臨床微生物檢驗流程標準化培訓班課件 4-羅燕萍-“尿路感染臨床微生物實驗室診斷”解讀

“尿路感染臨床微生物實驗室診斷”解讀解放軍總醫(yī)院醫(yī)學檢驗中心羅燕萍2018年7月1基本知識目

錄2“行標”解讀3案例分享1基本知識目

錄2“行標”解讀3案例分享《家庭醫(yī)學百科·醫(yī)療康復篇》-

尿路感染《默克家庭診療手冊》-

尿路感染《家庭醫(yī)學百科·醫(yī)療康復篇》-

尿路感染《默克家庭診療手冊》-

尿路感染臨床微生物檢驗技術(shù)標準化培訓班解放軍總醫(yī)院微生物科尿道感染（

Urinary

Tract

Infection

）尿道感染-由大量微生物（細菌、真菌、原蟲、病毒）在尿道中生長繁殖，而引起的尿道炎癥。分為上尿道感染（如腎盂腎炎）和下尿道感染

（如膀胱炎和尿道炎），臨床上也稱為尿路感染。fromEllenJ.Baron臨床微生物檢驗技術(shù)標準化培訓班解放軍總醫(yī)院微生物科尿道感染（

Urinary

Tract

Infection

）?

正常尿液為無菌的，但易被會陰、前列腺、尿道及陰道的正常菌群污染

；?

大多數(shù)患者尿道感染是由常見的快速生長的細菌引起的，包括：大腸埃希菌、腸球菌屬、克雷伯菌屬、腸桿菌屬、變形桿菌屬和假單胞菌屬等；?

在尿液中出現(xiàn)細菌無論是否引起了感染均稱為菌尿；?

診斷的主要依據(jù)是病原學檢測，同時還要緊密地結(jié)合臨床綜合考慮；患者是否有癥狀等！臨床微生物檢驗技術(shù)標準化培訓班解放軍總醫(yī)院微生物科臨床分類?

根據(jù)感染發(fā)生的部位，尿路感染分為上尿路感染和下尿路感染。?

根據(jù)有無尿路功能上或解剖上的異常（如梗阻、結(jié)石、畸形、膀胱輸尿管反流等），尿路感染分為復雜性尿路感染和單純性尿路感染。?

根據(jù)病史，尿路感染又分為初發(fā)和再發(fā)，后者又分為復發(fā)和再感染。臨床微生物檢驗技術(shù)標準化培訓班解放軍總醫(yī)院微生物科綜合病癥?尿道炎或急性尿路綜合征?膀胱炎-膀胱的炎癥?腎盂腎炎-腎臟的炎癥有癥狀的無癥狀的Age年齡

5102030

//

60fromEllenJ.Baron臨床微生物檢驗技術(shù)標準化培訓班解放軍總醫(yī)院微生物科臨床表現(xiàn)–

無癥狀菌尿癥–

急性單純性膀胱炎–

急性單純性腎盂腎炎–

復雜性尿路感染–

反復發(fā)作性尿路感染(導管相關(guān)性尿路感染)臨床微生物檢驗技術(shù)標準化培訓班解放軍總醫(yī)院微生物科無癥狀菌尿癥?

患者無尿路刺激癥狀，尿WBC>=5/HPF?

連續(xù)2次清潔中段尿培養(yǎng)(間隔24H以上)?

菌落計數(shù)>=

105CFU/ml,且為同一種菌多見于老年女性臨床微生物檢驗技術(shù)標準化培訓班解放軍總醫(yī)院微生物科急性單純性膀胱炎?

臨床表現(xiàn)尿頻,尿急,排尿困難,恥骨上疼痛等?

膿尿或(和)血尿?

細菌性約占70%,非細菌性約占20%,培養(yǎng)陰性約為5%?

尿白細胞>=5/HPF?

清潔中段尿定量培養(yǎng)>=

103CFU/ml臨床微生物檢驗技術(shù)標準化培訓班解放軍總醫(yī)院微生物科急性單純性腎盂腎炎?

臨床表現(xiàn)?

發(fā)熱,畏寒,寒戰(zhàn),腰痛,肋骨角叩痛?

尿白細胞>=5/HPF?

清潔中段尿定量培養(yǎng)>=

104CFU/ml?

常見于18-40歲女性臨床微生物檢驗技術(shù)標準化培訓班解放軍總醫(yī)院微生物科復雜性尿路感染1?

臨床表現(xiàn)?

泌尿道和(或)全身癥狀?

具有尿路解剖或功能異常,尿路梗阻,留置導尿管,尿毒癥,免疫功能損害等?

尿白細胞>=5/HPF?

清潔中段尿定量培養(yǎng)>=

105CFU/ml臨床微生物檢驗技術(shù)標準化培訓班解放軍總醫(yī)院微生物科復雜性尿路感染2?

臨床表現(xiàn)?

男性尿路感染:>40歲者尿路感染時,細菌常累及前列腺或(和)腎臟,而男性尿路感染與前列腺肥大,結(jié)石,尿路梗阻等有關(guān).男性尿路感染一般視為復雜性尿路感染?

導尿管相關(guān)尿路感染臨床微生物檢驗技術(shù)標準化培訓班解放軍總醫(yī)院微生物科反復發(fā)作性尿路感染?

每年發(fā)作>=3次或6月內(nèi)發(fā)作>=2次?

多見于腎盂腎炎患者,膀胱炎?

尿白細胞>=5/HPF?

清潔中段尿定量培養(yǎng)>=

105CFU/ml臨床微生物檢驗技術(shù)標準化培訓班解放軍總醫(yī)院微生物科臨床采集指征有下列體征之一者，應進行尿培養(yǎng)?

有典型的尿路感染癥狀；?

肉眼膿尿或血尿；?

尿常規(guī)檢查表現(xiàn)為白細胞或亞硝酸鹽陽性；?

不明原因的發(fā)熱，無其他局部癥狀；?

留置導尿管的患者出現(xiàn)發(fā)熱；?

膀胱排空功能受損；?

泌尿系統(tǒng)疾病手術(shù)前。臨床微生物檢驗技術(shù)標準化培訓班解放軍總醫(yī)院微生物科1基本知識目

錄2“行標”解讀3案例分享解放軍總醫(yī)院微生物科本標準規(guī)定了尿液標本臨床微生物檢驗的技術(shù)要求本標準適用于開展尿液標本細菌培養(yǎng)、鑒定和藥敏的臨床實驗室解放軍總醫(yī)院微生物科尿路感染臨床微生物實驗室診斷-內(nèi)容１

范圍２

術(shù)語和定義３

標本采集４

標本標識５

標本運送６

標本接收７

標本拒收８

實驗室檢查９

抗菌藥物敏感試驗１０

結(jié)果解釋１１

報告結(jié)果１２

操作流程臨床微生物檢驗技術(shù)標準化培訓班解放軍總醫(yī)院微生物科術(shù)語和定義?

白細胞尿

，膿尿?

膿尿-指尿液中含有大量的膿細胞即白細胞，臨床上指的膿細胞就是變性的白細胞，故該病又稱白細胞尿新鮮尿液離心后，每個高倍鏡視野白細胞超過５個。臨床微生物檢驗技術(shù)標準化培訓班解放軍總醫(yī)院微生物科標本采集-總則?

宜采集晨尿?

無癥狀：連續(xù)3天采集晨尿注意：睡前少喝水或不喝水尿液在膀胱內(nèi)滯留至少4h臨床微生物檢驗技術(shù)標準化培訓班解放軍總醫(yī)院微生物科標本采集-尿標本的種類?

清潔中段尿采集恥骨上膀胱穿刺采集留置導尿管采集膀胱導尿采集嬰幼兒尿液采集袋采集其他采集方法臨床微生物檢驗技術(shù)標準化培訓班解放軍總醫(yī)院微生物科中段尿的留取?

用肥皂和水徹底清洗尿道口?

排出幾ml后收集中段尿,

不終止排尿,留在無菌螺蓋瓶約10ml，立即送檢，采集后于0.5小時內(nèi)接種?

3-10ml，室溫

≤2小時,1次/天abba收集中段尿臨床微生物檢驗技術(shù)標準化培訓班解放軍總醫(yī)院微生物科恥骨上穿刺尿培養(yǎng)標本?

評估膀胱細菌感染的“金標準”?

用于診斷尿道的厭氧菌感染；?

適用于兒科患者、脊柱損傷患者和無明確培養(yǎng)結(jié)果的患者；?

申請單上應注明是穿刺尿標本-因處理原則不同，是否要求做厭氧培養(yǎng)（要求才做）；?

從膀胱吸取約２０ｍＬ尿液臨床微生物檢驗技術(shù)標準化培訓班解放軍總醫(yī)院微生物科導尿的留取?

采用無菌技術(shù)用注射器經(jīng)導尿管抽取尿液?

消毒導尿管采樣口，按無菌操作方法用注射器穿刺導尿管吸取尿液?

導管夾閉在管中采集尿標本，但夾閉時間不能超過０.５ｈ。?

不適用于長期留置導管的患者臨床微生物檢驗技術(shù)標準化培訓班解放軍總醫(yī)院微生物科膀胱導尿采集?

局部消毒后，采用導尿管經(jīng)尿道插入膀胱收集尿液，?

嚴格采用無菌技術(shù)插入導管，避免帶入細菌，棄去最開始導出的１５ｍＬ～３０ｍＬ尿液后再收集培養(yǎng)的尿液。?

注意避免將下尿道細菌經(jīng)導管引入膀胱，導致繼發(fā)性感染。臨床微生物檢驗技術(shù)標準化培訓班解放軍總醫(yī)院微生物科嬰幼兒尿液采集袋采集?

嬰幼兒不能自主控制膀胱收縮，需要用采集袋。?

正常菌群的污染，易出現(xiàn)假陽性，因此該方法尿液培養(yǎng)結(jié)果陰性更有意義。?

如培養(yǎng)結(jié)果陽性，必要時可用膀胱導尿或恥骨上膀胱穿刺法采集尿液標本進一步確證有無尿道感染臨床微生物檢驗技術(shù)標準化培訓班解放軍總醫(yī)院微生物科其他采集方法?

尿液采集方法:回腸導管導尿采集間歇性導尿管采集腎盂造瘺術(shù)輸尿管造口術(shù)膀胱鏡檢查術(shù)采集等臨床微生物檢驗技術(shù)標準化培訓班解放軍總醫(yī)院微生物科標本標識?

應注明患者的基本信息、采集方法、采集時間、臨床初步診斷（需注明有無尿路感染的臨床表現(xiàn)）、患者是否攝入過量的水以及抗菌藥物使用情況等。臨床微生物檢驗技術(shù)標準化培訓班解放軍總醫(yī)院微生物科標本運送?

應盡快送到實驗室，及時處理?

４℃冷藏或添加防腐劑（含０.5ｍＬ的硼酸-甘油或硼酸-甲酸鈉），不能超過２４ｈ。?

注意：加入防腐劑的尿液標本，至少采集３ｍＬ尿液量臨床微生物檢驗技術(shù)標準化培訓班解放軍總醫(yī)院微生物科送檢頻率和一般要求?

有臨床癥狀（尿痛、尿急或尿頻）—1份晨尿；?

治療48-72h后再采集1份標本；?

無癥狀：采集2-3份；?

腎結(jié)構(gòu)：連續(xù)采集3份晨尿；?

申請單注明：特別是當標本中菌落計數(shù)低時，注明是否有癥狀對定量培養(yǎng)結(jié)果解釋很重要；包括是否使用了抗菌藥物；?

采集后最好半小時內(nèi)培養(yǎng)，否則冷藏，24h內(nèi)冷藏標本可用于培養(yǎng)（除淋病奈瑟菌培養(yǎng)外）美國微生物學會《臨床微生物標本送檢指南》J.Michael

Miller臨床微生物檢驗技術(shù)標準化培訓班解放軍總醫(yī)院微生物科標本拒收

標本標識與申請單不符，標識錯誤或沒有標識；

無采集時間及采集方法；

標本采集時間超過２ｈ，４℃冷藏或加防腐劑標本超過２４ｈ;

２４ｈ內(nèi)連續(xù)2次以上送檢；

導尿管尖端培養(yǎng)；

標本取自導尿患者尿袋；

容器有滲漏；

除膀胱穿刺法外采用其他放大申請做厭氧菌培養(yǎng)臨床微生物檢驗技術(shù)標準化培訓班解放軍總醫(yī)院微生物科實驗室診斷?

非培養(yǎng)法（菌尿快速篩查）：尿常規(guī)檢查生化檢查顯微鏡檢查?

培養(yǎng)法臨床微生物檢驗技術(shù)標準化培訓班解放軍總醫(yī)院微生物科實驗室診斷?

尿常規(guī)（與尿路感染相關(guān)指標）白細胞酯酶亞硝酸鹽尿蛋白?

尿沉渣檢查（與尿路感染相關(guān)指標）顯微鏡檢查?

培養(yǎng)法臨床微生物檢驗技術(shù)標準化培訓班解放軍總醫(yī)院微生物科白細胞脂酶?

正常值為陰性，尿路感染時為陽性?

尿蛋白脂酶-膿尿的快速檢測方法?

敏感性為75%-96%

,特異性94%-98%尿被污染時-易出現(xiàn)假陰性當標本有嗜酸性細胞和滴蟲-易出現(xiàn)假陰性?

大多數(shù)尿道病原菌能利用葡萄糖沒有糖尿病的患者中敏感性高達90-95%標本-晨尿,若采集后放置>=4小時，出現(xiàn)假陽性臨床微生物檢驗技術(shù)標準化培訓班解放軍總醫(yī)院微生物科亞硝酸鹽?

正常值為陰性?

陽性常見于大腸埃希菌等革蘭陰性桿菌引起的尿路感染?

陽性反應程度與尿液中

細菌的數(shù)量成正比臨床微生物檢驗技術(shù)標準化培訓班解放軍總醫(yī)院微生物科尿蛋白正常定性為陰性，?

尿蛋白定量＞

１００ｍｇ／２４ｈ。即可懷疑為尿路感染臨床微生物檢驗技術(shù)標準化培訓班解放軍總醫(yī)院微生物科尿常規(guī)檢查?

清潔中段尿離心沉渣中WBC＞5個/HPF，即可懷疑為尿路感染?

尿蛋白定量＞

１００ｍｇ／２４ｈ。即可懷疑為尿路感染?

pH-尿的pH小于5,比重小于1.003細菌數(shù)目會降低臨床微生物檢驗技術(shù)標準化培訓班解放軍總醫(yī)院微生物科尿沉渣檢查-人工檢查?

人工檢查

?。保埃恚棠蛞海遥茫疲矗埃啊?/p>

g離心５ｍｉ

ｎ，棄上清，留０.２ｍＬ混勻后，計數(shù)１μＬ中的有形成分染?

白

細胞計數(shù)大于正常參考區(qū)間，同時伴有上皮細胞增多提示尿路感染。?

吞噬細胞出現(xiàn)提示泌尿系統(tǒng)急性

炎癥，其數(shù)量常與嚴重程度密切相關(guān)。臨床微生物檢驗技術(shù)標準化培訓班解放軍總醫(yī)院微生物科尿沉渣檢查-儀器檢查?

尿液分析儀-影像式尿液有形成分分析儀，流式細胞術(shù)和電阻抗檢測相結(jié)合的全自動

尿有形成分分析儀。?

白細胞計數(shù)大于儀器正常參考區(qū)間，同時伴有上皮細胞增多提示尿路感染。?

人工檢查排除干擾因素臨床微生物檢驗技術(shù)標準化培訓班解放軍總醫(yī)院微生物科顯微鏡檢查分析?

觀察有無細菌、多形核白細胞和扁平上皮細胞。?

女性-許多扁平上皮細胞，提示

標本很可能受到陰道分泌物污染，應重新送檢。?

為提高１０

４ＣＦＵ／ｍＬ水平的敏感度，推薦細胞離心涂片后再革

蘭染色鏡檢。?

適用于篩查有較高的菌落計數(shù)患者、大部分無癥狀患者以及患有腎盂腎炎的患者。臨床微生物檢驗技術(shù)標準化培訓班解放軍總醫(yī)院微生物科顯微鏡檢查分析?

檢測細菌計數(shù)＞105CFU/ml

和白細胞＞10

個

/μ

l的菌尿。?

革蘭染色-快速區(qū)分細菌和酵母菌?

方法:取10ul混均的未離心尿液,滴在玻片自然干燥后,固定染色,顯微鏡檢測。?

油鏡下如每個視野都能找到一個細菌，表明尿內(nèi)細菌數(shù)相當于105/ml。?

污染-存在上皮細胞并且有混合菌,說明標本污染需要重留.女性標本-易受污染臨床微生物檢驗技術(shù)標準化培訓班解放軍總醫(yī)院微生物科尿培養(yǎng)目的常規(guī)

監(jiān)測

特殊未發(fā)現(xiàn)致門診老年病菌非復雜治療無效留滯導管UTI/少見菌臨床微生物檢驗技術(shù)標準化培訓班解放軍總醫(yī)院微生物科常規(guī)培養(yǎng)接種量與培養(yǎng)基

生長情況

后續(xù)試驗

適合人群CFU／ｍL培養(yǎng)類型常規(guī)

1μl或10μl血瓊脂

1

種革蘭陰

鑒定+藥門診患者、非復雜尿道感染患者敏平皿，麥康凱或

性或陽性菌≥10

4中國藍瓊脂平皿1

種或2種革

鑒定+革蘭陰性桿菌

蘭陰性桿≥10

5，其

菌藥敏1μl，CLED

平板（懷疑有變形桿菌）它菌≤104初步鑒定其它任何種類的細菌≥10

4臨床微生物檢驗技術(shù)標準化培訓班解放軍總醫(yī)院微生物科監(jiān)測培養(yǎng)?

培養(yǎng)至

48h,可對

104CFU/ml

以上純培養(yǎng)菌種進行鑒定和藥敏試驗。生長情況CFU／ｍL后續(xù)試驗

適合人群培養(yǎng)

接種量與培類型

養(yǎng)基監(jiān)測

1μl或

10μl，

1

種革蘭陰性

鑒定+藥敏神經(jīng)性膀胱功能障礙或陽性菌≥104血瓊脂平皿，麥康凱或中國藍瓊脂平皿1

種革蘭陰性

鑒定+革蘭桿菌≥10

5，其留置導尿管老年患者陰性桿菌藥敏它菌≤104初步鑒定其它任何種類的細菌≥104解接種方法和病原菌同源性檢測?

定量培養(yǎng)：計數(shù)+培養(yǎng)?

診斷多次尿道感染的患者為復發(fā)性感染還是再發(fā)性感染?

檢測不同患者感染同一細菌克隆的情況臨床微生物檢驗技術(shù)標準化培訓班解放軍總醫(yī)院微生物科抗菌藥物敏感試驗?

對菌落計數(shù)結(jié)果有意義的臨床分離菌株，鑒定到種水平并進行標準抗菌藥物敏感試驗微量

肉湯稀釋法紙片擴散法E-test法自動化藥敏分析儀?

直接抗菌藥物敏感試驗僅適用于細菌計數(shù)≥105

CFU／ｍＬ的純培養(yǎng)菌不提倡臨床微生物檢驗技術(shù)標準化培訓班解放軍總醫(yī)院微生物科結(jié)果解釋?

一般解釋標準單種細菌菌落數(shù)

>105CFU/mL，可能感染<104CFU/mL，可能污染104

~105CFU/mL，需臨床評估復雜尿道感染可多次送檢，連續(xù)三次中段晨尿培養(yǎng)>105CFU/mL，與尿道感染密切相關(guān)臨床微生物檢驗技術(shù)標準化培訓班解放軍總醫(yī)院微生物科結(jié)果解釋?

不同類型尿培養(yǎng)的解釋標準?

菌落計數(shù)受標本采集時間影響較大?

不同人群患者菌落計數(shù)感染診斷標準有差異與臨床醫(yī)師密切合作，根據(jù)不同的培養(yǎng)情況制定不同的解釋標準臨床微生物檢驗技術(shù)標準化培訓班解放軍總醫(yī)院微生物科特殊細菌感染的解釋?

可能與尿道感染相關(guān)的菌：棒桿菌屬、陰道加德納菌、流感嗜血桿菌和副流感嗜血桿菌等。?

解脲棒桿菌：常發(fā)生在

嚴重免疫缺陷、泌尿道侵入性操作或長期住院的老年患者。?

解葡糖苷棒桿菌也稱為生殖棒桿菌，可引起前列腺炎和尿道炎，并能產(chǎn)生大量尿素酶。臨床微生物檢驗技術(shù)標準化培訓班解放軍總醫(yī)院微生物科特殊細菌感染的解釋?

流感嗜血桿菌和副流感嗜血桿菌，尿道感染的發(fā)生率很低。建議在兒童的尿培養(yǎng)中加用巧克力平板。?

很少引起尿路感染的細菌：厭氧菌、放線桿菌屬、乳桿菌屬、

α-溶血鏈球菌、凝固酶陰性葡萄球菌

（年輕女性尿標本分離腐生葡萄球菌除外）、棒桿菌屬和一些不常見革蘭陰性桿菌。臨床微生物檢驗技術(shù)標準化培訓班解放軍總醫(yī)院微生物科不同病原與尿道感染性疾病病原菌易感人群解脲棒桿菌嚴重免疫缺陷、泌尿道侵入性操作或長期住院的老年患者，并與腎盂腎炎有關(guān)，且在無抗菌藥物治療情況下可自動消失。陰道加德納菌腐生葡萄球菌流感嗜血桿菌女性患者年輕女性兒童副流感嗜血桿菌酵母樣真菌很少提示尿路感染，其臨床意義必須用附加試驗（如血培養(yǎng)）確定。臨床微生物檢驗技術(shù)標準化培訓班解放軍總醫(yī)院微生物科臨床癥狀白細胞≥104/mL細菌(CFU/mL)菌種數(shù)量藥敏試驗評價≥103E.coli或腐生葡萄球菌?

尿路感染（急性膀胱炎）?

急性腎盂腎炎：細菌≥104CFU/mL?

急性前列腺炎：≥103CFU/mL有意義+++++-≤2-是≥105其他種?

無菌炎癥；不確定?

在抗菌藥物治療當中；?

慢生長或難生長微生物；?

無病原菌感染≤103a)免疫正?；颊撸褐貜湍蚣毦鷮W及細胞學檢查（可能尿道感染初期）不≥105≤2b)免疫抑制患者（化療、移植）是不不確定--103

-104≥105≥1≥2標本采集不好可能污染不確定定植不不確定不確定-≤103無尿路感染或定植臨床微生物檢驗技術(shù)標準化培訓班解放行軍標總醫(yī)院微生物科EuropeanManual

Microbiology.1st

edition.

EMCM,

2012.醫(yī)院獲得

性尿路感

染患者(無導尿管)臨床癥狀尿白細胞≥104/ml≤2病原菌種數(shù)細菌計數(shù)CFU/mL藥敏試驗解釋≥103尿路感染是++≤2?有炎癥但無菌尿.<103?正在使用抗生素.不確定?慢生長或難生長病原菌感染.?無病原菌感染.≥103定植否-不確定不確定<103無尿路感染或病原菌定植a)免疫功能正?；颊?重復做尿細菌學和細胞學檢查(可能處于尿路感染的起始階段)否+-≥105b)免疫功能缺陷患者(如化療或移植

患者)是臨床微生物檢驗技術(shù)標準化培訓班解放軍總醫(yī)院微生物科醫(yī)院獲得性尿路感染患者(插導尿管)臨床癥狀白細胞≥104/mL

(CFU/mL)細菌計數(shù)評價藥敏試驗≥105有導尿管

存在時白

細胞尿沒有意義尿路感染是+<105?有炎癥但無菌尿.?

正在使用抗生素.否?

慢生長或難生長病原菌感染.?

無病原菌感染.有導尿管

存在時白

細胞尿沒有意義-≥103定植否<103無尿路感染或病原菌定植不確定臨床微生物檢驗技術(shù)標準化培訓班解放軍總醫(yī)院微生物科其他采集方式標本采集類型和方式尿中白細胞≥104/ml細菌計數(shù)CFU/ml藥敏試驗臨床癥狀病原菌種數(shù)+或-+或-+或-<1021或2否是間歇性導尿管腎盂造瘺術(shù)輸尿管造口術(shù)膀胱鏡檢查術(shù)+或-+或-≥102≥10或1

2恥骨