CLSI折點(diǎn)的重要修改和臨床意義

目前一頁(yè)\總數(shù)五十五頁(yè)\編于十一點(diǎn)2ceftarolineCLSI折點(diǎn)

增補(bǔ)/修改從2010年目前二頁(yè)\總數(shù)五十五頁(yè)\編于十一點(diǎn)3主要改變（1）增加了Ceftaroline（頭孢洛林）腸桿菌科推薦對(duì)沙門氏菌藥敏試驗(yàn)的氟喹諾酮類藥物和判斷標(biāo)準(zhǔn)葡萄球菌屬取消了除苯唑西林、頭孢西丁和青霉素外的所有β內(nèi)酰胺類抗生素的折點(diǎn)（判斷標(biāo)準(zhǔn)）;增加了頭孢洛林的折點(diǎn)(具有抗MRSA活性的頭孢菌素）取消苯唑西林對(duì)金葡菌紙片法New2013!目前三頁(yè)\總數(shù)五十五頁(yè)\編于十一點(diǎn)4主要改變（2）淋病奈瑟菌增加頭孢菌素敏感性降低的淋病奈瑟菌的藥敏試驗(yàn)的品種和方法肺炎鏈球菌增加了克林霉素誘導(dǎo)耐藥試驗(yàn)增加了多西環(huán)素的判斷標(biāo)準(zhǔn)和修改了四環(huán)素的標(biāo)準(zhǔn)鏈球菌屬、β溶血性鏈球菌推薦克林霉素誘導(dǎo)性耐藥株的藥敏試驗(yàn)和報(bào)告New2013!目前四頁(yè)\總數(shù)五十五頁(yè)\編于十一點(diǎn)5腸桿菌科細(xì)菌阿米卡星慶大霉素氨芐西林/舒巴坦哌拉西林頭孢唑啉頭孢呋辛復(fù)方磺胺甲噁唑頭孢噻肟頭孢他啶頭孢吡肟繼續(xù)ESBLs的測(cè)定亞胺培南美羅培南環(huán)丙沙星頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/三唑巴坦頭孢美唑替加環(huán)素磷霉素目前五頁(yè)\總數(shù)五十五頁(yè)\編于十一點(diǎn)6沙門菌屬和志賀菌屬細(xì)菌腸道內(nèi)沙門菌屬和志賀菌屬常規(guī)；**腸道外的沙門菌屬加報(bào)對(duì)于從糞便中分離的沙門菌和志賀菌屬，常規(guī)僅測(cè)試和報(bào)告氨芐西林，一種喹酮類藥和甲氧芐啶/磺胺甲噁唑。此外對(duì)于胃腸外分離的沙門菌屬還一定要測(cè)試并報(bào)告氯霉素及其某一種Ⅲ代頭孢菌素的結(jié)果。警告：氨基糖苷類在體外可能表現(xiàn)對(duì)沙門菌屬和志賀菌屬有活性，但臨床卻無(wú)效，故不應(yīng)報(bào)它們?yōu)槊舾小?＜16歲骨骼系統(tǒng)未發(fā)育完全的小兒應(yīng)報(bào)頭孢曲松的結(jié)果，不報(bào)環(huán)丙沙星和氯霉素的結(jié)果氨芐西林氨芐西林/舒巴坦氯霉素復(fù)方磺胺甲噁唑環(huán)丙沙星頭孢曲松*磷霉素目前六頁(yè)\總數(shù)五十五頁(yè)\編于十一點(diǎn)7CLSI標(biāo)準(zhǔn)FQ的折點(diǎn)M100-21(2011)所有的腸桿菌科細(xì)菌都用一個(gè)折點(diǎn)，包括沙門菌屬奈啶酸篩選腸道外沙門菌屬中的對(duì)環(huán)丙沙星敏感性降低的的菌株M100-22(2012)修改了傷寒沙門菌和腸道外沙門菌屬的環(huán)丙沙星的的折點(diǎn)M100-23(2013)所有的沙門菌屬繼環(huán)丙沙星外、又修改了左氧氟沙星和氧氟沙星的折點(diǎn)沙門菌屬的藥敏和報(bào)告目前七頁(yè)\總數(shù)五十五頁(yè)\編于十一點(diǎn)8腸桿菌科細(xì)菌的FQs的折點(diǎn)New2013!目前八頁(yè)\總數(shù)五十五頁(yè)\編于十一點(diǎn)9銅綠假單胞菌和其他非腸桿菌科細(xì)菌*阿米卡星慶大霉素哌拉西林頭孢他啶頭孢哌酮頭孢吡肟氨曲南亞胺培南美羅培南環(huán)丙沙星頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/三唑巴坦多粘菌素***其他非腸桿菌科細(xì)菌沒有CLSI的紙片法標(biāo)準(zhǔn)，采用銅綠假單胞菌的標(biāo)準(zhǔn)，有條件的單位，可采用稀釋法**泛耐藥銅綠假單胞菌要增加多粘菌素目前九頁(yè)\總數(shù)五十五頁(yè)\編于十一點(diǎn)10不動(dòng)桿菌屬阿米卡星慶大霉素氨芐西林/舒巴坦哌拉西林哌拉西林/三唑巴坦頭孢噻肟頭孢他啶頭孢吡肟亞胺培南美羅培南環(huán)丙沙星頭孢哌酮/舒巴坦復(fù)方磺胺甲噁唑米諾環(huán)素替加環(huán)素磷霉素多粘菌素**泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌要增加多粘菌素目前十頁(yè)\總數(shù)五十五頁(yè)\編于十一點(diǎn)11嗜麥芽窄食單胞菌和洋蔥伯克霍爾德菌嗜麥芽窄食單胞菌復(fù)方磺胺甲噁唑米諾環(huán)素左氧沙星頭孢哌酮/舒巴坦*哌拉西林/三唑巴坦*洋蔥伯克霍爾德菌復(fù)方磺胺甲噁唑頭孢他啶美羅培南米諾環(huán)素左氧沙星頭孢哌酮/舒巴坦*哌拉西林/三唑巴坦**無(wú)CLSI的標(biāo)準(zhǔn)采用CLSI對(duì)銅綠假單胞菌的標(biāo)準(zhǔn)目前十一頁(yè)\總數(shù)五十五頁(yè)\編于十一點(diǎn)12葡萄球菌屬慶大霉素青霉素頭孢西?。ū竭蛭髁郑┌逼S西林/舒巴坦頭孢唑林頭孢呋辛左氧氟沙星萬(wàn)古霉素替考拉寧紅霉素克林霉素復(fù)方磺胺甲噁唑磷霉素利福平利奈唑胺替加環(huán)素要求：1.青霉素抑菌圈直徑≥29mm時(shí)要增加青霉素酶的誘導(dǎo)試驗(yàn)2.以頭孢西丁的結(jié)果報(bào)告苯唑西林；3.萬(wàn)古霉素和苯唑西林對(duì)金葡菌的藥敏需采用稀釋法4.遇到萬(wàn)古霉素、替考拉寧、利奈唑胺不敏感的菌株需要重復(fù)鑒定和藥敏，確定為不敏感菌株請(qǐng)送華山醫(yī)院抗生素研究所復(fù)核。目前十二頁(yè)\總數(shù)五十五頁(yè)\編于十一點(diǎn)13葡萄球菌屬取消了所有β-內(nèi)酰胺類的折點(diǎn)，僅保留苯唑西林、頭孢西丁、青霉素、頭孢洛林的折點(diǎn)取消了苯唑西林對(duì)金葡菌紙片法藥敏New2013!目前十三頁(yè)\總數(shù)五十五頁(yè)\編于十一點(diǎn)14目前十四頁(yè)\總數(shù)五十五頁(yè)\編于十一點(diǎn)15為什么取消β-內(nèi)酰胺類對(duì)葡萄球菌的的折點(diǎn)？測(cè)試青霉素和苯唑西林/頭孢西丁的結(jié)果可以預(yù)測(cè)β-內(nèi)酰胺類對(duì)葡萄球菌的臨床療效（CLSI從1991年起）需要新的、對(duì)MRSA有抗菌活性的頭孢菌素（如頭孢洛林），有別于僅對(duì)MSSA有抗菌活性的頭孢菌素還未專門為葡萄球菌屬?gòu)V泛評(píng)估折點(diǎn)目前十五頁(yè)\總數(shù)五十五頁(yè)\編于十一點(diǎn)16葡萄球菌和β內(nèi)酰胺類青霉素對(duì)青霉素酶不穩(wěn)定的一類青霉素類苯唑西林對(duì)青霉素酶穩(wěn)定的一類青霉素類頭孢西丁代替苯唑西林頭孢洛林（Ceftaroline）具有抗MRSA活性的頭孢菌素目前十六頁(yè)\總數(shù)五十五頁(yè)\編于十一點(diǎn)17葡萄球菌屬和β-內(nèi)酰胺類目前十七頁(yè)\總數(shù)五十五頁(yè)\編于十一點(diǎn)18頭孢西丁檢測(cè)mecA基因介導(dǎo)的MRSA比苯唑西林更好頭孢西丁試驗(yàn)是一種替代的方法報(bào)告苯唑西林而不是頭孢西丁取消了苯唑西林紙片法測(cè)定金葡菌和路登葡萄球菌的敏感性*報(bào)告苯唑西林耐藥**報(bào)告苯唑西林敏感頭孢西丁紙片法和金葡菌和路鄧葡萄球菌目前十八頁(yè)\總數(shù)五十五頁(yè)\編于十一點(diǎn)19對(duì)葡萄球菌屬測(cè)試和報(bào)告什么β-內(nèi)酰胺類苯唑西林/頭孢西丁青霉素常規(guī)實(shí)驗(yàn)/報(bào)告如實(shí)報(bào)告“R”和“S”結(jié)果，并添加注釋“如需要青霉素的結(jié)果請(qǐng)與實(shí)驗(yàn)室聯(lián)系”如果青霉素藥敏結(jié)果是“S”，在報(bào)告結(jié)果前需進(jìn)行青霉素酶的誘導(dǎo)試驗(yàn)頭孢洛林如果有需要時(shí)對(duì)葡萄球菌屬如何測(cè)試β-內(nèi)酰胺類的藥敏苯唑西林

僅MIC頭孢西丁紙片法MIC（僅對(duì)金葡菌）青霉素紙片法或MIC目前十九頁(yè)\總數(shù)五十五頁(yè)\編于十一點(diǎn)20腸球菌屬慶大霉素（120μg/片）氨芐西林左氧氟沙星萬(wàn)古霉素紅霉素替考拉寧利奈唑胺呋喃妥因磷霉素替加環(huán)素1.遇到萬(wàn)古霉素、替考拉寧、利奈唑胺不敏感的菌株需要重復(fù)鑒定和藥敏，確定為不敏感菌株請(qǐng)送華山醫(yī)院抗生素研究所復(fù)核。2.VRE菌株要增加萬(wàn)古霉素和替考拉寧的E-試驗(yàn)，并送華山醫(yī)院抗生素研究所進(jìn)一步做分子生物學(xué)分型目前二十頁(yè)\總數(shù)五十五頁(yè)\編于十一點(diǎn)21流感嗜血桿菌和副流感嗜血桿菌氨芐西林氨芐西林/舒巴坦頭孢呋辛頭孢噻肟阿莫西林/克拉維酸測(cè)－內(nèi)酰胺酶環(huán)丙沙星阿奇霉素氯霉素復(fù)方磺胺甲噁唑替加環(huán)素目前二十一頁(yè)\總數(shù)五十五頁(yè)\編于十一點(diǎn)22卡他莫拉菌（CLSIM45-A22010）非苛養(yǎng)菌，但在血平皿上生長(zhǎng)更好多數(shù)細(xì)菌產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶和對(duì)氨芐西林及阿莫西林耐藥不推薦常規(guī)藥敏試驗(yàn)，但為了流行病學(xué)和管理長(zhǎng)期住院或嚴(yán)重感染患者需要進(jìn)行MIC法藥敏試驗(yàn)β-內(nèi)酰胺酶測(cè)定方法可采用常規(guī)的產(chǎn)色頭孢菌素法目前二十二頁(yè)\總數(shù)五十五頁(yè)\編于十一點(diǎn)23卡他莫拉菌藥敏試驗(yàn)注意點(diǎn)試驗(yàn)的環(huán)境培養(yǎng)基CAMHB微量稀釋法MHA紙片法接種菌量直接菌落懸浮法0.5麥?zhǔn)蠞岫扰囵B(yǎng)環(huán)境35℃紙片法5%CO2,20-24小時(shí)微量稀釋法空氣20-24小時(shí)質(zhì)控菌金葡菌ATCC29213（MIC）大腸埃希菌ATCC35218（對(duì)酶抑制劑復(fù)方制劑）金葡菌ATCC25923（紙片法）藥敏試驗(yàn)推薦AMO-CLA、CECorCXM、SMZ-TMP目前二十三頁(yè)\總數(shù)五十五頁(yè)\編于十一點(diǎn)24卡他莫拉菌藥敏試驗(yàn)判斷標(biāo)準(zhǔn)（CLSIM45-A2)17種抗菌藥物，其中6種抗菌藥物既有紙片法和稀釋法目前二十四頁(yè)\總數(shù)五十五頁(yè)\編于十一點(diǎn)25卡他莫拉菌的藥敏阿莫西林-克拉維酸*頭孢呋辛頭孢噻肟環(huán)丙沙星阿奇霉素*復(fù)方磺胺甲惡唑*克林霉素氯霉素β-內(nèi)酰胺酶！*既有紙片法和稀釋法目前二十五頁(yè)\總數(shù)五十五頁(yè)\編于十一點(diǎn)26肺炎鏈球菌

青霉素（苯唑西林1μg/片）*紅霉素克林霉素萬(wàn)古霉素左氧氟沙星

注意：1.當(dāng)OXA≤19mm時(shí)，增加青霉素的E-試驗(yàn)以及頭孢呋辛、頭孢曲松、美羅培南的E-試驗(yàn)

2.當(dāng)分離自腦脊液的肺炎鏈球菌時(shí)，同時(shí)增加青霉素、頭孢噻肟、頭孢曲松和美羅培南等抗生素的E-試驗(yàn)?zāi)魃承前⒛髁?克拉維酸利奈唑胺復(fù)方磺胺甲惡唑替加環(huán)素目前二十六頁(yè)\總數(shù)五十五頁(yè)\編于十一點(diǎn)27青霉素、頭孢噻肟和阿莫西林對(duì)

肺炎鏈球菌的MIC目前二十七頁(yè)\總數(shù)五十五頁(yè)\編于十一點(diǎn)28對(duì)肺炎鏈球菌增加多西環(huán)素的折點(diǎn)目前二十八頁(yè)\總數(shù)五十五頁(yè)\編于十一點(diǎn)29除肺炎鏈球菌以外的其他鏈球菌

青霉素頭孢呋辛頭孢噻肟頭孢曲松美羅培南替加環(huán)素紅霉素克林霉素莫西沙星萬(wàn)古霉素利奈唑胺β-溶血包括具有A(化膿鏈球菌)、C或G群抗原形成較大菌落的化膿性鏈球菌和具有B群(無(wú)乳鏈球菌)抗原的菌株

具有A、C、F或G群抗原(咽峽炎鏈球菌，以前稱為米勒鏈球菌)形成較小菌落β-溶血的菌株被考慮分到草綠色菌群，應(yīng)使用草綠色菌群解釋標(biāo)準(zhǔn)

草綠色菌群也包括緩癥鏈球菌、口腔鏈球菌、血液鏈球菌、唾液鏈球菌、中間型鏈球菌、S.constellatus、變異鏈球菌和牛鏈球菌。對(duì)分離自血液與正常無(wú)菌部位(如，腦脊液、血液、骨)的草綠色鏈球菌，應(yīng)該用MIC法測(cè)試氨芐西林和青霉素的目前二十九頁(yè)\總數(shù)五十五頁(yè)\編于十一點(diǎn)30克林霉素治療的指征2013青霉素-過敏患者如：齒齦感染、吸入性肺炎,肺膿腫,headandneckinfections,盆腔炎B組鏈球菌寄植的青霉素過敏的高危圍產(chǎn)期婦女鏈球菌咽炎–青霉素治療失敗骨關(guān)節(jié)感染注意:兒童中的使用多于成人抗菌藥物相關(guān)性腹瀉–難辨梭菌目前三十頁(yè)\總數(shù)五十五頁(yè)\編于十一點(diǎn)31克林霉素誘導(dǎo)耐藥性葡萄球菌該類菌株引起的感染用克林霉素治療預(yù)后差Lewisetal.2005.ClinInfectDis.40:280.β-溶血性鏈球菌新的資料(JJorgensen.June2012.CLSImeetingpresentation)4個(gè)病例無(wú)法治療2例無(wú)乳鏈球菌、1例A組、1例C組β-溶血性鏈球菌肺炎鏈球菌最新的動(dòng)物模型已經(jīng)證實(shí)New2013!目前三十一頁(yè)\總數(shù)五十五頁(yè)\編于十一點(diǎn)32克林霉素誘導(dǎo)耐藥性目前三十二頁(yè)\總數(shù)五十五頁(yè)\編于十一點(diǎn)33克林霉素誘導(dǎo)耐藥性目前三十三頁(yè)\總數(shù)五十五頁(yè)\編于十一點(diǎn)34青霉素G首劑500萬(wàn)單位靜脈；250-300萬(wàn)單位每4小時(shí)一次

，直至分娩或氨芐西林首劑2g，靜脈；1g每4小時(shí)一次直至分娩接受青霉素或頭孢菌素后出現(xiàn)下述任何一種癥狀者：過敏性休克血管性水腫呼吸困難蕁麻疹沒有有對(duì)青霉素過敏反應(yīng)史頭孢唑林首劑2g，靜脈；1g每8小時(shí)一次直至分娩沒有細(xì)菌對(duì)紅霉素和克林霉素藥敏有萬(wàn)古霉素1g，靜脈每8小時(shí)一次直至分娩克林霉素—R

克林霉素900mg,靜脈每8小時(shí)一次直至分娩克林霉素—S如果：紅霉素—R克林霉素—S需要做克林霉素

誘導(dǎo)試驗(yàn)?zāi)壳叭捻?yè)\總數(shù)五十五頁(yè)\編于十一點(diǎn)35B組鏈球菌產(chǎn)前篩選“……克林霉素誘導(dǎo)試驗(yàn)已經(jīng)作為產(chǎn)前篩查的措施，如果是陰性的（即沒有誘導(dǎo)耐藥），克林霉素可以用于預(yù)防分娩期鏈球菌感染，而不是萬(wàn)古霉素”目前三十五頁(yè)\總數(shù)五十五頁(yè)\編于十一點(diǎn)36淋病奈瑟球菌出現(xiàn)了對(duì)頭孢菌素的耐藥性New2013!目前三十六頁(yè)\總數(shù)五十五頁(yè)\編于十一點(diǎn)37淋病奈瑟球菌的耐藥性目前三十七頁(yè)\總數(shù)五十五頁(yè)\編于十一點(diǎn)38不需要常規(guī)藥敏試驗(yàn)治療失敗的病例建議做淋病奈瑟球菌的培養(yǎng)和藥敏；至少做4種，頭孢曲松、頭孢克肟、環(huán)丙沙星和四環(huán)素。最新的CDC的治療和藥敏試驗(yàn)指南可上網(wǎng)查詢/std/Gonorrhea/.” 目前三十八頁(yè)\總數(shù)五十五頁(yè)\編于十一點(diǎn)39淋病奈瑟球菌藥敏試驗(yàn)方法CLSI的參考方法瓊脂稀釋法紙片擴(kuò)散法培養(yǎng)基和培養(yǎng)環(huán)境GC培養(yǎng)基基礎(chǔ)+1%營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑36℃（不要超過37℃），5%CO2，20-24小時(shí)解釋標(biāo)準(zhǔn)（M100-S23，表2F）E–試驗(yàn)CDC對(duì)不敏感的標(biāo)準(zhǔn)是≥0.125μg/mlAntimicrobialAgentDD(mm)MIC(μg/ml) SIRSIRCefixime≥31--≤0.251--Ceftriaxone≥35--≤0.251--New2013!目前三十九頁(yè)\總數(shù)五十五頁(yè)\編于十一點(diǎn)40Ceftaroline廣譜的、具有抗MRSA活性的頭孢菌素僅有靜脈制劑FDA批準(zhǔn)的臨床適應(yīng)癥急性細(xì)菌性皮膚和皮膚結(jié)構(gòu)感染（ABSSSIS）社區(qū)獲得性細(xì)菌性肺炎（CABP）大腸、肺炎克雷伯菌、產(chǎn)酸克雷伯菌由于其對(duì)MRSA的PBP2以及對(duì)PNSP的PBP2x具有親和性。故對(duì)其有殺菌作用New!目前四十頁(yè)\總數(shù)五十五頁(yè)\編于十一點(diǎn)41Ceftaroline對(duì)產(chǎn)ESBLs,AmpC(C組)及碳青霉烯酶（如KPC酶）的腸桿菌科細(xì)菌沒有抗菌活性對(duì)銅綠假單胞菌沒有抗菌活性對(duì)厭氧菌有部分抗菌活性（但對(duì)脆弱擬桿菌沒有抗菌活性）New!目前四十一頁(yè)\總數(shù)五十五頁(yè)\編于十一點(diǎn)42Ceftaroline的折點(diǎn)目前四十二頁(yè)\總數(shù)五十五頁(yè)\編于十一點(diǎn)43Ceftaroline的折點(diǎn)目前四十三頁(yè)\總數(shù)五十五頁(yè)\編于十一點(diǎn)44什么時(shí)候進(jìn)行Ceftaroline的藥敏試驗(yàn)？需要明確是MRSA感染和推測(cè)是混合感染時(shí)如何進(jìn)行Ceftaroline的藥敏試驗(yàn)？（FDA13年2月1日批準(zhǔn)）紙片擴(kuò)散法MIC法如E-試驗(yàn)等目前四十四頁(yè)\總數(shù)五十五頁(yè)\編于十一點(diǎn)45目前四十五頁(yè)\總數(shù)五十五頁(yè)\編于十一點(diǎn)46AdditionalCLSIChangesandTopicsUnderEvaluationContinuingreevaluationofbreakpoints

–Enterobacteriaceae–cefepime–AcinetobacterandothernonEnterobacteriaceae–carbapenems–Fluoroquinolones–…andothersColistin/PolymyxinB–Reexaminebestmethodfortestingthesedifficultagents(internationalcollaboration)目前四十六頁(yè)\總數(shù)五十五頁(yè)\編于十一點(diǎn)47小結(jié)規(guī)范化藥敏試驗(yàn)是指導(dǎo)臨床合理用藥的重要保證規(guī)規(guī)范化藥敏試驗(yàn)也是細(xì)菌耐藥性資料正確性的重要保證替加環(huán)素的判斷標(biāo)準(zhǔn)磷霉素的標(biāo)準(zhǔn)頭孢哌酮/舒巴坦的判斷標(biāo)準(zhǔn)目前四十七頁(yè)\總數(shù)五十五頁(yè)\編于十一點(diǎn)48替加環(huán)素對(duì)臨床主要病原菌的折點(diǎn)王輝等“新型甘氨酰環(huán)素類抗菌藥物替加環(huán)素的體外藥敏試驗(yàn)操作規(guī)程”中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志2009,32（11）1208目前四十八頁(yè)\總數(shù)五十五頁(yè)\編于十一點(diǎn)49質(zhì)控菌株的替加環(huán)素質(zhì)控范圍

各參與單位如進(jìn)行藥敏的話，可以不向臨床報(bào)告，但需要保留資料目前四十九頁(yè)\總數(shù)五十五頁(yè)\編于十一點(diǎn)50磷霉素的標(biāo)準(zhǔn)腸桿菌科細(xì)菌大腸埃希菌尿液標(biāo)本分離株腸球菌屬糞腸球菌菌尿液標(biāo)本分離株該抗菌藥物有特殊的作用機(jī)制，沒有交叉耐藥；有文獻(xiàn)報(bào)道其對(duì)產(chǎn)ESBLs\AmpC酶等多重耐藥株均有很好的抗菌作用在