生殖內(nèi)分泌疾病

生殖內(nèi)分泌疾病第一頁(yè)，共67頁(yè)。生殖內(nèi)分泌相關(guān)疾病DysfunctionalUterineBleeding

功能失調(diào)性子宮出血（功血）Amenorrhea

閉經(jīng)PolycysticOvarianSyndrome（PCOS）

多囊卵巢綜合征PremenarcheSyndrome(經(jīng)前期綜合征)PerimenopauseSyndrome(圍絕經(jīng)期綜合征)Hyperprolactinemia(高催乳激素血征)第二頁(yè)，共67頁(yè)。正常月經(jīng)機(jī)制?下丘腦－垂體－卵巢軸(hypothalamic-pituitary-ovarianaxis,HPOA)調(diào)節(jié)和反饋正常?卵巢正常（有足夠始基卵泡和對(duì)Gn正常的反應(yīng)性）?子宮完整，子宮內(nèi)膜對(duì)雌、孕激素有正常反應(yīng)性?下生殖道通暢第三頁(yè)，共67頁(yè)。第四頁(yè)，共67頁(yè)。異常子宮出血（一）月經(jīng)過(guò)多（menorragia）經(jīng)量過(guò)多（hypermenorrhea）子宮不規(guī)則過(guò)多出血（menometrorrhagia）子宮不規(guī)則出血（metrorrhagia）周期經(jīng)期經(jīng)量規(guī)則延長(zhǎng)過(guò)多（>7天）（>80ml）規(guī)則正常過(guò)多不規(guī)則延長(zhǎng)過(guò)多不規(guī)則可延長(zhǎng)不太多月經(jīng)過(guò)多:正常月經(jīng)周期內(nèi)過(guò)多的子宮出血。子宮不規(guī)則出血:出血時(shí)間在正常月經(jīng)周期內(nèi)。第五頁(yè)，共67頁(yè)。異常子宮出血（二）月經(jīng)頻發(fā)（polymenorrhea）：周期少于21天。月經(jīng)稀發(fā)（oligomenorrhea）：周期長(zhǎng)度超過(guò)35天。月經(jīng)過(guò)少（hypomenorrhea）：月經(jīng)稀疏，出血少于2天。接觸性出血（contactbleeding)：性交后出血，排除宮頸癌等。月經(jīng)頻發(fā):不規(guī)則出血間隔時(shí)間短第六頁(yè)，共67頁(yè)。Dysfunctionaluterinebleeding(DUB)

功能失調(diào)性子宮出血

（功血）

第七頁(yè)，共67頁(yè)。定義調(diào)節(jié)生殖的神經(jīng)內(nèi)分泌機(jī)制失常引起的異常子宮出血，無(wú)全身及內(nèi)外生殖器質(zhì)性病變。第八頁(yè)，共67頁(yè)。發(fā)病機(jī)理Anovulatorydysfunctionaluterinebleeding(無(wú)排卵性功血)（85%）Puberty青春期（20%）：H-P-O軸激素間的反饋調(diào)節(jié)尚未成熟；大腦中樞對(duì)雌激素的正反饋?zhàn)饔么嬖谌毕荩籉SH呈持續(xù)低水平；無(wú)促排卵性L(fǎng)H高峰形成Perimenopause絕境過(guò)渡期（50%）：卵巢對(duì)垂體促性腺激素的反應(yīng)性低下；卵泡發(fā)育受阻Childbearingperiod生育年齡（30%）：內(nèi)在/外在的干擾，如心理因素，環(huán)境因素，壓力的存在等。第九頁(yè)，共67頁(yè)。Anovulatory（無(wú)排卵）（1）breakthroughbleeding(雌激素突破出血)：

子宮內(nèi)膜受單一E刺激而無(wú)孕酮對(duì)抗引起;（2）withdrawalbleeding(雌激素撤退出血)：子宮內(nèi)膜在單一E的刺激下持續(xù)增生，因一批卵泡閉鎖導(dǎo)致E，內(nèi)膜失去E支持剝脫出血。

內(nèi)膜過(guò)厚，脆性↑內(nèi)膜修復(fù)困難血管結(jié)構(gòu)功能異常子宮內(nèi)膜出血自限性機(jī)制缺陷局部因子異常：PGs

凝血、纖溶異常第十頁(yè)，共67頁(yè)。Ovulatorymenstrualdysfunction(排卵性月經(jīng)失調(diào))（15%）Lutealphasedefect(LPD)(黃體功能不全)

異常的FSH/LH或者比值異常,LH峰值低或者排卵峰后LH低脈沖缺陷.Irregularsheddingofendometrium(子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落）

HPOA異常，黃體萎縮不全第十一頁(yè)，共67頁(yè)。病理學(xué)不排卵Endometrialhyperplasia(子宮內(nèi)膜增生癥)simplehyperplasia(單純型增生)

complexhyperplasia(復(fù)雜型增生)atypicalhyperplasia(不典型增生)Proliferativephaseendometrium(增生期子宮內(nèi)膜)Atrophichyperplasia

(萎縮型子宮內(nèi)膜)排卵性月經(jīng)異常LPD：P↓→分泌期腺體分泌不良Irregularsheddingofendometrium(子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落)：P低量持續(xù)→不規(guī)則脫落，混合型第十二頁(yè)，共67頁(yè)。臨床表現(xiàn)不排卵：癥狀:子宮不規(guī)則出血出血特征:（1）不規(guī)則:周期，持續(xù)時(shí)間（2）不能自行停止（3）經(jīng)量不定（4）無(wú)痛經(jīng)（5）貧血“三不一無(wú)一貧”第十三頁(yè)，共67頁(yè)。排卵性月經(jīng)失調(diào)Lutealphasedefect(LPD)(黃體功能不全)（1）周期縮短,黃體期<11d（2）不孕（3）反復(fù)自發(fā)流產(chǎn)（4）診斷性刮宮：黃體期子宮內(nèi)膜缺陷，分泌反應(yīng)落后2日Irregularsheddingofendometrium(子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落）（1）經(jīng)期延長(zhǎng)，出血量多（2）診斷性刮宮:月經(jīng)第5天增生期子宮內(nèi)膜與分泌期子宮內(nèi)膜共存（3）基礎(chǔ)體溫雙向型，但高溫相延長(zhǎng)至下一月經(jīng)周期

(4)血E2,P,BBT,診斷性刮宮,

宮頸粘液評(píng)分有助于診斷第十四頁(yè)，共67頁(yè)。診斷病史體格檢查輔助檢查（1）血液檢測(cè)

（2）HCG（3）子宮內(nèi)膜活檢/刮宮術(shù)(D&C)：止血，病理學(xué)診斷（4）超聲或者宮腔鏡檢查:除外宮腔內(nèi)疾?。?）排卵功能檢測(cè)（6）其他：宮頸細(xì)胞學(xué)檢測(cè)第十五頁(yè)，共67頁(yè)。排卵功能檢測(cè)1.B超監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育和排卵2.BBT(基礎(chǔ)體溫測(cè)定)3.陰道細(xì)胞涂片4.宮頸粘液評(píng)分5.子宮內(nèi)膜活檢6.血激素:E2,P7.尿和血LH8.腹腔鏡第十六頁(yè)，共67頁(yè)。ultrasounddetectsfolliclesandovulation第十七頁(yè)，共67頁(yè)。2.基礎(chǔ)體溫測(cè)定雙相體溫第十八頁(yè)，共67頁(yè)。第十九頁(yè)，共67頁(yè)。第二十頁(yè)，共67頁(yè)。LowE2stateHighE2state第二十一頁(yè)，共67頁(yè)。Insler宮頸評(píng)分法－－―――――――――――――――――－－－－－

項(xiàng)目評(píng)分0123粘液量無(wú)頸管內(nèi)頸管口見(jiàn)粘液溢出宮頸口拉絲度無(wú)<4cm4~10cm>10cm結(jié)晶無(wú)少量細(xì)條狀羊齒狀典型結(jié)晶宮頸口閉裂隙部分開(kāi)放開(kāi)張(瞳孔樣)

－－―――――――――――――――――――――

宮頸粘液拉絲度第二十二頁(yè)，共67頁(yè)。第二十三頁(yè)，共67頁(yè)。ProliferativeEndometrium(增生期子宮內(nèi)膜)SecretoryEndometrium(分泌期子宮內(nèi)膜)第二十四頁(yè)，共67頁(yè)。分泌期內(nèi)膜－示核下空泡第二十五頁(yè)，共67頁(yè)。第二十六頁(yè)，共67頁(yè)。鑒別診斷妊娠相關(guān)疾病出血性疾病生殖道疾病內(nèi)分泌疾病激素類(lèi)藥品使用不當(dāng)?shù)诙唔?yè)，共67頁(yè)。無(wú)排卵性功血的處理一般處理:

抗炎，糾正貧血,止血的同時(shí)增強(qiáng)營(yíng)養(yǎng).藥物治療：激素療法治療原則:

（1）止血,（2）調(diào)整周期（3）促排卵

（1）止血：8h見(jiàn)效、24-48h基本止血，超過(guò)96h考慮診斷更改;合理劑量，漸減量，持續(xù)無(wú)出血20天。雌激素：適于無(wú)排卵型青春期功血。常用藥物及方法：妊馬雌酮、乙烯雌酚、戊酸雌二醇孕激素：體內(nèi)有一定E水平，藥物性刮宮，甲羥孕酮、炔諾酮雄激素：增強(qiáng)收縮，單用效差，適于絕經(jīng)過(guò)渡期功血。聯(lián)合用藥：避孕藥、三合激素第二十八頁(yè)，共67頁(yè)。（2）

調(diào)整周期：雌、孕序貫法（人工周期）：青春期、生育期，低E2

雌、孕聯(lián)合法（避孕藥）：生育期、高E2、絕經(jīng)過(guò)渡期后半周期法（孕激素）：青春期、絕經(jīng)過(guò)渡期（3）促進(jìn)排卵：針對(duì)有生育要求的婦女

Clomiphenecitrate,CC(氯米芬)Humanchorionicgonadotropin,HCG(絨促性素)Humanmenopausalgonadotropin,HMG(尿促性素)Folliclestimulatinghormone，F(xiàn)SH(卵泡刺激素),FSH-HP，r-FSH

Gonadotropinreleasinghormoneagonist,GnRHa(促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑)

第二十九頁(yè)，共67頁(yè)。手術(shù)處理:診刮術(shù):適用于急性大出血或者子宮內(nèi)膜癌高危因素的功血患者子宮內(nèi)膜切除術(shù)：經(jīng)量多的絕境過(guò)渡期功血，經(jīng)激素治療無(wú)效且無(wú)生育要求的生育年齡功血子宮切除術(shù)：各種治療效果不佳，患者知情選擇接受子宮切除術(shù)第三十頁(yè)，共67頁(yè)。月經(jīng)異常的處理促卵泡發(fā)育—CC,HMG+hCG,Ergolactin(溴隱停)促LH峰—hCG5000-10000U促進(jìn)黃體功能—progestogen,10mg促進(jìn)黃體分解

—progestogen第三十一頁(yè)，共67頁(yè)。第三十二頁(yè)，共67頁(yè)。Amenorrhea閉經(jīng)第三十三頁(yè)，共67頁(yè)。定義原發(fā)性閉經(jīng)：5%≥16歲，第二性征已發(fā)育，尚無(wú)月經(jīng)來(lái)潮；或≥14歲，無(wú)第二性征，無(wú)月經(jīng)來(lái)潮)繼發(fā)性閉經(jīng)：95%

月經(jīng)停止6個(gè)月，或自身3個(gè)周期以上第三十四頁(yè)，共67頁(yè)。分類(lèi)按激素分

（1）按FSH水平分?高FSH閉經(jīng)：血清FSH>30IU/L，提示卵巢功能衰退

?低FSH閉經(jīng)：FSH、LH<5IU/，提示病變?cè)谙虑鹉X或垂體

（2）按雌激素水平分

?

Ⅰ度閉經(jīng)：子宮內(nèi)膜已受一定雌激素影響，用孕激素后有撤退性出血（黃體酮試驗(yàn)）

?

Ⅱ度閉經(jīng)：體內(nèi)雌激素水平低落，子宮內(nèi)膜菲薄或萎縮，用孕激素后不出現(xiàn)撤退性出血

（3）按催乳素水平分：高泌乳素血癥“4-Compartment”(按解剖部位分)Outflowtract——Ovary——Anteriorpituitary——Hypothalamus

中樞神經(jīng)-下丘腦－垂體－卵巢－子宮第三十五頁(yè)，共67頁(yè)。FSHLHEstradiolClassificationExamplesH-P障礙青春前期,壓力，過(guò)度運(yùn)動(dòng)NLNLNLH-P異常不排卵/PCOS卵巢障礙絕經(jīng)/卵巢早衰（POF）HormonalApproach第三十六頁(yè)，共67頁(yè)。發(fā)病機(jī)理原發(fā)性閉經(jīng)多由遺傳學(xué)原因或先天性缺陷引起體內(nèi)有一定雌激素水平則第二性征發(fā)育正?；蚪咏ｓw內(nèi)無(wú)雌激素分泌則第二性征缺乏第三十七頁(yè)，共67頁(yè)。性腺先天性發(fā)育不全

占原發(fā)性閉經(jīng)35％性腺發(fā)育不全、卵泡缺如、性征幼稚、雌激素水平低下，屬高促性腺激素閉經(jīng)，75％染色體異常，25％染色體正常

①染色體異常最常見(jiàn)Turner’ssyndrome

X染色單體45,XO：性腺發(fā)育不全、第二性征發(fā)育不良；特殊體型：身材矮?。?lt;150CM),盾胸、蹼頸、后發(fā)際低;繼發(fā)性閉經(jīng)見(jiàn)于嵌合體45,XO/46XX，或X短臂、長(zhǎng)臂缺失等②單純性腺發(fā)育不全（染色體正常）46，XX條索狀性腺46，XY條索狀性腺（Swyer綜合征）第三十八頁(yè)，共67頁(yè)。

對(duì)抗性卵巢綜合征:

卵巢具有始基卵泡和初級(jí)卵泡，形態(tài)飽滿(mǎn)卵巢對(duì)FSH不敏感，可能存在FSH受體缺陷卵泡無(wú)分泌雌二醇功能，血FSH升高女性第二性征接近正常，女性維持性征的雌激素來(lái)自卵巢間質(zhì)在高LH刺激下產(chǎn)生雄烯二酮外周轉(zhuǎn)化

第三十九頁(yè)，共67頁(yè)。繼發(fā)性閉經(jīng)1.

下丘腦性閉經(jīng)

（55%）：最常見(jiàn),功能性為主，GnRH脈沖分泌頻率、幅度、量的異常均可致閉經(jīng)。

①精神應(yīng)急性：創(chuàng)傷、緊張、環(huán)境改變②體重下降、神經(jīng)性厭食③長(zhǎng)期過(guò)劇運(yùn)動(dòng)：體脂減少減肥藥④藥物：可逆性利血平、氯丙嗪下丘腦多巴胺垂體PRL

避孕藥抑制下丘腦GnRH⑤顱咽管瘤：瘤體壓迫垂體柄，下丘腦GnRH和多巴胺運(yùn)送受抑制⑥Kallmann綜合征（嗅覺(jué)缺失綜合癥）下丘腦GnRH先天性分泌缺陷伴有嗅覺(jué)喪失或減退低促性腺激素性性腺功能減退原發(fā)閉經(jīng)、無(wú)性征發(fā)育、內(nèi)生殖器分化正常第四十頁(yè)，共67頁(yè)。2.垂體性閉經(jīng)（20%）：①垂體腫瘤:催乳激素細(xì)胞腫瘤,致閉經(jīng)溢乳綜合征②垂體梗死（Sheehansyndrome):

由于產(chǎn)后出血和休克導(dǎo)致垂體急性梗塞和壞死，使腺垂體喪失正常功能引起一系列腺垂體功能低下的癥狀，包括:

產(chǎn)后無(wú)乳、脫發(fā)、低促性腺激素閉經(jīng),生殖器官萎縮，以及腎上腺皮質(zhì)、甲狀腺功能減退癥狀如低血壓、畏寒、嗜睡等。③空蝶鞍綜合征：蝶鞍隔破壞，蛛網(wǎng)膜下腔向蝶鞍延伸，蝶鞍充滿(mǎn)腦脊液第四十一頁(yè)，共67頁(yè)。3.卵巢性閉經(jīng)（20%）XOsyndromeorabsence(先天性性腺發(fā)育不全或缺如)：Turner’ssyndromeprematureovarianfailure，POF(卵巢早衰)Ovarieshistoclasiaorresection(卵巢組織破壞或切除)Ovariesfunctionaltumor(卵巢功能性腫瘤)polycysticovarysyndrome,PCOS(多囊卵巢綜合征)第四十二頁(yè)，共67頁(yè)。POF:定義：在40歲以前出現(xiàn)的高促性腺激素（FSH≥40IU/L）伴隨低性激素水平(E2≤30pg/ml),臨床表現(xiàn)為原發(fā)或繼發(fā)閉經(jīng)。發(fā)生率：

Coulam檢查1858例POF，發(fā)現(xiàn)40歲婦女1/100發(fā)生POF，30歲1/1000

原發(fā)閉經(jīng)POF10%~28%

繼發(fā)閉經(jīng)POF4%~18%病因：卵泡耗竭：卵泡起源數(shù)缺乏，卵泡閉鎖加速X染色體異常半乳糖血癥卵泡功能紊亂：酶缺陷，訊號(hào)缺陷免疫作用第四十三頁(yè)，共67頁(yè)。4.子宮性閉經(jīng)（5%）先天性無(wú)子宮或發(fā)育不全(米勒管發(fā)育不全綜合征）

?染色體46，xx，內(nèi)分泌正常，有排卵，第二性征正常?無(wú)子宮、無(wú)陰道，少部分始基子宮?宮內(nèi)胚胎發(fā)育副中腎管中、尾段未發(fā)育子宮內(nèi)膜損傷：如Ashermansyndrome子宮內(nèi)膜炎癥：結(jié)核性、感染手術(shù)或腔內(nèi)放療5.先天性下生殖道發(fā)育異常：處女膜閉鎖、陰道缺如6.其它內(nèi)分泌功能異常：甲低、甲亢等第四十四頁(yè)，共67頁(yè)。診斷（病因診斷）病史:排除懷孕導(dǎo)致的繼發(fā)性閉經(jīng)體格檢查以及骨盆檢查輔助檢查第四十五頁(yè)，共67頁(yè)。評(píng)估雌激素水平宮頸評(píng)分法陰道脫落細(xì)胞檢查孕激素試驗(yàn)陽(yáng)性為I度閉經(jīng)雌激素試驗(yàn)方法：雌孕激素序貫試驗(yàn)有撤退性出血為II度閉經(jīng)重復(fù)試驗(yàn)仍無(wú)撤退性出血為子宮性閉經(jīng)第四十六頁(yè)，共67頁(yè)。子宮功能測(cè)定子宮內(nèi)膜活檢子宮輸卵管碘油造影（HSG）宮腔鏡藥物撤退性試驗(yàn)卵巢功能測(cè)定BBTB超監(jiān)測(cè)卵泡激素測(cè)定：E2、P（>15.9nmol/l,提示有排卵),T;FSH>40IU/L提示卵巢功能衰竭宮頸評(píng)分法陰道脫落細(xì)胞檢查第四十七頁(yè)，共67頁(yè)。垂體功能測(cè)定?垂體興奮試驗(yàn)(GnRH刺激試驗(yàn)）：靜脈注射GnRH刺激垂體，觀(guān)察血FSH和LH變化垂體功能正常者刺激后30分鐘比基值升高2－4倍反應(yīng)低下或無(wú)反應(yīng)—垂體功能減退反應(yīng)亢進(jìn)－PCOS?激素：PRL<25ug/L、FSH、LH?頭顱X片、CT其它檢查：

染色體,甲狀腺,腎上腺功能,腹腔鏡,宮腔鏡等第四十八頁(yè)，共67頁(yè)。閉經(jīng)的診斷步驟

第四十九頁(yè)，共67頁(yè)。治療全身治療：飲食調(diào)整，心理療法藥物：激素替代

1）抑制PRL：溴隱亭

2）促排卵:CC、GnRH、GnRHa、HMG3）激素替代療法?人工周期：用于II度閉經(jīng)患者，目的維持性征，引起月經(jīng)，防止骨質(zhì)疏松?孕激素：適用于Ⅰ度閉經(jīng)患者，目的保護(hù)子宮內(nèi)膜?避孕藥：對(duì)PCOS有效第五十頁(yè)，共67頁(yè)。手術(shù)：器質(zhì)性疾病

1）矯正畸形:處女膜閉鎖

2）Ashermansyndrome：粘連分解

3）腫瘤切除術(shù)：卵巢功能性腫瘤,垂體腫瘤輔助生殖技術(shù)第五十一頁(yè)，共67頁(yè)。PolycysticOvarySyndrome

(PCOS)

多囊卵巢綜合癥第五十二頁(yè)，共67頁(yè)。PCOS概要定義：以持續(xù)性無(wú)排卵、高雄激素或胰島素抵抗為特征的內(nèi)分泌紊亂的癥候群。婦科內(nèi)分泌臨床常見(jiàn)疾患，占生育年齡婦女5-10%，我國(guó)的發(fā)病率尚缺少全國(guó)性、大樣本、多中心研究。PCOS臨床表現(xiàn)異質(zhì)性，嚴(yán)重影響生殖功能，且雌激素依賴(lài)性腫瘤如子宮內(nèi)膜癌發(fā)病率增加，相關(guān)的代謝失常包括高雄激素血癥、胰島素抵抗、糖代謝異常、脂代謝異常、心血管疾病危險(xiǎn)也增加。病因至今未明，診斷標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，藥物治療方案混亂，對(duì)遠(yuǎn)期并發(fā)癥缺乏合理防治措施。PCOS起源：1935Stein-Leventhal描述閉經(jīng)、多毛和雙卵巢囊性增大的無(wú)排卵相關(guān)綜合癥（S-L征）。1990NIH制定PCOS診斷標(biāo)準(zhǔn)2003鹿特丹標(biāo)準(zhǔn)肥胖,生育力和PCOS第五十三頁(yè)，共67頁(yè)。遺傳方面宮內(nèi)肥胖雄激素環(huán)境因素單基因多基因甾體酶類(lèi)促性腺激素釋放激素細(xì)胞活素肥胖激素胰島素基因胰島素受體多因素相互作用出生體重遺傳卵巢基因胎盤(pán)因素糖尿病胎盤(pán)印記Leptin