h型高血壓的防治進(jìn)展

（優(yōu)選）h型高血壓的防治進(jìn)展徐希平目前一頁\總數(shù)三十三頁\編于十三點從

“單純追求降壓達(dá)標(biāo)”

到

“優(yōu)化聯(lián)合控制多重危險因素”從“降壓是硬道理”到“減少心腦血管事件是硬道理”目前二頁\總數(shù)三十三頁\編于十三點有效控制“H型”高血壓-預(yù)防卒中新思路胡大一，徐希平(中華內(nèi)科雜志2008；vol.47;No.12)伴有同型半胱氨酸升高的高血壓患者定義為”H型”高血壓。Hypertensivepatients,co-morbidwithelevatedplasmahomocysteine(Hcy)levels,aredefinedasH-typehypertension.

目前三頁\總數(shù)三十三頁\編于十三點OUTLINESHcy與腦卒中的關(guān)聯(lián)補(bǔ)充葉酸與腦卒中預(yù)防北美國家強(qiáng)化葉酸預(yù)防腦卒中的證據(jù)大型RCT研究引起的爭議Meta分析和爭議的化解高血壓和高Hcy在增加腦卒中風(fēng)險中的協(xié)同作用腦卒中多重危險因素的控制中美在心腦血管疾病預(yù)防策略上的差異性MTHFR與腦卒中風(fēng)險預(yù)測和個體化預(yù)防醫(yī)學(xué)依那普利葉酸片預(yù)防腦卒中的大型四期臨床研究目前四頁\總數(shù)三十三頁\編于十三點HCY與心血管事件線性相關(guān)JAMA.2004；7；11-24目前五頁\總數(shù)三十三頁\編于十三點在我國安慶的研究：高Hcy增加中國人群心腦血管事件、腦卒中的風(fēng)險研究目的：評價我國人群高Hcy與心腦血管事件的關(guān)聯(lián)高血壓與高Hcy對心腦血管事件的聯(lián)合作用MTHFR基因型、高Hcy血癥對心腦血管事件發(fā)生的修飾作用方法：巢式病例對照（1995-2006）人群：安慶地區(qū)，39165人平均隨訪期：6.2年病例：隨訪中發(fā)生心腦血管事件存活或死亡的病人對照：按照年齡、性別、入組時間進(jìn)行配對LiJetal.2009(paperunderreview)目前六頁\總數(shù)三十三頁\編于十三點谷物中葉酸強(qiáng)化研究強(qiáng)制執(zhí)行葉酸強(qiáng)化的國家美國、加拿大。開始時間：1998年無葉酸強(qiáng)化但其他條件相當(dāng)?shù)膰?地區(qū)作為對照英格蘭、威爾士美國卒中死亡率1990～1997年 每年下降0.3％；1999～2002年 每年下降2.9％（P＝0.0005）；加拿大卒中死亡率1990～1997年 每年下降1.0％；1999～2002年 每年下降5.4％（P<0.0001）。英格蘭和威爾士卒中死亡率變化不明顯結(jié)論：葉酸強(qiáng)化、降低Hcy能夠降低腦卒中死亡Circulation.2006;113:1335-1343.目前七頁\總數(shù)三十三頁\編于十三點北美食品中強(qiáng)制添加葉酸

顯著降低腦卒中死亡率（女性）Circulation.2006;113:1335-1343.目前八頁\總數(shù)三十三頁\編于十三點NORVIT研究結(jié)果討論結(jié)果提示將B6與葉酸/B12同時服用可能有副作用主要終點發(fā)生率組間沒有差異整個試驗期間只觀察到98例腦卒中，而且分成四組，試驗把握度嚴(yán)重不足加用葉酸的兩組腦卒中發(fā)生率（49/1872,2.6%）低于安慰劑組（27/943,2.9%），但沒有統(tǒng)計學(xué)差異（右圖是復(fù)合終點）目前九頁\總數(shù)三十三頁\編于十三點HOPE2主要結(jié)果NEnglJMed2006;354.5522例有心血管疾病史或糖尿病/動脈粥樣硬化等危險因素隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照，隨訪5年治療組：2.5mg葉酸、50-mgVB6和1mgVB12主要結(jié)果：主要終點復(fù)合事件兩組間無顯著差異治療組卒中發(fā)生的相對風(fēng)險較安慰劑組降低25%（p=0.03）目前十頁\總數(shù)三十三頁\編于十三點補(bǔ)充葉酸預(yù)防腦卒中療效:薈萃分析目前十一頁\總數(shù)三十三頁\編于十三點目標(biāo)研究的標(biāo)準(zhǔn)篩選流程308項備選相關(guān)目標(biāo)文獻(xiàn)PubMed(1966Jan-2006July-2007Apr)15項全文評選目標(biāo)文獻(xiàn)RandomizedControlledTrails8項納入薈萃分析目標(biāo)文獻(xiàn)文獻(xiàn)摘要審查除外293項（非隨機(jī)對照試驗設(shè)計、非心血管觀察結(jié)局、干預(yù)措施沒有葉酸（鹽））終點例數(shù)審查除外7項重復(fù)報道１項；非腦血管病終點報道５項；中風(fēng)發(fā)病例數(shù)過少１項Liemetal593Lonnetal5522Bonaaetal2815Zoungaset315Wroneetal510Righettietal88Marketal3318Tooleetal3680目前十二頁\總數(shù)三十三頁\編于十三點薈萃分析確認(rèn)葉酸預(yù)防腦卒中有效Wangetal.Lancet2007;369:1876-82目前十三頁\總數(shù)三十三頁\編于十三點薈萃分析確認(rèn)

補(bǔ)充葉酸與降低腦卒中發(fā)病風(fēng)險存在因果關(guān)系補(bǔ)充葉酸干預(yù)時間-降低腦卒中發(fā)病風(fēng)險有線性特征在沒有實行谷物強(qiáng)化葉酸地區(qū)，補(bǔ)充葉酸和預(yù)防中風(fēng)療效明顯好于強(qiáng)化地區(qū)補(bǔ)充葉酸降低同型半胱氨酸效果與中風(fēng)發(fā)生風(fēng)險呈負(fù)相關(guān)關(guān)系；這種劑量-反應(yīng)關(guān)系進(jìn)一步證明，同型半胱氨酸下降可以作為中風(fēng)風(fēng)險下降的一個中間環(huán)節(jié)（surrogate）的生物標(biāo)記物對于無中風(fēng)史的研究對象，補(bǔ)充葉酸可以顯著降低其中風(fēng)發(fā)病的風(fēng)險－補(bǔ)充葉酸可以用于腦卒中一級預(yù)防目前十四頁\總數(shù)三十三頁\編于十三點HOPE2數(shù)據(jù)再分析確認(rèn)

葉酸對各類腦卒中一級預(yù)防的重大意義全部卒中25%Stroke.2009;40(4):1-9致殘性卒中目前十五頁\總數(shù)三十三頁\編于十三點HOPE2數(shù)據(jù)再分析確認(rèn)

葉酸對各類腦卒中一級預(yù)防的重大意義Stroke.2009;40(4):1-9最新報道目前十六頁\總數(shù)三十三頁\編于十三點3318例受試者，治療組：每日葉酸800g＋VB66mg＋VB1218g＋其他維生素＋多種金屬元素對照組：安慰劑隨訪6年治療組腦血管疾病死亡減少37％[RR=0.63,CI0.37-1.07]AmJEpidemiol.1996;143:658

我國林縣RCT研究結(jié)果37%目前十七頁\總數(shù)三十三頁\編于十三點亞太地區(qū)腦卒中發(fā)生率(2002)127.6105.997.372.668.465.557.056.343.242.441.039.931.0020406080100120140ChinaJapanSouthKoreaVietnamMyanmarLaosIndonesiaUSACambodiaMalaysiaSingaporeThailandPhilippinesIncidenceper100,000Reference:AtlasofHeartDiseaseandStroke.MacKayJandMensahG.2004.Geneva.WHO.Figuresarenotage-adjusted.Allagesincluded目前十八頁\總數(shù)三十三頁\編于十三點腦卒中預(yù)防在我國的重大公共衛(wèi)生意義美國中國5位外1:228%25%8-10mol/L*對比觀察腦卒中導(dǎo)致死亡腦卒中：冠心病高血壓高膽固醇血癥血漿Hcy水平第1位5:119%3%15mol/L**1.Hcy與葉酸水平數(shù)據(jù)分別來自HOPE-2和依葉注冊臨床試驗2.NEnglJMed2006;354.3.JAMA.2003;289:2363-23694.北京大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版)2007;(39)614-618目前十九頁\總數(shù)三十三頁\編于十三點與HOPE2基線葉酸水平比較HOPE2基線血清葉酸水平均值為27.6nmol/L佛力II期基線血清葉酸水平均值為13.6nmol/L二者相差一倍以上目前二十頁\總數(shù)三十三頁\編于十三點與HOPE2基線Hcy水平比較HOPE2基線tHcy均值12.2mol/L佛力II期基線tHcy均值15.1mol/L，差距為2.9mol/L

HOPE2基線tHcy水平12.1目前二十一頁\總數(shù)三十三頁\編于十三點我國Hcy平均水平高于西方人群基于強(qiáng)制性補(bǔ)充葉酸，北美許多研究中患者HCY、葉酸、B12、B6基本處于正常水平；Indians：血漿同型半胱氨酸水平19.8mol/L;高同型半胱氨酸率77%;Chinese：血漿同型半胱氨酸水平15.1mol/L;高同型半胱氨酸率74.8%NEnglJMed.2006；13:206目前二十二頁\總數(shù)三十三頁\編于十三點Hcy升高加重高血壓病人

心腦血管并發(fā)癥危險GrahamIMetal.JAMA.1997;277:1775-1781目前二十三頁\總數(shù)三十三頁\編于十三點中國人群研究同樣表明：

HCY+高血壓

雙重危險因素顯著增加國人腦卒中事件HuoYetal.2008(paperunderreview)P<0.001P=0.001P<0.001P=0.002目前二十四頁\總數(shù)三十三頁\編于十三點絕大部分高血壓患者伴有其它危險因素4orover12%3:20%None:17%1:27%Woman2:24%4orover8%3:22%None:19%1:26%Man2:25%AmJHypertens2000;13(Suppl1):S3–S10目前二十五頁\總數(shù)三十三頁\編于十三點我國高血壓患者75%伴有HCY增高91%63%75%中華內(nèi)科雜志2008；vol.47;No.12北京大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版）2007；（39)614-618目前二十六頁\總數(shù)三十三頁\編于十三點降壓，降脂在預(yù)防心血管事件中的協(xié)同作用

10%Reduction

inBP10%Reduction

inTC+45%Reduction

inCVD=“BecauseCVDriskfactorsinteractwitheachother,moderatereductionsinseveralriskfactorscanbemoreeffectivethanmajorreductionsinone..”

–EurHeartJ.2004;25:484-491.Lancet.2005;365:434-441.

目前二十七頁\總數(shù)三十三頁\編于十三點降壓+降低Hcy是預(yù)防卒中的最佳策略來自Polypill的概念不同危險因素對IHD和卒中的作用強(qiáng)度不同降壓藥與葉酸的復(fù)方，可以減少卒中72%BMJ2003;326;1419目前二十八頁\總數(shù)三十三頁\編于十三點ACEI與葉酸在心腦血管事件

預(yù)防中的協(xié)同作用

JAMA.2008May7;299(17):2027-36.WAFACS,n=5442，7.3yrsoffollow-up；ThecombinationofACEIandfolicacidfurtherreducedCVDeventsby19%.目前二十九頁\總數(shù)三十三頁\編于十三點依那普利葉酸片降低tHcy水平

降血壓

升高葉酸水平

顯著降低腦卒中MTHFRC677T目前三十頁\總數(shù)三十三頁\編于十三點StrategyforStrokePreventionin21Century

21世紀(jì)心腦血管