細菌耐藥及應(yīng)對策略

細菌耐藥及應(yīng)對策略

從微生物學到臨床XiaopingZhu第一頁，共六十九頁。Contents難治細菌感染特點-抗生素選擇新型抗生素藥代-適應(yīng)癥醫(yī)院獲得性下呼吸道感染病原菌分布-抗生素經(jīng)驗治療NI預防及細菌耐藥控制策略第二頁，共六十九頁。Introduction(1)抗生素-耐藥危機:抗生素大量面市-正常菌群失調(diào),耐藥菌群層出不窮醫(yī)院感染常見細菌對抗生素敏感性下降:細菌針對抗生素選擇性壓力突變有關(guān)醫(yī)生使用抗生素習慣有關(guān)廣譜抗生素廣,濫-天然耐藥細菌成為臨床常見菌出現(xiàn)超耐藥菌(MRSA,VRE,S.m…)200種抗生素都有相應(yīng)耐藥菌耐藥細菌間,世界范圍內(nèi)傳播耐藥株引起院內(nèi)感染:住院時間醫(yī)療費用人類面臨感染威脅日益嚴重第三頁，共六十九頁。Introduction(2)選藥難度大,治療棘手,病死率高G-b超廣譜-內(nèi)酰胺,頭孢菌素酶,碳青酶烯酶-治療困境研究耐藥性及抗菌手段連續(xù)監(jiān)測細菌變遷藥敏,臨床和實驗室足夠認識高度重視:三代頭胞耐藥動態(tài)抗生素使用的量,頻率與耐藥有直接關(guān)系減緩抗菌藥物對細菌耐藥選擇性壓力,延緩耐藥性產(chǎn)生穩(wěn)定高敏的藥物,控制醫(yī)院感染提高臨床感染治療水平合理用藥和減少藥源性疾病是提高醫(yī)療質(zhì)量系統(tǒng)工程微生物與抗微生物的關(guān)系第四頁，共六十九頁。難治細菌感染特點及抗生素選擇第五頁，共六十九頁。腸球菌-Enterococcus條件致病菌-組織臟器嚴重感染為醫(yī)院感染致病菌NISS將其列為醫(yī)院感染第二病原菌位居金葡,凝固酶陰性葡萄球菌,大腸埃希氏菌后泌尿道(尿路置管),皮膚軟組織(腹部,骨盆),生殖道,膽道引起下呼吸道感染比例上升(7升至2)嚴重:菌血癥(其-引起3-心內(nèi)膜炎),腦膜炎和腹腔患有危重基礎(chǔ)疾病和免疫功能低下-發(fā)病,病死率高分離菌為多重耐藥菌(ARE,HLAR,VRE)治療難題第六頁，共六十九頁。腸球菌感染特點主要存在于人類/動物腸道廣分布于自然界:水,空氣,塵埃4組:鳥腸,糞腸和屎腸,耐久腸球菌,E.sulfureus致病:最常見糞腸85~95%;屎腸球菌5~10%感染途徑:-自身腸道菌群引起內(nèi)源性感染-醫(yī)護:手,器械(靜脈插管,心電監(jiān)護儀,聽診器,呼吸機)-環(huán)境,患者用品細菌附著力強,傳播廣泛,患者間交叉?zhèn)鞑ナ且鸶腥局饕虻谄唔摚擦彭?。腸球菌-常見危險因素

腸球菌屬感染

耐萬古酶素腸球菌感染(VRE)免疫功能低下應(yīng)用萬古霉素(30d)腫瘤廣譜抗生素:頭胞他定,亞安培南糖尿病氨基糖甙類,氟喹多酮類腎功能不全住院時間應(yīng)用糖皮質(zhì)激素住血液病房和住非隔離ICU天數(shù)多發(fā)性創(chuàng)傷病情嚴重性外科手術(shù)中性粒細胞下降入住ICU(死亡率12.6-57%)骨髓移植*侵襲性操作,機械通氣(下呼吸道感染)第八頁，共六十九頁。腸球菌屬細菌耐藥性較其它G+-具有更強的固有耐藥性尤屎腸球菌對頭胞菌素,克林霉素,磺胺類,氨基糖甙類呈天然耐藥頭胞類,氯霉素,紅霉素普遍耐藥可單獨存在/多重耐藥(屎腸球菌)高度耐慶大,及氨基糖甙類(HLAR)高度耐氨芐PN(ARE)耐萬古霉素(VRE)VRE占腸球菌總數(shù)3-5%MRSA和MRCNS-萬古霉素-VRE第九頁，共六十九頁。腸球菌屬細菌耐藥性屎腸球菌對幾乎所有抗生素耐藥糞腸球菌對氨芐西林和PN耐藥率相對低固有耐藥:細胞壁堅厚,通透性低產(chǎn)生青霉素接合蛋白,親和力減弱產(chǎn)生氨基酸糖甙類鈍化酶(ARE)-中度耐藥:PN/糖肽類+氨基酸糖甙類敏感-高度耐藥:聯(lián)合用藥的協(xié)同作用消失*測定氨基酸糖甙類MIC(<500mg/L)-指導抗生素美國ICU腸球菌感染15%為VRE分為:VanA,VanB,VanC,和VanD–萬古,替考拉寧耐藥程度不同第十頁，共六十九頁。腸球菌屬抗生素選擇首選氨芐西林-敏感率80-85%萬古霉素耐藥率<5%重癥感染/氨芐西林中敏時選擇萬古霉素/聯(lián)合氨基糖甙耐萬古霉素VanA型(萬古及替考拉寧高耐藥)PN/氨基糖甙類有敏感性-氨芐西林+后者青霉素耐藥:頭胞曲松,噻污+氨基糖甙/環(huán)丙沙星VanB型(萬古低耐,替考拉寧敏感)替考拉寧+氨基糖甙/環(huán)丙沙星耐萬古霉素窄譜:利奈唑胺,鏈陽霉素類,達托霉素及泰利霉素

第十一頁，共六十九頁。腸球菌屬耐藥性變遷1999-2003氨芐西林,青霉素保持較穩(wěn)定的抗菌活性,耐藥率<50%.活性最強:替考拉寧,萬古霉素VRE<5%耐藥率上升最快環(huán)丙沙星呋喃妥因耐藥率最低-適宜于尿路腸道感染重癥感染時氨芐西林,萬古霉素+氨基糖甙類協(xié)同作用50%注意檢測氨基糖甙類藥敏實驗-聯(lián)合用藥出現(xiàn)協(xié)同作用

胡龍華,中國院內(nèi)感染雜志,2004第十二頁，共六十九頁。腸球菌-Summary對ARE+HLAR高度警惕控制有關(guān)危險因素避免無指征濫用廣譜抗生素使用窄譜抗生素減少介入性操作萬古霉素合理使用.延長其使用周期易感部位的預防及監(jiān)控重點人群的監(jiān)控腸球菌屬種間耐藥性有異,實驗室應(yīng)鑒定到種

第十三頁，共六十九頁。非發(fā)酵糖細菌

Non-fermentalgrame-negativebacilli

假單胞菌屬不動桿菌嗜麥芽窄食單胞菌產(chǎn)堿桿菌黃桿菌屬洋蔥伯克霍爾德菌一群不能利用葡萄糖,轉(zhuǎn)性需氧的G-b在總分離菌中占重要位置,前三分列G-1(2/3),4和5位為醫(yī)院內(nèi)重要致病菌環(huán)境中的菌,正常菌群一部分機會致病菌天然耐多種抗生素可引起器械相關(guān)性感染第十四頁，共六十九頁。銅綠假單胞菌

Pseudomonasaeruginosa,PAE醫(yī)院感染G-菌中首位,尤其VAP(CNPRS)/(銅綠假單孢,不動,腸桿菌及嗜麥芽窄食假單孢)是假單胞菌屬中的主要類別(55-65%)治療院內(nèi)晚發(fā)性肺炎時主要針對其在培養(yǎng)基上可產(chǎn)生各種色素:綠膿素引起菌血癥死亡率70%(CDC,NNIS)條件致病菌.分布廣:水,空氣,土壤,正常皮膚,院內(nèi)環(huán)境及用具本菌污染醫(yī)院環(huán)境,生活用品及醫(yī)療器械均能分離到---來源下呼吸道常見第十五頁，共六十九頁。銅綠假單胞菌感染與多種醫(yī)療性操作,長期使用抗生素,及免疫抑制劑有關(guān)所有抗生素對其耐藥性在升高(20-37%)頭孢噻圬,頭孢曲松耐藥率>90%具多種能量依賴性藥物主動外排泵和低通透性外膜屏障并協(xié)同作用-外排泵抑制劑對亞胺培南,頭胞他定,奈替米星耐藥率相對不高使用亞安培南引起銅綠假單胞菌對碳青酶烯類及其它-內(nèi)酰胺類抗生素耐藥23倍控制使用后耐藥率隨之下降ICU是下呼吸道PA感染高發(fā)區(qū)第十六頁，共六十九頁。銅綠假單胞菌

-抗菌素選擇治療院內(nèi)晚發(fā)性肺炎主要針對其,對其它也具活性多選擇:五類藥間交叉耐藥不重-內(nèi)酰胺類:哌拉西林,哌拉西林/他唑巴坦,頭胞哌酮,頭胞哌酮/舒巴坦,

頭胞他定,頭胞匹污,亞安培南,美羅培南,替卡西林/克拉維酸加酶抑制劑vs.不加酶顯示抑菌優(yōu)勢;美羅培南>亞安培南喹諾酮(*環(huán)丙沙星),氨基糖甙類(阿米卡星少單多聯(lián))對其而言:高耐藥潛能:頭胞他定,亞安培南,環(huán)丙沙星.慶大霉素低耐藥潛能:哌拉西林,阿米卡星,頭胞哌酮,頭孢匹污,美羅培南第十七頁，共六十九頁。TheresistantrateofPAEtosomeantibioticsfrom

1999-2003

Agent19992000200120022003

Ampicillin100100100100100Piperacillin

4848484656Piperacillin/tazobactam2927202427Amoxicillin/clavulanicacid999998100100Cefoperazone/sulbactam3837262830Imipenem2615242740Cefuroxinsodium99999999100Cefotaxime9694929499Ceftazidime4125242529Amikacin4039162327Ciprofloxacin4240384240

許紅濤等,ChinJClinPharmacol20:219-221,2004第十八頁，共六十九頁。1994-2001年銅綠假單孢菌耐藥變遷

(32家醫(yī)院ICU,10279株G-b)敏感性MIC90亞安培南96-75%16fold頭孢他汀92-79%8fold替卡西林/克拉維酸83-58%4fold阿米卡星83%哌拉西林/三唑巴坦81%頭孢哌酮/舒巴坦72%頭孢匹污71%環(huán)丙沙星75-63%王輝,陳民均.代表中國NPRS(nosocomialpathogensresistancesurveillance)

第十九頁，共六十九頁。銅綠假單胞菌-抗菌素選擇重癥主張聯(lián)合用藥(耐藥率高):氨基糖甙類/喹諾酮+-內(nèi)酰胺類(耐藥率降7%)聯(lián)合氨基糖甙類黃金治療方案優(yōu)選喹諾酮聯(lián)合-內(nèi)酰胺類(….降10%)難治:聯(lián)合大環(huán)內(nèi)脂類破壞BF等有意義優(yōu)選作用相當?shù)湍退帩撃芟拗聘吣退帩撃芏刂颇退幝手委熓÷?0-70%病死率高第二十頁，共六十九頁。多藥耐藥銅綠假單胞菌-危險因素:

對亞安培南,頭胞他啶,哌拉西林環(huán)丙沙星4藥耐藥

接受亞安培南/美羅培南史15d前-獨立危險因素危險因素最大(RCPA),且包括對另三種也耐藥機械通氣,人工氣道建立尤ICU內(nèi)MDRP傳播:包括住院時間長是否能恢復相應(yīng)抗生素敏感性為判斷預后指標未恢復為死亡危險因素治療依然困難

王輝等,中華結(jié)核呼吸2004,27(1):31-35第二十一頁，共六十九頁。鮑曼不動桿菌

Acinetobacterbaumannii一非發(fā)酵G-桿菌廣分布于水,人體皮膚,口腔黏膜,呼吸道,泌尿道,尤醫(yī)院環(huán)境條件致病菌耐受肥皂,醫(yī)務(wù)者手上最常分離的G-菌重要院內(nèi)感染致病菌:非發(fā)酵菌第二,不動桿菌屬首位可選擇抗生素窄,耐藥速度產(chǎn)生快且多重耐藥常合并嚴重基礎(chǔ)疾病泛耐菌出現(xiàn):美羅培南對其耐藥率12.5%生命力很強,易造成爆發(fā)流行較高的病死率第二十二頁，共六十九頁。鮑曼不動桿菌-危險因素

可引起呼吸道,泌尿道,菌血癥嚴重感染下呼吸道感染為主:尤ICU內(nèi)醫(yī)院獲得性肺炎(NP)及VAP高危因素:ICU/RICU

機械通氣:氣管插管,氣管切開,吸痰管供氧濕化瓶儲水染菌,鼻導管給氧-感染高耐藥潛能三代頭胞菌素,高檔抗生素使用史介入性導管留置天數(shù)ICU住院天數(shù),疾病嚴重性免疫抑制劑,和機體抵抗力低下者第二十三頁，共六十九頁。鮑曼不動桿菌-耐藥性在醫(yī)院感染標本中檢出耐藥速度產(chǎn)生相當快,多重耐藥株,對三代頭孢:噻污,曲松,他啶高抗性耐亞胺培南較低:美羅培南對其耐藥率12.5%其它多重耐藥在增加:

-內(nèi)酰胺類,喹諾酮類,氨基糖甙類哌拉西林/他唑巴坦及其它>50%醫(yī)院間傳播的亞胺培南耐藥不動桿菌出現(xiàn):泛耐株/革蘭陰性MRSA第二十四頁，共六十九頁。1994-2001常用抗生素對不動桿菌屬抗菌活性

-32hospital,450strainsofnoscomialnonfermenting,AgentYearR%I%S%MIC值亞安培南1994123850.6200131960.5頭孢他啶1994915766.120014445218.4頭孢吡污20004484912.020019549.9頭孢哌酮/舒巴坦199657882.520011615696.1替卡西林/克拉維酸199411296018.920014595134.7阿米卡星1996191806.320014236511.4環(huán)丙沙星1994227720.62001370581.7王輝,陳民均.代表中國NPRS第二十五頁，共六十九頁。鮑曼不動桿菌-抗生素選擇敏感性較好抗生素:依米配能,氨基糖甙類,特美汀首選對亞安培南-耐藥率低亞安培南比美羅培南對其更高抗舒巴坦具直接的抗不動桿菌活性很強的抑酶增效作用,殺菌劑/非一酶抑制劑使用氨芐西林/舒巴坦,頭胞派酮/舒巴坦仍有很強抗菌作用可經(jīng)驗性治療耐藥的不動桿菌治療銅綠假單孢菌的藥物可能對其無效(他啶)二,三代頭孢,安曲南不宜用其抗感染治療氨芐西林天然耐藥第二十六頁，共六十九頁。鮑曼不動桿菌-抗生素選擇耐藥率:ICU患者>外科>普通內(nèi)科普通內(nèi)科:亞安培南,頭孢他啶,氨基糖甙類和喹諾酮類聯(lián)合用藥仍然有效ICU患者亞安培南使用率高第二十七頁，共六十九頁。鮑曼不動桿菌-相關(guān)措施增強患者體質(zhì),改善一般狀況盡量縮短住院時間規(guī)范醫(yī)護人員無菌操作技術(shù)加強病房環(huán)境衛(wèi)生和感控力度接觸患者后徹底消毒洗手,防止交叉感染嚴格執(zhí)行無菌操作,醫(yī)療器械消毒呼吸機管道,氧化濕化瓶定期更換消毒,氣管插管,吸痰管一次使用避免大量長期使用同一類型抗菌藥物-多重耐藥醫(yī)院感染的潛在傳染源,應(yīng)對其耐藥性監(jiān)測一旦發(fā)現(xiàn),應(yīng)采取消毒隔離措施第二十八頁，共六十九頁。碳青酶烯類耐藥鮑曼不動桿菌(CRAB)

主要醫(yī)院內(nèi)感染,尤ICU與碳青酶烯類廣泛使用有關(guān)合理使用碳青酶烯類耐藥機制為產(chǎn)生碳青霉烯酶-院內(nèi)爆發(fā)流行含舒巴坦的復合制劑敏感性仍高多黏菌素及時切斷克隆株傳播密切監(jiān)測耐藥株的變遷與發(fā)展

第二十九頁，共六十九頁。腸桿菌屬細菌感染

-

Enterobacteriaceae大腸埃希菌,克雷伯菌屬,腸桿菌屬,枸櫞酸菌屬,粘質(zhì)沙雷菌及變形桿菌.占院內(nèi)肺炎30%-40%腸桿菌屬科細菌產(chǎn)ESBLs(180):-78TEM,28SHV,10OXA,CTX-M及其它來源不明中國部分地區(qū)主要為頭孢噻物酶(CTX-M)60-90%肺炎克雷伯產(chǎn)ESBLs,頭孢耐藥高產(chǎn)AmpC株對大多數(shù)-內(nèi)酰氨酶類耐藥碳青酶烯類具高度抗菌活性預報ESBLs應(yīng)頭孢噻污,曲松為主.他啶為輔第三十頁，共六十九頁。腸桿菌屬細菌感染喹諾酮類:引起泌尿系感染(耐藥2%),院內(nèi)肺炎頭孢哌酮/舒巴坦(協(xié)同)/含各種腸桿菌科引起細菌感染產(chǎn)ESBLs耐頭孢他啶的肺炎克雷伯頭孢曲松1/d治療復雜泌尿系感染哌拉西林/他唑巴坦替代泰能治療大腸埃烯菌頭孢他啶,頭孢吡污對噻污耐藥株保持敏感嚴重感染選用碳青酶烯類*銅綠中下降,嗜麥芽窄食天然耐藥王輝,陳民均.代表中國NPRS

第三十一頁，共六十九頁。腸桿菌屬細菌感染對產(chǎn)ESBLsG-b株選擇加酶抑制劑復合抗生素頭孢霉素據(jù)藥敏結(jié)果選擇喹諾酮類或聯(lián)合氨基糖甙類嚴重感染選用碳青酶烯類*銅綠中下降,嗜麥芽窄食天然耐藥第三十二頁，共六十九頁。嗜麥芽窄食假單孢菌

PseudomonasStenotrophomonas(S.m)

廣泛耐藥:治療棘手青霉素,二,三代頭孢菌素抗生素耐藥水解碳青酶烯類藥物,對其天然耐藥廣譜頭孢菌素碳青酶烯類使用史,發(fā)生率更著碳青酶烯類藥物使用過后感染要高度考慮此菌感染往往為混合感染中之一:加強毒力,相互傳播耐藥基因高危因素:主要呼吸道感染多種基礎(chǔ)病和合并癥,尤其并發(fā)呼吸衰竭機械通氣患者惡性腫瘤,嚴重營養(yǎng)不良,免疫機能低下血液透析院內(nèi)感染,多使用糖皮質(zhì)激素,亞安培南,三代頭孢菌素第三十三頁，共六十九頁。嗜麥芽窄食假單孢菌

廣泛分布于自然界,人類,動物體內(nèi),水及牛奶中引起呼吸道感染,泌尿道,消化道及心內(nèi)膜炎產(chǎn)生青霉素酶,頭孢菌素酶和金屬-內(nèi)酰胺酶.水解超廣譜抗生素亞安培無針對藥敏試劑如何預防發(fā)生急待問題消毒明確病原體避免濫用三代頭孢,亞安培南第三十四頁，共六十九頁。嗜麥芽窄食假單孢菌亞安培南完全耐藥復方新諾明敏感性最高其它常用:替卡西林/克拉維酸.頭孢哌酮/舒巴坦,環(huán)丙沙星,曲伐沙星安曲南作用不一(耐藥率87%)替卡西林/克拉維酸+安曲南有協(xié)同作用安曲南克拉維酸+安曲南+新的喹諾酮類-SMZco治療失敗的病例以避其出現(xiàn)-暫無法判定重癥感染病原菌,主張經(jīng)驗使用碳青酶烯類3-5d后據(jù)培養(yǎng)結(jié)果更改抗生素第三十五頁，共六十九頁。新型抗生素抗菌譜及藥代第三十六頁，共六十九頁。新喹諾酮類左氧氟,斯帕殺星;加替,莫西沙星,曲伐….對G+特別肺鏈的抗菌活性增強,金葡,凝固酶陰性的葡萄球菌,化鏈抗菌活性較環(huán)丙高4-5倍,對腸球菌提高2-4倍.對G+厭氧菌抑菌活性增強:曲伐殺星vs.甲硝唑10倍對常見呼吸道病原體:支原體,衣原體都有增高奠定考慮將其作為CAP經(jīng)驗性一線用藥口服利用度高,吸收快,半衰期長(10h)具有較長PAE第三十七頁，共六十九頁。PAE(Postantibioticeffect)抗生素藥效學新指標細菌與抗生素短暫接觸后,藥物清除后細菌生長仍受到抑制效應(yīng).時間衡量用于評價聯(lián)合用藥方案(FIC)氨基糖甙類大環(huán)內(nèi)脂類,氟喹諾酮類,碳青酶烯類,可考慮1次/d如呈協(xié)同作用或相加作用提高療效,減少各藥的給藥劑量,增加間隔時間氨基糖甙類(劑量)+-內(nèi)酰胺類第三十八頁，共六十九頁。新喹諾酮類三代:左氧在二代基礎(chǔ)上增加了G+球菌活性.四代:莫西,加替在三代基礎(chǔ)上增加了厭氧菌活性肺鏈:曲伐=克林=莫西>加替>左氧>環(huán)丙左氧,莫西,加替對銅綠均低于環(huán)丙.左氧:對其它G-b=環(huán)丙,對銅綠<環(huán)丙加替vs.環(huán)丙:對銅綠,變形桿菌,枸櫞酸桿菌,腸桿菌及肺炎克雷伯抗菌活性低:MIC50,MIC90<>2-4倍.斯帕vs.環(huán)丙:對銅綠,變形桿菌,枸櫞酸桿菌,腸桿菌及肺炎克雷伯12種抗菌活性低:MIC50,MIC90<>2-8倍.第三十九頁，共六十九頁。新喹諾酮類呼吸喹諾酮:針對CAP主要病原體:肺鏈.支原體,衣原體穿透力強有效殺滅胞內(nèi)繁殖細菌較大環(huán)內(nèi)脂類對非典型病原體有相似甚更強殺滅作用較-內(nèi)酰胺類抗菌譜廣同時覆蓋細菌與非典型支原體呼吸道氣管內(nèi)濃度高;痰>血液*ATS將CAPI組未列為喹諾酮為經(jīng)驗?zāi)繕薎線第四十頁，共六十九頁。糖肽類-萬古霉素Vancomycin

快效殺菌劑:改變細菌細胞壁合成,細胞膜滲透性和RNA合成沒有交叉抗藥性血漿半衰期4-6h,75%/24h腎排泄.腎功異常,老年人減緩腦膜受感染時可擴散入腦脊液有效殺滅葡萄球菌(MRSE,MRSA),鏈球菌:化膿,肺炎(PRSP)及腸球菌(糞,屎).G-耐藥抗菌譜:多種G+有效:葡萄,溶鏈,肺鏈,腸球菌,棒狀桿菌,難辯梭狀桿菌第四十一頁，共六十九頁。糖肽類-萬古霉素適應(yīng)癥:嚴格掌握(VRE)嚴重的G+感染.其它耐藥/不好MRSE,MRSA,腸球菌對-內(nèi)酰胺類過敏上述嚴重感染血液透析嚴重的G+感染用藥濃度<5mg/l,速度<10mg/l療程一般10-14d,必要時酌情延長聽力減退,甚耳聾.停藥恢復.少不可逆腎毒性:蛋白尿,管形尿,間質(zhì)性腎炎本品注射快:紅人綜合癥,血栓性靜脈炎避免大劑量,長時間使用去甲萬古霉素第四十二頁，共六十九頁。頭孢吡污-馬斯平,Cefepime分子為子彈狀兩性離子,電中性易于進入孔蛋白開口,快速穿透細胞外膜-內(nèi)酰胺類高度穩(wěn)定銅綠假單孢青霉素結(jié)合蛋白高親力G-:銅綠假單孢,尤抗腸桿菌耐藥菌屬,較三代頭孢菌素活性強.對其它G-需氧菌對產(chǎn)ESBLs或AmpC酶的耐藥株有效多數(shù)G+:甲氧西林敏感葡萄球菌株,鏈球菌(PRSP)高抗性與氨基糖甙類對銅綠有協(xié)同作用MRSA,糞腸,屎腸,難辯梭狀芽孢桿菌無活性第四十三頁，共六十九頁。頭孢吡污-馬斯平,Cefepime大多數(shù)組織(呼吸道,)體液(腦脊液)高于大多數(shù)細菌MICs肌注后100%吸收肺鏈,銅綠,克雷伯,腸桿菌-中重度下呼吸道感染腸桿菌,克雷伯或變形桿菌-單純或復雜的尿路感染金葡或化膿性鏈球菌-皮膚組織感染腹腔,盆腔感染敗血癥/菌血癥中粒減少伴發(fā)熱病人的經(jīng)驗性治療靜注/深部肌注,劑量視部位及程度定第四十四頁，共六十九頁。美洛培南(meropenem,

美平)新的碳青霉烯類抗生素不需要與DHP-1的抑制劑西司他丁聯(lián)合使用亞胺培南-西司他丁聯(lián)合制劑偏高時可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)(腎功能受損,中樞系統(tǒng)疾患)中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性較小,腦膜炎抗菌譜更廣,對多種酶穩(wěn)定極少耐藥對革蘭陰性菌(銅綠假單胞2-8,腸桿菌科,熒光,洋蔥,假單孢)抗菌活性>亞胺培南對厭氧菌的抗菌活性與亞胺培南相似美羅培南對革蘭陽性菌抗菌活性稍<亞胺培南與氨基糖甙類,萬古合用對銅綠協(xié)同作用第四十五頁，共六十九頁。亞安培南/西司他丁鈉-泰能亞胺硫霉素類抗生素強大抑制細菌細胞壁合成能力快速殺菌作用,穿膜作用強,PAE抗菌譜較任何更為廣泛,絕大部分陽性球菌及陰性桿菌抗菌活性極強,8mg/l可抑制98%的致病菌抗菌譜:綠膿,金葡,糞腸和脆弱桿菌在內(nèi)的對其它抗生素產(chǎn)生耐藥的病原體對厭氧菌:超過甲硝唑,優(yōu)于克林,超過所有-內(nèi)酰胺類G+:對產(chǎn)酶與不產(chǎn)酶金葡,表葡,化鏈,草鏈,糞鏈及糞腸較強抗菌作用,包括PRSPG-:銅綠假單孢(包括耐藥),腸桿菌,流感桿菌洋蔥假單孢第四十六頁，共六十九頁。亞安培南/西司他丁鈉-泰能

嗜麥芽窄食洋蔥假單孢對本品不敏感屎腸球菌,MRSA,對本品不敏感本品可廣泛分布于肺,痰液,頜竇前列腺腹腔滲出液適應(yīng)癥:主要適用于醫(yī)院內(nèi)獲得性重度耐藥,尤免疫缺陷需氧菌/厭氧菌混合感染,耐頭孢霉素的感染耐氨基糖甙類,和/或青霉素感染本品不適用于腦膜炎治療第四十七頁，共六十九頁。醫(yī)院獲得性下呼吸道感染病原體組成-耐藥現(xiàn)狀-對策第四十八頁，共六十九頁。下呼吸道感染病原體組成

-醫(yī)院獲得性院內(nèi)獲得性肺炎占院內(nèi)感染15%,次于泌尿系感染死亡率20-50%高危人群:高齡,基礎(chǔ)疾病,免疫抑制劑,心肺疾病,MV耐藥菌感染危險因素:住院,插管,MV時間延長細菌最常見下

LynchJPChest2001;119:373S-84S第四十九頁，共六十九頁。下呼吸道感染病原體組成G-55-85%銅綠假單孢,腸桿菌,不動桿菌G+20-30%尤金葡混合病原體感染40-60%ICU(MV):多重耐藥銅綠假單孢,不動桿菌30-50%20年病原菌變化:不動桿菌,MRSA作為重要機會菌ICU出現(xiàn).腸桿菌(頭孢他啶抗生素選擇壓力下)銅綠假單孢,肺炎克雷伯有下降趨勢

LynchJPChest2001;119:373S-84SStatesNNIS第五十頁，共六十九頁。監(jiān)護病房與普通病房下呼吸道銅綠假單孢菌藥敏監(jiān)測抗生素普通病房ICU耐藥率比較

S%I%R%S%I%R%x2環(huán)丙沙星7813858132773阿米卡星932491173.5亞安培南631125858692氨芐西林/舒巴坦10386169214替卡西林/克拉維酸890107802127頭孢哌酮857664132255頭孢他啶925277111132頭孢曲松52192829165383頭孢哌酮/舒巴坦980.8197110.07頭孢吡污87210843120.56何禮賢等,中華內(nèi)科雜志2002,41(12):813-817第五十一頁，共六十九頁。監(jiān)護病房與普通病房下呼吸道PA臨床和耐藥對比研究-結(jié)論頭孢哌酮/舒巴坦,哌拉西林/三唑巴坦,阿米卡星耐藥率最低普通病房:哌拉西林,頭孢他啶,藥物敏感性動態(tài)變化小.保持80%環(huán)丙和頭孢哌酮的敏感性逐年升高敏感性變化小ICU:耐藥較普通病房明顯高:尤環(huán)丙沙星,替卡西林/克拉維酸,哌拉西林,頭孢哌酮及他啶頭孢哌酮/舒巴坦,哌拉西林/三唑巴坦,阿米卡星,頭孢他啶,吡物,亞安培南,替卡西林/克拉維酸可作為選擇.*環(huán)丙殺星何禮賢等,中華內(nèi)科雜志2002,41(12):813-817第五十二頁，共六十九頁。下呼吸道感染抗生素對策-MRSAEuropean1993ICUMRSA60%States1991,182hMRSA占金葡24.8%MRSA對所有-內(nèi)酰胺類耐藥對氨基糖甙類,大環(huán)內(nèi)酯類及喹諾酮類,林可霉素不敏感萬古是唯一療效肯定抗生素VRE.CDC建議慎用萬古替考拉寧作用相同,毒副作用小聯(lián)合氨基糖甙類,喹諾酮可降低MIC值-加強效果第五十三頁，共六十九頁。下呼吸道感染抗生素對策

-extendedspectrum-lactamasesproducingstrains(ESBLs)

ESBLs:質(zhì)粒介導的內(nèi)酰胺酶在同種/不同種屬間傳播-院內(nèi)爆發(fā)流行主:腸桿菌科(>13-50%china):大腸埃希氏菌和肺炎克雷白(SHV1)對三代頭孢敏感性下降為其特征NCCLS:應(yīng)避免使用氧亞氨基-內(nèi)酰胺類抗生素即使體外藥敏實驗敏感(失敗率:58%)頭胞哌酮/舒巴坦,哌拉西林/三唑巴坦敏感,但MIC臨界.需加大復合制劑的量.碳青酶烯類對其為最穩(wěn)定的-內(nèi)酰胺類抗生素對喹諾酮,氨基糖甙類耐藥高,參照藥敏.第五十四頁，共六十九頁。下呼吸道感染抗生素對策-Ampc酶

頭孢菌素酶,染色體及質(zhì)粒介導染色體介導:產(chǎn)生菌屬廣腸桿菌屬,不動桿菌屬銅綠假單孢質(zhì)粒介導:大腸埃希氏菌和肺炎克雷白水解青霉素類,一,二,三代頭胞菌素和單環(huán)類持續(xù)高產(chǎn)Ampc酶對一二三代頭孢菌素耐藥,舒巴坦,他唑巴坦抑制效果有限對四代(?),碳青酶烯類有較好活性氨基糖甙類,喹諾酮類依藥敏試驗選用第五十五頁，共六十九頁。下呼吸道感染抗生素對策

-產(chǎn)生物被膜耐藥細菌產(chǎn)生多糖蛋白復合物和藻酸鹽圍繞菌體形成菌膜和相互粘聯(lián)細菌群體的菌層易形成細菌:銅綠,大腸桿菌及肺炎克雷伯大環(huán)內(nèi)酯類損傷BF,使其有效抗生素滲透深入銅綠BF治療:大環(huán)內(nèi)酯類+針對其三代頭孢/泰能第五十六頁，共六十九頁。下呼吸道感染抗生素治療*問題時間和濃度依賴性抗生素合理使用氨基糖甙類提倡一次給藥喹諾酮類毒性濃度依賴性更顯著-不提倡日劑量1次-內(nèi)酰胺類殺菌作用取決于藥物濃度>MIC時間與峰濃度無關(guān):縮短間隔時間,減少每次用量除四代,碳青酶烯類外,6h/8h間隔抗生素3-4d顯效;無效3-4d更改重癥肺炎經(jīng)驗治療48-72無效應(yīng)立即更改療效臨床療效為主要依據(jù),輔以實驗結(jié)果

第五十七頁，共六十九頁。重視下呼吸道感染病原學檢查-**

口咽部寄居大量正常菌群(腸桿菌,假單孢<5%)住院患者,G-b數(shù)量明顯增多-移位肺鏈和流感嗜血桿菌使用抗生素后檢出率為零軍團菌,支原體衣原體傳統(tǒng)方法未能發(fā)現(xiàn)漱口,咳深部痰,立即送檢涂片鏡檢上皮細胞/白細胞<1:2.5連續(xù)兩次培養(yǎng)一種菌重癥者,侵入性技術(shù)采集標本所有懷疑急性細菌性肺炎者應(yīng)做兩次血培養(yǎng)胸液-G染色,需氧和厭氧培養(yǎng)膿胸-加強厭氧菌培養(yǎng)第五十八頁，共六十九頁。醫(yī)院獲得性感染的預防及細菌耐藥的控制第五十九頁，共六十九頁。手部清潔預防院內(nèi)感染最簡單且唯一有效措施接觸不同患者之間,接觸可能導致傳染的物品,去除手套后,應(yīng)進行手部清潔手部清潔推進措施依從性極低危險因素:不同專業(yè);男性,在ICU工作,周工作日/非周末;穿戴隔離衣和手套;使用自動洗手池手部清潔越高的環(huán)境,洗手依從性差洗手強度超過10次/h,依從性降低5%.需要進行針對性教育加強培訓幫其了解洗手的重要性非常關(guān)鍵第六十頁，共六十九頁。手部清潔

不同醫(yī)院環(huán)境下手部清潔的依從性作者年代環(huán)境平均依從性Preston1981普通病房16%ICU下3030%Donowitz1987PICU30%Graham1990