指南閱讀PPT-非創(chuàng)傷性出血

指南閱讀PPT-非創(chuàng)傷性出血第一頁，共31頁。概述出血是急診科常見病，非創(chuàng)傷性出血占據(jù)半壁江山。非創(chuàng)傷性出血是急診常見死亡原因之一，約占總體死亡病例的4.9-10.3%第二頁，共31頁。概念非創(chuàng)傷性出血泛指任何形式的外部或內(nèi)部出血，這種出血本質(zhì)上并非由創(chuàng)傷導致，但其失血或控制過程都有血液成分參與其中。一般包括顱腦出血、消化道出血、呼吸道出血、主動脈夾層破裂、宮外孕破裂出血等。第三頁，共31頁。分類出血危急程度出血特點常見急病危急出血出血量大，造成失血性休克、器官功能障礙上消化道出血、主動脈夾層破裂出血、宮外孕破裂出血、肝癌破裂出血等出血部位特殊，直接致命大咯血、顱腦出血、椎管內(nèi)出血等非危急出血一般性出血血尿、大便潛血第四頁，共31頁。急診處理氣道管理液體復(fù)蘇出血征象監(jiān)測止血措施第五頁，共31頁。氣道管理原因臨床問題處理目的失血性休克意識障礙氣道保護腦出血致顱內(nèi)壓增高意識障礙氣道保護大咯血窒息氣道清理、氣道保護（雙腔氣管插管）所有出血紅細胞丟失吸氧，提高氧輸送第六頁，共31頁。液體復(fù)蘇項目措施啟動液體復(fù)蘇Hr＞100bpm；SBP＜90mmHg或較平時下降＞30mmHg；四肢末梢冷；血容量補充建立快速輸液的靜脈通道休克者，快速輸注1-2L等張晶體液監(jiān)測CVP指導液體輸入量警惕入液量過多引起急性肺水腫補液有效的征象意識恢復(fù)；四肢末梢由濕冷、青紫轉(zhuǎn)為溫暖、紅潤，肛溫與皮溫差減?。ǎ?℃）；脈搏由快弱轉(zhuǎn)為正常有力，收縮壓接近正常，脈壓差＞30mmHg；尿量＞0.5ml/(kg·h)；中心靜脈壓改善第七頁，共31頁。液體復(fù)蘇項目措施液體的種類和輸液量1.晶體液vs膠體液有效性相當，用量為晶：膠比1.53：12.乳酸林格氏可避免單純生理鹽水造成的高氯血癥3.高滲淀粉溶液潛在的腎損傷風險，不推薦4.輸紅細胞或全血指征SBP＜90mmHg或較平時下降＞30mmHgHb＜70g/L，Hct＜25%Hr＞120bpm并發(fā)癥低體溫、酸中毒、高鉀血癥注意事項限制性輸血策略單純紅細胞懸液，有時候需要配合血漿血管活性藥物積極補液的前提下，可以適當選用，如多巴胺、去甲腎上腺素第八頁，共31頁。出血征象監(jiān)測第九頁，共31頁。止血措施項目措施每輸注庫存血600ml補充葡萄糖酸鈣10ml活動性出血和血小板計數(shù)＜5萬/dL輸注血小板纖維蛋白濃度＜1g/L，APTT或INR＞1.5倍正常值給予新鮮冰凍血漿其他措施止血藥物去氨加壓素、抗纖溶藥物、血凝酶、重組活化因子VII介入手術(shù)對于危急出血常可起到關(guān)鍵性作用，不是藥物和輸血所能替代外科手術(shù)MDT的重要性第十頁，共31頁。止凝血藥物的應(yīng)用第十一頁，共31頁。止血藥物項目作用促進凝血系統(tǒng)功能的藥物補充凝血因子類的藥物新鮮冰凍血漿FFP含全部凝血因子和其他蛋白是凝血異常的合理選擇，10-15ml/kg存在過敏、輸血傳染病、容量符合過重等風險人凝血酶原復(fù)合物PCC（也稱因子IX復(fù)合物）含凝血因子II、VII、IX和X更加被推薦用于華法林引起的凝血異常易于給藥，沒有容量負荷過重、輸血傳染病的風險1500-2000u，輸注速度100u/min重組活化因子VII用于嚴重出血無法控制時的挽救性治療是廣譜止血劑，有增加血栓栓塞風險靜脈推注，起始劑量80ug/kg，2-3h后可再次使用促進凝血因子合成或釋放酚磺乙胺收縮血管，降低毛細血管通透性，增強血小板聚集性和粘附性，縮短凝血時間，達到止血效果用于血小板功能不良、血管脆性增加引起的出血第十二頁，共31頁。促進凝血系統(tǒng)功能的藥物項目作用血凝酶蛇毒血凝酶可以靜注、肌注或皮下注射，也可局部用藥其無深靜脈血栓和重度不良時間報告靜脈注射后5min，血漿纖維蛋白原膿毒顯著下降連續(xù)使用3-5天作用于血管及血管壁的藥物卡絡(luò)磺鈉增加毛細血管對損傷的抵抗力，降低毛細血管通透性，促進毛細血管斷裂端的回縮而止血缺少研究證據(jù)去甲腎上腺素收縮血管作用，用于UGIB局部止血8mg加入冰生理鹽水100-200ml，胃管推注抗纖維蛋白溶解的藥物氨甲環(huán)酸直接抑制纖溶酶活性，更高劑量才有減少纖溶酶形成的作用靜脈滴注一次0.25-0.5，必要時每日1-2g，分1-2次第十三頁，共31頁。促進凝血系統(tǒng)功能的藥物項目作用魚精蛋白魚精蛋白用于肝素相關(guān)的出血險魚精蛋白給藥的間隔時間越長，拮抗所需量越少每拮抗100u肝素，即刻需1mg，30-60min時需0.5-0.75mg，2h后只需0.25-0.375mg局部或外用止血藥凝血酶血液提純，具有凝血酶的生理作用局部使用后是病灶局部表面血液中的纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白而形成穩(wěn)定的凝血塊不能用于注射TC-325一種無機物粉塵，為消化道止血噴劑僅在部分國家獲批使用云南白藥具有止血愈傷、活血散瘀、消炎消腫、排膿去毒等作用第十四頁，共31頁。病因治療第十五頁，共31頁。顱腦出血第十六頁，共31頁。顱腦出血外科干預(yù)第十七頁，共31頁。急性上消化道出血第十八頁，共31頁。風險評估低危高危BUN＜6.5mmol/L＞60歲Hb休克男＞130g/L體位性低血壓女＞120g/L意識障礙加重SBP≥110mmHg急性消化性潰瘍出血Hr＜100bpm食道胃底靜脈曲張破裂出血無黑便、暈厥、肝病、心力衰竭惡性腫瘤出血合并凝血功能障礙的出血慢性肝病出血第十九頁，共31頁。急診內(nèi)鏡檢查和治療可以明確十二指腸以上消化道病變的性質(zhì)并采取對應(yīng)處理對于非靜脈曲張引起的出血，可采用內(nèi)鏡下藥物注射法，電凝止血，止血鉗或止血夾等機械止血方法。對于靜脈曲張性出血，內(nèi)鏡治療方法包括食管靜脈曲張?zhí)自?、硬化及鉗夾法或組織黏合劑注射治療.第二十頁，共31頁。介入治療對于非靜脈曲張性出血患者選擇性行胃左動脈、胃十二指腸動脈、脾動脈或胰十二指腸動脈血管造影針對出血血管注射收縮血管藥物或直接予以栓塞治療。對于食管靜脈曲張性出血患者選擇性血管造影及栓塞（ＴＡＥ）經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門-體靜脈支架分流術(shù)（ＴＩＰＳ）第二十一頁，共31頁。手術(shù)治療盡管有多重措施治療消化道出血，但是仍有約20%的患者出血不能控制手術(shù)適應(yīng)癥：經(jīng)各種檢查仍未能明確診斷而出血不止，病情特別兇險者或藥物、內(nèi)鏡和放射介入治療失敗者，病情緊急時可考慮剖腹探查，在術(shù)中結(jié)合內(nèi)鏡檢查，明確出血部位后進行治療外科分流手術(shù)在降低靜脈曲張性UGIB再出血率方面非常有效第二十二頁，共31頁。呼吸道咯血大咯血：1次咯血量超過100ml或24h內(nèi)咯血量超過500ml以上者大口徑氣管導管單側(cè)肺出血，可以患側(cè)臥位、雙腔氣管內(nèi)導管第二十三頁，共31頁。呼吸道咯血措施注意事項止血藥物的選擇血管加壓素0.1-0.2U/min監(jiān)測血壓，冠心病需配合硝酸甘油輸注新鮮冰凍血漿服用抗凝藥物、凝血酶原時間和APTT延長的患者輸注血小板血小板減少、尿毒癥或服用抗血小板藥物者操作止血支氣管鏡氣囊填塞、冰鹽水灌洗、局部用藥、激光治療、電烙術(shù)動脈造影栓塞術(shù)糾正了凝血障礙且支氣管鏡干預(yù)困難，仍持續(xù)快速咯血時采用，成功率超過85%手術(shù)處理單側(cè)、難以控制的出血患者應(yīng)盡早由胸外科醫(yī)生評估采取了上述措施后仍快速出血的情況下，可以盡快開始隨后的手術(shù)干預(yù)第二十四頁，共31頁。藥物過量導致的出血第二十五頁，共31頁。華法林過量——INR異常的處理INR異常升高或出血情況需采取的措施INR＞3（無出血并發(fā)癥）降低5-20%華法林劑量或停服一次，1-2天后復(fù)查，INR恢復(fù)目標值以內(nèi)后調(diào)整劑量并重新開始加強監(jiān)測INR是否能恢復(fù)到治療水平，同時尋找可能使INR升高的因素4.5＞INR＜10（無出血并發(fā)癥）停用，肌注維生素K（1.0-2.5mg），6-12h復(fù)查。INR＜3后重新以小劑量開始治療INR≥10（無出血并發(fā)癥）停用，肌注維生素k（5mg），6-12h復(fù)查。INR＜3后重新以小劑量開始治療若有出血高危因素，可考慮FFC或PCC或重組凝血因子VIIa嚴重出血（無論INR水平如何）停用，肌注維生素k（5mg），輸注FFC或PCC或重組凝血因子VIIa，隨時監(jiān)測INR。病情穩(wěn)定后需要重新評估應(yīng)用華法林的必要性當應(yīng)用大劑量維生素Ｋ１后繼續(xù)進行華法林治療時，可以給予肝素直到維生素Ｋ１的作用消失，患者恢復(fù)對華法林治療的反應(yīng)第二十六頁，共31頁。華法林過量——FFP或PCC的建議公式：劑量（ml或U）=［目標INR水平（%）-目前INR水平（%）］×體質(zhì)量（kg）舉例：70kg患者，目前INR7.5，目標INR是1.5計算結(jié)果需要450mlFFP或2450U的PCC第二十七頁，共31頁。肝素過量肝素治療患者出血的處理取決于出血部位和嚴重程度、VTE的復(fù)發(fā)風險以及APTT水平如果存在嚴重或威脅生命的出血，則需要使用魚精蛋白逆轉(zhuǎn)肝素作用，即通過靜脈緩慢輸注硫酸魚精蛋白（速度≤2mg/min，并且任意10min內(nèi)的輸注量不超過50mg）。硫酸魚精蛋白的恰當給藥量取決于所給予的肝素劑量和距離最近一次肝素給藥的時間。每給予100U肝素，需采用1mg硫酸魚精蛋白來完全中和其作用。如果已通過皮下注射肝素，則可能需要反復(fù)給予小劑量魚精蛋白第二十八頁，共31頁。抗凝血類滅鼠劑沒有凝血異常者，若48h時的凝血檢測正常，則患者沒有凝血障礙和出血風險。有凝血異常但無出血者，攝入長效抗凝劑后有凝血障礙但無出血或少量出血的患者應(yīng)口服維生素K1。劑量可能更大，10mg/d（15-600mg/d）的口服劑量開始治療，同時持續(xù)監(jiān)測凝血狀態(tài)。持續(xù)時間長（30-200d）在發(fā)生危及生命的出血時，應(yīng)靜脈給予維生素Ｋ１，還應(yīng)緊急給予FFP、PCC或重組凝血因子VIIa第二十九頁，共31頁。其他危急的非創(chuàng)傷出血疾病種類緊急措施主動脈夾層破裂確診者，立即行急診開放手術(shù)或腔內(nèi)修復(fù)術(shù)，術(shù)前控制血壓和心率在正常范圍疑似者，控制SBP至100-120mmHg，心率降至60bpm宮外孕臨床一旦遇到宮外孕破裂需手術(shù)治療。腹腔鏡手術(shù)可應(yīng)用