產(chǎn)前及產(chǎn)后出血

產(chǎn)科況血(AntepartumandPostpartumHemorrhage,APHPPH)WHO2005年報道：□每年全球孕產(chǎn)婦死亡529,000（即每分鐘死亡1例），其中99%發(fā)生在發(fā)展中國家！□在可避免的死亡中產(chǎn)科出血占50%-55%產(chǎn)前出血原因□孕早期陰道出血□早期流產(chǎn)□葡旬胎□異位妊娠（宮頸妊娠）□宮頸、陰道腫瘤□生殖道創(chuàng)傷□外陰、陰道靜脈曲張破裂□孕中期陰道出血□與妊娠有關(guān).流產(chǎn)?輸卵管間質(zhì)部妊娠或殘角子宮妊娠?葡萄胎□生殖道炎癥：?滴蟲、霉菌、尖銳濕疣、宮頸糜爛、息肉□生殖道腫瘤：□創(chuàng)傷出血：?性交、外陰、陰道靜脈曲張孕晚期陰道出血□病因:￡3?局部原因：創(chuàng)傷；局部病變：炎癥，潰瘍，糜爛，靜脈曲張破裂，息肉及腫瘤?妊娠并發(fā)癥：早產(chǎn)，前置胎盤，胎盤早剝，子宮破裂，胎盤邊緣血竇破裂，羊水栓塞DIC,胎盤和臍帶異常，妊娠合并出血性疾病kill產(chǎn)后岀血胎盤早剝顯性出血產(chǎn)后岀血III前置胎盤位置低于胎兒先露部。*完全（中央性）前置胎盤宮頸內(nèi)口全部為胎盤組織覆蓋。*部分性前置胎盤宮頸內(nèi)口部分為胎盤組織覆蓋。邊緣性前置胎盤胎盤邊緣附著在子宮下段，不超越宮頸內(nèi)口。根據(jù)胎盤邊緣與宮頸內(nèi)口的關(guān)系CompleteplacentapreviaPartialplacentapreviaMarginalplacentaprevia前置胎盤□處理方案，根據(jù):出血量、妊娠周數(shù)、產(chǎn)次、胎位、胎兒存活、臨產(chǎn)與否等決定口期待療法:胎兒體重<2300g、存活，陰道出血不多、一般情況良好□臥床休息、左側(cè)臥位、間歇吸氧□糾正貧血：血色素V80g/L,HCTV30%,或HR>110次/分，應(yīng)輸血□抑制宮縮□促胎肺成熟口終止妊娠：□保守治療成功，適時終止妊娠與自然臨產(chǎn)、大出血時緊急終止妊娠相比,圍產(chǎn)兒死亡率明顯降低□中央性前置胎盤：妊娠36?37周□邊緣性前置胎盤：妊娠38周后□保守治療期間一次陰道出血達(dá)200ml分娩方式:□陰道分娩：?低置胎盤?部分性或邊緣性前置胎盤出血不多時□剖宮產(chǎn)術(shù)□完全性前置胎盤應(yīng)剖宮產(chǎn)□部分性或初產(chǎn)婦邊緣性前置胎盤，近年也傾向剖宮產(chǎn)。□術(shù)前糾正休克，輸液、輸血補(bǔ)充血容量，剖宮產(chǎn)術(shù)□剖宮產(chǎn)中半數(shù)以上出血超過500m1,□子宮切除達(dá)4%?5%,□術(shù)前做B型超聲檢查行胎盤定位□糾正貧血，□預(yù)防感染，□根據(jù)胎盤附著部位選擇子宮切口。剖宮產(chǎn)術(shù)□切口應(yīng)避開胎盤附著處以減少術(shù)中出血，□附著于后壁選下段橫切口；□附著于前壁選下段偏高縱切口或體部切口;□附著于前壁偏左，切口從右側(cè)進(jìn)入；剖宮產(chǎn)術(shù)□以上方法無效可行王宜動脈、露內(nèi)動脈結(jié)扎術(shù)，□行子宮全切除術(shù)或低位子宮次全切除術(shù)（將胎盤附著的出血處切除）O□檢查子宮下段，若有局限性怒張血管，高度懷疑植入性前置胎盤，備血，□部分植入可梭形切口切食，可吸收線篷:合止血；□大部植入，出血無法糾正，子宮全切術(shù)。飴尿營，卵巢動脈藹總動脈一結(jié)扎魅內(nèi)動騰堵扎卵巢動脈*切一結(jié)扎子宮動臓結(jié)扎子官動昧匕行支—w道動脈子宮.陰道動脈分布陰道分娩□行人工破膜，胎頭壓迫胎盤。□破膜后先露下降不理想，仍有出血，剖宮產(chǎn)。監(jiān)測實驗室及生命指懸□T、P、R、BP□心電監(jiān)測、氧飽和度□血常規(guī)檢查□凝血功能檢查□導(dǎo)尿管、記尿量□CVP（手術(shù)前置管）□術(shù)前討論是否轉(zhuǎn)ICU?宮縮劑使用a.催產(chǎn)素：稀釋后靜脈給藥，3-5分鐘起效，持續(xù)30分鐘左右?大劑量時可導(dǎo)致水中毒（抗利尿作用），可使心臟冠狀動脈收縮?Hendicks報道，快速靜推5U,于35秒后血壓下降，心率加速，10分鐘后恢復(fù)，故不宜快速靜推□催產(chǎn)素是機(jī)體自然產(chǎn)生的一種物質(zhì)，作用更符合生理；但當(dāng)受體位點飽和后,增加藥物劑量將不會起作用□一般情況下催產(chǎn)素可作為一線預(yù)防用藥，起效快，但持續(xù)時間短，必須跟隨其他作用時間較持久、有效濃度維持時間較長之藥□當(dāng)出血量超過血容量40%以上時W謨，凝血物質(zhì)可因消耗而減少，即使宮縮好，凝血功能障礙也可致產(chǎn)后出血；且子宮缺血缺氧對各類宮縮劑敏感性均下降胎盤早剝…Abruption?妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盤在胎盤在胎兒娩出前，部分或全部從子宮壁剝離。分類(1)顯性剝離顯性剝離隱性剝離混和性剝離子宮胎盤卒中內(nèi)出血時，血液積聚于胎盤與子宮壁之間，血液侵入子宮肌層，引起肌纖維分離、斷裂、變性。血液浸及子宮漿膜層，子宮表面呈藍(lán)紫色瘀斑，在胎盤附著處更明顯，稱為子宮胎盤卒中1Revealedabruption2Concealedabruption3Mixedtype4Bloodyemnioticfliud5Uteroplacentalapoplexy-(3〉混合性出血胎盤早剝的臨床表現(xiàn)_________________________□國內(nèi)外不同，國外Sher分為I、II、III度，國內(nèi)則分為輕、重兩型。輕型相當(dāng)于SherI度,重型則包括SherII、III度。□1.輕型：外出血為主，小于1/3,多見于分娩期。陰道流血量不多，輕度腹痛，貧血不顯著。檢查子宮軟，宮縮有間歇，子宮與孕周相符，胎位清楚，胎心率正常。產(chǎn)后檢查胎盤凝血塊及壓跡?！?.重型：內(nèi)出血為主，剝離面超過胎盤的1/3,主要為突然發(fā)生持續(xù)性腹痛、腰背痛，積血越多疼痛越劇烈。貧血程度與外出血量不符。檢查子宮板狀硬，壓痛胎盤附著處明顯。間歇期不放松，胎位不清，若胎盤剝離面超過胎盤的1/2或以上，胎心多消失。重型患者病情兇猛，很快出現(xiàn)嚴(yán)重休克、腎功異常、凝血功能障礙。并發(fā)癥Complications______________□1.dic與凝血機(jī)制障礙□2.產(chǎn)后出血□3.急性腎功衰竭□4.羊水栓塞口5死胎處理□1糾正休克□2胎兒情況□3終止妊娠胎盤早剝□糾正休克：搶救能否成功，關(guān)鍵在于快速補(bǔ)充血容量主要是輸血的速度與量及輸入電解質(zhì)溶液★臨床要求達(dá)到兩個“100”、兩個”30”▲收縮壓〉lOOmmHg,心率<100/min▲尿量>30/h,HCT>30%dIc及凝nIII.功能障礙:_________________________?抗凝：肝素：慎用?（什么時候用？監(jiān)測方法）?補(bǔ)充凝血因子:III新鮮血、新鮮血小板、冰凍血漿、凝血酶原復(fù)合物、纖維蛋白原▲1L新鮮冰凍血漿含纖維蛋白原3g,且可提高v、vni因子之最低水平▲每lg纖維蛋白原可提高血漿纖維蛋白原50mg?抗纖溶：有確切實驗室證據(jù)?沒辦法做DIC篩查和確診實驗怎么辦?▲試管法凝血時間估計纖維蛋白原含量:出現(xiàn)凝血塊纖維蛋白原含量出現(xiàn)凝血塊纖維蛋白原含量minmg%minmg%6-11200-40016-30100-15011-15>150>30<100急性腎功能衰竭：_______?尿量＜30ml,少尿，快速補(bǔ)充血容量?尿量＜17ml,腎衰，速尿40?80mg靜脈推注?BUN、Cr、血鉀明顯升高，血液透析□羊水栓塞:產(chǎn)后出血IIIPostpartumHemorrhage哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬二院婦產(chǎn)科陳萱產(chǎn)后岀血產(chǎn)后出血(postpartumhemorrhage)指胎兒娩出后24小時內(nèi)失血量超過500mI產(chǎn)后出血急診處理規(guī)范世界衛(wèi)生組織（WHO）2006年對孕產(chǎn)婦死亡原因回顧分析結(jié)果表明，孕婦出血性是發(fā)展中國家,特別是亞洲與非洲國家孕產(chǎn)婦死亡的首要原因，在發(fā)達(dá)國家，孕產(chǎn)婦死亡主要原因是麻醉和剖宮產(chǎn)。同時，該項分析再次強(qiáng)調(diào)大多數(shù)的產(chǎn)后出血所致死亡是可以通過正確的診斷和處理得以避免的。該“產(chǎn)后出血急診處理規(guī)范”總結(jié)歸納了產(chǎn)后出血的預(yù)防和應(yīng)急處理步驟，非常實用。、檢查1.子宮張力：子宮收縮乏力是導(dǎo)致產(chǎn)后出血最常見的原因。因此,控制產(chǎn)后出血，首先要在復(fù)蘇的同時評價子宮張力。宮縮乏力表現(xiàn)為子宮軟如沼泥，一旦發(fā)現(xiàn)，應(yīng)立即快速靜脈推注催產(chǎn)素或行子宮按摩。2.損傷：除外宮縮乏力后仍有持續(xù)性出血者，需警惕疏漏的產(chǎn)道損傷，包括子宮破裂。因此，有必要在充分照明下全面檢查產(chǎn)道，必要時借助器械檢查宮頸和陰道。3.胎盤：產(chǎn)后應(yīng)常規(guī)檢查胎盤是否完整。4.*雙手按摩子宮：?該方法僅在藥物治療無效或沒有藥物治療時應(yīng)用。我2?PH的筮險同*?w(??)rs??*.w?；铱捕?,臉巨大幾收■斐力快速分旋<rapidhbx)戶程廷松務(wù)產(chǎn)次有蠢染MROMitKfR<*yieirv.Mfi『終■干HIE桶關(guān)灼我.宙<tissa?)鮮娠幅美粉戰(zhàn)疏臉盆勢*興七葉aWJWfiHffi分5?址翰貝破留■成子宮手*史產(chǎn)次多雙力煥補(bǔ)ifi力CsauBa.'Rst.海at殘會嵌務(wù)貯arFC產(chǎn)fH切1：埼忡或贏夠擢入術(shù)犢f8??rt?fsi<5fS?*iW尸次多fRttmttS'dcccbcfi?改豎聘史*X?A■書伯七或佛txig件性*二時誌殖俏hx??*?-IPT?干■少痙-DK-''^a*M?牛水冶會?9aan?的心亡xa.Bae盧儒出二突發(fā)枝體崑小眇性扒舫帝療hxJI性埃處理產(chǎn)后出<1的盼加?方株1評做”泊”廠扇出IX的居■並吞行校整丙突?主校C-?*亀瓊-擇査廣？？

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能送往血管造影室；由于施行該方法需要

啟動設(shè)備，比較費時，因此需及早考慮以

做好準(zhǔn)備;一旦成功，病人可迅速恢復(fù)，

無需手術(shù)治療。栓塞術(shù)在救命的同時可以

保全子宮和附件，從而保留生育功能。2.逐段阻斷子宮血供：不是所有搶救單位均具備該條件。要求有一位資深產(chǎn)科醫(yī)師，

需熟悉并能勝任婦科手術(shù)，具備盆腔解剖

臨床工作經(jīng)驗（包括熟悉盆腔臟器血管與

神經(jīng)支配）。3.骼內(nèi)動脈結(jié)扎：用于預(yù)防或治療產(chǎn)后出血,要求有一位熟悉并能勝任婦科手術(shù)資深的

產(chǎn)科醫(yī)師。4.子宮切除術(shù)：宮縮乏力藥物治療無效、不具備栓塞條件、產(chǎn)科醫(yī)師不精通保守性子

宮縫合術(shù)或骼內(nèi)動脈結(jié)扎法時，子宮切除

術(shù)是挽救產(chǎn)婦生命的最好急救選擇。輸尿管,卵巢"c??y圖1一5?-1盆腔血管腹下動脈?怫外動脈胳總動豚嵐中動脈子宮動脈陰道動脈%輸卵管一卵巢7子宮十倒韌帶丄失血量的估計出現(xiàn)煩躁、皮膚蒼白濕冷、脈搏細(xì)數(shù)、脈壓縮小時，產(chǎn)婦可能已處于休克早期代償休克程度輕度

中度

重度失血量

mL500-100010%.15%1000-15001500-20002000-300015-25%25%-35%35-45%血壓變化

無（收縮壓mmHg）輕度下降

明顯下降

極度下降80-10070?80mmHg50-70mmHg癥狀和體征

心悸頭昏眼花心動過速虛弱

焦躁不安

休克出冷汗

蒼白

呼吸困難心動過速

少尿

無尿產(chǎn)后岀血□稱重法：■失血量（ml）=（胎兒娩出后接血敷料濕重g一接血前敷料干重g）/1.05（血液比重g/ml）□容積法：■用產(chǎn)后接血容器收集血液后，放入量杯測量失血量?！趺娣e法：■接血紗布單層（干）每50cm2血濕面積約等于lml血液（為粗略估計）。稱重法測量失血量產(chǎn)后岀血2006/11/282006/11/28容積法測量失血量產(chǎn)后岀血11/282006/11/28查找產(chǎn)后出血原因產(chǎn)后岀血□子宮收縮乏力:□軟產(chǎn)道裂傷□■宮底升高質(zhì)軟、輪廓不清，陰道流血多■按摩子宮及應(yīng)用縮宮劑后，子宮變硬，陰道流血減少或停止胎盤因素：■胎兒娩出后10分鐘內(nèi)胎盤未娩出，陰道大量流血，應(yīng)考慮船盤因素■檢查胎盤及胎膜是否完整確定有無殘留■子宮下段、宮頸裂傷■陰道、會陰裂傷分為4度□凝血功能障礙：■產(chǎn)婦持續(xù)陰道流血，血液不凝，止血困難，全身多卽位出血時：根據(jù)病史、血小板計數(shù)、纖維蛋白原、凝血酶原時間等凝血功能檢測可作出診斷查找產(chǎn)后出血原因子宮子宮直腸陷凹-一勿7筋骯一塚迎口肛門一陰道口—輸卵管卵巣反折股膜恥骨聯(lián)合產(chǎn)后岀血按摩子宮腹壁按摩子宮底產(chǎn)后岀血腹部■陰道雙手按摩子宮宮腔紗布填塞產(chǎn)后岀血子宮動脈栓塞wl、I經(jīng)股動脈穿剌將導(dǎo)管插入子宮動脈,注入明膠海綿產(chǎn)后岀血Tinyballsmadeofplasticorgelatin手取胎盤產(chǎn)后岀血1.術(shù)者將一只手沿著臍帶經(jīng)陰道插入附著于宮底的胎盤邊緣。2.另一只手扶住宮底，術(shù)者將四指并攏，用手的外緣緩慢的剝離植入的胎盤,直到整個胎盤從子宮壁分離。3.抓住胎盤,把手慢慢從子宮、陰道里退出。4.探查宮腔，保證沒有胎盤殘留。5.給予縮宮素20units產(chǎn)科失血性休克處理III產(chǎn)后岀血（出血性休克處理）產(chǎn)科失血性休克是由于產(chǎn)科原因造成失血量過多，導(dǎo)致有效循環(huán)血量減少，組織灌注量減少，缺血、缺氧導(dǎo)致主要器官廣泛受損而造成的綜合征。□估計出血量判斷休克程度□針對病因止血搶救休克□建立靜脈通道，補(bǔ)充晶體及血液、血漿等□給氧及升壓藥物與皮質(zhì)激素□糾正酸中毒，改善心、腎功能□廣譜抗生素防治感染□一、休克嚴(yán)重性的分級一個70公斤體重的人，紅細(xì)5LO組織間質(zhì)液約11L,細(xì)胞內(nèi)液約261。將失血程度分為IV級：?I級失去10%~15%的血容量(750ml),有心動過速，而血壓和呼吸無變化。快速輸入2L平衡溶液就能有效恢復(fù)循環(huán)血量和心排血量。腎血液灌注，末梢血管阻力和腎血管阻力接近正常。□?II級失去20%-25%血容量(1000~1250ml),伴有心動過速,收縮壓降低，脈壓差減少，腎血管阻力增加，同時有濾過率，尿量，尿鈉和滲透克分子的降低。早期復(fù)蘇時快速輸入3~4L平衡溶液，擴(kuò)充血漿容量和補(bǔ)充間質(zhì)容量的缺乏。只要控制了出血，病人尿量可恢復(fù)正常，24h內(nèi)腎血液灌注和腎小球濾過率都可恢復(fù)正常。□?in級為嚴(yán)重出血，病人快速喪失30%~35%的血容量。除心動過速外，末梢血液灌注減少和出現(xiàn)酸血癥，呼吸息0脈壓變小，低血壓和尿少。全身和腎血管阻力明顯增加，腎血流量顯著減少，腎小球濾過率也隨之減少。此時需快速輸入4~6L平衡溶液，并準(zhǔn)備輸血。輸平衡溶液不起反應(yīng)，可以開始輸血或者血漿代用品。雖然腎小球濾過率和尿排鈉常在24h內(nèi)恢復(fù)，但增加的腎血管阻力將持續(xù)48~96h。?IV級為致命性急劇失血可達(dá)到40%?45%的血容量(約2~3L),不搶救會立即心跳停止。此時末梢血管和腎血管阻力明顯增加。皮膚表現(xiàn)冷而濕和無尿，說明腎無血液灌注和濾過。在急診科就應(yīng)該快速輸液和急送手術(shù)室。腎小球濾過率需仙?72h才恢復(fù)，腎血管阻力增加要持續(xù)4~7天才恢復(fù)正常診斷要點1病史:產(chǎn)科大量出血病史不全流產(chǎn)、宮外孕、葡萄胎、胎盤早剝、前置胎盤、產(chǎn)后出血等。2臨床表現(xiàn)：(1)神志表情：煩躁、口渴。(2)脈率：增快(3)呼吸：早期增快，嚴(yán)重時深而慢。(4)血壓：收縮壓小于50~70mmHg,不能維持重要臟器的血流供應(yīng)。(5)血球壓積：當(dāng)降至0.3以下或Hb下降至50~70g/L時,提示失血量大于1000mlo(6)尿量：尿量小于25ml/h,尿比重大于1.015o中心靜脈壓Centralvei