ERCP及相關(guān)技術(shù)護(hù)理

ERCP術(shù)后鼻膽管引流的護(hù)理ICU徐芙蓉目前一頁\總數(shù)三十一頁\編于十二點(diǎn)概述ERCP

（EncoscopicRetrogradeCholangio-Pancreatography)

經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）是經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管插管造影的方法首先達(dá)到診斷目的，再根據(jù)診斷結(jié)果采取進(jìn)一步介入治療，是目前公認(rèn)的診斷胰膽管疾病的金標(biāo)準(zhǔn)。在ERCP的基礎(chǔ)上，可以進(jìn)行十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)（EST）、內(nèi)鏡下鼻膽汁引流術(shù)（ENBD）、內(nèi)鏡下膽汁內(nèi)引流術(shù)（ERBD）等介入治療，由于不用開刀，創(chuàng)傷小，

住院時(shí)間也大大縮短，深受患者歡迎。ERCP在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后都有很多的影響因素，而護(hù)理工作是ERCP取得良好效果的重要保證目前二頁\總數(shù)三十一頁\編于十二點(diǎn)EST（內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(shù)）：依托十二指腸乳頭切開刀，插入乳頭，調(diào)節(jié)好切開刀插入的深度，接通交頻電流，行Oddi括約肌切開術(shù)。主要用于各種原因引起的乳頭狹窄及由結(jié)石和狹窄引起的膽道和胰腺的并發(fā)癥治療。概述目前三頁\總數(shù)三十一頁\編于十二點(diǎn)概述ENBD（內(nèi)鏡下鼻膽管引流術(shù)）：是指經(jīng)十二指腸鏡將塑料導(dǎo)管一端插入至梗阻以上的膽道內(nèi)，導(dǎo)管的另一端從鼻腔內(nèi)引出體外。ENBD做為一項(xiàng)微創(chuàng)治療技術(shù)，具有迅速解除膽道梗阻、降低膽道壓力、通暢引流的作用，從而使病人病情迅速得到緩解，控制感染，減輕黃疸，改善全身中毒癥狀，為擇期手術(shù)提供條件，降低了膽道疾病的死亡率目前四頁\總數(shù)三十一頁\編于十二點(diǎn)ERCPEST

目前五頁\總數(shù)三十一頁\編于十二點(diǎn)鼻膽管引流術(shù)（ENBD）目前六頁\總數(shù)三十一頁\編于十二點(diǎn)適應(yīng)癥：1．急性化膿性梗阻性膽管炎；2．ERCP后或碎石后預(yù)防結(jié)石嵌頓及膽管感染；3．原發(fā)或轉(zhuǎn)移性良、惡性腫瘤所致的膽管梗阻；4．肝膽管結(jié)石所致的膽管梗阻；5．急性膽源性胰腺炎；6．創(chuàng)傷性或醫(yī)源性膽管狹窄或膽瘺；7．臨床須重復(fù)膽管造影或采集膽汁進(jìn)行生化和細(xì)菌學(xué)檢查；8．膽管結(jié)石須灌注藥物溶石治療；硬化性膽管炎行藥物灌注治療；膽管癌的腔內(nèi)化學(xué)治療等。

目前七頁\總數(shù)三十一頁\編于十二點(diǎn)

方法ENBD操作過程:病人取左側(cè)位,先用ERCP導(dǎo)管沿膽管方向插入十二指腸乳頭行膽胰造影判斷引流范圍,插導(dǎo)絲至膽管理想引流區(qū),將鼻膽管順導(dǎo)絲插入預(yù)定位置,然后退出導(dǎo)絲,在X線監(jiān)視下進(jìn)鼻膽管退出十二指腸鏡,最后將鼻膽管從鼻腔引出,建立膽汁體外引流途徑,妥善固定后接無菌引流袋。目前八頁\總數(shù)三十一頁\編于十二點(diǎn)目前九頁\總數(shù)三十一頁\編于十二點(diǎn)目前十頁\總數(shù)三十一頁\編于十二點(diǎn)

常規(guī)護(hù)理

①嚴(yán)密觀察病情:術(shù)后病人臥床12h～48h,心電監(jiān)護(hù)下監(jiān)測(cè)病人的血壓、呼吸、脈搏,密切觀察病人意識(shí)、面色、體溫和24h出入量,術(shù)后注意聽取病人的不適主訴,認(rèn)真觀察記錄腹痛、腹脹、惡心、嘔吐及排便等情況的變化。②飲食護(hù)理:術(shù)后一般禁飲食24h,以防進(jìn)食后胃酸分泌刺激胰腺分泌,加重膽胰負(fù)擔(dān),遵醫(yī)囑常規(guī)補(bǔ)液,防止發(fā)生低血糖。第2天血淀粉酶正常,無腹痛、惡心、嘔吐等癥狀后,進(jìn)少量溫開水無異常后,可由全流食→半流食→清淡飲食逐漸過渡為普通低脂飲食。目前十一頁\總數(shù)三十一頁\編于十二點(diǎn)常規(guī)護(hù)理心理護(hù)理:鼻膽管經(jīng)口咽鼻腔引流,常刺激病人引起咽喉不適,病人易產(chǎn)生緊張焦慮，應(yīng)對(duì)病人進(jìn)行心理疏導(dǎo),解釋鼻導(dǎo)管引流的治療意義和優(yōu)點(diǎn),消除病人顧慮,只要心理護(hù)理得當(dāng),病人多能耐受,并很好配合使治療順利完成。④做好各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查:術(shù)后4h及次晨查血尿淀粉酶,以便及時(shí)了解是否因術(shù)中操作刺激、注入造影劑過多等原因使胰管內(nèi)壓力增高,從而刺激胰腺泡引起血尿淀粉酶增高,警惕急性胰腺炎的發(fā)生。目前十二頁\總數(shù)三十一頁\編于十二點(diǎn)

常規(guī)護(hù)理

⑤遵醫(yī)囑應(yīng)用在膽汁中濃度較高的抗生素(如慶大霉素、甲硝唑、頭胞菌素類)2d～3d預(yù)防感染。并遵醫(yī)囑應(yīng)用抑酸藥(如法莫替丁)、抑制胰酶分泌藥物(如善寧、奧寧)預(yù)防胰腺炎。若血清淀粉酶大于500U(蘇氏法)或128U(溫氏法)、尿淀粉酶256U(溫氏法),應(yīng)聯(lián)系醫(yī)生按急性胰腺炎處理并定期復(fù)查。⑥術(shù)后注意觀察有無嘔吐、黃疸加重、寒戰(zhàn)高熱、腹痛、血壓下降等癥狀,應(yīng)警惕有無急性胰腺炎、膽道出血、膽管炎、穿孔等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

目前十三頁\總數(shù)三十一頁\編于十二點(diǎn)

鼻膽管的護(hù)理

1.鼻膽管的固定采用體外雙固定，即鼻翼處加耳廓處固定注意鼻膽管在體外的長度，留有在床上翻身、大小便等活動(dòng)余地，防止脫出引流袋應(yīng)低于床邊位置固定，引流管連接處要固定牢靠目前十四頁\總數(shù)三十一頁\編于十二點(diǎn)

鼻膽管的護(hù)理

2.保持鼻膽管通暢

勿使引流管扭曲折疊,詳細(xì)記錄每日引流物的性質(zhì)及量,及時(shí)更換引流袋。若引流液量>300mL/d,一般無需沖洗鼻膽管,以免增加逆行感染的機(jī)會(huì);如有嚴(yán)重膽道感染,可用生理鹽水250mL加慶大霉素或甲硝唑液緩慢沖洗導(dǎo)管,每天2次;如合并有膽道出血者可用1∶1000腎上腺素鹽水20mL～30mL沖洗,每天2次或3次;若引流液量突然減少或膽汁量<100mL/d,且黏稠伴絮狀物,同時(shí)病人有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、黃疸等情況,多懷疑有鼻膽管堵塞或脫離引流區(qū),護(hù)士應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生查找原因,如確定為前述原因,則用生理鹽水沖洗使其通暢。目前十五頁\總數(shù)三十一頁\編于十二點(diǎn)鼻膽管的護(hù)理沖洗時(shí)應(yīng)注意:①嚴(yán)格無菌操作,避免強(qiáng)行用力抽吸；②抽吸時(shí)注射器呈負(fù)壓時(shí)多與導(dǎo)管位置深、導(dǎo)管扭曲有關(guān),應(yīng)由醫(yī)生在X光下調(diào)整引流位置；③注射器抽出空氣或腸液時(shí)表明導(dǎo)管脫出,應(yīng)拔除導(dǎo)管重新置管,如置管時(shí)間較長,引流不暢堵塞,經(jīng)沖洗不能通暢者應(yīng)考慮更換導(dǎo)管。目前十六頁\總數(shù)三十一頁\編于十二點(diǎn)引流液的觀察

①引流期間準(zhǔn)確記錄引流液量、色、性質(zhì),膽汁引流量應(yīng)大于300mL/d,1d～2d內(nèi)呈黑綠色混有少量絮狀物,3d～4d后可能轉(zhuǎn)為棕黃色或淡黃色,之后引流液逐漸變成正常膽汁，呈清亮淡黃色。一般24h分泌量為800mL～1000mL。②通過觀察引流液的變化,可辨別膽汁與胰液從而確定導(dǎo)管位置,如引流量少(100mL/d～200mL/d)且色澤由淡黃色變?yōu)闊o色,則考慮導(dǎo)管可能置入胰管內(nèi),應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生,由醫(yī)生調(diào)整治療方案。目前十七頁\總數(shù)三十一頁\編于十二點(diǎn)引流液的觀察③急性梗阻化膿性膽管炎病人,鼻膽管開始可涌流出大量膿性膽汁,之后逐漸變?yōu)榻瘘S清亮膽汁。④長期膽道梗阻者膽汁為深黃或墨綠色,化膿性膽管炎病人膽汁有膿性絮狀物。兩者通常經(jīng)鼻導(dǎo)管引流2d～4d可逐漸變成正常膽汁,同時(shí)腹痛、腹脹、發(fā)熱等緩解或逐漸減輕,表示引流效果理想,否則提示梗阻。目前十八頁\總數(shù)三十一頁\編于十二點(diǎn)常見并發(fā)癥的觀察及護(hù)理ERCP是消化內(nèi)鏡中最難的一種操作也是并發(fā)癥發(fā)生率最高的一種操作技術(shù)總發(fā)生率：5%-10%死亡率：0.5%-1%并發(fā)癥的發(fā)生并非是醫(yī)生所能控制的要求護(hù)理人員嚴(yán)密觀察，早期發(fā)現(xiàn)目前十九頁\總數(shù)三十一頁\編于十二點(diǎn)ERCP常見并發(fā)癥

胰腺炎最常見、最受重視

出血

穿孔

膽系感染膽管炎、膽囊炎

心肺并發(fā)癥其他網(wǎng)籃嵌頓、肝膿腫等目前二十頁\總數(shù)三十一頁\編于十二點(diǎn)

腹痛情況惡心嘔吐24h血、尿淀粉酶

臥床休息禁食水，胃腸減壓靜脈補(bǔ)液，抗感染

生長抑素

胰腺炎的觀察及護(hù)理目前二十一頁\總數(shù)三十一頁\編于十二點(diǎn)生長抑素的作用機(jī)理抑制胰酶分泌，減輕已激活胰酶的損害松弛Oddi括約肌，利于胰液排泄具有胰腺細(xì)胞保護(hù)作用，利于變態(tài)恢復(fù)提高肝、脾網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的抗炎功能，減少并發(fā)癥的發(fā)生目前二十二頁\總數(shù)三十一頁\編于十二點(diǎn)使用生長抑素的注意點(diǎn)

嚴(yán)格控制輸液速度加強(qiáng)巡回，及時(shí)更換液體更換液體間隔﹤3min保證靜脈輸液通道的暢通目前二十三頁\總數(shù)三十一頁\編于十二點(diǎn)

出血

主要發(fā)生于EST10%-30%的EST可見鏡下出血約1%-2%出血患者需要處理目前二十四頁\總數(shù)三十一頁\編于十二點(diǎn)

出血的危險(xiǎn)因素凝血機(jī)制障礙（PT延長、血小板減少等）EST72h內(nèi)使用抗凝劑有膽管炎或乳頭炎內(nèi)鏡醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)不足目前二十五頁\總數(shù)三十一頁\編于十二點(diǎn)嚴(yán)密觀察生命體征注意有無嘔血、黑便少量出血一般不做處理出血較多時(shí)按上消化道出血處理

出血觀察及護(hù)理目前二十六頁\總數(shù)三十一頁\編于十二點(diǎn)EST術(shù)后出血及止血目前二十七頁\總數(shù)三十一頁\編于十二點(diǎn)發(fā)生率：0.3-0.6%腹膜后穿孔切開長度超過膽胰括約肌的腸壁內(nèi)部分腹腔內(nèi)穿孔內(nèi)鏡致腸壁破裂其他導(dǎo)絲、內(nèi)支架

穿孔目前二十八頁\總數(shù)三十一頁\編于十二點(diǎn)

拔管時(shí)間引流時(shí)間依病情而定，一般2周后體溫、血常規(guī)、血尿淀粉酶恢復(fù)正常,腹痛、腹脹、黃疸緩解3d后可拔管。有膽管殘余結(jié)石者需待膽道