CRRT治療在ICU的應用進展2

CRRT治療在ICU的應用進展演示文稿目前一頁\總數(shù)四十五頁\編于十二點CRRT治療在ICU的應用進展目前二頁\總數(shù)四十五頁\編于十二點AKI流行病學現(xiàn)狀患病率：1%（社區(qū)）~7.1%（醫(yī)院）醫(yī)院獲得AKI死亡率：10~80%合并多臟器功能衰竭死亡率：>50%需要RRT治療者死亡率：高達80%AKI的流行病學現(xiàn)狀目前三頁\總數(shù)四十五頁\編于十二點符合以下情況之一者即可被診斷為AKI：①

48小時內(nèi)Scr升高超過26.5μmol/L(0.3

mg/dl)；②

Scr

升高超過基線1.5倍—確認或推測7天內(nèi)發(fā)生；③

尿量＜0.5

ml/（kg·h），且持續(xù)6小時以上。單用尿量改變作為判斷標準時，需要除外尿路梗阻及其它導致尿量減少的原因采用KDIGO推薦的定義和分期標準目前四頁\總數(shù)四十五頁\編于十二點AKI分期標準指南推薦血清肌酐和尿量仍然作為AKI最好的標志物(1B)目前五頁\總數(shù)四十五頁\編于十二點RIFLE分級2002年急性透析質(zhì)量倡議組(ADQI)制定了ARF的RIFLE分級診斷標準。BellomoR,etal.CritCare2004;8:R204-R212目前六頁\總數(shù)四十五頁\編于十二點ConceptualmodelforAKI目前七頁\總數(shù)四十五頁\編于十二點幾個相關(guān)概念腎功能改變腎臟結(jié)構(gòu)改變AKI7天內(nèi)血肌酐升高50%2天內(nèi)血肌酐升高0.3mg/dl少尿CKDGFR<60ml/min/1.73m2>3個月>3個月AKDAKI3個月內(nèi)在原來基礎(chǔ)上，GFR下降35%或Scr上升50%GFR<60ml/min/1.73m2,<3個月<3個月NKD無異常目前八頁\總數(shù)四十五頁\編于十二點Stage-basedmanagementofAKIChapter:EvaluationandgeneralmanagementofpatientswithandatriskforAKI目前九頁\總數(shù)四十五頁\編于十二點不同方式RRT的比較目前十頁\總數(shù)四十五頁\編于十二點目前十一頁\總數(shù)四十五頁\編于十二點彌散對流吸附500500050000透析：彌散基礎(chǔ)上的溶質(zhì)清除濾過：對流基礎(chǔ)上的溶質(zhì)與水分清除吸附：炎性介質(zhì)、內(nèi)毒素、毒物CRRT的基本作用原理與機制分子量目前十二頁\總數(shù)四十五頁\編于十二點CRRT臨床指征血流動力學不穩(wěn)定的ARF容量治療受限的ARF/CRF嚴重的SIRS—重癥胰腺炎、燒傷重癥感染和感染性休克MODS和ARDS水中毒和急性肺水腫頑固性心衰中毒惡性高熱目前十三頁\總數(shù)四十五頁\編于十二點CRRT病理生理指征液體過負荷—保持水平衡嚴重的組織器官水腫容量治療受限—營養(yǎng)支持、補充膠體代謝產(chǎn)物積聚—清除代謝產(chǎn)物嚴重的酸堿失衡—恢復酸堿平衡嚴重電解質(zhì)紊亂—恢復電解質(zhì)平衡炎性反應—清除或吸附炎癥介質(zhì)中毒—清除毒物或藥物惡性高熱—降溫目前十四頁\總數(shù)四十五頁\編于十二點CRRT的絕對指征危及生命的電解質(zhì)紊亂或酸堿平衡紊亂伴有心律失常的嚴重高鉀血癥嚴重代謝性酸中毒尿毒癥性心包炎目前十五頁\總數(shù)四十五頁\編于十二點CRRT的抗凝策略患者無出血風險或凝血功能異常，且未應用有效的全身抗凝間斷RRT推薦應用肝素或低分子肝素（1C）若無禁忌，CRRT建議應用枸櫞酸局部抗凝（2B）存在枸櫞酸禁忌的CRRT患者，仍建議應用肝素或低分子肝素抗凝（2C）患者存在出血風險，且未應用全身抗凝無禁忌時推薦枸櫞酸局部抗凝，而非不抗凝（2C）不推薦肝素魚精蛋白局部抗凝患者出現(xiàn)HIT時應停用肝素，推薦選用凝血酶抑制劑（阿加曲班）或Xa因子抑制劑（達那肝素或磺達肝素）（1A）目前十六頁\總數(shù)四十五頁\編于十二點CRRT的血管通路留置靜脈血透導管的選擇位置為右側(cè)頸內(nèi)股靜脈左側(cè)頸內(nèi)鎖骨下靜脈推薦超聲引導留置導管（1A）留置頸內(nèi)或鎖骨下靜脈血透管，開始CRRT前推薦行胸片了解導管位置目前十七頁\總數(shù)四十五頁\編于十二點CRRT的濾器&置換液選擇推薦選用生物相容性好的膜材（2C）建議應用碳酸鹽，而非乳酸鹽作為透析及置換液（2C）AKI合并休克的患者，推薦碳酸鹽作為緩沖液（1B）AKI合并肝功能不全或乳酸酸中毒，建議應用碳酸鹽作為緩沖液（2B）建議按照美國醫(yī)療器械協(xié)會（AAMI）標準控制液體細菌和內(nèi)毒素水平目前十八頁\總數(shù)四十五頁\編于十二點CRRT治療劑量和液體管理在開始RRT之前應該明確治療目標：動態(tài)評估實際治療劑量并適當調(diào)整以達到治療目標（1B）根據(jù)患者病情需要調(diào)節(jié)RRT以達到電解質(zhì)、酸堿、溶質(zhì)以及液體平衡的目標推薦AKI行CRRT的廢液流出量達20-25ml/kg/h(1A)目前十九頁\總數(shù)四十五頁\編于十二點CRRT置換液的調(diào)整（碳酸鹽）置換液的電解質(zhì)濃度應保持或者接近生理水平，為糾正患者原有的電解質(zhì)紊亂，可根據(jù)治療目標進行個體化調(diào)節(jié)高鉀血癥—無鉀/低鉀配方置換液低鈉血癥—降低置換液鈉濃度使得低鈉血癥緩慢糾正，防止血鈉迅速升高引起腦橋脫髓鞘病變代謝性酸中毒—調(diào)節(jié)置換液堿劑目前二十頁\總數(shù)四十五頁\編于十二點目前二十一頁\總數(shù)四十五頁\編于十二點中大醫(yī)院CRRT操作模式CRRT治療醫(yī)囑單（表1）由管床醫(yī)師書寫后，由主治醫(yī)師審核簽字方可執(zhí)行12步驟很清晰，流程比較完善每次裝機一張CRRT治療醫(yī)囑單ICU?？谱o士負責裝管路上機床位醫(yī)師密切監(jiān)測CRRT治療過程，中間調(diào)整治療參數(shù)同樣需要下達醫(yī)囑（表2）EXCEL編制的表格程序，計算置換液調(diào)整后電解質(zhì)組分濃度變化（表3）目前二十二頁\總數(shù)四十五頁\編于十二點表1目前二十三頁\總數(shù)四十五頁\編于十二點表2目前二十四頁\總數(shù)四十五頁\編于十二點表3目前二十五頁\總數(shù)四十五頁\編于十二點常見報警壓力報警ACCESSPRESSURE 動脈壓RETURNPRESSURE 靜脈壓其他報警 TMP△PAIRINBLOOD

血液中有氣泡MICROAIRINBLOOD

血液中有微量氣泡REPLACEMENTBAGEMPTY

置換液袋已空錯誤的重量變化目前二十六頁\總數(shù)四十五頁\編于十二點目前二十七頁\總數(shù)四十五頁\編于十二點治療中的典型壓力AccessPressureNegative-50to-150mmHgFilterPressurePositive+100to+250mmHgReturnPressurePositive+50to+150mmHgEffluentPressureNegativeorPositive>+50to-150mmHg目前二十八頁\總數(shù)四十五頁\編于十二點

動脈壓≤-350mmHg原因 處理動脈管道夾住或扭結(jié) 手動解決問題,CONTINUE動脈采血導管內(nèi)凝血 停機，沖洗配套導管在靜脈內(nèi)位置偏移 固定導管，病人身體移動 恢復，尋找舒適的體位血液流速過快感受器失靈 調(diào)整POD動脈壓力呈極端負壓狀態(tài)目前二十九頁\總數(shù)四十五頁\編于十二點GamCath-導管Outerdiameter(OD)infrench(Fr.)unit導管外徑是以

Fr.為單位

11-12Fr.Bloodflow主血管血流方向股靜脈

頸靜脈

鎖骨下靜脈

目前三十頁\總數(shù)四十五頁\編于十二點動脈壓力極端負壓處理靜音尋找原因解除繼續(xù)目前三十一頁\總數(shù)四十五頁\編于十二點靜脈壓≥350mmHg靜脈壓力呈極端正壓狀態(tài)確認靜脈管道未夾住或扭結(jié) 靜脈導管內(nèi)凝血導管在靜脈內(nèi)位置偏移病人身體移動血液流速過快感受器失靈目前三十二頁\總數(shù)四十五頁\編于十二點TMPTMP（跨膜壓，中空纖維膜兩側(cè)壓力差）TMP=（濾器壓+靜脈壓)/2-廢液壓正常范圍0~300mmHg影響TMP的因素血流量置換液流速脫水量目前三十三頁\總數(shù)四十五頁\編于十二點TMP報警處理判斷真?zhèn)?/p>

TMP=（濾器壓+靜脈壓)/2-廢液壓偽：壓力壺膜復位（TMP＝0）真：TMP300~400mmHg偏高TMP400mmHg以上目前三十四頁\總數(shù)四十五頁\編于十二點TMP報警處理SOP1.靜音2. 減低置換液流速 減低病人每小時脫水量 增加血流速 增加抗凝劑用量3.繼續(xù)處理后無法使TMP下降時應考慮在半小時內(nèi)更換配套或停止治療目前三十五頁\總數(shù)四十五頁\編于十二點△P△P（濾器下降壓）△P=濾器壓-靜脈壓正常范圍0~150mmHg目前三十六頁\總數(shù)四十五頁\編于十二點△P過高原因0~150mmHg 正常范圍150~200mmHg 偏高250mmHg 最高限值200mmHg以上 考慮更換配套原因：管道夾住或扭結(jié)，傳感器失靈，漏氣等目前三十七頁\總數(shù)四十五頁\編于十二點△P過高處理1靜音2降低血流速（但仍>100ml/min）3有效：繼續(xù)無有效降低：15min內(nèi)更換配套或停止治療當△P已達到250mmHg并不能有效降低時請勿回血，以免引起血栓目前三十八頁\總數(shù)四十五頁\編于十二點濾器阻塞濾器正在阻塞中TMP增加的幅度（比最初數(shù)值）增加150mmHg△P的幅度（比最初數(shù)值）增加100mmHgTMP太高：+350mmHgTMP過度：+450mmHg（濾膜最高可接受的跨膜壓）濾器凝血1.當TMP達到或超過450mmHg2.或△P達到或超過+250mmHg目前三十九頁\總數(shù)四十五頁\編于十二點AIRINBLOOD

血液中有氣泡原因：氣泡配套安裝不夠緊密氣泡捕捉器其他：利器目前四十頁\總數(shù)四十五頁\編于十二點血液中有氣泡處理PRISMA靜音將氣泡趕至POD夾閉POD和采樣口兩端消毒采樣口注射器推入NS，抽出其體內(nèi)平衡繼續(xù)目前四十一頁\總數(shù)四十五頁\編于