實(shí)用闌尾炎課件

實(shí)用闌尾炎課件第一頁(yè)，共47頁(yè)。學(xué)習(xí)要求1.掌握急性闌尾炎的病因、臨床病理分型2.掌握臨床表現(xiàn)、診斷及鑒別、治療方法3.熟悉特殊類(lèi)型闌尾炎4.掌握闌尾切除術(shù)后并發(fā)癥第二頁(yè)，共47頁(yè)。一、闌尾的解剖特點(diǎn)1．盲管狀，長(zhǎng)約5～10cm,直徑約0.5～0.7cm。2．闌尾粘膜及粘膜下含豐富的淋巴組織。3．闌尾動(dòng)脈為一終未動(dòng)脈，無(wú)側(cè)支循環(huán)。4．闌尾系膜較闌尾短，故闌尾易迂曲。體表投影闌尾根部的體表投影。1.（McBurney點(diǎn)）臍與右髂前上棘連線的中、外1／3交點(diǎn)。2.（Lanz點(diǎn)）左、右骼前上棘連線的右、中1／3交點(diǎn)表示。第三頁(yè)，共47頁(yè)。闌尾的位置解剖第四頁(yè)，共47頁(yè)。本圖顯示5個(gè)指向，黑點(diǎn)所包圍位置模擬盲腸外側(cè)位

第五頁(yè)，共47頁(yè)。闌尾類(lèi)型1.回腸前位：尖端指向左上。2.盆位：尖端指向盆腔。3.盲腸后位：盲腸后方、髂肌前，位于腹膜后。此種闌尾炎臨床體征輕，易誤診，手術(shù)切除有一定難度。4.盲腸下位：尖端向右下。5.盲腸外側(cè)位：盲腸外側(cè)。6.回腸后位：回腸后方。第六頁(yè)，共47頁(yè)。闌尾解剖圖第七頁(yè)，共47頁(yè)。二、急性闌尾炎

（一）病因：1闌尾管腔阻塞：淋巴濾泡增生（60％），糞石阻塞（35％）2細(xì)菌入侵：腸道內(nèi)的G-菌和厭氧菌。（甲硝唑）阻塞細(xì)菌繁殖血運(yùn)障礙梗阻和壞疽（二）臨床分型1急性單純性闌尾炎2急性化膿性闌尾炎3急性壞疽及穿孔性闌尾炎：可引起急性彌漫性腹膜炎。4闌尾周?chē)撃[第八頁(yè)，共47頁(yè)。臨床類(lèi)型病變分期病變范圍腹膜炎臨床表現(xiàn)

全身情況單純性早期粘膜或粘膜下層無(wú)或局限輕度肌緊張好化膿性中期漿膜高度充血局限性中度肌緊張發(fā)熱壞疽穿孔性晚期

管壁壞死,血運(yùn)障礙彌漫性重度肌緊張全身中毒癥狀闌尾周?chē)撃[后期大網(wǎng)膜向右下腹包裹局限右下腹痛性腫塊、位置固定全身中毒癥狀第九頁(yè)，共47頁(yè)。（三）臨床表現(xiàn)1癥狀（1）轉(zhuǎn)移性右下腹痛：始于上腹或臍周。（2）胃腸道癥狀：惡心、嘔吐。（3）全身癥狀：發(fā)熱、乏力、心率加快等。可有可無(wú)，可輕可重{視臨床類(lèi)型而定}2體征（1）右下腹壓痛—最常見(jiàn)、最主要體征（2）腹膜刺激征—反跳痛、肌緊張、腸鳴音減弱或消失。（3）右下腹包塊—邊界不清，固定?？紤]闌尾周?chē)撃[。第十頁(yè)，共47頁(yè)。3.輔助檢查（見(jiàn)下頁(yè)圖）①結(jié)腸充氣試驗(yàn)（Rovsing征）：右手壓迫左下腹，左手?jǐn)D壓近側(cè)結(jié)腸，引起右下腹痛為陽(yáng)性。②腰大肌試驗(yàn)：左側(cè)臥位，后伸右大腿，引起右下腹痛為陽(yáng)性，說(shuō)明闌尾位于腰大肌前方，盲腸后位或腹膜后位。③閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)④直腸指診4.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)示感染象；尿常規(guī)除外泌尿系疾病。5.影像學(xué)：腹部立位平片，B超。第十一頁(yè)，共47頁(yè)。閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)羅氏征

腰大肌征第十二頁(yè)，共47頁(yè)。（四）

診斷、鑒別診斷：1．診斷：病史＋臨床表現(xiàn)＋實(shí)驗(yàn)室檢查2．鑒別診斷：①內(nèi)科疾病:右下肺炎、胸膜炎、腸系膜淋巴結(jié)炎。②外科疾?。合罎兇┛祝毙阅懩已?、膽石癥、美克爾憩室炎、回盲部腫瘤，腸套疊，輸尿管結(jié)石。③婦科疾?。河覀?cè)輸卵管妊娠、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、黃體破裂、急性附件炎等。（尤其是青年女性！宮外孕？）（五）治療——診斷明確,無(wú)手術(shù)禁忌均應(yīng)積極手術(shù)(闌尾切除術(shù))麻醉：硬膜外、全麻、局麻。切口分類(lèi)：?jiǎn)渭冃蜑镮I類(lèi)，如化膿、穿孔或形成闌尾周?chē)撃[，則為III類(lèi)第十三頁(yè)，共47頁(yè)。（六）.轉(zhuǎn)歸

炎癥消退或轉(zhuǎn)為慢性炎癥局限化：闌尾周?chē)撃[炎癥擴(kuò)散：彌漫性腹膜炎、感染性休克第十四頁(yè)，共47頁(yè)。附：闌尾周?chē)撃[治療（八）手術(shù)并發(fā)癥：1.腹腔膿腫、瘺：壓痛性包塊，3個(gè)月后擇期手術(shù)。（中藥）。2.門(mén)靜脈炎：寒戰(zhàn)、高熱、肝腫大、劍下壓痛、感染性休克等。3.出血：系膜結(jié)扎線脫落?？剐菘?、再次手術(shù)止血。4.切口感染：術(shù)中注意切口保護(hù)，無(wú)菌觀念！處理：加強(qiáng)換藥。5.粘連性梗阻：早期手術(shù)、術(shù)后早活動(dòng)，腹部熱敷。6.闌尾殘株炎：重在術(shù)中預(yù)防。第十五頁(yè)，共47頁(yè)。闌尾手術(shù)適應(yīng)證1、急性闌尾炎穿孔合并彌漫性腹膜炎。2、化膿性或壞疽性闌尾炎。3、小兒老人闌尾炎易穿孔盡早做手術(shù)。4、妊娠早期（3個(gè)月）中晚期都可做手術(shù)。5、慢性或慢性闌尾炎急性發(fā)作。6、闌尾周?chē)撃[切開(kāi)引流后或非手術(shù)療法3個(gè)月治愈的可做手術(shù)。第十六頁(yè)，共47頁(yè)。術(shù)前準(zhǔn)備1、一般狀況好的無(wú)須特殊準(zhǔn)備。2、合并腹膜炎者，術(shù)前預(yù)防應(yīng)用抗生素，靜滴甲硝唑。3、妊娠期闌尾炎須肌注黃體酮30毫克，減少宮縮，預(yù)防流產(chǎn)或早產(chǎn)。4、禁止灌腸。第十七頁(yè)，共47頁(yè)。手術(shù)步驟第十八頁(yè)，共47頁(yè)。第一步在臍與右髂前上棘連線的中外1／3交點(diǎn)的垂直線作一長(zhǎng)約4-6cm長(zhǎng)的切口。如診斷不明確，可行右下腹直肌切口。小經(jīng)驗(yàn)：切口長(zhǎng)度三等分，上2/3,下1/3。第十九頁(yè)，共47頁(yè)。第二步切開(kāi)皮膚、皮下組織，顯露腹外斜肌腱膜并沿腱膜纖維方向剪開(kāi)，其長(zhǎng)度與皮膚切口相等。第二十頁(yè)，共47頁(yè)。第三步沿腹內(nèi)斜肌肌膜纖維方向切開(kāi)，術(shù)者和助手各持一把中彎血管鉗交替插入撐開(kāi)腹內(nèi)斜肌和腹橫肌，顯露腹膜前組織。第二十一頁(yè)，共47頁(yè)。第四步用兩只直角拉鉤垂直于肌纖維方向拉開(kāi)腹內(nèi)斜肌和腹橫肌，顯露腹膜。第二十二頁(yè)，共47頁(yè)。第五步用兩把血管鉗夾住腹膜并輕輕提起。術(shù)者觸摸證實(shí)在兩鉗之間沒(méi)有夾住內(nèi)臟后，切開(kāi)腹膜。第二十三頁(yè)，共47頁(yè)。第六步

如此時(shí)有膿液溢出應(yīng)及時(shí)吸凈。沿皮膚切口方向剪開(kāi)腹膜，切勿損傷腸內(nèi)臟器。第二十四頁(yè)，共47頁(yè)。第七步進(jìn)腹后于右髂窩找到盲腸(色澤灰白，有結(jié)腸帶及腸垂脂)，沿結(jié)腸帶于盲腸末端匯合即可找到闌尾根部。第二十五頁(yè)，共47頁(yè)。第八步提出闌尾，在其根部系膜上無(wú)血管處戳一孔，持鉗夾住系膜兩端，切斷、結(jié)扎（結(jié)扎要確實(shí)）。或：引入2根絲線，上下各結(jié)扎1道。（7號(hào)或4號(hào)線），然后切斷系膜。第二十六頁(yè)，共47頁(yè)。第九步在兩結(jié)扎線之間切斷闌尾系膜，近端系膜再結(jié)扎或續(xù)扎1道。（剪系膜時(shí)，系膜可留稍長(zhǎng)）第二十七頁(yè)，共47頁(yè)。第十步用血管鉗壓榨闌尾根部，在壓榨處用1號(hào)絲線單純結(jié)扎2道，2道結(jié)扎線應(yīng)稍有間距。第二十八頁(yè)，共47頁(yè)。第十一步在結(jié)扎線遠(yuǎn)端0．5cm處夾一把血管鉗，緊貼血管鉗切斷闌尾，用蘸石炭酸、酒精、和生理鹽水的三根棉簽（俗稱三根棒）先后沾洗闌尾殘端。第二十九頁(yè)，共47頁(yè)。第十二步距闌尾根部0.5cm處的盲腸壁的漿肌層作荷包縫合，收緊荷包時(shí)，助手用血管鉗將闌尾殘端向內(nèi)送埋。第三十頁(yè)，共47頁(yè)。第十三步檢查闌尾殘端和系膜結(jié)扎點(diǎn)無(wú)出血后，用1號(hào)絲線間斷縫合腹膜。如已穿孔，腹腔膿液較多，或已形成局限性膿腫，應(yīng)用濕紗布塞入腹腔擦凈膿液，或腹腔沖洗，或放橡皮管引流。第三十一頁(yè)，共47頁(yè)。第十四步用洗必泰沖洗傷口、分層間斷縫合腹橫肌和腹內(nèi)斜肌肌膜。第三十二頁(yè)，共47頁(yè)。第十五步分層間斷縫合腹外斜肌腱膜、皮膚。放置引流條。第三十三頁(yè)，共47頁(yè)。術(shù)前醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑1、普通外科護(hù)理常規(guī)2、二級(jí)護(hù)理3、流食4、甲硝唑250mlVD2/日

頭孢哌酮鈉3g靜滴2/日注：（頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉）需皮試！臨時(shí)醫(yī)囑1、禁食水（術(shù)前8小時(shí)）2、備皮3、安定10mg+阿托品0.5mg肌注（術(shù)前）兒童酌減（安0.5，阿0.3）4、闌尾切除術(shù)第三十四頁(yè)，共47頁(yè)。手術(shù)記錄

手術(shù)時(shí)間：2006年04月05日11時(shí)00分至05日12時(shí)10分術(shù)前診斷：急性闌尾炎術(shù)后診斷：同上手術(shù)名稱：闌尾切除術(shù)麻醉方式：腰硬聯(lián)合麻醉手術(shù)醫(yī)師：XXXXXXXXX麻醉醫(yī)師：XXX器械護(hù)士：XXX手術(shù)經(jīng)過(guò)：麻醉成功后，患者平臥手術(shù)臺(tái)上，術(shù)區(qū)皮膚常規(guī)消毒,鋪無(wú)菌巾、單。取右下腹麥?zhǔn)锨锌?，長(zhǎng)約4cm，依次切開(kāi)進(jìn)腹，洗手、護(hù)皮、探查，無(wú)溢氣，可見(jiàn)淡黃色滲液，約20ml，無(wú)糞臭味，探尋闌尾，見(jiàn)闌尾位于盲腸前位，長(zhǎng)約7cm，直徑約1.0cm，充血、水腫，表面附有膿苔。分次鉗夾、切斷、結(jié)扎闌尾系膜至根部，在盲腸壁上距闌尾根部約0.5cm處，用4號(hào)線作一荷包縫合線，暫不收緊，在距闌尾根部約0.3cm處切斷并結(jié)扎闌尾，殘端用石炭酸、酒精、生理鹽水棉簽依次涂拭，收緊荷包，將闌尾殘端包埋入荷包內(nèi)，包埋滿意。濕紗布沾盡右結(jié)腸旁溝和盆腔積液。探查回盲部臟器無(wú)異常，無(wú)出血，清點(diǎn)紗布、器械如數(shù)，依次關(guān)腹。術(shù)中出血約20ml，未輸血。切除標(biāo)本送病理。XXX

第三十五頁(yè)，共47頁(yè)。術(shù)后醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑1、闌尾切除術(shù)后護(hù)理常規(guī)2、二級(jí)護(hù)理3、流食4、生理鹽水250ml靜滴2/日頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉3.0g5、甲硝唑0.5g靜滴2/日臨時(shí)醫(yī)囑1.硬膜外麻醉后常規(guī)護(hù)理2.10%葡萄糖500ml維生素B6200mg維生素C1g10％氯化鉀針10ml中性胰島素針6UVD1/日3.小換藥1次中藥：白花蛇草煎劑（腹腔有膿液或滲液）第三十六頁(yè)，共47頁(yè)。闌尾切除術(shù)切開(kāi)皮膚皮下分離腹壁肌肉第三十七頁(yè)，共47頁(yè)。顯露腹膜提起腹膜并切開(kāi)第三十八頁(yè)，共47頁(yè)。剪開(kāi)腹膜尋找闌尾并提出切口外第三十九頁(yè)，共47頁(yè)。結(jié)扎血管切斷闌尾系膜第四十頁(yè)，共47頁(yè)。結(jié)扎闌尾荷包縫合

第四十一頁(yè)，共47頁(yè)。切除闌尾包埋闌尾殘端第四十二頁(yè)，共47頁(yè)。連續(xù)縫合腹膜間斷縫合肌肉第四十三頁(yè)，共47頁(yè)?？p合腹壁必要時(shí)放置