精神藥品的規(guī)范化臨床應(yīng)用演示文稿

精神藥品的規(guī)范化臨床應(yīng)用演示文稿目前一頁\總數(shù)二十四頁\編于十八點(diǎn)（優(yōu)選）精神藥品的規(guī)范化臨床應(yīng)用目前二頁\總數(shù)二十四頁\編于十八點(diǎn)鎮(zhèn)靜催眠藥：鎮(zhèn)靜藥和抗焦慮藥能減輕焦慮癥狀，安定情緒，改善睡眠中樞興奮藥：能選擇性地興奮中樞神經(jīng)系統(tǒng)、提高其機(jī)能活動(dòng)的藥物。該藥是在中樞神經(jīng)處于抑制狀態(tài)、功能低下和（或）紊亂時(shí)使用許多鎮(zhèn)靜催眠藥和中樞興奮藥物具有潛在的依賴性，長期使用可產(chǎn)生耐受性，以及軀體和心理依賴性，臨床醫(yī)生應(yīng)予注意精神藥品概述(二)目前三頁\總數(shù)二十四頁\編于十八點(diǎn)巴比妥類：長效巴比妥，如苯巴比妥中效巴比妥，如異戊巴比妥短效巴比妥，如司可巴比妥苯二氮卓類：地西泮、氯氮卓、氟西泮、硝西泮氯硝西泮、阿普唑侖、艾司唑侖勞拉西泮、奧沙西泮、三唑侖咪達(dá)唑侖、溴替唑侖等其它類：水合氯醛、甲丙氨酯、唑吡坦和扎來普隆

鎮(zhèn)靜催眠藥的分類目前四頁\總數(shù)二十四頁\編于十八點(diǎn)失眠無論作為癥狀或疾病都是嚴(yán)重的醫(yī)學(xué)問題對(duì)失眠的治療，識(shí)別和治療原發(fā)病因是首要環(huán)節(jié)藥物治療是失眠綜合干預(yù)中必須考慮的重要組成部分藥物治療即可以作為首選的失眠治療手段，也可以作為失眠原發(fā)病因治療的輔助手段對(duì)失眠問題的共識(shí)目前五頁\總數(shù)二十四頁\編于十八點(diǎn)導(dǎo)致失眠的原因目前六頁\總數(shù)二十四頁\編于十八點(diǎn)明確失眠原因，根據(jù)不同癥狀對(duì)癥治療，切忌盲目使用鎮(zhèn)靜催眠藥物軀體疾病影響睡眠者，應(yīng)首先治療原發(fā)病有心理因素者，以心理治療為主，并合理應(yīng)用抗焦慮的苯二氮類藥物。如擬使用，應(yīng)以短程為宜，待失眠原因解除后盡快停藥

鎮(zhèn)靜催眠藥的應(yīng)用原則(一)目前七頁\總數(shù)二十四頁\編于十八點(diǎn)如因精神疾病導(dǎo)致的失眠，應(yīng)根據(jù)不同的疾病診斷，使用相應(yīng)的抗精神病藥物或抗抑郁劑，在此基礎(chǔ)上考慮選用鎮(zhèn)靜催眠藥一般以單一用藥治療為主，應(yīng)試用2～3天，無效后再考慮加量或換藥

鎮(zhèn)靜催眠藥的應(yīng)用原則(一)目前八頁\總數(shù)二十四頁\編于十八點(diǎn)鎮(zhèn)靜催眠藥的劑量和用法應(yīng)以臨床需要為準(zhǔn)，最理想的是入睡時(shí)間縮短、睡眠較深、晨醒后藥物作用消失用藥期間避免飲酒，盡可能不使用其它中樞抑制劑，以免引起毒性反應(yīng)老年人用藥應(yīng)注意觀察，如第一天服藥導(dǎo)致次日清晨醒后仍有藥物延續(xù)作用，須從小劑量開始鎮(zhèn)靜催眠藥的應(yīng)用原則(二)目前九頁\總數(shù)二十四頁\編于十八點(diǎn)鎮(zhèn)靜催眠藥物的選擇苯二氮?類藥較巴比妥類藥安全，依賴性小，長期應(yīng)用戒斷癥狀輕，過量時(shí)也易被喚醒對(duì)入睡困難者應(yīng)選用吸收快、起效快的藥物，如咪達(dá)唑侖對(duì)早醒者應(yīng)選用吸收較慢、作用時(shí)間長的藥物如氯硝西泮。

上述兩種癥狀并存者可選用氟西泮對(duì)睡眠中斷者可選用扎來普隆。對(duì)處于焦慮狀態(tài)的睡眠障礙患者，可選擇抗焦慮藥中的阿普唑侖、氯硝西泮或勞拉西泮。目前十頁\總數(shù)二十四頁\編于十八點(diǎn)鎮(zhèn)靜催眠藥應(yīng)用注意事項(xiàng)肝功能障礙患者和老年人：應(yīng)減少劑量。代謝速度下降，T1/2延長，如給予同等劑量的鎮(zhèn)靜催眠藥，可發(fā)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)蓄積或中毒。長期服用鎮(zhèn)靜催眠藥，可增加微粒體酶代謝活性，加速藥物代謝速度，容易產(chǎn)生耐藥性。在用藥期內(nèi)，還應(yīng)注意避免使用其它對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生抑制的藥物，以避免增強(qiáng)鎮(zhèn)靜催眠作用。目前十一頁\總數(shù)二十四頁\編于十八點(diǎn)器質(zhì)性精神障礙：不宜使用巴比妥類藥物（有中樞鎮(zhèn)靜作用），而苯二氮?類鎮(zhèn)靜催眠藥能夠改善患者上述癥狀，可以小劑量、短期使用。癥狀緩解后盡快停藥或改藥，避免發(fā)生藥物依賴精神活性物質(zhì)所致精神障礙：阿片和酒精急性中毒時(shí)不得使用鎮(zhèn)靜催眠藥物，中樞興奮劑中毒如發(fā)生驚厥、行為激越可用苯二氮?類鎮(zhèn)靜催眠藥對(duì)抗。在上述活性物質(zhì)成癮后戒斷癥狀期可以合并使用苯二氮類鎮(zhèn)靜催眠藥以減輕癥狀，特別是焦慮，但不能長期、大劑量使用，以免引起苯二氮?類鎮(zhèn)靜催眠藥依賴鎮(zhèn)靜催眠藥應(yīng)用原則目前十二頁\總數(shù)二十四頁\編于十八點(diǎn)鎮(zhèn)靜催眠藥應(yīng)用原則中毒所致精神障礙

中毒后急性期多不宜使用鎮(zhèn)靜催眠藥物，以免加重中樞鎮(zhèn)靜作用和意識(shí)障礙。腎上腺皮質(zhì)激素長期使用或急性停藥出現(xiàn)的精神障礙，在確定無意識(shí)障礙而有焦慮癥狀時(shí)，可短期、小劑量使用苯二氮類藥。精神分裂癥：在使用抗精神病藥物的同時(shí)合并苯二氮?類藥以增強(qiáng)鎮(zhèn)靜作用。興奮控制后應(yīng)盡早減量，停用。苯二氮?類藥可以用于改善睡眠和緩解焦慮。已經(jīng)發(fā)生苯二氮類藥依賴，可以用T1/2長的藥物替代T1/2短的藥物，或使用有鎮(zhèn)靜作用的非典型抗精神病藥物替代苯二氮?類鎮(zhèn)靜催眠藥。目前十三頁\總數(shù)二十四頁\編于十八點(diǎn)鎮(zhèn)靜催眠藥應(yīng)用原則抑郁癥：在不進(jìn)行抗抑郁藥系統(tǒng)治療的情況下單獨(dú)使用苯二氮氮?類藥來治療失眠和焦慮，極易造成該類藥物過量使用和形成依賴。抑郁癥患者如有嚴(yán)重失眠，可選具有鎮(zhèn)靜作用的抗抑郁藥解決失眠障礙，早期抗抑郁治療中可以小劑量使用苯二氮?類鎮(zhèn)靜催眠藥，但盡量在2－4周內(nèi)停用。雙向情感障礙：在躁狂發(fā)作期和抑郁發(fā)作期都可以使用苯二氮?類藥作為輔助治療。但應(yīng)以非典型抗精神病藥物和情感穩(wěn)定劑作為治療基礎(chǔ)。苯二氮?類藥必須短期內(nèi)減量、停用，以免形成藥物依賴。目前十四頁\總數(shù)二十四頁\編于十八點(diǎn)苯二氮?類（BZD）具有抗焦慮、抗驚厥、肌肉松弛、鎮(zhèn)靜和催眠等作用BZD的抗焦慮、抗抽搐、肌肉松弛等作用，主要是通過結(jié)合中樞γ-氨基丁酸（GABA）受體而發(fā)揮作用。BZD與GABA受體結(jié)合后，增加了氯離子通道的開放頻度，使細(xì)胞膜超極化，妨礙去極化的產(chǎn)生而起到抑制作用常規(guī)劑量的BZD對(duì)心血管和呼吸系統(tǒng)作用甚微，所以BZD的安全性極高苯二氮?類藥物藥理作用目前十五頁\總數(shù)二十四頁\編于十八點(diǎn)焦慮：為BZD的主要適應(yīng)癥，特別是嚴(yán)重焦慮或伴有易激惹者失眠：對(duì)多種原因引起的失眠均有效驚恐發(fā)作：因BZD起效較快，可在治療初期應(yīng)用；應(yīng)同時(shí)使用三環(huán)類抗抑郁藥或新型抗抑郁劑。BZD治療驚恐發(fā)作的使用劑量，要大于治療焦慮。癲癎：可選用硝西泮、氯硝西泮等酒精戒斷：由于酒精與BZD藥理作用相似，在臨床上常用此類藥物來處理酒精的戒斷癥狀苯二氮?類藥物適應(yīng)癥目前十六頁\總數(shù)二十四頁\編于十八點(diǎn)具有明確的抗焦慮作用，且安全性高，是廣泛使用的抗焦慮藥能夠產(chǎn)生依賴性的藥物，半衰期越短者起效越快，作用時(shí)間越短，越容易產(chǎn)生依賴性，越長者則起效越慢，作用時(shí)間越長，越不容易產(chǎn)生依賴性苯二氮卓類藥物在精神科的應(yīng)用目前十七頁\總數(shù)二十四頁\編于十八點(diǎn)常用的BZD類藥物半衰期、適應(yīng)證及常用劑量藥品名稱半衰期（h）適應(yīng)證常用劑量（mg/d）地西泮（diazepam）

30～60抗焦慮、催眠、抗癲癎、酒替代

5～15氯氮卓（chlordiazepoxide）

30～60抗焦慮、催眠、抗癲癎、酒替代

5～30氟西泮（flurazepam）

50～100催眠

15～30硝西泮（nitrazepam）

18～34催眠、抗癲癎

5～10氯硝西泮（clonazepam）

20～40抗癲癎、抗躁狂、催眠2～8阿普唑侖（alprazolam）

6～20抗焦慮、抗抑郁、催眠0.4～2.4艾司唑侖（estazolam）

10～24抗焦慮、催眠、抗癲癎2～6勞拉西泮（lorazepam）

10～20抗焦慮、抗躁狂、催眠1～6奧沙西泮（oxazepam）

6～24抗焦慮、催眠30～90三唑侖（triazolam）

<6抗焦慮、催眠0.125～0.5咪達(dá)唑侖（midazolam）

2～5快速催眠、誘導(dǎo)麻醉15～30目前十八頁\總數(shù)二十四頁\編于十八點(diǎn)起效較快，安全性較好，能快速減輕焦慮癥狀，同時(shí)又有較好的鎮(zhèn)靜安眠作用，常被選擇用于失眠及各種焦慮障礙和抗抑郁藥、抗精神病藥物和情感穩(wěn)定劑的增效藥物因其成癮性且對(duì)焦慮障礙各種亞型雖然能減輕癥狀卻難以治愈，而長期維持用藥導(dǎo)致對(duì)藥物依賴性而使所需劑量越來越高，使治療陷于困境在治療焦慮、抑郁障礙的早期，抗抑郁藥尚未起效時(shí)，苯二氮?類藥物能較快減輕癥狀，并能改善睡眠。在抗抑郁藥起效后，應(yīng)盡量在2周左右減低或停用本類藥物，一般不超過6周。以免產(chǎn)生依賴性苯二氮?類藥物臨床使用目前十九頁\總數(shù)二十四頁\編于十八點(diǎn)反常反應(yīng)（行為脫抑制）：主要表現(xiàn)為敵意、攻擊行為；易激惹、憤怒；興奮、激越精神運(yùn)動(dòng)損害：BZD藥物使正常人與焦慮患者發(fā)生某種程度的精神運(yùn)動(dòng)損害，如共濟(jì)運(yùn)動(dòng)認(rèn)知功能損害：即使是單次劑量，也能影響正常人和焦慮患者的認(rèn)知功能，對(duì)老年人尤甚。但是認(rèn)知功能損害一般發(fā)生在長期用藥后，多為隱匿發(fā)生，停藥后一般即可恢復(fù)苯二氮卓類藥物不良反應(yīng)目前二十頁\總數(shù)二十四頁\編于十八點(diǎn)急性戒斷癥狀：常發(fā)生在長期使用（如3～4個(gè)月）突然停藥后。其主要癥狀有：胃腸道癥狀；出汗、心悸；震顫、無力、頭昏、頭痛；對(duì)聲音敏感；不安、失眠、易激惹、焦慮；耳鳴；人格解體感稽延戒斷癥狀：BZD的稽延戒斷癥狀通常可自行緩解，4～12周完全消失。癥狀包括焦慮、失眠、抑郁、各種感覺和運(yùn)動(dòng)癥狀，以及胃腸道不適等對(duì)有藥物依賴、酒精依賴史者要謹(jǐn)慎使用。對(duì)于長期服藥、劑量較大者，以及藥物半衰期較短的使用者，發(fā)生戒斷癥狀可能性較大，在停藥時(shí)一定要注意苯二氮卓類藥物戒斷癥狀目前二十一頁\總數(shù)二十四頁\編于十八點(diǎn)最初減藥的速度可以快些，如在第1周內(nèi)減少50%，后面的減藥要慢（每減少10%～20%應(yīng)間隔3～5天）。對(duì)于使用T1/2較短藥物者，建議先換成T1/2較長的藥物，如先將三唑侖或咪達(dá)唑侖換成氯硝西泮，然后再逐漸減少氯硝西泮的劑量對(duì)于戒斷時(shí)的失眠，推薦使用催眠藥唑吡坦，或者具有鎮(zhèn)靜作用的抗抑郁藥，如曲唑酮；也可考慮使用苯海拉明、水合氯醛，或者使用有鎮(zhèn)靜作用的三環(huán)類抗抑郁藥，如多慮平等對(duì)伴有抑郁或驚恐癥狀的慢性BZD使用者，建議使用足量的抗抑郁劑，合理處理有助于患者成功的停藥苯二氮卓類藥物停藥指南目前二十二