ICU醫(yī)師的背景與專業(yè)優(yōu)勢

了解ICU的模式和發(fā)展背景ICU常用的診療手段ICU需要什么樣的醫(yī)師目前一頁\總數(shù)三十八頁\編于十三點ICU的模式和發(fā)展背景

最早的ICU其實不是醫(yī)生發(fā)明的，其用途也僅僅是用于手術(shù)后恢復(fù)，時間是十九世紀中葉－－FlorenceNightingalewroteabouttheadvantagesofestablishingaseparateareaofthehospitalforpatientsrecoveringfromsurgery目前二頁\總數(shù)三十八頁\編于十三點早在一個多世紀以前，人們即已認識到了給予外科手術(shù)病人特別管理的重要性。1863年偉大的護理事業(yè)的先驅(qū)者南丁格爾就曾撰文提到，其時“在小的鄉(xiāng)村醫(yī)院里，把病人安置在一間由手術(shù)室通出的小房間內(nèi)，直至病人恢復(fù)或至少從手術(shù)的即時影響中解脫的情況已不鮮見”。這種專門為術(shù)后病人，以后又進一步擴大到為失血、休克等危重外科病人開僻的“小房間”存在相當長的時間，直至本世紀20年代被正式命以“術(shù)后恢復(fù)室”(recoveryroom)。目前三頁\總數(shù)三十八頁\編于十三點南丁格爾最后的照片目前四頁\總數(shù)三十八頁\編于十三點提燈女神南丁格爾目前五頁\總數(shù)三十八頁\編于十三點ICU在美國的初創(chuàng)－監(jiān)護單元的出現(xiàn)時間、地點1923、JohnsHopkinsHospital床位

three-bedunit負責人

Dr.W.E.Dandy性質(zhì)neurosurgicalpatientsforpostoperative目前六頁\總數(shù)三十八頁\編于十三點早期發(fā)展1927年，芝加哥的SarahMorrisHospital出現(xiàn)了第一個屬于醫(yī)院管理的早產(chǎn)兒監(jiān)護中心.二戰(zhàn)時針對士兵的戰(zhàn)傷和隨后的手術(shù)，出現(xiàn)了用于休克復(fù)蘇和監(jiān)護的病房目前七頁\總數(shù)三十八頁\編于十三點發(fā)生于1947的流行性脊髓灰質(zhì)炎席卷歐美治療所用的方法已現(xiàn)呼吸治療的雛形（manualventilationwasaccomplishedthroughatubeplacedinthetracheaofpoliopatients）withrespiratoryparalysisand/orsufferingfromacutecirculatoryfailurerequiredintensivenursingcare.目前八頁\總數(shù)三十八頁\編于十三點鐵肺目前九頁\總數(shù)三十八頁\編于十三點目前十頁\總數(shù)三十八頁\編于十三點上世紀五十年代，機械通氣技術(shù)進一步發(fā)展，在歐美國家出現(xiàn)了集中治療呼吸系統(tǒng)疾病的呼吸ICU，病人的呼吸治療得以更有效的進行，同時，針對各種衰竭病人和術(shù)后病人的普通ICU也應(yīng)運而生。目前十一頁\總數(shù)三十八頁\編于十三點ICU的模式和發(fā)展背景（開放和封閉之爭）Dr.Liolios:ThereisalotofdiscussiononthetopicofopenversusclosedICUs.WhilemanyICUsareclosedinEurope,therearestillmanyopenICUsintheUnitedStates,withthesubspecialistsoftenrunningtheshow.Howdoyourespondtothat?Doyouthinkithasanimpactonoutcome?

Dr.Vincent:

Ithinkitisveryimportanttoplacecriticallyillpatientsinthehandsofaproperlytrained,experienceddoctorwhoispartofateamavailable24hoursaday.TheopenICUdesignhasclearlybeenshowntoprovidelower-qualitymanagement.InEurope,itisalsonotuncommonforanICUphysiciantohaveimportantdutieselsewhereinthehospital(usuallyasananesthesiologistintheoperatingroom,butalsoasaninternistintheoutpatientclinic).ThisisacceptableonlyinICUswitharelativelylightpatientload.Inanycase,adoctorshouldbeimmediatelyreachableincaseofproblems.Bytheway,therearerecentdatafromtheIMPACTprogramsuggestingthattheclosedICUmodelmaynotbebetter,butitistooearlytodiscussthisnewinformation.目前十二頁\總數(shù)三十八頁\編于十三點在那些科室內(nèi)部的ICU和部分專科ICU而言，以開放型模式或封閉型管理病人為主。在那些綜合型ICU而言，以半開放型為主管理病人－－因為：病人來自不同科室。目前十三頁\總數(shù)三十八頁\編于十三點美國的第一個1958年，美國第一個綜合性、多學科ICU在JohnsHopkinsBayviewMedicalCenteratBaltimoreCityHospitals成立,也是第一個由麻醉科住院醫(yī)生擔任全天候?qū)Ｂ氠t(yī)生的ICU。目前十四頁\總數(shù)三十八頁\編于十三點六十年代，大多數(shù)美國醫(yī)院有了至少一個以上的ICU.1970,28名志同道合的從事危重病專業(yè)的內(nèi)科醫(yī)生相聚洛杉磯，發(fā)起成立了美國重癥醫(yī)學會（theSocietyofCriticalCareMedicine，SCCM).1986,美國醫(yī)師委員會開始了針對以下四個專業(yè)的危重病專業(yè)資格認證：麻醉、內(nèi)科、兒科和外科目前十五頁\總數(shù)三十八頁\編于十三點發(fā)展新世紀以來，各種移植手術(shù)的開展，促使重癥醫(yī)學在移植領(lǐng)域的進步各種無創(chuàng)技術(shù)、微創(chuàng)技術(shù)的運用，降低了費用和使用風險（如機械通氣、心功能監(jiān)測、微創(chuàng)氣切）對各種藥代動力學的研究，各種針對某一特定器官的治療措施的使用，使得病人的花費和住院天數(shù)大大下降。。。。。。目前十六頁\總數(shù)三十八頁\編于十三點賀《國外醫(yī)學》麻醉與復(fù)蘇分冊創(chuàng)刊

吳玨

麻醉專業(yè)百齡過，祖國推遲十年又，

世界期刊卅余種，卓著優(yōu)質(zhì)實難數(shù)。

學術(shù)登攀廣交流，動態(tài)進展新貌多，

麻醉復(fù)蘇有分冊，綜述文摘具規(guī)模。

編纂印刷事務(wù)煩，徐州附院敢承擔，

舉國群英襄盛舉，眾志成城事不難。

全麻伊始驚駭慘，功過莫論后人判，

新藥爭勝年年異，評比參照朝朝喚。

局麻普魯*世紀初，硬外阻滯宜稱賀，

穿刺敏捷巧妙手，熟練觀摩思路寬。

靜吸復(fù)合日月奇，誘導(dǎo)快速效應(yīng)冀，

解痛肌松另用藥，鎮(zhèn)靜安寧全憑依。

體外低溫心病醫(yī)，控制降壓可顯微，監(jiān)測描記多變革，電子自控莫猜疑。

機械呼吸性能好，血氣酸堿共信號，

扶傷搶救成專職，垂危醫(yī)學有功勞。

邊緣學科憶念時，試驗探測動物試，

閱讀思維圖書室，猷懷往年辛酸事。

事業(yè)成長青藍**共，指引輔導(dǎo)有舵工。

目前十七頁\總數(shù)三十八頁\編于十三點不同背景醫(yī)生的優(yōu)勢－－麻醉科醫(yī)師優(yōu)勢最坐得住，最善于觀察生命體征，最多也許還是最早使用監(jiān)護儀器－－對各種呼吸、循環(huán)監(jiān)測方法都已掌握或早有所聞熟練掌握各種搶救技能－－中心靜脈穿刺、氣管插管各種搶救、鎮(zhèn)痛所需藥物的藥理、器官生理功能都有涉獵

吳玨教授言：麻醉科醫(yī)生是半個外科醫(yī)生、半個內(nèi)科醫(yī)生熟悉外科手術(shù)的主要步驟，十分理解將要處理的外科并發(fā)癥的難點所在十分關(guān)切病人術(shù)后疼痛問題并有能力解決之多與外科醫(yī)師保持良好的溝通能力目前十八頁\總數(shù)三十八頁\編于十三點不同背景醫(yī)生的劣勢－－麻醉科醫(yī)師少與病人家屬打交道，缺乏相應(yīng)經(jīng)驗善于處理問題，但缺少發(fā)現(xiàn)問題的能力(檢驗結(jié)果的研判、對影像學結(jié)果的研讀)全局觀念、全身觀念有待提高

人無完人金無足赤目前十九頁\總數(shù)三十八頁\編于十三點不同背景醫(yī)生的優(yōu)勢－－內(nèi)科醫(yī)師天然的耐心、細致印象。注重分析、注重檢查、注重檢驗、注重鑒別診斷在處理下列危重癥時，應(yīng)有相當?shù)墓Φ?

急性呼吸功能不全、急性心功能不全、急性心肌梗死、嚴重心率失常、高血壓危象、急性腎功能不全、嚴重水、電解質(zhì)紊亂，酸堿平衡失調(diào)、急性中毒、DIC、甲亢危象、非酮癥性昏迷等

RICU/CCU/EICU/NICU目前二十頁\總數(shù)三十八頁\編于十三點不同背景醫(yī)生的劣勢－－內(nèi)科醫(yī)師對外科并發(fā)癥、創(chuàng)傷缺乏深入的理解動手能力稍弱目前二十一頁\總數(shù)三十八頁\編于十三點不同背景醫(yī)生的優(yōu)勢－－外科醫(yī)師有極強的臨床動手能力，在收治外科病人為主的ICU工作，其操作能力游刃有余對下列疾病和相應(yīng)并發(fā)癥的處理有相當?shù)墓α?/p>

急性重癥胰腺炎、大血管病變、嚴重創(chuàng)傷、燒傷、和外科相關(guān)的膿毒癥等等缺陷：診療病情直奔主題，缺少分析目前二十二頁\總數(shù)三十八頁\編于十三點Pulmonarymedicineand(adult)criticalcaremedicineinEurope

EurRespirJ2002;19:1202–1206TherehasbeengrowingconcernwithintheEuropeanRespiratorySociety(ERS)thatpulmonaryphysiciansarebecominglessinvolvedinthepractiseofintensivecaremedicineThoracicSociety(ATS)expandeditsmissionstatementtoincludeCCMandchangedthenameofitsjournaltotheAmericanJournalofRespiratoryandCriticalCareMedicinein1994intermediatedependencyareasintermediatelevelofcarebetweenthegeneralwardandtheICU,patientswithchronicandacuteonchronicpulmonaryinsufficiencyandthoserequiringprolongedmechanicalventilatorysupportcanbemanagedeffectively，supportpatientswithsingleorgan(i.e.pulmonary)failure,providinganintermediatelevelofcare目前二十三頁\總數(shù)三十八頁\編于十三點Pulmonarymedicineand(adult)criticalcaremedicineinEurope

EurRespirJ2002;19:1202–1206Insomecountries(e.g.Scandinavia,UK),anaesthesiologyhasdominatedICMfromitsbirth,whereasinothers(e.g.theNetherlands),thepictureischanging.ICMcanonlybepractisedlegallybyanaesthesiologistsAsofMarch2001,ofthe2,332membersoftheEuropeanSocietyofIntensiveCareMedicine(ESICM),50.6%countedanaesthesiologyand20.9%internalmedicine.Approximately53%ofSocietymembersspend100%oftheirtimepractisingICM;24%spend50–75%oftheirtimethusoccupied.目前二十四頁\總數(shù)三十八頁\編于十三點不同國家的培訓時間InSpain,5yrstrainingisrequiredtoachievespecialiststatus,3yrsofwhichisinICM.InFrance,Germany,GreeceandtheUK,2yrstraininginICMisrequiredinadditiontothatneededforbasespecialty(usuallyanaesthesiology,pulmonologyorgeneralinternalmedicine).InItaly,onlyanaesthesiologistsmaylegallypractiseICM.Pulmonarymedicineand(adult)criticalcaremedicineinEurope

EurRespirJ2002;19:1202–1206目前二十五頁\總數(shù)三十八頁\編于十三點Spanishmodel

Dr.VincentSpanishmodel:amixtureofinternalmedicine,anesthesiology,surgery,andemergencymedicine.Itshouldbe5yearsliketheotherspecialties--thatis,1yearlessthaninthepresentcurriculum(whichis1primaryspecialtyplus2yearsofadditionaltraining,but1yearispossiblyincludedintheprimaryspecialty).目前二十六頁\總數(shù)三十八頁\編于十三點

Thepulmonaryphysicianinintensivecare:practicaldifficulties

EurRespirJ2002;19:1202–1206

歐盟內(nèi)部對ICM的發(fā)展政策的制定并不包含肺科學主流學術(shù)組織ESICM其著眼點是在ICM中的多學科建設(shè)，而這種多學科建設(shè)卻不包括對肺科醫(yī)師的專業(yè)培訓在大多數(shù)歐盟國家需要至少兩年的專業(yè)訓練時間這兩年的時間對一個初級臨床醫(yī)生的培訓來說是相當困難或者是不可能的在一些國家如西班牙，ICM傾向于獨立成為學科，讓一個醫(yī)師既接受ICM訓練又接受肺科訓練并不現(xiàn)實，在意大利，法律禁止肺科醫(yī)師從事ICM

目前二十七頁\總數(shù)三十八頁\編于十三點加拿大的情況最復(fù)雜的病例在ICU中得到治療，過去，這里的醫(yī)生來源于麻醉科、外科、內(nèi)科，但是，現(xiàn)在重癥監(jiān)護成為了一個多學科專業(yè)（multidisciplinaryspecialty），大約30％以上的醫(yī)生是麻醉醫(yī)師（AboutthirtypercentofintensivistsinCanadaareanesthesiologists）,這個比例在英國和澳洲還要高目前二十八頁\總數(shù)三十八頁\編于十三點展望目前二十九頁\總數(shù)三十八頁\編于十三點美國1985年到2000年間，美國醫(yī)院總數(shù)下降了8.9%(6,032to5,494)內(nèi)設(shè)危重醫(yī)學科（CCM）的醫(yī)院，總床位數(shù)下降了26.4%(889,600to654,400).相反CCM床位總數(shù)上升了26.2%(69,300to87,400)CCM床位占用率是65%.CCM每床每天使用價格上漲了126%($1,185to$2,674)，盡管CCM總的花費增加了190.4%($19.1billionto$55.5billion),但是健康保險部門給CCM的費用配額卻下降了5.4%（說明整體醫(yī)療費用的上揚更快更多）2000年,CCM占醫(yī)院總費用的13.3%,國家健康費用預(yù)算的4.2%和國內(nèi)生產(chǎn)總值的0.56%結(jié)論：CCM在醫(yī)院持續(xù)萎縮的情況下床位總數(shù)仍在增加，CCM花費比預(yù)想的要低，其占GDP的總量也相應(yīng)比預(yù)想的要低

CriticalCareMedicine.32(6):1254-1259,June2004.

Halpern,NeilA.MD,FCCM;Pastores,StephenM.MD,FCCM;Greenstein,RobertJ.MD目前三十頁\總數(shù)三十八頁\編于十三點國內(nèi)一份最新的調(diào)查結(jié)果顯示，目前我國71.40％的醫(yī)院設(shè)立了獨立的ICU科室，ICU總床位數(shù)已達5424張。2006年全國16631（似乎少了點）人次入住ICU，而僅一年后的2007年,這一數(shù)據(jù)就翻了一番，達到34344（似乎少了點）人次。急遽的發(fā)展也帶來了問題。一些醫(yī)療機構(gòu)盲目購置昂貴的先進醫(yī)療設(shè)備，忽視了專業(yè)人員的培訓，造成高技術(shù)裝備與低素質(zhì)專業(yè)人員的尖銳矛盾

《醫(yī)師報》2008.11.27

目前三十一頁\總數(shù)三十八頁\編于十三點Dr.Vincent:怎樣的態(tài)度面對挑戰(zhàn)Itisclearthatthenumberofcriticallyillpatientswillincreasesignificantlyintheyearstocome,andthenumberofICUdoctorsmaynotfollowinparallel.Weshouldindeedprepareforthis,butasitisaprogressivephenomenon,Iamsurewewilladapttoit.Criticalcaremedicineisthemostinterestingspecialty:Iamsureitwillcontinuetoraisealotofinterest.Theimportanceofthespecialtywillalsoincreaseinthefuture--weshouldallbeproudtobeapartofit.很清楚，危重病人的數(shù)量在接下來的數(shù)年里將顯著增加，但是ICU醫(yī)生不可能平行增加，我們要為此做好準備，我相信我們會適應(yīng)這種變化，危重醫(yī)學是十分有趣的專業(yè)，，我相信還將有許多有趣點被發(fā)現(xiàn)，其重要性也將在將來不斷被發(fā)掘，我們應(yīng)該為此自豪目前三十二頁\總數(shù)三十八頁\編于十三點一種新的職業(yè)hospitalists醫(yī)院里工作的家庭醫(yī)生－－另一種挑戰(zhàn)Thehospital,whichbegantrackingdata,foundthatthehospitalistswereabletodecreasethenumberofcodebluesbyalmost80%.Dataalsoshowedthattheyimprovedlengthofstay,costpercaseandtherateofICUbeddiversions.

“HospitalistscouldtakecareofmanyICUpatients,withintensiviststakingcareofthesickestones,”saidDerekC.Angus,MD,chairofcriticalcaremedicineattheUniversityofPittsburgh,duringanSCCMpresentation.

“It’sthreateningtointensivists,butfranklyIthinkit’stheonlywayifwethinkweneedtokeepthesamenumberofICUs.”

There’sanotherfactor:“Onanygivenday,onlyafractionofpatientscaredforinthenation’sICUsrequireprimarycaredeliveredbyphysicianswithspecialized,advancedtraining