(yī)院面向社會(huì)公開(kāi)承諾“24小時(shí)應(yīng)診，救護(hù)車免費(fèi)接送病人”。楊華受丈夫委托到醫(yī)院要求醫(yī)生出診的行為，是考驗(yàn)醫(yī)院是否履行承諾的行為。醫(yī)院沒(méi)有履行自己的承諾，就構(gòu)成違約，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。法院判決沙渠鎮(zhèn)醫(yī)院賠償死者家屬20733.95元。第二十頁(yè)，共80頁(yè)。案例二事件回放：2004年1月13日上午，郭女士來(lái)到中醫(yī)院婦產(chǎn)科分娩順利,在胎盤娩出過(guò)程中，發(fā)生胎盤滯留,陰道出血，經(jīng)治醫(yī)師即行徒手剝離胎盤手術(shù)。當(dāng)胎盤剝離娩出后，郭女士陰道仍然出血，醫(yī)生考慮其子宮收縮乏力引起宮腔出血積血，遂請(qǐng)?jiān)洪L(zhǎng)、外科主任前來(lái)會(huì)診，并在外陰消毒后徒手入宮腔掏出積血塊450ml。由于子宮收縮差，陰道仍出血較多。診斷為子宮收縮乏力，失血性休克。經(jīng)請(qǐng)示院長(zhǎng)，考慮在短時(shí)間很難止血，血源一時(shí)又難以到位，同意將郭女士轉(zhuǎn)到當(dāng)?shù)貤l件較好的人民醫(yī)院治療。第二十一頁(yè)，共80頁(yè)。案例二下午6時(shí)20分，人民醫(yī)院接診后診斷為“產(chǎn)后大出血；宮縮乏力；失血性休克”。經(jīng)加強(qiáng)宮縮、輸液輸血，止血等治療，但療效不佳，陰道繼續(xù)出血,宮腔積血增多。為挽救生命，人民醫(yī)院在征得郭女士家屬同意后，于當(dāng)晚進(jìn)行了腹式子宮次全切除術(shù)。切除的子宮經(jīng)檢查，未發(fā)現(xiàn)胎盤殘留及子宮損傷。郭女士在人民醫(yī)院住院治療8天，用去醫(yī)療費(fèi)8000余元。因子宮被切除，經(jīng)法醫(yī)鑒定為七級(jí)傷殘。第二十二頁(yè)，共80頁(yè)。案例二郭女士認(rèn)為：中醫(yī)院婦產(chǎn)科醫(yī)生在未經(jīng)家屬同意的情況下，就徒手伸進(jìn)產(chǎn)道里操作，使本已虛弱的身體經(jīng)不住疼痛刺激，從而加重了產(chǎn)道出血。中醫(yī)院醫(yī)生是在回天無(wú)力的情況下，才同意轉(zhuǎn)送人民醫(yī)院急救，人民醫(yī)院為保護(hù)產(chǎn)婦的生命，選擇了子宮切除手術(shù)。造成本人身體殘疾是中醫(yī)院醫(yī)生治療措施不力，操作失誤的結(jié)果。遂要求中醫(yī)院賠償醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、殘疾生活補(bǔ)助費(fèi)及精神損害撫慰金共計(jì)5.5萬(wàn)元。中醫(yī)院有沒(méi)有錯(cuò)？盡到義務(wù)沒(méi)有？第二十三頁(yè)，共80頁(yè)。案例分析本案的郭女士在胎兒娩出后出現(xiàn)大出血。產(chǎn)后出血是產(chǎn)科出血常見(jiàn)而嚴(yán)重的并發(fā)癥,應(yīng)該說(shuō)該并發(fā)癥不是人為因素造成的病變。并發(fā)癥常見(jiàn)的原因有子宮收縮乏力、胎盤滯留、軟產(chǎn)道損傷、凝血機(jī)能障礙。本病例首先應(yīng)考慮的是胎盤粘連引起子宮陰道出血,而出血不止就會(huì)危及產(chǎn)婦生命,必須立即實(shí)行徒手剝離胎盤手術(shù),別無(wú)選擇。即使郭女士及其家屬術(shù)前不同意實(shí)施該項(xiàng)手術(shù),醫(yī)務(wù)人員也有義務(wù)、有責(zé)任為郭女士施行該項(xiàng)手術(shù)。實(shí)行徒手剝離胎盤手術(shù)的目的很明確,就是防止胎盤滯留引起的產(chǎn)后出血，竭力挽救其生命。第二十四頁(yè)，共80頁(yè)。案例分析該手術(shù)行為既符合婦產(chǎn)科醫(yī)療常規(guī)和執(zhí)業(yè)醫(yī)師法規(guī)定，又合情合理，更有益于郭女士的生命安全，且手術(shù)成功，剝離的胎盤無(wú)殘留,亦未造成子宮穿孔。郭女士在人民醫(yī)院作子宮次全切除是由于子宮收縮乏力引起的產(chǎn)后大出血所致，而徒手剝離胎盤不會(huì)導(dǎo)致宮縮乏力，中醫(yī)院在實(shí)施徒手剝離胎盤時(shí)未盡告知義務(wù)而實(shí)施該手術(shù)與郭女士子宮次全切除的后果之間無(wú)關(guān)聯(lián)性。在郭女士因?qū)m縮乏力引起產(chǎn)后大出血時(shí)，中醫(yī)院進(jìn)行了積極的搶救，及時(shí)將郭女士轉(zhuǎn)入人民醫(yī)院搶救治療，未耽誤輸血和搶救時(shí)機(jī)，充分履行了醫(yī)務(wù)人員救死扶傷的義務(wù)。第二十五頁(yè)，共80頁(yè)。問(wèn)診、治療的義務(wù)在診斷過(guò)程中，要嚴(yán)格按照規(guī)定的程序履行問(wèn)診義務(wù)，全面細(xì)致了解患者的情況，包括患者的病狀、有無(wú)既往病史或者家族病史、是否有特異體質(zhì)等，在必要時(shí)還要安排進(jìn)行適當(dāng)檢查和化驗(yàn)，確保和驗(yàn)證問(wèn)診結(jié)果的準(zhǔn)確與全面。在經(jīng)過(guò)問(wèn)診和檢查后，做出對(duì)病情的診斷并根據(jù)診斷結(jié)果對(duì)患者及時(shí)進(jìn)行治療。診療義務(wù)雖然要根據(jù)患者的病情因人而異、因地制宜,但必須堅(jiān)持一個(gè)原則即適當(dāng)原則。

第二十六頁(yè)，共80頁(yè)。適當(dāng)原則(又稱安全原則)診療義務(wù)的履行是為了患者生命健康權(quán)利的實(shí)現(xiàn),因此,醫(yī)方的診療義務(wù)首先是該診療護(hù)理服務(wù)必須是有利于患者生命健康的。為此,該原則包括四項(xiàng)內(nèi)容:(1)醫(yī)方提供的診療護(hù)理服務(wù)應(yīng)當(dāng)符合保障病人安全的要求。例如有可能發(fā)生并發(fā)癥的手術(shù)等,應(yīng)當(dāng)向患者作出真實(shí)的說(shuō)明和明確的警示,制訂預(yù)防危險(xiǎn)的方案。(2)醫(yī)方已知其提供的診療護(hù)理服務(wù)受現(xiàn)有醫(yī)學(xué)水平限制而存在嚴(yán)重缺陷,就應(yīng)當(dāng)依據(jù)制度規(guī)定報(bào)告并及時(shí)告知患者方,能夠采取補(bǔ)救措施的,應(yīng)采取補(bǔ)救措施的,盡可能減少和預(yù)防危害后果的發(fā)生。第二十七頁(yè)，共80頁(yè)。適當(dāng)原則(又稱安全原則)(3)醫(yī)方不得違反法律實(shí)施醫(yī)療行為,并且除必須并已經(jīng)患者同意外,不得采取可能危害患者的治療方法,例如,為保全患者生命而實(shí)施截肢手術(shù);為治療而使用麻醉藥品、有毒副作用的藥品、精神藥品、放射性藥品等。(4)未經(jīng)審批和征得患者方的同意,不得進(jìn)行實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療。第二十八頁(yè)，共80頁(yè)。案例三事件回放：原告李某母親因“停經(jīng)39+6周，見(jiàn)紅40分鐘”，于2003年4月14日住入被告某醫(yī)院婦產(chǎn)科待產(chǎn)。產(chǎn)科檢查：估計(jì)胎兒體重約3900g（注：接近4000g的巨大兒標(biāo)準(zhǔn)），胎膜早破。生產(chǎn)過(guò)程中出現(xiàn)宮縮乏力，第二產(chǎn)程停滯，檢查顯示持續(xù)性枕橫位?？紤]產(chǎn)婦及胎兒情況，應(yīng)果斷采取剖腹產(chǎn)手術(shù)，以防出現(xiàn)母、嬰意外，新生兒產(chǎn)傷等嚴(yán)重后果。但是被告卻向原告家屬推薦胎吸或者剖腹產(chǎn)，也未向其說(shuō)明胎吸可能出現(xiàn)的嚴(yán)重后果。在胎吸過(guò)程中，被告醫(yī)務(wù)人員操作粗暴，致使原告出現(xiàn)右臂叢神經(jīng)嚴(yán)重的撕脫傷。后原告被轉(zhuǎn)入上級(jí)醫(yī)院治療，診斷為“分娩性右臂叢神經(jīng)損傷Ⅳ型”。雖經(jīng)手術(shù)治療，原告目前仍遺留下右臂完全癱瘓這一嚴(yán)重后遺癥。錯(cuò)在哪？有沒(méi)有違背適當(dāng)原則？第二十九頁(yè)，共80頁(yè)。案例分析原告法定代理人認(rèn)為，是被告的醫(yī)療過(guò)錯(cuò)行為導(dǎo)致原告出現(xiàn)右臂叢神經(jīng)嚴(yán)重撕脫傷這一損害后果，被告應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任。被告醫(yī)院認(rèn)為，其醫(yī)療行為未違反操作規(guī)范,原告右臂叢神經(jīng)損傷是肩難產(chǎn)的并發(fā)癥，對(duì)此醫(yī)院不應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。第三十頁(yè)，共80頁(yè)。案例分析經(jīng)XXX省醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，結(jié)論為：1、醫(yī)院存在違反產(chǎn)科診療常規(guī)的過(guò)失行為；2、醫(yī)療過(guò)失行為造成患兒嚴(yán)重的肩難產(chǎn)導(dǎo)致新生兒右臂叢神經(jīng)損傷；3、醫(yī)方負(fù)有主要責(zé)任。本案最后在法院的主持下，雙方達(dá)成調(diào)解協(xié)議，醫(yī)院一次性賠償原告人民幣23.5萬(wàn)元。第三十一頁(yè)，共80頁(yè)。告知及說(shuō)明義務(wù)（保障患者知情權(quán)義務(wù)）醫(yī)師告知及說(shuō)明義務(wù)其意義是由美國(guó)受告知后同意的概念而來(lái)，其具有三個(gè)層次,一是醫(yī)療行為需經(jīng)病人同意、二是醫(yī)師需善盡說(shuō)明義務(wù)使病人充分理解而獲其同意、三是未取得病人之受告知后同意,可能構(gòu)成過(guò)失或故意傷害。第三十二頁(yè)，共80頁(yè)。告知及說(shuō)明義務(wù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)履行必要的告知及說(shuō)明義務(wù)。告知的意義：首先從程序上尊重、保障患方權(quán)利，增加與患方溝通的機(jī)會(huì)，達(dá)成彼此的理解；其次是避免訴訟中出現(xiàn)法律風(fēng)險(xiǎn)，在合法化、人性化的基礎(chǔ)上構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系。

第三十三頁(yè)，共80頁(yè)。告知及說(shuō)明義務(wù)履行告知義務(wù)的四方面實(shí)質(zhì)性內(nèi)容（1）對(duì)患者病情的告知。（2）擬采取醫(yī)療措施的告知。（3）醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的告知。（4）醫(yī)療費(fèi)用等其他事宜的告知。以上，大致為說(shuō)明義務(wù)該呈現(xiàn)的內(nèi)容。特別是醫(yī)療侵襲給身體帶來(lái)的危險(xiǎn)性、副作用、成功率等等，甚至醫(yī)療機(jī)構(gòu)的設(shè)備，醫(yī)師的能力專長(zhǎng)，皆應(yīng)告知病患，以助病患選擇與決定。第三十四頁(yè)，共80頁(yè)。告知及說(shuō)明義務(wù)醫(yī)方履行告知義務(wù)的途徑

（1）直接告知患者本人。（2）告知患者家屬。通常親屬順位為：1.配偶2.成年子女3.父母4.成年之兄弟姊妹5.其它親屬

醫(yī)方履行告知義務(wù)方式（1）通過(guò)格式告知書形式告知。（2）在醫(yī)囑中進(jìn)行告知。（3）談話筆錄方式告知。第三十五頁(yè)，共80頁(yè)。案例四事件回放：2005年10月，張女士因“盆腔包塊”到北京某婦產(chǎn)醫(yī)院住院治療。醫(yī)生為張女士實(shí)施“剖腹探查術(shù)”，張女士同意并在手術(shù)通知書上簽了字。在術(shù)后的一年里，張女士經(jīng)常感到身體不適，當(dāng)她返回醫(yī)院查閱病歷時(shí)，吃驚地看到病歷上寫明：左附件+輸卵管切除術(shù)。這時(shí)，她才知道自己的兩側(cè)輸卵管和一部分卵巢被切除了。告知說(shuō)明到位沒(méi)有？剖腹探查術(shù)=左附件+輸卵管切除術(shù)？？？第三十六頁(yè)，共80頁(yè)。案例分析張女士認(rèn)為醫(yī)生并沒(méi)有明確告知她要切除上述器官。她找到醫(yī)院討說(shuō)法，但院方未給出合理的解釋，協(xié)商無(wú)果。張女士向法院提起訴訟，指責(zé)醫(yī)院侵犯了她的健康權(quán)和知情權(quán)，要求醫(yī)院賠償她的各種損失30萬(wàn)元。第三十七頁(yè)，共80頁(yè)。案例分析在庭審中，醫(yī)院辯稱，在探查術(shù)手術(shù)通知書中的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥一欄中注明，醫(yī)生在非常必要時(shí)，根據(jù)實(shí)際情況實(shí)施探查術(shù)之外的其他手術(shù)，張女士既然簽了字就表明同意切除手術(shù)。張女士不服，提出司法鑒定申請(qǐng)。法院委托司法鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行鑒定。其鑒定結(jié)論認(rèn)為，醫(yī)院的醫(yī)療行為存在過(guò)失，醫(yī)院應(yīng)負(fù)10％的責(zé)任。法院依據(jù)司法鑒定判決被告醫(yī)院賠償張女士6萬(wàn)余元，其中2萬(wàn)元為精神撫慰金。

第三十八頁(yè)，共80頁(yè)。教訓(xùn)醫(yī)院應(yīng)完善手術(shù)告知管理。近年來(lái)，因手術(shù)告知而引發(fā)的醫(yī)療糾紛時(shí)有發(fā)生。這與醫(yī)院對(duì)手術(shù)告知的認(rèn)識(shí)不到位和管理不完善有密切的關(guān)系。因此，醫(yī)院應(yīng)強(qiáng)化管理，減少此類糾紛的發(fā)生。要不斷提高醫(yī)生對(duì)手術(shù)告知的認(rèn)識(shí)。應(yīng)結(jié)合具體案例，加大相關(guān)法律法規(guī)及具體操作規(guī)程的教育和培訓(xùn)，強(qiáng)化臨床監(jiān)督和檢查，切實(shí)提高醫(yī)生對(duì)手術(shù)知情同意書的理論認(rèn)識(shí)和感性認(rèn)識(shí)，促使其依法履行好告知的義務(wù)。第三十九頁(yè)，共80頁(yè)。教訓(xùn)其次要規(guī)范手術(shù)知情同意書的管理。按照法律的要求，手術(shù)知情同意書的簽署，涵蓋告知與同意全部過(guò)程，不是患者或家屬簡(jiǎn)單簽一下字就可以的，更不是醫(yī)生用來(lái)規(guī)避責(zé)任的“擋箭牌”。所以，手術(shù)知情同意書的管理必須規(guī)范，盡量不使用格式化的手術(shù)知情同意書，簽署過(guò)程不能流于形式。手術(shù)知情同意書上載明的內(nèi)容，應(yīng)盡量少使用醫(yī)學(xué)專用術(shù)語(yǔ)，應(yīng)該通俗易懂，不能以手術(shù)名稱取代手術(shù)內(nèi)容，特別是要明確某些可能產(chǎn)生理解歧義的“套餐”手術(shù)。第四十頁(yè)，共80頁(yè)。教訓(xùn)第三，完善手術(shù)過(guò)程中的相關(guān)告知。因疾病復(fù)雜或患者自身的原因，手術(shù)過(guò)程中可能出現(xiàn)各種未能預(yù)知的情況。一旦這些情況出現(xiàn)，醫(yī)生應(yīng)及時(shí)妥善處理。如對(duì)患者進(jìn)行器官切除等重要手術(shù)時(shí),醫(yī)生不能簡(jiǎn)單地認(rèn)為只要是為了患者的利益就肯定會(huì)得到患者或者家屬同意，應(yīng)避免出現(xiàn)好心辦壞事的局面。在手術(shù)中對(duì)患者或家屬進(jìn)行相關(guān)內(nèi)容的書面或者口頭知告，應(yīng)在手術(shù)后及時(shí)告知并補(bǔ)簽相關(guān)醫(yī)療文書內(nèi)容，同時(shí)在手術(shù)記錄中對(duì)增加或者改變的手術(shù)內(nèi)容進(jìn)行完整詳盡的記錄。第四十一頁(yè)，共80頁(yè)。案例五事件回放:乙女因患有子宮頸癌，醫(yī)師A認(rèn)為最佳的治療方法為切除子宮，但因顧及乙女的精神狀態(tài)，若直接告知乙女本人,恐無(wú)法承受如此重大的打擊。因此醫(yī)師A基于體恤病人情緒的胸懷，僅告知乙女的配偶甲，其妻應(yīng)接受子宮切除的手術(shù)。夫甲本著其妻乙女之生命安全為最優(yōu)先考慮，遂同意醫(yī)師A的建議，而在乙女麻醉不知情的狀況下，做了子宮切除手術(shù)。乙女在手術(shù)完成，意識(shí)清醒后，才被告知子宮已切除，從此再也無(wú)法生育，乙女精神極度崩潰，憤而要控告醫(yī)師A。

第四十二頁(yè)，共80頁(yè)。案例分析案例中,乙女并非在緊急情況下,亦非精神狀態(tài)有問(wèn)題,或陷于意識(shí)不清中,理應(yīng)由其本人來(lái)接受醫(yī)師之告知說(shuō)明,對(duì)自己的身體醫(yī)療有自主決定權(quán)。此案例中，因切除子宮生殖機(jī)能喪失，在刑法上毀敗生殖之機(jī)能者為重傷，乙女因尚未生育，受此結(jié)果之影響沖擊至巨。因此可理解乙女欲控告A醫(yī)師之情緒。醫(yī)師的告知說(shuō)明義務(wù)，是否要及于本人？癌癥的告知，如何告知？還是殘酷的宣判？第四十三頁(yè)，共80頁(yè)。告知及說(shuō)明義務(wù)--免責(zé)事由患者應(yīng)受強(qiáng)制診療：國(guó)家基于保障全民健康之目的，依據(jù)法令之規(guī)定，得強(qiáng)制人民接受醫(yī)療，縱使人民不同意，國(guó)家仍得本著公權(quán)力強(qiáng)制為之。此種情形，患者對(duì)于接受醫(yī)療與否并無(wú)自由選擇或承諾權(quán)，而醫(yī)師無(wú)事先取得患者承諾的必要，因此醫(yī)師無(wú)需對(duì)患者負(fù)有說(shuō)明義務(wù)。上述所言之法令規(guī)定即醫(yī)師法第21條，刑法第91條，傳染病防治條例第29條，后天免疫缺乏癥候群防治條例第8條，精神衛(wèi)生法第21、22條所屬之情形，均有強(qiáng)制病患接受治療之規(guī)定。第四十四頁(yè)，共80頁(yè)。告知及說(shuō)明義務(wù)--免責(zé)事由緊急或未預(yù)期之狀態(tài)：指患者之生命、健康受到緊急、重大危險(xiǎn)之威脅，若不及時(shí)采取必要之醫(yī)療救治措施，必危及患者生命與健康，而事實(shí)上又無(wú)法立即取得患者或其它有承諾權(quán)人的同意之情形。

第四十五頁(yè)，共80頁(yè)。告知及說(shuō)明義務(wù)--免責(zé)事由患者向醫(yī)師明示放棄說(shuō)明：一般醫(yī)療行為，基于對(duì)醫(yī)師的專業(yè)及信任，或許可由病患自主決定是否要醫(yī)師說(shuō)明。但就尊重患者身體之完整性,即便是對(duì)患者身體機(jī)能與外觀無(wú)重大影響或較輕微肉體痛苦的侵襲性醫(yī)療行為，若患者未向醫(yī)師明示放棄說(shuō)明，醫(yī)師仍應(yīng)善盡說(shuō)明義務(wù)。但如攸關(guān)生命之重大醫(yī)療行為，基于對(duì)生命權(quán)的尊重，應(yīng)不得免除醫(yī)師之說(shuō)明義務(wù)。第四十六頁(yè)，共80頁(yè)。告知及說(shuō)明義務(wù)--免責(zé)事由對(duì)醫(yī)療顯有不利影響的說(shuō)明：若診斷為癌癥等治愈率甚低的重病，據(jù)實(shí)告知病情及治愈率結(jié)果，反而會(huì)使病患陷入不安、悲觀且精神狀態(tài)無(wú)法承受重大打擊的狀況，因而阻礙醫(yī)療行為進(jìn)行。或雖非治愈率甚低的重病，但若基于患者個(gè)人的知識(shí)程度，或特殊的心理狀態(tài)，醫(yī)師認(rèn)為對(duì)患者完全說(shuō)明將對(duì)醫(yī)療明顯有不利影響，醫(yī)師應(yīng)具有“治療特權(quán)”而免除說(shuō)明義務(wù)。而醫(yī)師欲行使“治療特權(quán)”時(shí)，應(yīng)找第二位醫(yī)師確認(rèn)其妥當(dāng)性。第四十七頁(yè)，共80頁(yè)。案例六事件回放：2004年10月19日晚9點(diǎn)多，北京南站工作人員在鐵路線上發(fā)現(xiàn)了昏迷不醒的唐某，他當(dāng)時(shí)右小腿露出骨頭，左腿流血。車站隨后叫救護(hù)車將其送往北京永南醫(yī)院救治。經(jīng)診斷，唐某為顱骨粉碎性骨折、腦中度挫裂傷、雙小腿粉碎離斷骨折、失血性休克等。醫(yī)院隨后給他做了雙腿截肢手術(shù),車站墊付相關(guān)費(fèi)用。一個(gè)月后,車站工作人員將唐某接出院并送回原籍。事后，唐某以截肢決定錯(cuò)誤為由將醫(yī)院告上法院，索賠46萬(wàn)元。是錯(cuò)誤嗎？

第四十八頁(yè)，共80頁(yè)。案例分析唐芳彥被送到醫(yī)院時(shí)，兩條腿被軋得殘缺不齊，血不止，部分組織發(fā)黑壞死。當(dāng)時(shí)他昏迷不醒，根據(jù)病情緊急性原則，為保全他的生命，必須截肢,否則他必死無(wú)疑。唐芳彥在術(shù)后6天逐漸清醒,截肢手術(shù)挽救了他的生命，醫(yī)院沒(méi)有過(guò)錯(cuò)。

根據(jù)現(xiàn)有證據(jù)，可以證明唐芳彥在被火車撞傷后雙腿存在骨折、畸形等現(xiàn)象。醫(yī)院采取截肢救治手段，是出于保護(hù)他的生命考慮，并無(wú)不當(dāng)，他的訴訟請(qǐng)求法院不應(yīng)支持。第四十九頁(yè)，共80頁(yè)。藥品及醫(yī)療器械質(zhì)量保證義務(wù)保證本醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供給患者的藥品質(zhì)量合格。保證所使用的醫(yī)療器械、設(shè)備質(zhì)量合格并處于適用狀態(tài)。保證按照有關(guān)規(guī)程規(guī)定以及最有利于患者的使用目的的方式操作和使用上述設(shè)備和器械。第五十頁(yè)，共80頁(yè)。醫(yī)務(wù)人員資質(zhì)保證義務(wù)保證醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)務(wù)人員是合乎患者病情需要的擁有完備從業(yè)資格的專業(yè)人員。保證上述人員按照職業(yè)道德和職業(yè)操守對(duì)患者提供醫(yī)療服務(wù)。第五十一頁(yè)，共80頁(yè)。案例七事件回放：2005年,哈爾濱市退休教師翁文輝因患有惡性淋巴腫瘤住進(jìn)哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院，后因醫(yī)治無(wú)效去世。死者家屬在和醫(yī)院結(jié)賬時(shí)，對(duì)醫(yī)院的收費(fèi)賬單表示懷疑。翁文輝住院67天時(shí)間，住院費(fèi)用達(dá)139.7萬(wàn)余元，平均每天2萬(wàn)多元，且病人家屬還在醫(yī)生的建議下，自己花錢購(gòu)買了400多萬(wàn)元的藥品交給醫(yī)院作為搶救急用，合計(jì)耗資達(dá)550萬(wàn)元。醫(yī)院賬單顯示：“共3025份化驗(yàn)單，有兩天的輸液量每天將近一噸，66天做了588次血糖分析，299次腎功能檢查,血?dú)夥治?79次,輸液1692次，輸血968次……”第五十二頁(yè)，共80頁(yè)。案例分析從這個(gè)05年度最有影響醫(yī)藥費(fèi)的案例中我們可以想到什么呢？是制度的缺陷還是人格的淪陷呢？人們對(duì)醫(yī)療費(fèi)用過(guò)高不斷抱怨的時(shí)候，哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院竟然開(kāi)出如此一個(gè)“天價(jià)醫(yī)療費(fèi)”單據(jù)，可謂是敢冒天下之大不韙。我們說(shuō)會(huì)出現(xiàn)這樣的現(xiàn)象原因是多方面的，我們不深究,我們著重關(guān)注的是醫(yī)德的滑坡,職業(yè)道德的缺失。第五十三頁(yè)，共80頁(yè)。案例分析醫(yī)療合同的建立是以信任為基礎(chǔ)的，患者基于對(duì)醫(yī)院和醫(yī)生的信任才選擇了某家醫(yī)院，醫(yī)生如果唯利是圖，違背職業(yè)道德去欺詐患者的話，那也是很容易的。因此，在醫(yī)療服務(wù)合同中，醫(yī)生的忠實(shí)義務(wù)就顯得尤為重要。既沒(méi)有挽救患者的生命也沒(méi)有考慮患者的經(jīng)濟(jì)利益，這種大處方為牟取經(jīng)濟(jì)利益的行為顯然違背了醫(yī)德原則的適當(dāng)性。職業(yè)道德和操守的失守。第五十四頁(yè)，共80頁(yè)?？祻?fù)療養(yǎng)指導(dǎo)義務(wù)對(duì)于需要長(zhǎng)期進(jìn)行康復(fù)療養(yǎng)治療的患者要告知此情況并進(jìn)行指導(dǎo)，包括飲食起居、用藥、營(yíng)養(yǎng)等方面應(yīng)當(dāng)注意的事項(xiàng)和利弊，通知其按時(shí)檢查和復(fù)查。第五十五頁(yè)，共80頁(yè)。轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)醫(yī)義務(wù)轉(zhuǎn)診義務(wù)之所以產(chǎn)生，是醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須對(duì)患者忠誠(chéng)、最大為患者利益考慮這一前提而派生。根據(jù)實(shí)際情況，如果懷疑患者所患疾病不屬于本科室治療范疇，告知患者轉(zhuǎn)科室。如果醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平有限，醫(yī)療設(shè)施不夠健全,應(yīng)及時(shí)通知患者轉(zhuǎn)移到有治療能力的醫(yī)院就醫(yī)或者推薦能夠治療其疾病的專家。首先違反轉(zhuǎn)診義務(wù)并不必然導(dǎo)致民事責(zé)任的產(chǎn)生。第五十六頁(yè)，共80頁(yè)。轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)醫(yī)義務(wù)--免責(zé)事由在已向患者盡到說(shuō)明義務(wù)的情況下，患者仍不同意轉(zhuǎn)院?；颊叩牟∏橐巡痪邆滢D(zhuǎn)院條件轉(zhuǎn)診義務(wù)的不恰當(dāng)履行,則有可能承擔(dān)民事責(zé)任。第五十七頁(yè)，共80頁(yè)。案例八事件回放：2003年4月18日晚，兩原告之女郭女（13周歲）因車禍由被衛(wèi)生院接診，后轉(zhuǎn)入徐州市某人民醫(yī)院（二級(jí)甲等醫(yī)院）救治。至該院后，郭女因該人民醫(yī)院延誤治療流血過(guò)多于次日凌晨4：00死亡。經(jīng)查明，衛(wèi)生院在最初接診后，即在送郭女至徐州市某人民醫(yī)院途中，郭女外公鄭某某、郭之母鄭某多次向該衛(wèi)生院的醫(yī)生和司機(jī)苦苦哀求，要求司機(jī)將郭女送到徐州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院（三級(jí)甲等醫(yī)院）或者徐州礦務(wù)集團(tuán)總醫(yī)院（三家甲等醫(yī)院，該市交通事故綠色通道醫(yī)院）進(jìn)行救治，但遭到該司機(jī)的拒絕。第五十八頁(yè)，共80頁(yè)。案例分析法院審理認(rèn)為：關(guān)于郭女的死因，其直接原因是徐州市某人民醫(yī)院因貽誤搶救時(shí)機(jī)引發(fā)的醫(yī)療事故。被告某鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院違背患方意愿將郭女送至醫(yī)療水平明顯低于徐州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院和徐州礦務(wù)集團(tuán)總醫(yī)院，而堅(jiān)持將郭女送到徐州市某人民醫(yī)院救治，而恰恰在該院發(fā)生了搶救措施及程序上明顯不及時(shí)、不得當(dāng)和貽誤治療的醫(yī)療事故，并導(dǎo)致郭女死亡。因此，該衛(wèi)生院將郭女送到徐州市某人民醫(yī)院的行為，客觀上為郭女之死創(chuàng)造了條件，是造成郭女死亡的間接原因。第五十九頁(yè)，共80頁(yè)。案例分析本案中被告衛(wèi)生院在接診后，并準(zhǔn)備將郭女送至醫(yī)療水平較高的市人民醫(yī)院，應(yīng)該說(shuō)在最初的應(yīng)急中，衛(wèi)生院的措施是妥當(dāng)?shù)?。但是，在郭女家屬多次要求轉(zhuǎn)至醫(yī)療條件更高的醫(yī)院時(shí)，衛(wèi)生院工作人員卻在沒(méi)有正當(dāng)理由的情況下予以拒絕，并用自己的救護(hù)車將郭女徑自送到人民醫(yī)院。這種帶有強(qiáng)制性質(zhì)的轉(zhuǎn)院行為侵害了患者家屬的選擇權(quán)，最終因?yàn)榻釉\的醫(yī)院出現(xiàn)醫(yī)療事故導(dǎo)致患者死亡。該案中鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的過(guò)錯(cuò)是明顯存在的。第六十頁(yè)，共80頁(yè)。案例分析反之，如果衛(wèi)生院要求轉(zhuǎn)到三級(jí)甲等醫(yī)院，而患者自愿轉(zhuǎn)到二級(jí)甲等醫(yī)院，衛(wèi)生院應(yīng)當(dāng)充分履行告知義務(wù)，闡明醫(yī)方的善意。如果患者仍堅(jiān)持到條件較差的醫(yī)院，則將來(lái)即使出現(xiàn)醫(yī)療事故，衛(wèi)生院亦能免責(zé)。但是，恰恰相反，由于衛(wèi)生院不當(dāng)行使醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)患者的裁量權(quán)，不顧患者家屬的強(qiáng)烈反對(duì)而將患者送至其他醫(yī)院，已經(jīng)構(gòu)成不當(dāng)履行轉(zhuǎn)診義務(wù)。雖然該過(guò)錯(cuò)不是造成郭女死亡的直接原因，但是該過(guò)錯(cuò)傷害了兩名原告的情感,故法院判令其承擔(dān)相應(yīng)的侵權(quán)責(zé)任是正確的。第六十一頁(yè)，共80頁(yè)。病歷書寫和保管義務(wù)保證按照規(guī)定書寫病歷。保障病歷的完整和真實(shí)。按照規(guī)定期限保管病歷。保障患者復(fù)制、復(fù)印病歷權(quán)利的實(shí)現(xiàn)。按照規(guī)定及時(shí)會(huì)同患者家屬封存有關(guān)現(xiàn)場(chǎng)和病歷資料。第六十二頁(yè)，共80頁(yè)。病歷書寫和保管義務(wù)病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。是患者病情變化、轉(zhuǎn)歸及診療過(guò)程的客觀反映是醫(yī)院臨床醫(yī)療過(guò)程的法律文書，是醫(yī)療糾紛成敗的重要法律憑證完整、客觀、規(guī)范的書寫病歷，認(rèn)真、準(zhǔn)確、及時(shí)的記錄病情變化和診療過(guò)程,是循證醫(yī)學(xué)的基本要求，更是醫(yī)療機(jī)構(gòu)在紛繁的醫(yī)療糾紛中立于不敗之地根本法寶。第六十三頁(yè)，共80頁(yè)。病歷復(fù)印《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第十條第一款規(guī)定：“患者有權(quán)復(fù)印或者復(fù)制其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理記錄等記錄患者客觀情況的病歷以及國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病歷資料。而醫(yī)務(wù)人員通過(guò)對(duì)患者病情發(fā)展、治療過(guò)程進(jìn)行觀察、分析、討論并提出診治意見(jiàn)等而記錄的主觀病歷資料，患者不能復(fù)印。第六十四頁(yè)，共80頁(yè)。案例九去年2月21日下午，家住倉(cāng)山城門鎮(zhèn)某村的小江及母親嚴(yán)某先后出現(xiàn)嘔吐、腹瀉等中毒癥狀，被送往某醫(yī)院看急診。嚴(yán)某接受洗胃治療后脫險(xiǎn)。但是，兩天后小江因甲胺磷中毒引起呼吸和心臟衰竭死亡。江某夫婦以醫(yī)院搶救措施不當(dāng)，延誤最佳搶救時(shí)間導(dǎo)致小江死亡為由，將醫(yī)院告上法庭，要求賠償。質(zhì)疑醫(yī)院改病歷雙方庭上“舌戰(zhàn)”。改了沒(méi)有?

第六十五頁(yè)，共80頁(yè)。案例分析江某夫婦提出，小江送到醫(yī)院后，醫(yī)院對(duì)其洗胃的時(shí)間存在延誤，導(dǎo)致小江死亡。同時(shí)，小江死亡后，醫(yī)院扣留了他的門診病歷，該行為違反了衛(wèi)生部病歷管理規(guī)定。目前病歷中關(guān)于洗胃的記載是事后添的，與實(shí)際時(shí)間不符。醫(yī)院則辯稱，院方?jīng)]有事后添加病歷內(nèi)容。醫(yī)院在病人死亡后保管其門診病歷是醫(yī)療常規(guī)。

第六十六頁(yè)，共80頁(yè)。案例分析法院受理后，由于是醫(yī)療損害賠償糾紛，就委托市醫(yī)學(xué)會(huì)進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。在鑒定過(guò)程中，江某夫婦因質(zhì)疑兒子病歷被醫(yī)院“涂改”，而拒絕提交有關(guān)材料，最終醫(yī)學(xué)會(huì)終止了事故鑒定程序。法院在今年六七月份兩次開(kāi)庭。雙方圍繞醫(yī)院對(duì)小江的診療行為有無(wú)過(guò)錯(cuò)、病歷內(nèi)容是否存在添加及醫(yī)療事故技術(shù)鑒定無(wú)法進(jìn)行的責(zé)任應(yīng)由誰(shuí)承擔(dān)，進(jìn)行了辯論和質(zhì)證。雙方當(dāng)庭確認(rèn)：小江死亡后，其病歷未經(jīng)雙方在場(chǎng)共同封存，病歷由院方保管。第六十七頁(yè)，共80頁(yè)。案例分析法院認(rèn)為，醫(yī)院不能向法庭證明，小江在醫(yī)院建有相關(guān)病歷檔案。小江死亡后,醫(yī)患雙方也沒(méi)有一同在場(chǎng)封存病歷,而是由醫(yī)院?jiǎn)畏奖９懿v,明顯違反規(guī)定。門診病歷是醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的重要依據(jù)，某醫(yī)院?jiǎn)畏秸加虚T診病歷，致使鑒定喪失客觀公正的程序保證。江某夫婦據(jù)此對(duì)門診病歷提出質(zhì)疑，并無(wú)不當(dāng)，由此造成醫(yī)療事故技術(shù)鑒定無(wú)法進(jìn)行的后果應(yīng)由醫(yī)院承擔(dān)。由于醫(yī)院無(wú)法完成舉證責(zé)任，證明其對(duì)小江的死亡不存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)，因此，某醫(yī)院應(yīng)對(duì)小江的死亡承擔(dān)全部賠償責(zé)任。

第六十八頁(yè)，共80頁(yè)。案例十事件回放：去年1月25日，德清縣的癌癥患者葉某因腹部疼痛到縣人民醫(yī)院就診，醫(yī)院安排她于2月1日做結(jié)腸鏡檢查。2月1日上午做完檢查后不久，葉某便感到腹部疼痛和腹脹，隨即被安排住院治療。當(dāng)天晚上，葉某病情惡化，并于第二天凌晨死亡。事件發(fā)生后，葉某的丈夫及其子女發(fā)現(xiàn)醫(yī)院對(duì)病歷記錄進(jìn)行多處涂改和添加。為此，他們請(qǐng)求法院判令醫(yī)院賠償喪葬費(fèi)、死亡賠償金和精神損害賠償金等共計(jì)28萬(wàn)余元。做錯(cuò)了什么?第六十九頁(yè)，共80頁(yè)。案例分析法院審理后認(rèn)為，根據(jù)《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》，“因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)承擔(dān)舉證責(zé)任。”規(guī)定明確了醫(yī)療侵權(quán)舉證責(zé)任倒置的范圍為：排除因果關(guān)系及否定存在過(guò)錯(cuò)。根據(jù)這個(gè)規(guī)定，醫(yī)院必須提供證據(jù)，以證明自己的醫(yī)療行為與葉某的死亡之間沒(méi)有因果關(guān)系，或是自己的醫(yī)療行為不存在過(guò)錯(cuò)，否則，醫(yī)院就必須承擔(dān)賠償責(zé)任。

第七十頁(yè)，共80頁(yè)。案例分析法院認(rèn)為，醫(yī)院書寫的病歷應(yīng)當(dāng)遵循客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整的規(guī)則，嚴(yán)禁涂改、偽造病歷