一例瘢痕子宮順產(chǎn)護(hù)理查房

匯報(bào)科室：產(chǎn)科一例VBAC護(hù)理查房目錄病例簡介重點(diǎn)難點(diǎn)知識拓展概述

概述sketchout01__________瘢痕子宮剖宮產(chǎn)術(shù)、子宮肌瘤剔除術(shù)子宮畸形矯治術(shù)、子宮穿孔修補(bǔ)術(shù)[1]

[1]謝幸，孔北華。段濤．婦產(chǎn)科學(xué)［Ｍ］．北京：人民衛(wèi)生出版社，2018：177.瘢痕形成一期愈合二期愈合剖宮產(chǎn)率居高二胎政策開放瘢痕子宮妊娠分娩有研究表明：我國剖宮產(chǎn)率達(dá)46.2%，其中無指征的剖宮產(chǎn)率11.7%，成為世界之最！［2］［2］柳亞芬，米鑫．近5年剖宮產(chǎn)率及剖宮產(chǎn)指征變化的臨床分析［J］.中國臨床醫(yī)生雜志，2016,44(4)∶88－89．相關(guān)概念成功的剖宮產(chǎn)術(shù)后經(jīng)陰道分娩（vaginalbirthaftercesareansection，VBAC)：包括自然分娩發(fā)動和人工引產(chǎn)后陰道分娩擇期重復(fù)剖宮產(chǎn)（electiverepeatcesareansection，ERCS）剖宮術(shù)后陰道試產(chǎn)（trialoflaboraftercesarean-section，T0LAC)。［3］中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組．剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道分娩管理的專家共識（２０１６）［Ｊ］．中華婦產(chǎn)科雜志，２０１６，５１（８）：５６１－５６４．［3］ERCS

&VBAC最新觀念［3］減少麻醉風(fēng)險(xiǎn)，臟器粘連，靜脈血栓，腸脹氣，切開愈合不良，痛苦小，恢復(fù)快，住院時(shí)間短，開銷少，新生兒抵抗力強(qiáng)……有子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)傳統(tǒng)保守觀念安全，減少子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)增加手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，增加新生兒病率及病死率，影響產(chǎn)婦愈后和生活質(zhì)量［3］

中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組．剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道分娩管理的專家共識（2016）［Ｊ］．中華婦產(chǎn)科雜志，２０１６，５１（８）：５６１－５６４．

病例簡介casereport02__________產(chǎn)婦：孫X；女；28歲；20055主訴：停經(jīng)39+6周，下腹墜痛5小時(shí)診斷：三胎一產(chǎn)妊娠39+6周臨產(chǎn)左枕前瘢痕子宮一般資料一般資料四史飲食排泄心理支持2015年因“社會因素”行子宮下段剖宮產(chǎn)一次飲食、睡眠佳大小便正常家庭支持良好體格檢查T：36.9℃R：78次/分P：18次/分BP：132/86mmHg身高:163cm體重：70kg神志清雙下肢無水腫產(chǎn)科檢查風(fēng)險(xiǎn)評分防跌倒/墜床:2/2Braden:22分Caprini:1分Barthel:80分NRS:4分宮高：33cm腹圍：100cm胎方位：LOA胎心：140次/分胎膜：存宮頸擴(kuò)張:4cm

宮縮：40秒/2-3分鐘髂棘間徑：23cm髂脊間徑：26cm骶恥外徑：19cm坐骨結(jié)節(jié)間徑：9cm護(hù)理評估影像學(xué)檢查B超：單胎頭位雙頂徑：9.5cm股骨長：7.5cm評估胎兒體重：3300g羊水深度：4.0cm胎盤附著于前壁最薄處肌層厚度：0.2cm實(shí)驗(yàn)室檢查09-0209-0309-06白細(xì)胞計(jì)數(shù)（109/L）10.2311.829.4中性粒細(xì)胞比率（%）79.282.571.4血紅蛋白（g/L）111101108紅細(xì)胞壓積34.128.635.5DD二聚體（mg/L）1.88產(chǎn)程進(jìn)展圖64281009：0010：0011：0012：0013：00-3-1135宮口擴(kuò)大CM先露高低CM×××胎心（次/分鐘）142144宮縮（秒/分鐘）40/2-340/2胎膜存自破備注11:58分娩時(shí)間09-0209:3509-0209:38*09-0211:5609-0211:5809-0610:0009-0210:0509-0212:0509-0311:5809-0216:05急診入院，未定期產(chǎn)檢，予急診床邊B超，示子宮瘢痕最薄處厚度：0.2cm手法助娩＋會陰側(cè)切法，予平產(chǎn)接生宮口開全，胎膜自破，羊水色清，瘢痕處無壓痛，指導(dǎo)運(yùn)用腹壓醫(yī)護(hù)共同協(xié)助，娩出胎兒，體重3450g，評10分。產(chǎn)婦子宮收縮欠佳，予按摩子宮，遵醫(yī)囑于縮宮素靜滴后好轉(zhuǎn)，產(chǎn)時(shí)出血380ml，觀察2h無異?；夭》俊Ｗ訉m收縮佳，24h出血：510ml。查血常規(guī)示:hb:101g/L，予飲食指導(dǎo)，速力菲口服。產(chǎn)婦恢復(fù)可，復(fù)查hb:108g/L，予以出院指導(dǎo)，辦理出院產(chǎn)婦住院經(jīng)過胎心142次/分鐘，宮縮40s/2-3min，宮口開4cm，胎膜未破。瘢痕處無壓痛產(chǎn)婦回室后2h小便自解，暢。子宮收縮好，宮底臍下兩指，予產(chǎn)后指導(dǎo)。會陰護(hù)理BID。護(hù)理問題相關(guān)因素護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理評價(jià)有子宮破裂的危險(xiǎn)與子宮瘢痕有關(guān)子宮不發(fā)生破裂1.產(chǎn)前予飲食控制，瘢痕厚度檢查2.產(chǎn)時(shí)重點(diǎn)觀察宮縮情況及產(chǎn)婦的主訴3.產(chǎn)后2-3天宮縮痛明顯，觀察瘢痕處有無壓痛產(chǎn)婦住院期間未發(fā)生子宮破裂疼痛與傷口及宮縮痛有關(guān)產(chǎn)婦了解疼痛的原因，并掌握減輕疼痛的方法1.向產(chǎn)婦講解疼痛原因，指導(dǎo)減輕疼痛的方法2.觀察傷口愈合情況3.根據(jù)產(chǎn)婦的疼痛評分，給予相應(yīng)措施產(chǎn)婦學(xué)會了轉(zhuǎn)移注意力等方法減輕疼痛組織灌注量改變與瘢痕子宮宮縮乏力導(dǎo)致產(chǎn)后出血有關(guān)維持有效的血液循環(huán)血量，減少產(chǎn)后出血1.監(jiān)測產(chǎn)婦生命體征的變化2.遵醫(yī)囑予補(bǔ)液等治療3.給予產(chǎn)婦生活護(hù)理及基礎(chǔ)護(hù)理，重視產(chǎn)婦的主訴產(chǎn)婦24h出血量為530ml，生命體征正常，未出現(xiàn)低血壓休克等癥狀有感染的危險(xiǎn)

與會陰傷口，產(chǎn)后出血抵抗力降低有關(guān)產(chǎn)婦不發(fā)生感染1.遵醫(yī)囑予會陰護(hù)理，指導(dǎo)勤換內(nèi)衣褲，保持會陰清潔、干燥。2.監(jiān)測生命體征的變化3.遵醫(yī)囑予抗感染治療產(chǎn)婦住院期間未發(fā)生感染，傷口愈合良好知識缺乏缺乏產(chǎn)后保健相關(guān)知識產(chǎn)婦了解產(chǎn)后相關(guān)飲食、活動、睡眠、衛(wèi)生，母乳喂養(yǎng)等相關(guān)知識1.責(zé)任護(hù)士每日予知識宣教，并協(xié)助其母乳喂養(yǎng)2及時(shí)回答產(chǎn)婦問題產(chǎn)婦生活自理，飲食佳，睡眠可，掌握新生兒護(hù)理相關(guān)技能護(hù)理計(jì)劃

重點(diǎn)難點(diǎn)keyanddifficultpoints03__________AB子宮破裂的觀察與處理新生兒產(chǎn)傷的預(yù)防護(hù)理重點(diǎn)專家共識

VBAC的主要并發(fā)癥為先兆子宮破裂和子宮破裂，是導(dǎo)致母兒不良預(yù)后的主要原因。改善母兒結(jié)局的關(guān)鍵是盡早發(fā)現(xiàn)子宮破裂，及時(shí)處理。因此，盡早發(fā)現(xiàn)及識別子宮破裂征象十分重要。子宮破裂的征象[4]1.胎心監(jiān)護(hù)異常2.嚴(yán)重的腹痛，宮縮間歇期持續(xù)存在3.子宮瘢痕部位的壓痛和反跳痛。4.孕婦心動過速、低血壓、昏厥或休克5.產(chǎn)程中胎先露位置升高6.先前有效宮縮突然停止7.血尿；產(chǎn)前或產(chǎn)后陰道異常出血8.腹部輪廓改變，在以往位置不能探及胎心[4]RoyalCollegeofObstetriciansandGynaecologists.BirthAfterPreviousCaesareanBirth.Green-topGuidelineNo.45[EB/OL].(2015-10-01)[2016-05-10].子宮破裂先兆子宮破裂胎心率異常子宮病理性縮復(fù)環(huán)下腹部壓痛血尿3214適應(yīng)癥禁忌癥為子宮體、下段縱切口≥2次剖宮產(chǎn)史前次T或J型切口子宮破裂史、肌瘤挖除史前置胎盤、胎盤植入有嚴(yán)重并發(fā)癥陰道試產(chǎn)禁忌子宮復(fù)舊不良胎兒體重≥4250gVBAC［5-6］

前前次剖宮產(chǎn)指征不存在并發(fā)癥

只有一次剖宮產(chǎn)史且手術(shù)順利，無頭盆不錯(cuò)，無胎兒窘迫

距上次剖宮產(chǎn)時(shí)間≥2年

有陰道分娩條件

本次分娩自然發(fā)動

產(chǎn)婦沒有任何妊娠并發(fā)癥

產(chǎn)婦及家屬有陰道試產(chǎn)的醫(yī)院，并簽署知情同意書

醫(yī)院具備隨時(shí)手術(shù)、輸血和搶救條件

孕晚期超聲評估瘢痕肌層連續(xù)，無瘢痕缺陷［5］RoyalCollegeofObstetriciansandGynaecologists.BirthAfterCaesareanBirth.Green-topGuidelineNo.45[EB/OL].(2015-10-01)[2016-05-10].Previous［6］中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組．剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道分娩管理的專家共識(2016)［J］．中華婦產(chǎn)科雜志，2016，51(8):561－564．產(chǎn)前評估病史評估該產(chǎn)婦上次剖宮產(chǎn)＞2年，無妊娠并發(fā)癥01產(chǎn)道評估該產(chǎn)婦骨產(chǎn)道大小正常，軟產(chǎn)道無畸形，有陰道分娩條件02瘢痕評估該產(chǎn)婦瘢痕愈合良好，最薄處肌層0.2cm03胎兒大小評估B超評估胎兒大小3300g，孕婦BMI：26.3kg/m204產(chǎn)婦心理及認(rèn)知評估產(chǎn)婦有TOLAC意愿，SAS評分48分，無焦慮情緒，家庭支持良好05(1)產(chǎn)婦入院即入產(chǎn)房待產(chǎn)，遵醫(yī)囑予全程胎心監(jiān)護(hù)（2）宮縮佳，胎心130-158次/分鐘、產(chǎn)程進(jìn)展順利（3）無血尿、無陰道流血、瘢痕處無壓痛（4）產(chǎn)婦生命體征正常（5）協(xié)助其2h排尿一次，正常飲食，適當(dāng)休息。第一產(chǎn)程（1）產(chǎn)婦于10:00宮口開全，宮縮40s/2min、胎心136-150次/min（2）指導(dǎo)其正確使用腹壓，（3）瘢痕處無壓痛，無血尿，無先兆子宮破裂征象（4）予會陰切開術(shù)縮短第二產(chǎn)程，于11:58胎兒娩出第二產(chǎn)程（1）胎兒娩出后，遵醫(yī)囑予縮宮素靜脈滴注，按摩子宮，以促進(jìn)宮縮，減少產(chǎn)后出血（2）監(jiān)測產(chǎn)婦生命體征正常（3）檢查胎盤胎膜完整，無軟產(chǎn)道、宮頸裂傷，宮腔完整，瘢痕處無裂開。第三產(chǎn)程產(chǎn)程的觀察結(jié)局該產(chǎn)婦產(chǎn)程中未發(fā)生先兆子宮破裂及子宮破裂，瘢痕處無壓痛新生兒產(chǎn)傷概念新生兒產(chǎn)傷：分娩過程中新生兒受到機(jī)械性損傷引發(fā)的受傷情況，其中肩難產(chǎn)是造成新生兒產(chǎn)傷的主要因素［7］。包括①頭皮損傷；②軟組織損傷；③顱內(nèi)出血；④脊柱損傷；⑤神經(jīng)損傷；⑥骨折［8］

新生兒產(chǎn)傷多數(shù)程度輕，少數(shù)也可能發(fā)生嚴(yán)重后遺癥，甚至死亡。因此，要重視預(yù)防。

［7］李仁蘭，王承玲，劉梅，等.自然娩肩法對產(chǎn)傷和新生兒窒息的影響[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2016，31（10）：909-911.［8］張麗文,古航.新生兒產(chǎn)傷的預(yù)防[J].中國實(shí)用婦科和產(chǎn)科雜志,2016,08（08）:753-756相關(guān)因素［8］123母體因素①孕前體重及孕期體重增加：孕期體重增加超標(biāo)②妊娠期并發(fā)癥：GDM、過期妊娠、妊娠期高血壓等胎兒因素①胎兒大?。壕薮髢杭绑w重＜2800g的新生兒②胎先露：各種胎先露異常③其他：遺傳、早產(chǎn)等分娩方式①人工輔助器械助產(chǎn)：產(chǎn)鉗、胎吸②剖宮產(chǎn)：常見皮膚刀割傷③其他：不恰當(dāng)?shù)臅巶?cè)切亦有可能造成新生兒產(chǎn)傷［8］張麗文,古航.新生兒產(chǎn)傷的預(yù)防[J].中國實(shí)用婦科和產(chǎn)科雜志,2016,08（08）:753-756發(fā)現(xiàn)產(chǎn)程停滯，及時(shí)找出原因，選用正確方式結(jié)束分娩，避免胎頭長時(shí)間受壓正確認(rèn)識產(chǎn)程變化產(chǎn)程持續(xù)胎心監(jiān)測，出現(xiàn)宮內(nèi)缺氧及時(shí)處理預(yù)防早產(chǎn)預(yù)防胎兒宮內(nèi)缺氧助產(chǎn)人員勤加練習(xí)基本功增強(qiáng)責(zé)任心和耐心增強(qiáng)責(zé)任心，提高助產(chǎn)技術(shù)孕期予運(yùn)動及飲食指導(dǎo)防治GDM避免過期妊娠根據(jù)B超，正確評估胎兒體重預(yù)防和識別巨大兒積極治療泌尿生殖道感染避免勞累及不良刺激創(chuàng)造良好生活環(huán)境和健康心態(tài)針對特殊病因積極治療預(yù)防早產(chǎn)積極治療妊娠合并癥和并發(fā)癥胎位不正可行膝胸臥位和外倒轉(zhuǎn)術(shù)糾正高危孕婦管理胎位不正的預(yù)防產(chǎn)傷的預(yù)防［8］［8］張麗文,古航.新生兒產(chǎn)傷的預(yù)防[J].中國實(shí)用婦科和產(chǎn)科雜志,2016,08（08）:753-756措施評估第一產(chǎn)程：遵醫(yī)囑全程胎心監(jiān)測，觀察有無先兆子宮破裂第二產(chǎn)程：選擇經(jīng)驗(yàn)豐富助產(chǎn)士接生，協(xié)助產(chǎn)婦屈大腿，順應(yīng)宮縮法［9］娩出胎肩。第三產(chǎn)程：新生兒全身體格檢查。產(chǎn)傷的預(yù)防胎兒：孕周39+6周；估計(jì)體重3300g；胎方位LOA產(chǎn)婦：軟產(chǎn)道及骨產(chǎn)道正常；無妊娠并發(fā)癥；孕期體重增長11kg；瘢痕最薄肌層0.2cm,無壓痛；有良好的生活環(huán)境和健康心態(tài)助產(chǎn)士：責(zé)任心強(qiáng)，十年工作經(jīng)驗(yàn)結(jié)局查體，該新生兒未發(fā)現(xiàn)明顯異常［9］譚云歡,洪丹丹，等.順應(yīng)宮縮自然娩肩法預(yù)防肩難產(chǎn)及新生兒產(chǎn)傷的效果探討[J].中國醫(yī)藥科學(xué),2017,07（22）:69-74

知識拓展knowledgeextension04__________護(hù)理重點(diǎn)知識拓展肩難產(chǎn)VBAC知識拓展相關(guān)因素產(chǎn)前的評估與監(jiān)測產(chǎn)程的監(jiān)測與管理肩難產(chǎn)的處理肩難產(chǎn)的預(yù)測產(chǎn)后的管理VBAC相關(guān)因素VBAC成功率無重復(fù)剖宮產(chǎn)指征既往陰道分娩史VBAC成功史孕周＜40周白種人產(chǎn)婦進(jìn)行了充分的知情分娩自然發(fā)動母親年齡＜35歲母親體質(zhì)量指數(shù)正常大于胎齡兒無陰道分娩史和試產(chǎn)史分娩孕周＞40周高齡前次剖宮產(chǎn)指征為難產(chǎn)母親肥胖，BMI＞30kg/m2誘導(dǎo)分娩一次剖宮產(chǎn)史二次及二次以上剖宮產(chǎn)史分娩方式咨詢選擇可緊急剖宮產(chǎn)及搶救的醫(yī)院分娩地點(diǎn)的選擇瘢痕評估及產(chǎn)道評估胎兒大小及孕婦體質(zhì)量評估宮頸成熟度評估產(chǎn)前綜合評估產(chǎn)婦與醫(yī)生分娩方式達(dá)成協(xié)議簽署知情同意書分娩方式確定分娩方式的確定VBAC產(chǎn)科專科門診?？漆t(yī)師影像監(jiān)測助產(chǎn)門診常規(guī)護(hù)理強(qiáng)化干預(yù)產(chǎn)前監(jiān)測與評估?？崎T診39W如有剖宮產(chǎn)絕對手術(shù)指征，選擇性剖宮產(chǎn)12W充分告知陰道試產(chǎn)與再次剖宮產(chǎn)的利弊，并書面簽署知情同意書，溝通后書面預(yù)計(jì)患者分娩方式22-24W超聲排畸檢查以及胎盤位置檢查24-28W既往有1次子宮下段剖宮產(chǎn)，本次無并發(fā)癥的單胎妊娠?？圃u估32-34W若低置胎盤，超聲排除前置胎盤可能，對正常胎盤位置的孕婦進(jìn)行產(chǎn)前評估，確認(rèn)分娩方式36W評估母體狀態(tài)，確認(rèn)進(jìn)行計(jì)劃陰道分娩的可能41W高年資科醫(yī)師對仍未自然臨產(chǎn)的孕婦進(jìn)行評估助產(chǎn)門診門診次數(shù)孕周主要評估內(nèi)容

健康指導(dǎo)內(nèi)容

第1次第2次第3次12-14W24-28W32-34W(1)TOLAC意愿的基本評估;(2)適應(yīng)癥和禁忌癥(1)宮高腹圍測量；(2)胎兒生長發(fā)育評估;(3)解讀孕期檢查結(jié)果;(4)孕期生活方式評估(1)宮高腹圍測量；(2)胎兒生長發(fā)育評估;(3)解讀孕期檢查結(jié)果;(4)分娩意愿評估;(5)陰道試產(chǎn)條件的再次評估(1)VBAC基本知識;(2)孕期保健基本知識(1)孕期體重管理：根據(jù)孕前體重指導(dǎo)增長范圍，避免胎兒過大;(2)孕期營養(yǎng)管理：合理飲食，避免熱量攝入過多;(3)孕期適宜運(yùn)動指導(dǎo)：根據(jù)心率、出汗、發(fā)熱情況維持適宜運(yùn)動量；(4)孕期自我監(jiān)護(hù)，告知先兆子宮破裂可能體征象。(1)介紹產(chǎn)房環(huán)境和助產(chǎn)適宜技術(shù);(2)指導(dǎo)瑜伽球運(yùn)動;(3)再次告知VBAC的風(fēng)險(xiǎn)，評估胎兒大小，幫助孕婦分析VBAC可行性;(4)孕期自我監(jiān)護(hù)和不良體征的識別;(5)制定分娩計(jì)劃書，在產(chǎn)婦入產(chǎn)房分娩時(shí)進(jìn)行特殊標(biāo)記和交接。常規(guī)評估與指導(dǎo)助產(chǎn)門診ABC心理強(qiáng)化干預(yù)認(rèn)知強(qiáng)化干預(yù)疼痛強(qiáng)化干預(yù)強(qiáng)化干預(yù)產(chǎn)前聯(lián)合訪視，向產(chǎn)婦傳遞TOLAC分娩知識，使其對陰道分娩價(jià)值和意義產(chǎn)生全面認(rèn)識，列舉成功案例，幫助其緩解分娩擔(dān)憂，并對陰道分娩產(chǎn)生積極期待向其家屬強(qiáng)調(diào)陰道分娩的益處，為產(chǎn)婦提供充分家庭情感支持，降低產(chǎn)婦產(chǎn)前恐懼與焦慮感講解瘢痕子宮再次剖宮產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)，提供國內(nèi)外VBAC最新信息，強(qiáng)化其對陰道分娩的認(rèn)同加強(qiáng)與產(chǎn)婦溝通力度，以圖文、動畫、真人示范視頻、紙質(zhì)宣傳彩頁等方式提升產(chǎn)婦陰道分娩知識與技能，幫助其確認(rèn)自身陰道試產(chǎn)的安全性與可行性，提升陰道分娩信心提前告知產(chǎn)婦陣痛原因及陣痛對分娩的價(jià)值，教會產(chǎn)婦在適宜的時(shí)機(jī)以適宜的方式用力，強(qiáng)調(diào)助產(chǎn)人員會全程陪伴其分娩，為其提供陰道分娩安全保障，讓產(chǎn)婦感受到來自專業(yè)助產(chǎn)者的鼓勵(lì)、關(guān)懷和安全支持入院后與產(chǎn)婦溝通，讓其選擇喜歡的輕音樂，以轉(zhuǎn)移其分娩疼痛的注意力產(chǎn)程的監(jiān)測與管理1）臨產(chǎn)后患者應(yīng)禁食，以125ml/l的速度輸注平衡液，關(guān)注病人的生命體征和主訴。留置導(dǎo)尿，開通靜脈通路及備血。開始宮縮后進(jìn)行持續(xù)的胎心監(jiān)護(hù)。注意必須有熟悉VBAC并發(fā)癥的醫(yī)務(wù)人員在場，嚴(yán)密觀察胎兒心率分類及產(chǎn)程進(jìn)程。2）產(chǎn)程進(jìn)展緩慢者可使用小劑量宮縮素靜滴。3）當(dāng)產(chǎn)程停滯或抬頭下降停滯時(shí)可適當(dāng)放寬剖宮產(chǎn)指征。4）第二產(chǎn)程不宜過長，必要時(shí)可行陰道手術(shù)助產(chǎn)，助產(chǎn)前需排除先兆子宮破裂。5）發(fā)現(xiàn)胎心異常，先兆子宮破裂或子宮破裂等征象時(shí)應(yīng)急行剖宮產(chǎn)，并請新生兒科醫(yī)師到場協(xié)助搶救新生兒。1）縮宮素：所有指南均改為在分娩時(shí)使用水囊或縮宮素加強(qiáng)宮縮并非禁忌，需進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測尤其是存在難產(chǎn)的可能時(shí)。使用宮縮素時(shí)宮縮頻率不應(yīng)超過10分鐘4次，同時(shí)進(jìn)行宮頸的動態(tài)評估。2）前列腺素制劑：所有的指南都認(rèn)為使用前列腺素制劑增加子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)，前列腺素E1和前列腺素E2常被用于促宮頸成熟和引產(chǎn)，可能對子宮瘢痕組織造成影響，消弱其強(qiáng)度，使其容易破裂。3）地諾前列酮：地諾前列酮引產(chǎn)會增加子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)，除非在特殊情況下，否則不應(yīng)該使用。自然臨產(chǎn)引產(chǎn)和催產(chǎn)產(chǎn)程的監(jiān)測與管理產(chǎn)后不建議常規(guī)指檢探查宮腔，避免使裂開或即將裂開的瘢痕完全穿透若懷疑子宮瘢痕裂開或破裂時(shí)，應(yīng)首選超聲檢查產(chǎn)程中持續(xù)中央電子胎心監(jiān)護(hù)，若發(fā)生子宮破裂，應(yīng)迅速啟動院內(nèi)急救綠色通道及急救預(yù)案，確保24小時(shí)產(chǎn)科醫(yī)生、產(chǎn)房麻醉師、新生兒科醫(yī)生在崗，產(chǎn)房即刻剖宮產(chǎn)手術(shù)間隨時(shí)可用，以保證從子宮破裂到胎兒娩出時(shí)間為5-15分鐘產(chǎn)后的管理生命體征子宮收縮及陰道流血血紅蛋白及紅細(xì)胞壓積VBAC后應(yīng)持續(xù)監(jiān)測產(chǎn)婦的生命體征2小時(shí)，若發(fā)生產(chǎn)婦煩躁、心率加快、血壓下降等情況，應(yīng)除外子宮破裂的可能若出現(xiàn)子宮輪廓不清、陰道流血較多、明顯下腹壓痛等，應(yīng)警惕子宮破裂，必要時(shí)進(jìn)行陰道檢查及盆腔超聲檢查產(chǎn)后檢測血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積變化情況，判斷有無活動性出血。肩難產(chǎn)的預(yù)測肩難產(chǎn)的處理知識拓展2肩難產(chǎn)的預(yù)測B妊娠期糖尿病，妊娠期糖尿病孕婦如血糖未得到有效控制，則易形成巨大兒C孕婦骨盆異常，孕婦骨盆狹窄、傾斜度過大、恥骨聯(lián)合位置過低均可導(dǎo)致胎兒肩部梗阻，發(fā)生肩難產(chǎn)。D孕婦過胖或體質(zhì)量指數(shù)過大，使產(chǎn)道軟組織增厚，也是肩難產(chǎn)發(fā)生的危險(xiǎn)因素A巨大兒是發(fā)生肩難產(chǎn)的最主要高危因素之一，發(fā)生率隨胎兒體質(zhì)量增加而明顯增加。肩難產(chǎn)高危因素肩難產(chǎn)的預(yù)測正確估計(jì)胎兒體質(zhì)量根據(jù)肩難產(chǎn)的各種高危因素，結(jié)合孕婦的宮高、腹圍、孕產(chǎn)史、妊娠并發(fā)癥等個(gè)體差異，初步預(yù)測胎兒體質(zhì)量孕晚期根據(jù)胎兒的雙頂徑、股骨長、胸圍、腹圍等估算出胎兒體質(zhì)量降低巨大兒的發(fā)生率進(jìn)行孕期健康教育，指導(dǎo)孕婦合理營養(yǎng)妊娠期糖尿病孕婦有效控制血糖，避免過期妊娠肩難產(chǎn)的產(chǎn)時(shí)預(yù)防仔細(xì)測量宮高、腹圍，根據(jù)先露部的高低、腹壁脂肪的厚薄、羊水的多少對胎兒的體質(zhì)量進(jìn)行適當(dāng)增減，正確估計(jì)胎兒體質(zhì)量根據(jù)B超，正確判斷胎兒大小腹圍≥36cm82%為巨大兒腹圍≥38cm100%為巨大兒腹圍≥39cm胎兒體重多達(dá)4500g宮高＋腹圍≥140cm胎兒體重約≥4000g雙頂徑＞10cm,腹圍＞33cm，股骨長＞8cm高度懷疑巨大兒胸徑-雙頂徑≥1.4cm胎兒體重多≥4500g胸圍-頭圍≥1.6cm肩圍-頭圍≥4.8cm腹徑-雙頂徑≥2.6cm-GDM胎兒體型發(fā)育不勻稱，容易造成肩難產(chǎn)腹圍/3.14-雙頂徑＞2.6cm，作為胎兒體型不勻稱指標(biāo)肩難產(chǎn)緊急處理-HELPER通知支持（CallforHelp）-----請求幫助估計(jì)是否要作會陰切開(EvaluateforEpisiotomy)--------排空膀胱，增加陰道內(nèi)操作空間屈曲雙腿(Legs-TheMcRobertsManeuver)---------抬高雙腿，盡可能使腿接近腹部恥骨上加壓(SuprapubicPressure)---------使前肩內(nèi)收

進(jìn)入內(nèi)部操作(EnterManeuver)-------Rubin法/