泌尿系統(tǒng)疾病的營(yíng)養(yǎng)治療

泌尿系統(tǒng)疾病的營(yíng)養(yǎng)治療腎臟解剖學(xué)腎臟是泌尿系統(tǒng)中的腎臟外形M蠶豆，外觀表面光滑，呈紅褐色，外有被膜，位于脊柱兩側(cè)，左右各一,緊貼腹后壁。腎(kidney)輸尿管(ureter)膀胱(bladder)I腎臟是人體重要的器官之一，通過(guò)排泄功能排除體內(nèi)代謝廢物，調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)和酸堿平衡，以維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定,并通過(guò)內(nèi)分泌功能參與機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)代謝過(guò)程。腎臟切面圖02-007胃的大體結(jié)構(gòu)a皮質(zhì)b■放線質(zhì)d腎柱e??L頭f腎小志腎臟疾病時(shí)，會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)的功能減退或障礙，導(dǎo)致水、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)以及能量與營(yíng)養(yǎng)素的失衡，從而造成營(yíng)養(yǎng)不良和內(nèi)環(huán)境紊亂，影響患者的預(yù)后。Kidney腎臟疾病的營(yíng)養(yǎng)治療：主要是通過(guò)控制飲食中蛋白質(zhì)攝入的質(zhì)與量，以及其他營(yíng)養(yǎng)素的攝入量，來(lái)減少體內(nèi)氮代謝產(chǎn)物，減輕腎臟負(fù)擔(dān)，預(yù)防和治療由氮代謝產(chǎn)物蓄積引起的尿毒癥，預(yù)防和治療電解質(zhì)紊亂和水、鈉潴留引起的水腫。右腎冠狀切面（后面觀）腎小球GlomerulusProximalconvoluted近曲小管tubuleDistal遠(yuǎn)曲小管tubal腎臟由約100萬(wàn)個(gè)腎單位組成。腎小球…濾過(guò)作用腎小管…重吸收和排泄功能Distalconvolutedtubal集合管FromrenalarteryTorenalveinCollectingductNephronH天團(tuán)腎小管上皮細(xì)胞生成和分泌H+遠(yuǎn)曲小管和集合管正常重吸收遠(yuǎn)曲小管和集合管正常重吸收J(rèn)腎臟的主要功能1.形成尿液，排出代謝產(chǎn)物、毒物和藥物2.調(diào)節(jié)體內(nèi)水和滲透壓3.調(diào)節(jié)電解質(zhì)濃度4.調(diào)節(jié)酸堿平衡5.內(nèi)分泌功能第一節(jié)腎小球腎炎(glomerulonephritis,GN)是一種變態(tài)反應(yīng)性炎癥，以腎小球損害為主的變態(tài)反應(yīng)性疾病，是一種常見(jiàn)病。臨床表現(xiàn)：血尿，蛋白尿，水腫和高血壓。原發(fā)性GN：腎小球病變?yōu)槲ㄒ坏幕蛑饕牟∽?，即腎臟獨(dú)立性疾病。繼發(fā)性GN：是全身性疾病的一部分。包括：自身免疫病(SLE)血管疾病(高血壓、過(guò)敏性紫瘢等)代謝疾病(diabetesmellitus)某些遺傳疾病1（一）急性腎小球腎炎?急性腎小球腎炎是由感染后免疫反應(yīng)引起的彌漫性腎小球炎癥，免疫反應(yīng)產(chǎn)生的抗原抗體復(fù)合物沉積在腎小球，造成腎小球損傷?；颊叨嘤腥苎枣溓蚓腥静∫蛉苎枣溓蚓腥疽蛔儜B(tài)反應(yīng)、過(guò)敏性反應(yīng)抗原、抗體復(fù)合物沉積腎小球彌漫性損害一二側(cè)腎臟病變12M齡任何年齡，尤以學(xué)齡兒童多見(jiàn)?:?兒童發(fā)病>青年、中年、老年?:?—般以男性發(fā)病率較高?:?男：女==2:113臨床癥狀少尿，血尿，蛋白尿，高血壓，水腫III?潛伏期：病前撲3周有上呼吸道鏈球菌感染，平均10天左右，少數(shù)病人vl周?全身癥狀:80%勺0%的患者有水腫，可有食欲減退、疲乏無(wú)力、惡心嘔吐，甚至發(fā)生抽搐?尿異常:95%病例有蛋白尿，多數(shù)有血尿?高血壓:70%~90%的患者出現(xiàn)高血壓14?:?急性腎小球腎炎起病急，癥狀重。?:?早發(fā)現(xiàn)，早治療，一般預(yù)后較好，約4?6周內(nèi)可逐漸恢復(fù)，僅有少數(shù)可能轉(zhuǎn)為慢性腎小球腎炎。營(yíng)養(yǎng)代謝特點(diǎn)：炎癥反應(yīng)使腎小球內(nèi)皮細(xì)胞腫脹增殖，造成腎小球?yàn)V過(guò)膜的通透性降低和有效濾過(guò)面積減少，致使腎小球?yàn)V過(guò)率急劇下降，而腎小管的重吸收功能相對(duì)正常，引起水鈉潴留，血容量增加。持續(xù)少尿，可出現(xiàn)高鉀血癥。炎癥反應(yīng)可使腎小球基底膜物理和化學(xué)性結(jié)構(gòu)異常，產(chǎn)生蛋白尿、血尿，長(zhǎng)期蛋白尿、血尿造成患者營(yíng)養(yǎng)不良，出現(xiàn)低蛋白血癥和貧血。血漿膠體滲透壓下降導(dǎo)致水腫。腎小球?yàn)V過(guò)率下降時(shí)，主要經(jīng)腎臟過(guò)濾排泄的尿素、肌酊等溶質(zhì)在體內(nèi)潴留，血漿濃度上升。1營(yíng)養(yǎng)治療與飲食指導(dǎo)?:?1.控制液體的攝入量?:?病人無(wú)水腫時(shí)，可不控制液體總?cè)肓俊?:?如有水腫時(shí)，應(yīng)限制液體總?cè)肓?，每日液體的總?cè)肓繛榍耙?4小時(shí)排尿量加500-800ml,總?cè)肓堪ㄊ澄锼亢挽o脈輸液量。8$2.限制蛋白質(zhì)的攝入量?:?蛋白質(zhì)供給量不超過(guò)(0.6?0.8)g/(kg?d)o?:?血尿素氮、肌酎水平升高者，蛋白質(zhì)供給控制在0.5g/(kgd),當(dāng)病人血尿素氮、肌酎水平接近正常，尿量增多接近每日1000ml以上時(shí)，可逐漸增加飲食中蛋白質(zhì)的量，但一般不超過(guò)0.8g/(kgd),以利腎功能恢復(fù)。?:?食物應(yīng)多選用生奶、雞蛋、瘦肉等動(dòng)物性優(yōu)質(zhì)雷白，忌用_&美及制品。?全天蛋白質(zhì)總量應(yīng)平均分配到各餐中供給。0Q=|):?3.限制鈉、鉀的攝入?:?應(yīng)根據(jù)尿量和水腫的情況，釆用合理的限鈉飲食，包括低鹽飲食、無(wú)鹽飲食、低鈉飲食奪。?:?低鹽飲食時(shí)，用鹽2?3g/d或醬油10?15ml/d,禁用食鹽腌制品，如咸菜、咸蛋、咸肉、香腸以及其他罐頭食品等；全日供鈉不超過(guò)500mg,除上述限制外、蔬菜中凡每百克含鈉量在200mg以上的蔬菜，如芹菜、菠菜、油菜、空心菜、茴香等也要限制食用；象菜、8484?:?無(wú)鹽飲食時(shí)，全日供鈉1000mg左右，烹調(diào)時(shí)不用食鹽、醬油、味精等，禁用食鹽腌制品和含鈉咼的食品，如廊釆、浦彖、海帶、箴茴苞、加堿饅頭等；8=1?:?少尿或無(wú)尿時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格控制鉀的供給量，根據(jù)血鉀水平調(diào)整鉀的供給量。避免食用含鉀rirsnt爛靈勢(shì)、紅o4.適量供給能量每日給予能量不必過(guò)高，按(25?30)kcal/(kg-d)供給,全天約1500~2000kcal為宜。熱量的供應(yīng)主要依靠糖類，可給予蜂蜜、白糖、懿鶴嬴需靜食物須嚴(yán)格限制脂肪’但?5.供給充足的維生素B族維生素、維生素C、維生素A以及微量元素鐵等營(yíng)養(yǎng)素，均有利于腎功能恢復(fù)及貧血的預(yù)防，食物中應(yīng)足量供給。帰理辛篆瓣*食物’如辣椒、姜、蒜’以及食物選擇園?宜用食物低蛋白飲食時(shí)，在蛋白質(zhì)限量范圍內(nèi)，應(yīng)選用優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)食物，如雞蛋、牛乳、瘦肉和魚等，以增加必需氨基酸的攝入量。此外，可多供給成堿性食物。（成堿性食物是指在體內(nèi)代謝后生成偏堿性物質(zhì)的食物，主要是蔬菜、水果和乳類。成酸性食物是指在體內(nèi)代謝后生成偏酸性物質(zhì)的食物，如糧食、蛋類和富含蛋白質(zhì)的肉類食物。）急性腎炎時(shí)尿液偏酸，若供給成堿性食物，可使尿液近中性,肴莉芋治斎。但少尿期應(yīng)限制含鉀高的蔬菜和水果。恢復(fù)期可以選用有滋補(bǔ)作用的食物，如山藥、紅棗、桂圓、蓮子、銀耳等。食物選擇忌（少）用食物吃。些繹騷激瞄聽(tīng);矚飜麟謝襟?徽皿艦核踏"謝產(chǎn)物中含表18-1-1急性腎小球胃炎參考食譜全日夏調(diào)用油20ml早餐米粥（大米50g）,精包（面粉50g,白藏15g），肉松15g加餐水果（蘋果100g）午餐米仮（大米100g）,肉末冬瓜（冬瓜200g,肉末20g,油10ml）加餐酸奶50g（果粒酸奶）晩餐1米飯（大米100g）,焼茄子（茄子200g,西紅柿200g,白糖20g,油10ml）能里1653.2kcal蛋白質(zhì)32.7g脂肪30g碳水化合物317.6gT（二）慢性腎小球腎炎?:?慢性腎小球腎炎：是由多種因素引起的雙側(cè)腎小球彌漫性損害，是常見(jiàn)的泌尿系統(tǒng)疾病。?:?本病以青、中年男性多見(jiàn)，多數(shù)起病隱匿，病情進(jìn)展緩慢，病程較長(zhǎng)，部分患者可反復(fù)急性發(fā)作。病因慢性腎小球腎炎溶血性笹球菌感染■■免疫炎癥為主急性治療不及時(shí)遷移成慢性腎炎乙型肝、炎病毒感染■n貧血（腎實(shí)質(zhì)受損害、紅細(xì)胞生成素減少及營(yíng)養(yǎng)不良）26E齡本病可發(fā)生在不同年齡，以中青年為多男：女==2：127臨床表現(xiàn)?:?因病理類型不同可多種多樣，典型癥狀為血尿、蛋白尿、管型尿、水腫、高血壓等。?:?患者常有不同程度的腎功能減退，嚴(yán)重者發(fā)展為慢性腎功能衰竭，危及生命。?:?慢性腎小球腎炎可因治療不當(dāng)或反復(fù)急性發(fā)作，短期內(nèi)進(jìn)入腎功能衰竭期。?有些患者病情相對(duì)穩(wěn)定或呈緩慢發(fā)展?fàn)顟B(tài)，經(jīng)歷數(shù)年到數(shù)十年后才發(fā)展成腎功能衰竭。1營(yíng)養(yǎng)代謝特點(diǎn)。慢性腎小球腎炎出現(xiàn)腎功能減退時(shí)，體內(nèi)蛋白質(zhì)代謝的含氮廢產(chǎn)物，如尿素、肌酸等排出障礙，在體內(nèi)蓄積，出現(xiàn)氮質(zhì)血癥。?:?長(zhǎng)期蛋白質(zhì)攝入不足，使腎血流量和腎功能下降。篷隸器素應(yīng)矚警雑靂贊對(duì)水、鈉?:?持久的蛋白尿使血漿蛋白濃度降低，導(dǎo)致低蛋白血癥，血漿膠體滲透壓下降，液體潴留在組織間隙引起水腫。營(yíng)養(yǎng)代謝特點(diǎn)?:?腎小球?yàn)V過(guò)率下降的同時(shí)伴有腎小管濃縮與稀釋功能減退，出現(xiàn)低鈉血癥、低鉀血癥或高鉀血癥?！觥?:?腎缺血、氮質(zhì)潴均可影響促紅細(xì)胞生成素的分泌，影響鐵的利用，容易引起貧血。?長(zhǎng)期食欲減退，營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入不足，加之胃腸道消化、吸收功能不良，致使病人處于營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)。1營(yíng)養(yǎng)治療與飲食指導(dǎo)?:?慢性腎小球腎炎的營(yíng)養(yǎng)治療應(yīng)根據(jù)病人腎功能水平，確定營(yíng)養(yǎng)素供給量，并密切結(jié)合病情的變化，及時(shí)修訂飲食方案，以利于病情穩(wěn)定和恢復(fù)。?:.1?限制蛋白質(zhì)i據(jù)腎功能損害程度確定膳食蛋白質(zhì)攝入量。?:?腎功能損害不嚴(yán)重者，不需要嚴(yán)格限制蛋白質(zhì)攝入量，以免造成營(yíng)養(yǎng)不良。供給量為(0.8?1.0)g/(kg-d),以不起過(guò)1.0g為宜，優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)應(yīng)占50%以上。?:?當(dāng)病情惡化或急性發(fā)作時(shí)，蛋白質(zhì)供給量為(0.5-0.8)g/(kg-d)。?:?病情較重，出現(xiàn)氮質(zhì)血癥時(shí)，蛋白質(zhì)供給量應(yīng)小于0.5g/(kg-d),或小于40g/d,有利手襟留殘存脣功能。?:?食物可選用雞蛋、牛奶、瘦肉等動(dòng)物性蛋白質(zhì)，盡量不選植物性蛋白質(zhì)。?:.2.限制鈉攝入?鈉攝入量取決于水腫程度和有無(wú)高血壓。?:?有水腫和咼血壓者，應(yīng)限制鈉的攝入，米用限鈉飲食。?:?輕度水腫和高血壓者，給予低鹽飲食，全日用鹽(2~3)g/d;?:?水腫和高血壓嚴(yán)重時(shí)，給予無(wú)鹽飲食，全日供鈉1000mg左右，或低鈉飲食，全日供鈉不超過(guò)500mgo8?3.保證能量供給?:?由于限制蛋白質(zhì)，故能量供給應(yīng)以碳水化合物和脂肪為主要來(lái)源，供給量應(yīng)視勞動(dòng)強(qiáng)度而定，以滿足活動(dòng)需要。?:?通?？砂?30?35)kcal/(kgd)供給，每日總能量在2000?2200kcal為宜。?:?4.充足礦物質(zhì)和維生素?:?宜多攝取各種維生素含量豐富的食物，如新鮮蔬菜和水果。?:?有貧血表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)多供給B族維生素、葉酸和富含鐵的食物，如動(dòng)物肝臟等。?:?但血鉀高時(shí)，應(yīng)慎重選用含鉀量高的蔬菜和水果。85.食欲較好，可以活動(dòng)的病人，每天進(jìn)3餐，應(yīng)與再同進(jìn)餐。食欲差，體質(zhì)弱的病人，每天可進(jìn)=1忌用酒精類飲料和刺激性食物。食物選擇?宜用食物?在適合病情的蛋白質(zhì)供給量范圍內(nèi)，各種食物均可食用，宜優(yōu)質(zhì)蛋白應(yīng)苫盪白質(zhì)總量的50%以上。.：.忌（少）用食物食鹽用量按病情決定。血鉀高時(shí)，忌用含鉀量高的蔬菜和水果。忌用酒精類飲料和刺激性食物。8=1表18.2?1慢性胃炎低蛋白飲食參考食譜早餐甜米粥（大米50g,白精15g）,花卷（面粉50g,豆油5ml）加餐牛奶（牛奶220mb白O20g）午餐米坂（大米100g）,妙受白（豬瘦肉75g,受白150g,豆油10ml,鹽Ig）加餐水果（蘋果150g）晩餐米彼（大米100g）,燉魚（青魚100g,青菜150g,豆油10ml,鹽ig）能里2030kcal蛋白質(zhì)60.7g(12%)脂肪61.4g(27%)碳水化合物308.7g（61%）維生素C106.2mg鈉1105.4mgf甲2365.4mg鐵22.4mgTi第二節(jié)腎病綜合征?:?腎病綜合征：是由各種原因引起的一組臨床綜合征，主要表現(xiàn)為大量蛋白尿、低蛋白血癥、水腫和高脂血癥。?:?腎病綜合征分為原發(fā)性腎病綜合征和繼發(fā)性腎病綜合征。病因原發(fā)｛急性腎小球腎炎慢性腎小球腎炎rdm腎病紅斑性狼瘡腎炎發(fā)｛腎淀粉樣變感染、藥物、遺傳39OG原發(fā)性腎病綜合征主要病理改變?yōu)槟I小球毛細(xì)血管濾膜損害，孔徑增大，上皮細(xì)胞負(fù)電荷減少或消失，基膜增厚，有免疫復(fù)合物沉積，系膜細(xì)胞增生。?兒童腎病綜合征絕大部分是原發(fā)性腎病綜合征，病理以微小病變型多見(jiàn)；成人腎病綜合征約半數(shù)為原發(fā)性腎病綜合征，病理以系膜增殖生性、局灶硬化性或膜性等類型多見(jiàn)腎病綜合征營(yíng)養(yǎng)代謝特點(diǎn)1.蛋白質(zhì)?蛋白質(zhì)代謝最顯著的變化是血清白蛋白濃度明顯降低?原因：大量蛋白尿，腎小球通透性增加，使蛋白質(zhì)濾出增加，隨尿大量丟失;腎小管分解白蛋白的能力增加，正常人肝臟合成的白蛋白有10%在腎小管內(nèi)代謝，腎病綜合征時(shí)可增至16%?30%；肝臟蛋白質(zhì)合成代謝減弱，特別是合并肝功能不全時(shí)；蛋白質(zhì)攝入不足，嚴(yán)重水腫時(shí)，蛋白質(zhì)的消化吸收能力下降，病人常呈負(fù)氮平衡，出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良，兒童病人可影響生長(zhǎng)發(fā)育。$2.礦物質(zhì)、水及維生素?:?低蛋白血癥引起膠體滲透壓降低，水分潴留組織間隙，血容量減少，通過(guò)容量感受器及壓力感受器,使腎素活性增高，抗利尿激素分泌增多，腎小管對(duì)1=1鈉的重吸收增加，引起水鈉潴出現(xiàn)水腫。?:?腎病綜合征病人可出現(xiàn)低鉀或高鉀血癥。?:?低蛋白血癥導(dǎo)致與鈣結(jié)合蛋白質(zhì)減少，影響鈣、磷的吸收和利用，出現(xiàn)低鈣血癥、骨質(zhì)疏松等。?鐵、維生素等亦容易缺乏。?:?腎病綜合征時(shí)，脂類代謝異常的特點(diǎn)是出現(xiàn)高脂血癥，并可在疾病進(jìn)入恢復(fù)期后持續(xù)存在。?:?血中總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白、極低密度脂蛋白均增加，高密度脂蛋白正?；蚪档?，高密度脂蛋白/低密度脂蛋白比值降低。?主要是由于低蛋白血癥能促進(jìn)肝臟合成蛋白質(zhì),III同時(shí)也刺激肝臟增加膽固醇和脂蛋白的生成，而脂質(zhì)清除障礙，使脂肪組織內(nèi)貯存的未經(jīng)酯化的脂肪酸轉(zhuǎn)運(yùn)入人肝臟，誘發(fā)高脂血癥的發(fā)生。因此，低脂飲食并不能明顯降低血脂水平。腎病綜合征營(yíng)養(yǎng)治療與飲食指導(dǎo)?:?1.根據(jù)病情調(diào)節(jié)蛋白質(zhì)攝入量?:?腎病綜合征病人通常表現(xiàn)為負(fù)氮平衡。1匕1=11=1?:?攝入高蛋白飲食，雖可以糾正負(fù)氮平衡，但血漿白蛋白水平增加不明顯或略有增加，同時(shí)也導(dǎo)致尿蛋白增加，加重腎小球損害；攝入限制蛋白質(zhì)飲食，尿蛋白會(huì)減少，血漿白蛋白水平變化不明顯。?:?可見(jiàn)，限制蛋白質(zhì)飲食對(duì)腎病綜合征病人腎功能的改善是有益的，盡管在糾正負(fù)氮平衡方面作用不盡如人意。?:?一般主張，病人腎功能尚好時(shí)可供給高蛋白質(zhì)膳食,以彌補(bǔ)尿蛋白的丟失。供給量約為(0.8?1.0)g/(kg-d),再加24小時(shí)尿蛋白丟失量。優(yōu)質(zhì)蛋白的供應(yīng)占總蛋白的50%以上，氮熱比保持在1:200以±o唔一旦病人腎功能不全，應(yīng)立即限制膳食蛋白質(zhì)的攝入量，但全天蛋白質(zhì)攝入量不應(yīng)低于50g。_?:?對(duì)于兒童腎病綜合征，膳食蛋白質(zhì)供給量應(yīng)在2g/(kg-d)的基礎(chǔ)上再增加50%,以滿足生長(zhǎng)發(fā)育的需要。：2.供給足夠能量?病人需臥床休息，能量供給以(30?35)kcal/(kg-d)為宜，總量為2000?2500kcal?碳水化合物應(yīng)占每日總能量的65%~70%o?3.限制鈉、水的攝入?:?限鈉飲食是糾正水、鈉潴留的一項(xiàng)有效治療措施。?:?根據(jù)病人水腫和高血壓的不同程度，可給予低鹽、無(wú)鹽或低鈉飲食。?:?在使用大劑量激素治療時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格限制食鹽的攝入量。88?水?dāng)z入量一般為前一日尿量加500?800ml。44.適量脂肪?'讀歸聽(tīng)必嚴(yán)格限制膳食脂肪攝入量'8?:?但應(yīng)注意脂肪種類的選擇，宜多選含多不飽和脂肪酸豐富的植物油作為脂肪來(lái)源。?:?每日膳食脂肪供給量為50?70g,占總能量的20%以下。?:?嚴(yán)重高脂血癥者應(yīng)限制脂類的攝入量，采用低脂、低膽固醇飲食，膽固醇攝入量應(yīng)低于300mg/do?5.補(bǔ)充礦物質(zhì)、維生素及膳食纖維8?:?應(yīng)選擇富含鐵、鈣和維生素A、維生素D、維生素C和B族維生素的食物。?:?增加膳食纖維的攝入量，有助于降低血氨。食物選擇?:?宜用食物各種谷類、蛋類、禽類、肉類、蔬菜類、水果類及植物油等均可食用。■:.(/|^)用?心如病情需要限制鉀、鈉攝入量時(shí)，飲食應(yīng)限鹽，忌用咸菜、含鹽掛面、腌菜等及含鉀量高的蔬菜、水果。忌食動(dòng)物油、辣椒、芥末、胡椒等刺激性食物。8表18?3?1腎病綜合征參考食譜早餐米狷（大米50g），漫頭50g,煮雞蛋55g加餐牛奶（牛奶220ml,白捲20g）午餐米皈（大米150g），燉牛肉（瘦牛肉100g,皆油5ml），炒卷心菜（卷心菜150g,雞毛菜76g,瘦豬肉250g,豆油10ml）加餐牛奶（牛奶220ml,白糠20g）晩餐米飯（大米150g）,雞肉燉冬瓜（雞肉100Q,冬瓜200g,豆油10ml,鹽ig）能里2545kcal蛋白質(zhì)98.4g(16%)脂舫62.5g(22%)政水化合物397.3g（62%）維生素C159.8mg鈉1118.6mg御2980.9mg鈣882.9mgT第三節(jié)腎功能不全腎功能不全的概念腎臟泌尿功能嚴(yán)重障礙，造成：＞代謝產(chǎn)物及毒性物質(zhì)蓄積＞水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂＞腎臟內(nèi)分泌功能障礙腎功能障礙的原因原發(fā)性腎臟疾病4原發(fā)性腎小球疾?。簽V過(guò)受損一高血壓、水腫腎小管疾病：重吸收、濃縮受損一糖尿、尿崩等間質(zhì)性腎炎：以腎間質(zhì)炎癥和腎小管損害為主腎血管病、理化因素?fù)p害、腎腫瘤、腎結(jié)石等?繼發(fā)于系統(tǒng)性疾病的腎損害循環(huán)系統(tǒng)疾?。盒菘?、腎動(dòng)脈硬化、血栓自身免疫疾病和結(jié)締組織病代謝性疾?。禾悄虿∧I病3多種疾病發(fā)展的后期一-一、腎功能不全分類急性腎功能衰竭Acuterenalfailure慢性腎功能衰竭Chronicrenalfailure尿毒癥Uremia主要臨床表現(xiàn)水腫咼血壓少尿、多尿尿路刺激癥狀腎區(qū)痛血尿、蛋白尿腎臟膀胱1J慢性腎衰分期?:?腎功能不全代償期，又稱為腎貯備功能減退期，腎小球?yàn)V過(guò)率50?80ml/min,血肌酎133?177卩mol/L,臨床無(wú)腎功能不全癥萩；?:?腎功能不全失代償期，又稱為氮質(zhì)血癥期，腎小球?yàn)V過(guò)率20?50ml/min,血肌酎186?442卩mol/L,臨床出現(xiàn)輕度消化道癥狀和貧血等；1

慢性腎衰分期?:?腎功能衰竭期，又稱為尿毒癥期，腎小球?yàn)V過(guò)率10?20ml/min,血肌酎451?707卩mol/L，臨床出現(xiàn)水、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)以及明顯的多系統(tǒng)受宣癥萩;?:?腎功能衰竭終末期，又稱為尿毒癥晚期，腎小球?yàn)V過(guò)率小手10ml/min,血肌酢大手707卩mol/L,臨床出現(xiàn)明顯的貧血、惡心、嘔吐等尿毒癥癥狀和多系統(tǒng)受累癥狀以及嚴(yán)重的水、電解質(zhì)代謝紊亂與酸堿平衡失調(diào)。終末期只有通過(guò)透析治療才能維持生命,或通過(guò)腎移植獲得新生。營(yíng)養(yǎng)代謝特點(diǎn)0Q0Q?:?1.蛋白質(zhì)代謝?:?慢性腎功能衰竭患者腎小球?yàn)V過(guò)率降低，導(dǎo)致體內(nèi)氮代謝產(chǎn)物，如尿素、肌酊、脈類等排出減少，潴留增加。.:.患者常伴有蛋白質(zhì)和能量攝入不足，加之感染、出血以及體內(nèi)激素與酶異常的影響，導(dǎo)致蛋白質(zhì)分解增加而合成減少，長(zhǎng)期處于負(fù)氮平衡狀態(tài)，患者瘦組織減少，血漿白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白等水平下降。?:?患春血中氮基酸比例失調(diào)，必需氨基酸水克下降，可低于正常人25%?30%,非必需凝基酸升高，可高于正常人15%,支鏈氨基酸/芳香族氨基酸比值下降。?由于體內(nèi)組氨酸前體生成減少及苯丙氨酸羥化酶活性降低，對(duì)于正常人屬于非必需氨基酸的組氨酸和酪氨酸，在慢性腎功能衰竭患合盛遮少，厶因而感為慢性買功能衰竭患者的必需氨基酸，必須由界界搪旋。?2.糖和脂肪代謝約70%?75%的尿毒癥病人有葡萄糖耐量降低表現(xiàn)，糖耐量曲線出現(xiàn)類糖尿病變化，血中胰高血糖素濃度增加。?脂代謝異常主要表現(xiàn)為血甘油三酯水平升高,低密度脂蛋白和極低密度脂蛋白明顯增多。?脂代謝異常在于脂質(zhì)合成代謝亢進(jìn)和分解代謝受抑制兩方面原因，而且以分解代謝受抑制為圭真原因。m9集用保￥3.水、電解質(zhì)代謝?:?隨著腎臟功能的減退，腎臟保持和調(diào)節(jié)鈉平衡的能力降低，加上水丄第攝厶因素，既可以弓起水、鈉澹留,也可以引起水、鈉缺乏。?:.貨畦的建鉀功能適漫人荒裏的酸中毒丄長(zhǎng)期鐘利尿劑，攝入蒿鉀食物奪，可導(dǎo)藪高鉀血?:?嘔吐、'腹哲、堡攝入量不足以及使用排鉀利尿劑等,可導(dǎo)致低鉀血癥。?:?慢性腎功能衰竭病人常出現(xiàn)高磷血癥和低鈣血癥。高磷血癥主要與腎小球?yàn)V過(guò)率下降，尿磷排泄減少有關(guān)。*瞞羸??與?0鑛從而造成低鈣血癥。?4.酸堿平衡?由于酸性代謝產(chǎn)物潴留，腎小管重吸收碳酸氫根、合成氨的能力以及排泄氫離子的能力均減退，引起酸堿失衡。?營(yíng)養(yǎng)治療與飲食指導(dǎo)?營(yíng)養(yǎng)治療是慢性腎功能衰竭綜合治療的重要組成部分，特別是對(duì)非透析治療的病人更是如此。營(yíng)養(yǎng)治療應(yīng)在疾病早期，尚無(wú)明顯分解代謝、尿毒癥癥狀時(shí)開(kāi)始，以便充分發(fā)揮療效。1.低蛋白、麥淀粉飲食療法?

1)限制蛋白質(zhì)：?:?限制蛋白質(zhì)對(duì)慢性腎功能衰竭病人極為有益，大多MAW少氮代謝產(chǎn)物的堆積，保護(hù)殘存腎單位,減緩病情進(jìn)展。?蛋白質(zhì)的供給量各期有所不回，腎整備功能減退期(0.7-0.8)g/(kg-d),氮質(zhì)血癥期(0.6?0.7)g/(kgd),尿毒癥期(0.5?0.6)g/(kg-d),g/(kgd),尿毒癥期(0.5?0.6)g/(kg-d),泉毒癥晚期(0.3?0.5)g/(kg-d)。?:?兒童病人的蛋白質(zhì)限量最好不低于(1.0?2.0)g/(kgd)，以保證其生長(zhǎng)發(fā)育的需要。在每日齬的蛋白質(zhì)總量単，猊質(zhì)雷白應(yīng)占&6%以上。?:?麥淀粉飲食的原理是在每日蛋白質(zhì)限量范圍內(nèi)，用含植物蛋白質(zhì)極低的麥淀粉或其他淀粉全部或部分代替大米、面粉等主食，以滿足能量的需要，將節(jié)約下來(lái)的蛋白質(zhì)用高生物價(jià)的蛋白質(zhì)食物，如雞蛋、牛乳、瘦肉等補(bǔ)充。?:?大米、面粉等含植物蛋白6.8%和9.9%,而麥淀粉含植物蛋白0.3%?0.6%,因而，麥淀粉飲食可供給更多高生物價(jià)的動(dòng)物蛋白質(zhì)，減少低生物價(jià)的植物蛋白質(zhì)，以提高膳食中必需氨基酸的供給量，降低非必需氨基酸攝入量。?:?其他淀粉可來(lái)源于玉米、土豆、紅薯、山藥、芋頭、藕粉、孽葬粉等。81.低蛋白、麥淀粉飲食療法?2)充足供給能量：?:?低蛋白飲食時(shí)，能量必需供給充足，以提高蛋白質(zhì)的利用率。一般可按(30?35)kcal/(kgd)供給，每日總能量在2000?3000kcaL氮熱比應(yīng)達(dá)到1g:(250?300)kcaL?:?能量的85%?90%應(yīng)來(lái)源于淀粉，少量來(lái)源于米、面和脂肪。1.低蛋白、麥淀粉飲食療法0G|=i?3）控制脂肪攝入量：?:?對(duì)控制病人血脂水平，能防止動(dòng)脈硬化，防止腎小球硬化有益。?:?脂肪供能占總能量的30%左右，脂肪中多不飽和脂肪酸、單不飽和脂肪酸與飽和脂肪酸之比應(yīng)為1:1:1,其中飽和脂肪酸不應(yīng)超過(guò)1/3o烹調(diào)時(shí)應(yīng)多用植物油，膳食中可適當(dāng)增加魚類食物。十rr低蛋白、麥淀粉飲食療法?4）礦物質(zhì)、維生素的攝入：?:?病人存在水腫和嚴(yán)重高血壓時(shí)，應(yīng)限制鈉的攝入。?:?無(wú)水腫和嚴(yán)重高血壓時(shí)，可不必限制鈉攝入,以游佐鈉血癥南發(fā)生。?:?使用酒暖洌或住有嘔吐、腹瀉時(shí)，則應(yīng)適當(dāng)增加鈉的攝入量。III?:?病人有高鉀血癥時(shí)，應(yīng)限制飲食中鉀的攝入器疆用聽(tīng)I(yíng)飜臂利水果’若出現(xiàn)低81.低蛋白、麥淀粉飲食療法出。?:?出現(xiàn)高磷血癥時(shí)，飲食中磷應(yīng)低于600mg/do必要時(shí)給病人口服氫氧化鋁或碳酸鋁乳膠，可促進(jìn)磷排?:?低蛋白飲食可降低磷的攝入量。每日膳食鈣攝入量應(yīng)為1400?1600mg,有利于防治血鈣降低，必要時(shí)可補(bǔ)充鈣制劑。?:?鐵、鋅、水溶性維生素等容易缺乏，除在膳食調(diào)配時(shí)盡量補(bǔ)充外，可適當(dāng)補(bǔ)充維生素制劑。1，2.必需氨基酸療法?必需氨基酸療法是在低蛋白飲食和充足能量的基礎(chǔ)上加用必需氨基酸制劑的療法。該療法能夠改善病人體內(nèi)氨基酸代謝異常，糾正必需氨基酸與非必需氨基酸的比例失衡，能夠利用自身滯留的氮來(lái)合成體蛋白，減少含氮代謝產(chǎn)物潴留,改善蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)狀況，還能夠減少磷的攝入量，有利于改善高磷血癥。?:?必需氨基酸療法比單用低蛋白飲食療法效果要好。1a.2.必需氨基酸療法?:?蛋白質(zhì)攝入量(0.3?0.5)g/(kgd),能量攝入量(30?35)kcal/(kgd)，必需氨基酸制劑攝入量相當(dāng)于正常人必需氨基酸需要量的2?3倍，Rose建議8種EAA的安全需要量是12.7g/do?:?常用的必需氨基酸制劑有粉劑、沖劑以及腎用必需氨基酸注射液。?口服必需氨基酸可促進(jìn)肝臟蛋白質(zhì)的合成,靜脈注射可促進(jìn)肌蛋白合成，所以必需氨基111酸一般以口服為宜,不能或不宜口服時(shí)，可靜脈給予必需氨基酸注射液，滴速15滴/分鐘。1，2.必需氨基酸療法?:?應(yīng)用必需氨基酸療法時(shí)，應(yīng)注意糾正脫水、低血容量、代謝性酸中毒、低鉀血癥和低鈉血癥奪情況。?:?同時(shí)配合使用維生素C、B族維生素、蛋白質(zhì)同化激素等，注意補(bǔ)充微量元素。?當(dāng)慢性腎功能衰竭出現(xiàn)肝性腦病、持續(xù)性少尿或無(wú)尿時(shí)，應(yīng)慎重使用必需氨基酸療法。3.a■酮酸的療法?在正常人體內(nèi)，L■氨基酸和對(duì)應(yīng)的a■酮酸可互相轉(zhuǎn)化，保持體內(nèi)平衡。?a■酮酸不含氮，當(dāng)a■酮酸轉(zhuǎn)化成對(duì)應(yīng)的L.氨基酸時(shí)，利用代謝產(chǎn)生的氮合成氨基酸，既可節(jié)省氮源，又可降低尿素氮和肌酎。?已證明繳氨酸、亮氨酸、異亮氨酸、苯丙氨酸、甲硫氨酸、色氨酸和組氨酸均可由對(duì)應(yīng)的a■酮酸轉(zhuǎn)化而成。3.a■酮酸的療法?:?在低蛋白飲食基礎(chǔ)上加用a■酮酸，通過(guò)酮酸轉(zhuǎn)化，補(bǔ)充血中必需氨基酸，糾正必需氨基酸、非必需氨基酸比例失調(diào)，提高蛋白質(zhì)合成率，改善氮平衡，糾正營(yíng)養(yǎng)不良。?采用此療法時(shí)，病人攝入氮量較其他飲食療法要低,可減輕殘存腎單位的負(fù)擔(dān)，改善腎功能，可降低血磷和甲狀旁腺激素水平，減輕鈣、磷沉積對(duì)腎臟的損害。?:?透析病人加用a■酮酸制劑,可減少透析次數(shù)，并減輕癥狀，延緩病程。a食物選擇宜用食物?可選用麥淀粉、藕粉、蜂蜜、白糖、涼粉、粉皮、粉絲等，土豆、白薯、山藥、芋頭、藕、孽葬、南瓜、菱角粉、孽莠粉、團(tuán)粉等也可選用。根據(jù)疾病分期，在蛋白質(zhì)限量范圍內(nèi)選用優(yōu)質(zhì)蛋白食物，如雞蛋、牛乳、瘦肉等。視患者血鉀情況，適當(dāng)選擇蔬菜和水果。?忌（少）用食物凡含非必需氨基酸高的食品，如干豆類、豆制品、硬果類及谷類等應(yīng)限制。高血鉀時(shí)應(yīng)慎用含鉀量高的蔬菜和水果。忌用動(dòng)物臟器、油煎炸食物等油脂類和刺激性食品。膳食少用鹽和醬油。表18-5-1慢性腎功能衰竭參考食譜早餐牛奶（牛奶100ml，白O15g）,麥淀粉街（麥淀粉50g）加餐水果（西瓜100g）午餐米皈50g,白菜木耳（小白菜200g,木耳20g）,酸奶50g（果粒酸奶）加餐水果（梨100g）晩餐___麥淀粉面條（麥淀粉100Q，雞蛋40g），焼蘿卜（蘿卜200g）_____能里1523kcal蛋白質(zhì)19.7g禪1082.8mg訥686.3mg全日哀調(diào)用油50ml全日用醬油5ml補(bǔ)充?:?尿毒癥：急、慢性腎功能衰竭發(fā)展到最嚴(yán)重的階段，內(nèi)源性毒性物質(zhì)在體內(nèi)潴留，引起一系列自體中毒癥狀。機(jī)能代謝變化?消化系統(tǒng)：食欲不正，厭食，惡心，嘔吐或腹瀉機(jī)制：產(chǎn)NH3增多；胃腸道潰瘍?神經(jīng)系統(tǒng)：中樞神經(jīng)系統(tǒng)一尿毒癥性腦病周圍神經(jīng)病變機(jī)制：毒物引起神經(jīng)細(xì)胞變性；電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂腎性高血壓?心血管系統(tǒng)：充血性心力衰竭和心律紊亂尿毒癥性心包炎?呼吸系統(tǒng)：深大呼吸尿毒癥性肺炎；肺水腫；纖維素性胸膜炎■K?免疫系統(tǒng)：細(xì)胞免疫異常，體液免疫正常?皮膚：皮膚瘙癢，干燥，脫屑和顏色改變，尿素霜冬慢性腎功能衰竭和尿毒癥防治的病理生理基礎(chǔ)?治療原發(fā)病?低鹽飲食°消除能增加腎功能負(fù)擔(dān)的誘因°有效降低高血壓:抗纖維化o對(duì)癥治療。釆用腹膜和血液透析（人工腎）=彌漫性硬化性腎小球腎炎目前洽療尿毒癥最有效的方法是什么？TJ析療法時(shí)的營(yíng)養(yǎng)治療?透析療法通過(guò)半透膜，利用彌散和超濾原理，清理病人體內(nèi)的氮質(zhì)及其他有害代謝產(chǎn)物，使血液得以凈化，同時(shí)保持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，達(dá)到替代已喪失的腎臟功能，維持病人生命的目的。?:?透析治療是目前治療腎臟功能衰竭最有效的措施，適用于各種原因引起的腎臟功能衰竭、急性中毒等。透析治療是慢性腎功能衰竭病人可以長(zhǎng)期依賴，維持生命的一種療法。?透析方式可分為血液透析和腹膜透析。WasteproductsDialysateArtificialmembraneArtenovenousfistula>BloodispumpedfromtheartenovenousfistulaintoadialyzecInthedialyzef,wasteproductsfilterfromthebloodthroughanartificialmembfaneintoafluidcalledthedialysate