HN診治視頻會(覃鐵和)

H7N9診療若干問題覃鐵和Dr.qin@廣東省老年醫(yī)學(xué)研究所廣東省人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）目前一頁\總數(shù)四十頁\編于十三點(diǎn)2023/5/171覃鐵和QINTIEHE一般問題目前二頁\總數(shù)四十頁\編于十三點(diǎn)2023/5/172覃鐵和QINTIEHE定義人感染H7N9禽流感由H7N9亞型禽流感病毒引起急性呼吸道傳染病國家衛(wèi)計委《人感染H7N9禽流感診療方案（2013年第2版）》目前三頁\總數(shù)四十頁\編于十三點(diǎn)主要診斷線索流感樣癥狀頭痛、頭重、眼干、流淚；鼻塞、流涕，打噴嚏咽干、咽痛；咳嗽、少痰或濃痰全身癥狀：發(fā)熱、畏寒；肌肉酸痛、全身不適其他癥狀：胸悶、氣促，納差、惡心、腹脹、腹瀉，尿少、尿黃癥狀、體征都可以不典型僅有發(fā)熱及其伴隨癥狀僅有發(fā)熱、咳嗽而無明顯氣促基礎(chǔ)疾病的影響目前四頁\總數(shù)四十頁\編于十三點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)白細(xì)胞總數(shù)一般不高或降低重癥患者多有白細(xì)胞總數(shù)及淋巴細(xì)胞減少可有血小板降低血生化檢查多有肌酸激酶、乳酸脫氫酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高C反應(yīng)蛋白、肌紅蛋白升高目前五頁\總數(shù)四十頁\編于十三點(diǎn)胸部影像學(xué)檢查肺部炎癥性改變影像學(xué)一般特征片狀影像嚴(yán)重程度與臨床表現(xiàn)基本一致進(jìn)展迅速，初次照片時即可表現(xiàn)為重癥肺炎病變早期發(fā)病2天內(nèi)肺部即可出現(xiàn)病變影像多為小片狀影，呈單發(fā)或多發(fā)病變以磨玻璃密度影為主，可合并肺實(shí)變影像分布在雙側(cè)肺或主要位于一側(cè)肺目前六頁\總數(shù)四十頁\編于十三點(diǎn)影像學(xué)表現(xiàn)目前七頁\總數(shù)四十頁\編于十三點(diǎn)影像學(xué)表現(xiàn)2013-12-11目前八頁\總數(shù)四十頁\編于十三點(diǎn)2023/5/178覃鐵和QINTIEHE診斷臨床癥狀、體征實(shí)驗(yàn)室檢查影像學(xué)目前九頁\總數(shù)四十頁\編于十三點(diǎn)主要診療原則切實(shí)落實(shí)就地救治原則首診處方磷酸奧司他韋轉(zhuǎn)院須經(jīng)評估并取得行政許可加強(qiáng)重癥救治各地定點(diǎn)醫(yī)院負(fù)責(zé)目前十頁\總數(shù)四十頁\編于十三點(diǎn)主要診治措施盡早抗病毒治療首診使用磷酸奧司他韋完善相關(guān)檢查血常規(guī)與生化影像學(xué)氧合狀態(tài)動態(tài)器官功能評估與調(diào)控平衡各種關(guān)系掌控治療環(huán)節(jié)目前十一頁\總數(shù)四十頁\編于十三點(diǎn)抗病毒用藥磷酸奧司他韋（Oseltamivir）膠囊成人75mgBid，重癥者劑量可加倍，療程5-7天扎那米韋（Zanamivir）氣霧劑（成人及7歲以上）每日2次，間隔12小時；每次10mg（分兩次吸入）帕拉米韋（Peramivir）注射液重癥或無法口服者可用成人300-600mg，靜脈滴注，每日1次，療程1-5天目前臨床應(yīng)用數(shù)據(jù)有限，應(yīng)嚴(yán)密觀察不良反應(yīng)輕癥病例應(yīng)首選奧司他韋或扎那米韋目前十二頁\總數(shù)四十頁\編于十三點(diǎn)兒童抗病毒用藥磷酸奧司他韋（兒童用顆粒劑或混懸液）1歲及以上年齡兒童體重不足15Kg者，予30mg每日2次體重15-23Kg者，予45mg每日2次體重不足23-40Kg者，予60mg每日2次體重大于40Kg者，予75mg每日2次吞咽膠囊有困難的兒童，可選用顆粒劑或混懸液打開膠囊、分次服用顆粒的方法未必恰當(dāng)目前十三頁\總數(shù)四十頁\編于十三點(diǎn)目前十四頁\總數(shù)四十頁\編于十三點(diǎn)用藥問題不要等檢測結(jié)果再用藥不能也沒必要所有感冒病例都檢測病毒能做到流感病例首診都使用磷酸奧司他韋抗病毒療程重癥需抗病毒兩周或更長時間病毒檢測才轉(zhuǎn)陰檢測結(jié)果受多種因素影響咽拭子病毒陰性，下呼吸道分泌物未必陰性目前十五頁\總數(shù)四十頁\編于十三點(diǎn)抗菌藥物的使用不主張隨意“大包圍”式使用抗生素抗生素使用指征明確存在繼發(fā)細(xì)菌感染有繼發(fā)細(xì)菌感染的充分證據(jù)推測發(fā)生感染的部位和可能的致病微生物既往病史、基礎(chǔ)疾病發(fā)病后的治療情況臨床細(xì)菌學(xué)檢查結(jié)果根據(jù)病人的器官功能狀況選用抗生素目前十六頁\總數(shù)四十頁\編于十三點(diǎn)糖皮質(zhì)激素總原則不推薦常規(guī)使用激素，不提倡激素的沖擊療法輕癥不用，重癥酌情使用可以考慮使用的狀況休克難以糾正；肺部滲出多、進(jìn)展快原有需要使用激素的基礎(chǔ)疾病劑量與療程（以“甲強(qiáng)龍”為例）1-2mg/kg/d或按照“感染性休克診治指南”的推薦療程一般不超過1周既往因基礎(chǔ)病使用激素者，在原劑量基礎(chǔ)上調(diào)整注意相關(guān)并發(fā)癥目前十七頁\總數(shù)四十頁\編于十三點(diǎn)輕癥處理目前十八頁\總數(shù)四十頁\編于十三點(diǎn)2023/5/1718覃鐵和QINTIEHE輕癥處理首診使用磷酸奧司他韋完善檢查與評估血常規(guī)與生化、影像學(xué)檢查；氧合評估注意典型癥狀或高?；颊邔ΠY支持治療注意休息、多飲水以保持一定尿量給予易消化的飲食以增加營養(yǎng)吸氧、應(yīng)用解熱藥、止咳祛痰藥等預(yù)防并發(fā)癥密切觀察、監(jiān)測目前十九頁\總數(shù)四十頁\編于十三點(diǎn)輕癥處理警惕輕癥演變成重癥重癥多在發(fā)病后3～7天出現(xiàn)重癥體溫大多持續(xù)在39℃以上，可伴有咯血痰動態(tài)觀察病情變化抗菌藥物結(jié)合基礎(chǔ)疾病和既往治療情況明確繼發(fā)細(xì)菌感染、或有充分證據(jù)才用目前二十頁\總數(shù)四十頁\編于十三點(diǎn)重癥處理目前二十一頁\總數(shù)四十頁\編于十三點(diǎn)2023/5/1721覃鐵和QINTIEHE重癥因素為何重癥較多有些就診時已是重癥有些癥狀嚴(yán)重時才去就診首診未給予磷酸奧司他韋治療抗病毒療程不夠?yàn)E用激素掩蓋病情癥狀不典型和/或基礎(chǔ)疾病掩蓋……目前二十二頁\總數(shù)四十頁\編于十三點(diǎn)重癥表現(xiàn)重癥一般特征胸片顯示肺炎體溫大多持續(xù)在39℃以上呼吸困難，可伴有咯血痰可快速進(jìn)展為ARDS、膿毒癥、感染性休克，甚至MODS可出現(xiàn)縱隔氣腫、胸腔積液等目前二十三頁\總數(shù)四十頁\編于十三點(diǎn)重癥病例救治場所與設(shè)備具備隔離條件的重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）基本設(shè)備達(dá)到衛(wèi)生部規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)可以隨時調(diào)用ICU外設(shè)備血?dú)夥治鰞x、纖維支氣管鏡、血液凈化儀床邊X線機(jī)和超聲診斷儀等如ICU不具備隔離條件轉(zhuǎn)到具備隔離條件的病房必須保證供氧、供氣等基礎(chǔ)條件必須保證相關(guān)設(shè)備能正常使用目前二十四頁\總數(shù)四十頁\編于十三點(diǎn)重癥救治團(tuán)隊(duì)必須由重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)的醫(yī)護(hù)骨干具體負(fù)責(zé)如果病人安排在非重癥醫(yī)學(xué)科，則必須派出重癥醫(yī)學(xué)的醫(yī)護(hù)骨干具體負(fù)責(zé)救治目前二十五頁\總數(shù)四十頁\編于十三點(diǎn)重癥管理氧合目標(biāo)：PaO2≥60mmHg用最熟練的通氣技術(shù)關(guān)注FiO2、PEEP不可頻繁調(diào)整通氣參數(shù)！其他氣道、液體管理；鎮(zhèn)靜、組織氧輸送ECMO?不是“仙丹”！基礎(chǔ)病處理；循環(huán)管理、液體平衡、器官功能維護(hù)常規(guī)X線胸片檢查兩次深部氣道分泌物病毒檢測陰性可考慮解除隔離……目前二十六頁\總數(shù)四十頁\編于十三點(diǎn)應(yīng)對嚴(yán)峻形勢目前二十七頁\總數(shù)四十頁\編于十三點(diǎn)2023/5/1727覃鐵和QINTIEHE目前二十八頁\總數(shù)四十頁\編于十三點(diǎn)全省醫(yī)療機(jī)構(gòu)概況目前二十九頁\總數(shù)四十頁\編于十三點(diǎn)全省醫(yī)療機(jī)構(gòu)概況目前三十頁\總數(shù)四十頁\編于十三點(diǎn)流感監(jiān)測周報的啟示全省流感樣病例就診指數(shù)（即ILI%）為3.45%按照全省門急診總?cè)藬?shù)與ILI推算流感病例總?cè)藬?shù)……目前三十一頁\總數(shù)四十頁\編于十三點(diǎn)形勢嚴(yán)峻流感高發(fā)流感進(jìn)入高發(fā)季節(jié)H7N9病例是甲流的一個類型春節(jié)后很可能出現(xiàn)發(fā)病高峰診療形勢嚴(yán)峻重癥患者比例高，病死率居高不下部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)無磷酸奧司他韋部分醫(yī)生診治意識不高、甚至不會用藥……目前三十二頁\總數(shù)四十頁\編于十三點(diǎn)全省病例分布與首診用藥概況62例報告病例中，只有8病例（13.1%）

首診使用磷酸奧司他韋目前三十三頁\總數(shù)四十頁\編于十三點(diǎn)全省病例分布與首診用藥概況病死率33.9%（21/62）；死亡病例沒有一例首診使用磷酸奧司他韋目前三十四頁\總數(shù)四十頁\編于十三點(diǎn)全省病例分布與首診用藥概況2月12日視頻會議之后，10個地市共報告新發(fā)病例18例各地工作有所改善全部病例均使用磷酸奧司他韋用藥時間均比確診時間早離省里的診療要求差距仍然很大只有4例（22.2%）首診使用磷酸奧司他韋仍有缺藥、不會用藥現(xiàn)象目前三十五頁\總數(shù)四十頁\編于十三點(diǎn)病例啟示不僅僅是基層醫(yī)院問題意識不高口頭重視、落實(shí)不到位……目前三十六頁\總數(shù)四十頁\編于十三點(diǎn)關(guān)注度高目前三十七頁\總數(shù)四十頁\編于十三點(diǎn)2023/5/1737覃鐵和QINTIEHE積極行動流感病例首診使用磷酸奧司他韋，無需等檢測病毒把磷酸奧司他韋作為流感的首選抗病毒藥物感冒應(yīng)該抗病毒，切勿濫用抗生素不要依賴病毒檢測咽拭子經(jīng)常陰性，但插管后吸痰檢測經(jīng)常陽性H7N9發(fā)展迅速，等待檢測結(jié)果容易耽誤治療各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一認(rèn)識各級醫(yī)院、診所，各科醫(yī)生的認(rèn)識要到位上級