新生兒黃疸診治進(jìn)展

關(guān)于新生兒黃疸診治進(jìn)展第1頁(yè)，課件共82頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月內(nèi)容美國(guó)兒科學(xué)會(huì)新生兒黃疸臨床診療指南足月新生兒病理性黃疸重癥高膽紅素血癥的診斷進(jìn)展早產(chǎn)兒黃疸膽紅素腦病中國(guó)新生兒黃疸新生兒高膽紅素血癥診斷技術(shù)新生兒黃疸的治療第2頁(yè)，課件共82頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月美國(guó)兒科學(xué)會(huì)（AAP）-1歐美對(duì)新生兒黃疸從忽視到重視，診治由經(jīng)驗(yàn)轉(zhuǎn)到重視臨床證據(jù)AAP1994年足月新生兒診療指南：1.存在過(guò)度診斷與治療；2.目標(biāo)是預(yù)防核黃疸；3.使用日齡膽紅素作為診斷名詞；4.提高光療干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)（＞72h,20mg/dl）

第3頁(yè)，課件共82頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月美國(guó)兒科學(xué)會(huì)（AAP）-21994年美國(guó)兒科學(xué)會(huì)提倡用日齡膽紅素值指導(dǎo)治療。日齡＞72h≥17mg/dl:考慮光療≥20mg/dl:光療≥25mg/dl:強(qiáng)光療/換血≥30mg/dl:換血第4頁(yè)，課件共82頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月美國(guó)兒科學(xué)會(huì)（AAP）-390年代核黃疸重顯、正常健康足月兒膽紅素值增高美國(guó)兒科學(xué)會(huì)以循證醫(yī)學(xué)為依據(jù)，對(duì)1994年指南進(jìn)行了重新審視和修訂，2004年制定了新的≥35周新生兒黃疸臨床診療指南第5頁(yè)，課件共82頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月美國(guó)兒科學(xué)會(huì)（AAP）-42004年美國(guó)兒科學(xué)會(huì)重寫新生兒黃疸診療指南：1.目標(biāo)預(yù)防重度黃疸與核黃疸2.使用小時(shí)膽紅素值、將小時(shí)百分位+高危因素+干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)三者統(tǒng)一制定百分位圖、光療與換血列線圖3.防治新生兒黃疸不單是新生兒醫(yī)生或兒科醫(yī)生的任務(wù)，產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員、嬰兒室醫(yī)務(wù)人員、社區(qū)醫(yī)務(wù)人員都有自己的責(zé)任義務(wù)4.應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)觀點(diǎn)指導(dǎo)“指南”第6頁(yè)，課件共82頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

小時(shí)膽紅素百分位值第40百分位第75百分位新生兒高膽紅素血癥的危險(xiǎn)區(qū)間。該圖根據(jù)2840例胎齡≥36周且出生體重至少2000g，或胎齡≥35周且出生體重至少2500g的新生兒小時(shí)膽紅素值繪制，其膽紅素水平是在其出院前測(cè)得的。第7頁(yè)，課件共82頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

光療列線圖

胎齡35周及以上新生兒黃疸光療干預(yù)指南第8頁(yè)，課件共82頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月?lián)Q血列線圖胎齡35周及以上新生兒黃疸換血干預(yù)指南第9頁(yè)，課件共82頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月需要考慮換血的B/A比值

B/A比值可以聯(lián)合TSB水平來(lái)判斷是否需要換血，但是不能替代TSB第10頁(yè)，課件共82頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

國(guó)際趨勢(shì)歐盟：1.2008年與美國(guó)兒科學(xué)會(huì)聯(lián)合提出2.目標(biāo)是要預(yù)防重度黃疸3.＞35周新生兒中，TSB＞427umol/L(＞25mg/dl):1/650~1,000活產(chǎn)嬰兒,-TSB＞510umol/L(＞30mg/dl):1/10,000活產(chǎn)嬰兒4.干預(yù)：母乳喂養(yǎng)、有效運(yùn)用光療、有指征可以IVIG治療高膽紅素血癥、光療失敗進(jìn)行換血、有角弓反張頸后仰、發(fā)熱和哭聲高尖推薦換血第11頁(yè)，課件共82頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月美國(guó)兒科學(xué)會(huì)（AAP）-5列舉重度高膽紅素血癥的高危因素

第12頁(yè)，課件共82頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月美國(guó)兒科學(xué)會(huì)（AAP）-6把新生兒總膽紅素值控制在第40小時(shí)百分位值40-75百分位需短期隨訪＞95百分位，4-6小時(shí)需要復(fù)查總膽紅素第13頁(yè)，課件共82頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月DuLizhong14新生兒黃疸的實(shí)驗(yàn)室檢查選擇的推薦意見

第14頁(yè)，課件共82頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2004年AAP指南—母乳喂養(yǎng)第15頁(yè)，課件共82頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月預(yù)防和處理高膽紅素血癥的10條推薦1.促進(jìn)和支持成功的母乳喂養(yǎng)2.對(duì)黃疸新生兒建立診療計(jì)劃，允許護(hù)士在沒(méi)有醫(yī)師醫(yī)囑的情況下測(cè)定TSB水平3.對(duì)生后24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)黃疸的新生兒測(cè)定TSB或TcB水平4.要意識(shí)到黃疸僅靠視覺評(píng)估是不可靠的，特別是膚色較黑的嬰兒5.要用小時(shí)齡而不是日齡來(lái)評(píng)估TSB水平第16頁(yè)，課件共82頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月預(yù)防和處理高膽紅素血癥的10條推薦6.近足月兒（35~38周）和足月兒要區(qū)別對(duì)待-----近足月兒發(fā)生高膽紅素血癥的危險(xiǎn)性更高7.對(duì)所有具有嚴(yán)重高膽紅素血癥危險(xiǎn)因素的嬰兒出院前都應(yīng)該進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)估8.對(duì)新生兒的父母宣教關(guān)于黃疸的知識(shí)9.基于出院年齡和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估來(lái)制定隨訪計(jì)劃10.必要時(shí)給予光療或者換血治療第17頁(yè)，課件共82頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月美國(guó)對(duì)新生兒高膽紅素血癥處理的變化臨床實(shí)際1994AAP指南2004AAP指南發(fā)法臨床醫(yī)師推動(dòng)系統(tǒng)方法母乳喂養(yǎng)因黃疸可中斷母乳強(qiáng)力鼓勵(lì)和促進(jìn)母乳喂養(yǎng)胎齡只針對(duì)足月兒＞35周新生兒黃疸基于對(duì)黃疸的識(shí)別定義黃疸的限度總膽紅素每天的值時(shí)段，列線圖上第18頁(yè)，課件共82頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

美國(guó)對(duì)新生兒高膽紅素血癥處理的變化臨床實(shí)際1994AAP指南2004AAP指南經(jīng)皮膽紅素膚色的影響新技術(shù)的應(yīng)用膽紅素：白蛋白明確生物血作用推薦：作為臨床換血的指導(dǎo)干預(yù)定義光療和換血的界限按照胎齡和危險(xiǎn)因素調(diào)整TSB的界限，推薦使用IVIG出院前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估-----------推薦針對(duì)出院前的所有嬰兒（循證醫(yī)學(xué)依據(jù)）出院后隨訪依據(jù)臨床鑒別來(lái)推薦對(duì)所有嬰兒強(qiáng)制性隨訪（年齡3~5天時(shí)）第19頁(yè)，課件共82頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月足月新生兒病理性黃疸1981Maisels在GBAvery第5版新生兒學(xué)提出5項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)：＜24h出現(xiàn)黃疸，TSB＞12mg/dl，14天黃疸不退，結(jié)合膽紅素＞1.5mg/dl，黃疸退而復(fù)現(xiàn)Maisels提出必須排除病理性黃疸才能診斷生理性黃疸Maisels同時(shí)指出5項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)缺乏堅(jiān)實(shí)科學(xué)基礎(chǔ)第20頁(yè)，課件共82頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月足月新生兒病理性黃疸

1999年Maisels指出不同種族地區(qū)血清總膽紅素值不同，很難區(qū)別在某一血清總膽紅素值時(shí)為生理性或非生理性黃疸。要確定足月兒的正?？偰懠t素值有一定困難。最實(shí)用是確定一個(gè)黃疸的干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)。血清總膽紅素值超過(guò)干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)給以干預(yù)，對(duì)新生兒帶來(lái)的好處大于干預(yù)本身給新生兒帶來(lái)的壞處。第21頁(yè)，課件共82頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月足月新生兒病理性黃疸2006年Maisels自己提出不再使用生理性黃疸和病理性黃疸的診斷學(xué)概念，這與防治新生兒黃疸的目標(biāo)有關(guān)。防治目標(biāo)是預(yù)防出現(xiàn)重癥黃疸，治療越早越好。24小時(shí)10mg/dl給以干預(yù)與72小時(shí)超過(guò)15~17mg/dl才給以干預(yù)比較，我們可以接受24小時(shí)10mg/dl即給以干預(yù)。這時(shí)使用病理性黃疸診斷標(biāo)準(zhǔn)就不太適合了。第22頁(yè)，課件共82頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月足月新生兒病理性黃疸病理性黃疸由Maisels倡導(dǎo)使用，2006年他自己已提議不使用。我們?cè)趺崔k？建議：1.按照哈佛兒童醫(yī)院新生兒手冊(cè),不用新生兒病理性黃疸的診斷標(biāo)準(zhǔn)。2.按照2004年美國(guó)兒科學(xué)會(huì)指南，2008年歐美專家共識(shí)；超過(guò)第95膽紅素小時(shí)百分位者診斷新生兒高膽紅素血癥第23頁(yè)，課件共82頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月重癥高膽紅素血癥診斷進(jìn)展2004年AAP提出處理新生兒黃疸目標(biāo)是防止出現(xiàn)重度高膽紅素血癥和預(yù)防膽紅素腦病2004年方案中并沒(méi)給予確定的一個(gè)數(shù)值只是對(duì)于總膽紅素值＞25~30mg/dl要進(jìn)行隨訪2006年Maisels推薦高膽紅素血癥指總膽紅素值大于第95百分位的小時(shí)-膽紅素值第24頁(yè)，課件共82頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月正確評(píng)估膽紅素水平分度黃疸程度無(wú)僅面部和頸部胸背部腹部臍以下到膝手臂及腿部膝以下手和腳第25頁(yè)，課件共82頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月重癥高膽紅素血癥研究進(jìn)展黃疸的肉眼評(píng)估：＞“3”區(qū)域總膽紅素濃度：-重度高膽紅素血癥＞20mg/dl-極重高膽紅素血癥＞25~30mg/dl-出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)征象急性膽紅素腦病使用這些名詞的前提都是使用小時(shí)膽紅素值第26頁(yè)，課件共82頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月總膽紅素20mg/dl危險(xiǎn)信號(hào)對(duì)72小時(shí)后足月兒總膽值達(dá)到20mg/dl時(shí)，被視為接受換血標(biāo)準(zhǔn)的質(zhì)疑。2006年Maisels推薦高膽紅素血癥適用大于第95百分位的小時(shí)-膽紅素值，總膽紅素值若用Maisels意見預(yù)防足月新生兒中總膽紅素20mg/dl成為指導(dǎo)診療工作的依據(jù)。20mg/dl成為一條紅線、一個(gè)盡量不要超過(guò)的指標(biāo)。第27頁(yè)，課件共82頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月總膽紅素20mg/dl危險(xiǎn)信號(hào)1983年Watchko撰寫膽紅素20mg/dl=二十恐懼癥（Vigintiphobia）。Watchko指出與溶血癥所致高膽紅素血癥相比，健康足月兒非溶血性高膽紅素血癥的風(fēng)險(xiǎn)小，健康足月兒非溶血性高膽紅素血癥不主張總膽紅素值20mg/dl換血第28頁(yè)，課件共82頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月總膽紅素20mg/dl危險(xiǎn)信號(hào)Killander報(bào)告對(duì)96例＞20mg/dl足月高膽紅素血癥，間隔換血與非換血治療。46例換血，48例非換血。2組短期與長(zhǎng)期隨訪均未發(fā)現(xiàn)核黃疸與神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，Killander總結(jié)：目前對(duì)足月兒不可能制定在某一固定膽紅素濃度要進(jìn)行換血。但有理由認(rèn)為對(duì)少許總膽紅素值＞25mg/dl換血要給以限制。第29頁(yè)，課件共82頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月總膽紅素20mg/dl危險(xiǎn)信號(hào)

1994年美國(guó)兒科學(xué)會(huì)指南指出“但是已發(fā)表的多數(shù)研究并不能證實(shí)在足月新生兒非溶血性高膽紅素血癥中，某一血清膽紅素值與之后的智商或嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)異常（包括聽覺障礙）之間存在某種相關(guān)性第30頁(yè)，課件共82頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月總膽紅素20mg/dl危險(xiǎn)信號(hào)2004年美國(guó)兒科學(xué)會(huì)的資料引用Newman報(bào)告的體重≥2500g的33,272例隨訪7年后的預(yù)結(jié)論為“智商（IQ）與膽紅素濃度無(wú)關(guān)”“感覺神經(jīng)聽力丟失與膽紅素濃度無(wú)關(guān)”。但是膽紅素濃度與神經(jīng)系統(tǒng)檢查為輕度或非特異性運(yùn)動(dòng)異常有關(guān)，但隨訪7年后結(jié)論為總膽紅素＞20mg/dl與神經(jīng)系統(tǒng)異常并不存在恒定相關(guān)關(guān)系第31頁(yè)，課件共82頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月總膽紅素20mg/dl危險(xiǎn)信號(hào)近年的相關(guān)資料仍未取得共識(shí)，在臨床工作中我們也常見一部分高膽紅素血癥足月兒，其總高膽紅素值＞20mg/dl，并未發(fā)生膽紅素腦病，在以后的生長(zhǎng)發(fā)育及智力正常第32頁(yè)，課件共82頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月如何預(yù)防出現(xiàn)重度高膽紅素血癥2004AAP指南：防治新生兒黃疸產(chǎn)科、嬰兒室醫(yī)務(wù)人員和社區(qū)醫(yī)務(wù)人員都有各自的責(zé)任和義務(wù)，不單是新生兒科或兒科醫(yī)生的任務(wù)目標(biāo)必須控制足月新生兒總膽紅素在第40百分位值以下，40-75百分位需要短期隨訪，＞75百分位作為密切觀察對(duì)象第33頁(yè)，課件共82頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月預(yù)測(cè)新生兒是否會(huì)出現(xiàn)重度高膽紅素血癥美國(guó)兒科學(xué)會(huì)指南推薦兩項(xiàng)可選擇的臨床措施用膽紅素小時(shí)百分位+臨床危險(xiǎn)因素評(píng)估根據(jù)膽紅素小時(shí)百分位值決定何時(shí)復(fù)查膽紅素即：第95百分位值，4-8小時(shí)內(nèi)復(fù)查；第40-75百分位值，48小時(shí)內(nèi)復(fù)查；小于40百分位值，3-5日內(nèi)復(fù)查第34頁(yè)，課件共82頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月早產(chǎn)兒黃疸尚無(wú)早產(chǎn)兒小時(shí)百分位膽紅素值Maisels指出目前還沒(méi)有相應(yīng)的列線圖在這類嬰兒中使用“治療學(xué)角度”建立的“正?！倍x更為實(shí)際，即治療是利大于害。使用上述資料中的定義，有助于對(duì)黃疸嬰兒的處理第35頁(yè)，課件共82頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月早產(chǎn)兒黃疸低膽紅素核黃疸：在早產(chǎn)兒中，核黃疸與總膽值之間的關(guān)系與足月兒有不同，早產(chǎn)兒在低膽紅素值也會(huì)發(fā)生核黃疸，80年代后對(duì)早產(chǎn)兒黃疸處理采用早期光線療法及在總膽紅素值不到20mg/dl時(shí)就采用換血治療。這一早產(chǎn)兒治療原則已廣泛被接受及已為教科書認(rèn)可而成為常規(guī)處理方案第36頁(yè)，課件共82頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月早產(chǎn)兒黃疸2003年Maisels早產(chǎn)兒方案體重光療換血＜15005~813~161500~19998~1216~182000~249911~1418~20表1Maisels根據(jù)出生體重制定的光療換血方案：總膽紅素值mg/dl第37頁(yè)，課件共82頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月早產(chǎn)兒黃疸2003年Maisels早產(chǎn)兒方案胎齡（周）光療

換血患病健康3614.617.520.5328.814.617.5285.811.714.6244.78.811.7表2Maisels根據(jù)胎齡制定的光療換血方案：總膽紅素值mg/dl第38頁(yè)，課件共82頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月膽紅素腦病2004年美國(guó)兒科學(xué)會(huì)指導(dǎo)方針和Maisels在2005年版新生兒學(xué)描述新生兒膽紅素神經(jīng)系統(tǒng)毒性表現(xiàn)為急性膽紅素腦病及慢性核黃疸后膽紅素腦病第39頁(yè)，課件共82頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月膽紅素腦病急性膽紅素腦病：是一種臨床綜合征，表現(xiàn)為嚴(yán)重高膽紅素血癥，嗜睡，肌張力低下，吸吮無(wú)力；可發(fā)展為肌張力增高（角弓反張），伴高調(diào)哭聲、發(fā)熱，最后可出現(xiàn)驚厥和昏迷

PeadiatrChildHealth12(SUPPLB),2007,1B-12B第40頁(yè)，課件共82頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月膽紅素腦病慢性膽紅素腦?。菏羌毙阅懠t素腦病后遺癥，表現(xiàn)為手足徐動(dòng)，聽力缺陷，眼球運(yùn)動(dòng)障礙和牙釉質(zhì)發(fā)育異常四聯(lián)癥。膽紅素還可以引起其他神經(jīng)系統(tǒng)的損傷如腦癱、抽搐、認(rèn)知障礙、運(yùn)動(dòng)障礙。這些功能障礙可稱之為膽紅素引起的神經(jīng)功能障礙。也可稱其為核黃疸。

PeadiatrChildHealth12(SUPPLB),2007,1B-12B第41頁(yè)，課件共82頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月膽紅素腦病

核黃疸：是病理診斷，肉眼可見基底節(jié)和腦干核區(qū)被染成深黃色，鏡下可見神經(jīng)元壞死，也可指慢性膽紅素腦病。

PeadiatrChildHealth12(SUPPLB),2007,1B-12B第42頁(yè)，課件共82頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月膽紅素腦病1.重度黃疸在國(guó)內(nèi)沒(méi)有統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)。唯一可見的標(biāo)準(zhǔn)是足月兒換血標(biāo)準(zhǔn)（＞72h，總膽紅素值≥25mg/dl）2.在初期或警告期缺乏金標(biāo)準(zhǔn)即缺乏特異性表現(xiàn)，診斷有一定困難。只是因?yàn)橹囟赛S疸懷疑可能是急性膽紅素腦病的初期。若MRI及腦干誘發(fā)電位也無(wú)異常，很難確診。經(jīng)過(guò)治療后，黃疸消退，一般情況好轉(zhuǎn)。最后也是存疑？疑是早期？第43頁(yè)，課件共82頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月膽紅素腦病隱匿型膽紅素神經(jīng)功能紊亂：已證明非重度高膽紅素血癥也可造成隱匿型核黃疸。隱匿型膽紅素神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂它包括神經(jīng)病學(xué)的，認(rèn)知的，學(xué)習(xí)方面的甚至運(yùn)動(dòng)方面異常、單獨(dú)存在的聽覺喪失及聽覺功能障礙如聽神經(jīng)病變，其他注意力缺陷類疾病、孤獨(dú)癥發(fā)生率高。第44頁(yè)，課件共82頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月膽紅素腦病隱匿型膽紅素神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂（BIND）中引人注目為聽神經(jīng)病變。聽神經(jīng)病變定義為腦干誘發(fā)電位缺如或異常而耳蝸微音效應(yīng)及耳聲發(fā)射正常。初步資料顯示許多高膽紅素血癥所致聽神經(jīng)病變并不能改善，耳蝸臨床移植治療兒童重度聽覺喪失伴聽神經(jīng)病變有效

劉義，膽紅素腦病的研究進(jìn)展，中國(guó)新生兒雜志，2007,22（6）：384第45頁(yè)，課件共82頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月膽紅素腦病急性膽紅素腦病積分計(jì)算法臨床體征BIND積分值急性膽紅素腦病精神狀態(tài)正常入睡能喚醒，減食嗜睡吸吮差激惹多半昏迷呼吸暫停無(wú)法喂食驚厥昏迷0123無(wú)輕度中度重度肌張力正常持續(xù)輕/中度肌張力低下刺激出現(xiàn)頸/軀干后仰持續(xù)頸后仰角弓反張手足踏車樣或扭曲0123無(wú)輕度中度重度哭叫正常興奮時(shí)聲調(diào)高尖叫難以安撫哭叫無(wú)法安撫哭叫聲弱或不哭0123無(wú)輕度中度重度第46頁(yè)，課件共82頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月膽紅素腦病積分7-9分為重度急性膽紅素腦病積分4-6分為中度急性膽紅素腦病立即執(zhí)行，快速降低膽紅素方針可能會(huì)逆轉(zhuǎn)病變積分1-3分在新生兒高膽紅素血癥時(shí)與輕度急性膽紅素腦病一致若腦干誘發(fā)電位異常或?yàn)樾枰獙＜掖_定的腦干誘發(fā)電位異常提示可能為膽紅素神經(jīng)毒性提示為中度急性膽紅素腦病。急性聽力損傷要使用系列腦干誘發(fā)電位檢查第47頁(yè)，課件共82頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月膽紅素腦病腦干誘發(fā)電位：腦干聽覺誘發(fā)電位記錄聽覺傳導(dǎo)通路中的神經(jīng)電位活動(dòng)，反映耳蝸至腦干相關(guān)結(jié)構(gòu)的功能狀態(tài)，能全面準(zhǔn)確地記錄聲刺激后聽覺系統(tǒng)周圍部分與中樞部分所產(chǎn)生的一系列點(diǎn)位反應(yīng)第48頁(yè)，課件共82頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月DuLizhong49中國(guó)新生兒黃疸第49頁(yè)，課件共82頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月DuLizhong50

新生兒黃疸分類特點(diǎn)生理性黃疸病理性黃疸黃疸足月兒早產(chǎn)兒足月兒早產(chǎn)兒出現(xiàn)時(shí)間2～3天3～5天生后24小時(shí)內(nèi)（早）高峰時(shí)間4～5天5～7天消退時(shí)間5～7天7～9天黃疸退而復(fù)現(xiàn)持續(xù)時(shí)間≤2周≤4周>2周>4周（長(zhǎng)）血清膽紅素μmol/L＜221＜257>221>257（高）mg/dl＜12.9＜15>12.9>15每日膽紅素升高＜85μmol/L（5mg/dl）>85μmol/L（5mg/dl）血清結(jié)合膽紅素＞34μmol/L（2mg/dl）一般情況良好相應(yīng)表現(xiàn)原因新生兒膽紅素代謝特點(diǎn)病因復(fù)雜（快）第50頁(yè)，課件共82頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月中國(guó)新生兒黃疸2000年丁國(guó)芳發(fā)表全國(guó)足月健康兒黃疸流調(diào)1.使用日齡膽紅素百分位值2.2-3天顯黃，4-5天峰值（11.4±3.2mg/dl)34%＞12.9mg/dl3.華南均值＞華北與東北4.建議提高光療干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)。第51頁(yè)，課件共82頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月中國(guó)新生兒黃疸2001年發(fā)表新生兒黃疸干預(yù)推薦標(biāo)準(zhǔn)方案，應(yīng)用日齡膽紅素值為干預(yù)指標(biāo)，提高黃疸時(shí)光療干預(yù)指標(biāo)。＞72h，15mg/dl考慮光療，17mg/dl光療第52頁(yè)，課件共82頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2007年發(fā)表石家莊足月兒小時(shí)膽紅素值得第95百分位值。與美國(guó)兒科學(xué)會(huì)的數(shù)值差別不大。第53頁(yè)，課件共82頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月足月兒黃疸干預(yù)推薦標(biāo)準(zhǔn)（中華兒科雜志2001年第3期）第54頁(yè)，課件共82頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月早產(chǎn)兒黃疸干預(yù)推薦標(biāo)準(zhǔn)第55頁(yè)，課件共82頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月12.9mg/dl作為干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)的來(lái)源來(lái)源于80年代美國(guó)的統(tǒng)計(jì)資料1986年Maisels發(fā)現(xiàn)95%以上新生兒總膽紅素不超過(guò)12.9mg/dl這第95百分位即被認(rèn)為是可接受的“病理性黃疸”的下線，或者是“生理性黃疸”的上限第56頁(yè)，課件共82頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月12.9mg/dl的兩難處境2008年第7版沈曉明主編兒科教科書：足月新生兒病理性黃疸診斷標(biāo)準(zhǔn)：＞12.9mg/dl黃疸的干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)：12mg/dl第57頁(yè)，課件共82頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月12.9mg/dl的兩難處境＞72h，血總膽紅素值12.5mg/dl，總膽紅素＞12mg/dl=達(dá)到干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)，總膽紅素值＜12.9mg/dl不屬于病理性黃疸若給以光療，以后出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)異常如多動(dòng)或智力稍微低下，是否與不是病理性黃疸而給以光療有無(wú)關(guān)系若不給以光療，以后出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)異常如多動(dòng)或智力稍微低下，是否與有干預(yù)指征而未給以光療有關(guān)第58頁(yè)，課件共82頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月足月新生兒黃疸“二個(gè)標(biāo)準(zhǔn)”二個(gè)標(biāo)準(zhǔn)并存，會(huì)不會(huì)引起醫(yī)療糾紛和法律糾紛如何解決：12.5mg/dl（＞72h）不屬于病理性黃疸卻可以光療。如何解釋這不屬于你過(guò)度治療第59頁(yè)，課件共82頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月足月新生兒黃疸“二個(gè)”標(biāo)準(zhǔn)建議將二個(gè)標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一？1.按照中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著“臨床診療指南”（小兒內(nèi)科診療手冊(cè)）處理，15mg/dl既是足月新生兒黃疸的診斷標(biāo)準(zhǔn)，又是足月新生兒黃疸的干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)（人民衛(wèi)生出版社，北京2005；55-60）科技在不斷進(jìn)步臨床實(shí)踐在不斷提高，有必要不斷完善原有的標(biāo)準(zhǔn)，來(lái)指導(dǎo)實(shí)踐。2.凡達(dá)到干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)均為異常，診斷為新生兒高膽紅素血癥。第60頁(yè)，課件共82頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)能否統(tǒng)一2008年第7版兒科學(xué)教科書對(duì)于干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)與2001年方案存在差別。光療標(biāo)準(zhǔn)有三條：1.血清總膽紅素大于12mg/dl，2.已診斷為新生兒溶血癥，若生后血清總膽紅素大于5mg/dl便可光療，3.超低出生體重早產(chǎn)兒的血清膽紅素大于5mg/dl，極低出生體重兒大于6mg/dl第61頁(yè)，課件共82頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)能否統(tǒng)一＞72h足月新生兒，總膽紅素大于12mg/dl但小于15mg/dl，按2008年兒科學(xué)可以給與光療。按2001年推薦方案不應(yīng)該給以光療。這種異同會(huì)不會(huì)引起醫(yī)療糾紛？我們能否將足月新生兒黃疸的干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)與新生兒高膽紅素血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一。凡達(dá)到干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)均診斷為高膽紅素血癥。第62頁(yè)，課件共82頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第63頁(yè)，課件共82頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月新生兒黃疸干預(yù)推薦標(biāo)準(zhǔn)的補(bǔ)充意見1.足月新生兒總膽紅素值≥第95日齡百分位值為干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)。存在高危因素，足月新生兒總膽紅素值≥第75日齡百分位值足月新生兒總膽紅素值時(shí)，也可以考慮干預(yù)。2.2001年“新生兒黃疸干預(yù)推薦方案”為多數(shù)臨床工作者認(rèn)可，建議制作我國(guó)足月兒和早產(chǎn)兒膽紅素小時(shí)百分位值列線圖作為生后小時(shí)齡的干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)，組織以省市為單位的多中心臨床流行病學(xué)研究。3.高危因素：指臨床上常與重度高膽紅素血癥并存的因素。高危因素越多，發(fā)生重度高膽紅素血癥機(jī)會(huì)越大，指出新生兒溶血、窒息缺氧、酸中毒、膿毒血癥、高熱、低體溫、低蛋白血癥、低血糖等，易形成膽紅素腦病，如上述一個(gè)或多個(gè)高危因素應(yīng)盡早干預(yù)。2004AAP列舉重癥高膽紅素血癥的高危因素認(rèn)識(shí)（供參考）4.早產(chǎn)兒：由于生理功能不成熟，對(duì)膽紅素毒性更敏感。光療及換血標(biāo)準(zhǔn)較足月兒低。第64頁(yè)，課件共82頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月DuLizhong65高膽紅素血癥診斷技術(shù)

1.生化檢測(cè)法（TSB)：對(duì)血清膽紅素的監(jiān)測(cè)，目前各地采用的方法較多，有重氮鹽法、釩酸氧化法膽紅素氧化酶法、改良化學(xué)氧化法、全自動(dòng)生化儀檢測(cè)等等，各有其優(yōu)缺點(diǎn)，建議運(yùn)用統(tǒng)一的方法。2.經(jīng)皮膽紅素測(cè)定（TCB）：近年發(fā)展較快的一項(xiàng)檢測(cè)技術(shù)。具有微分光光度計(jì)、光纖探頭、微處理器，多頻普測(cè)定膽紅素，測(cè)定值較少受皮膚色素的干擾，并且所測(cè)指數(shù)可自動(dòng)換算轉(zhuǎn)變血清膽紅素值顯示于液顯屏，方便讀取。3.呼出末一氧化碳測(cè)定（ETCO）：通過(guò)膽紅素產(chǎn)生的同時(shí)產(chǎn)生內(nèi)源性CO，經(jīng)血循環(huán)至肺，將CO釋放排出。非創(chuàng)傷性、可以快速診斷溶血、動(dòng)態(tài)觀察等優(yōu)點(diǎn)。第65頁(yè)，課件共82頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月DuLizhong66高膽紅素血癥病因診斷技術(shù)

1.酶的研究：利用熒光測(cè)定法測(cè)總膽紅素、肝酶活性及生物素酶活性。發(fā)現(xiàn)所有黃疸患兒生物酶活性偏低，早產(chǎn)、低出生體重兒更低，TSB和肝酶、生物酶活性成負(fù)相關(guān)的關(guān)系。2.基因研究：尿苷二磷酸葡萄糖醛酸基轉(zhuǎn)移酶（UGT）倍受關(guān)注，目前臨床對(duì)該酶的研究集中于該酶的基因（UGT1A1）,UGT1基因突變是引起先天性葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶缺乏所致的高非結(jié)合膽紅素血癥的分子病理基礎(chǔ)，現(xiàn)已明確的該基因突變點(diǎn)有70多個(gè)。第66頁(yè)，課件共82頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月DuLizhong67高膽紅素血癥病因診斷技術(shù)3.溶血病的診斷：研究表明溶血程度不僅與抗體滴度密切相關(guān)，還與血型抗原的結(jié)構(gòu)、位點(diǎn)密度、發(fā)育成熟度、組織分布、母體抗體亞類、糖基化作用、輸送到胎兒的IgG量、胎兒脾臟成熟度、HLA相關(guān)抑制性抗原體的存在及影響Fc受體Ig重鏈羥基末端的功能區(qū)功能的多態(tài)性等有關(guān)。認(rèn)為血清學(xué)檢測(cè)只能判斷溶血與否，不能反映溶血程度。近年提出一些新的檢驗(yàn)方法：定量測(cè)定抗D濃度、IgG亞類、k-ADCC、M-AD-CC、MMA等。4.引起黃疸的代謝性疾病的診斷：各種酶的缺乏或不足、先天性糖代謝異常等在內(nèi)的各種代謝性疾病，早期檢查診斷困難，缺乏較完整系統(tǒng)檢測(cè)的方法和實(shí)驗(yàn)室。第67頁(yè)，課件共82頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月DuLizhong68高膽紅素血癥的治療

一般治療：

--喂養(yǎng)、液體、糾酸、白蛋白等光療換血酶誘導(dǎo)劑第68頁(yè)，課件共82頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月DuLizhong69新生兒黃疸的光療問(wèn)題

1958年Cremer等證實(shí)膽紅素的光氧化結(jié)構(gòu)異構(gòu)體structureisomer（光紅素）;lumirubin構(gòu)象異構(gòu)體：configurationisomer,4Z,15Z→4Z,15E,4E,15Z,4E,15E光氧化膽紅素：photo-oxidation第69頁(yè)，課件共82頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月DuLizhong70光療的機(jī)理

主要是使膽紅素光異構(gòu)化，形成：--構(gòu)象異構(gòu)體(configurationisomer)4Z,15E-BilirubinIXa,簡(jiǎn)稱ZE4E,15Z-BilirubinIXa,簡(jiǎn)稱EZ--結(jié)構(gòu)異構(gòu)體（structureisomer:Lumirubin,簡(jiǎn)稱LR）第70頁(yè)，課件共82頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月DuLizhong71光療的機(jī)理

高效液相色譜儀（HPLC)能準(zhǔn)確的測(cè)定各種膽紅素光異構(gòu)體質(zhì)與量的變化前兩種構(gòu)象異構(gòu)體雖然生成量較多，但排泄困難又易逆轉(zhuǎn)成ZZ結(jié)構(gòu)異構(gòu)體（LR）雖然生成較緩慢