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文檔簡介

病史采集-1臨床技能：聶景蓉學習目標一二掌握常見癥狀的臨床特點具有良好的醫(yī)患溝通能力，熟練運用問診技巧采集病史簡要病史男，66歲。

腹脹2年，嘔血8小時，急診就診。發(fā)現(xiàn)HBsAg（+）30年。簡要病史要求：作為住院醫(yī)師，請圍繞以上簡要病史，寫出詢問的患者現(xiàn)病史及相關病史的內(nèi)容。一、問診內(nèi)容（一）現(xiàn)病史1、根據(jù)主訴及相關鑒別詢問。（1）發(fā)病誘因：有無飲酒、進食粗糙或刺激性食物、服用藥物、劇烈嘔吐、用力排便、勞累。（2）腹脹：具體部位、程度，發(fā)作的時間，與進食、排便的關系。一、問診內(nèi)容（一）現(xiàn)病史1、根據(jù)主訴及相關鑒別詢問。（3）嘔血：次數(shù)、量、嘔吐物顏色，是否混有食物。（4）伴隨癥狀：有無反酸、腹痛、便血，有無皮膚黃染。有無發(fā)熱、胸痛、心悸、頭暈、黑矇、意識障礙及雙下肢水腫。有無皮膚黏膜及其他部位出血表現(xiàn)。一、問診內(nèi)容（一）現(xiàn)病史2、診療經(jīng)過（1）是否曾到醫(yī)院就診，做過哪些檢查：血、尿常規(guī)、糞常規(guī)及隱血、肝腎功能、肝炎病毒標志物、腹部B超、胃鏡檢查。（2）治療情況：是否禁食、輸液、應用止血藥物、輸血，療效如何。一、問診內(nèi)容（一）現(xiàn)病史3、一般情況：發(fā)病以來精神、飲食、睡眠及小便、體重變化情況。一、問診內(nèi)容（二）其他相關病史1、有無藥物過敏史。2、2.HBsAg（+）診治情況一、問診內(nèi)容（二）其他相關病史3、與該病有關的其他病史：有無消化性潰瘍、肝硬化、腫瘤病史。有無手術、輸血史。有無肝功能異常史。有無地方病和流行病區(qū)居住史。二、問診技巧（一）條理性強，能抓住重點。（二

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