醫(yī)學(xué)大賽新案例

1.有受傷的危險（2道）1.病歷摘要：患兒玲玲，女，6個月。因間歇性抽搐3天入院?；純?天前出現(xiàn)抽搐，每次發(fā)作歷時1分鐘左右，自行緩解，抽搐停止后一切活動如常。無發(fā)熱、無嘔吐，食欲可。平時睡眠不安、多汗、易驚。查體：T36.8℃，P120次/分，R42次/分，BP81/54mmHg。有枕禿，乳牙未出,輕度肋外翻。血鈣0.8mmol/L。初步診斷為維生素D缺乏性手足搐搦癥。問題：針對該病人“有受傷的危險”的護理問題列出主要護理措施。(1)病室應(yīng)保持安靜，以免噪聲誘發(fā)痙攣。病室內(nèi)應(yīng)備有氧氣及吸痰器。(2)觀察病情變化，喉頭痙攣發(fā)作時要保持呼吸道通暢，及時吸氧，喉痙攣者需立即將舌頭拉出口外，同時將患兒頭偏向一側(cè)，清除口鼻分泌物，以保持呼吸道通暢，避免吸入窒息。（3）對已出牙的小兒，應(yīng)在上、下門齒之間放置以紗布包裹的舌壓板，避免舌咬傷，必要時行氣管插管或氣管切開。（4）按醫(yī)囑應(yīng)用鈣劑及鎮(zhèn)靜藥。靜脈注射鈣劑時需緩慢推注（lOmin以上）或靜脈滴注，以免因血鈣驟升，發(fā)生嘔吐甚至心搏驟停，避免藥液外滲，以免造成局部壞死。(5）健康教育：指導(dǎo)患兒家屬合理喂養(yǎng)，及時添加輔食，合理安排兒童日常生活，堅持每天有一定時間的戶外活動，遵醫(yī)囑補充維生素D及鈣劑。95.病歷摘要：患者黎某，女，30歲。8日前在割蘆葦時，左足底不慎被蘆葦根刺傷，在當?shù)匦l(wèi)生院給予簡單清創(chuàng)處理。昨日感全身無力，今出現(xiàn)張口困難，四肢抽搐。體格檢查：T38.5℃，P96次/分，BP126/82mmHg。神志模糊，“苦笑”面容，頸項強直；心肺正常；腹平坦，腹肌有抵抗，全腹無壓痛、反跳痛，腸鳴音正常，左足底見1cm長創(chuàng)口，局部紅腫。初步診斷：破傷風。問題：針對該患者“有受傷的危險”的護理問題列出主要護理措施。、有頭暈或眩暈癥狀發(fā)生時〃囑病人臥床休息。2、保持病室安靜〃避免大聲喧嘩〃操作輕柔〃盡量減少不良刺激。3、病人上廁所或外出時有人陪伴。4、對意識障礙的病人（1）絕對臥床休息〃側(cè)臥位〃稍微抬高床頭（2）保持安靜（3）加床擋防止病人墜床〃躁動病人進行保護性約束〃必要時給鎮(zhèn)靜劑。5、對視力減退的病人加強防護措施〃如活動或外出時有人陪伴〃室內(nèi)光線充足。6、對低血壓/頭暈/眩暈的病人：（1）病人下床活動時有人攙扶（2）囑病人避免突然改變體位（3）將病人經(jīng)常使用的物品放在容易拿取的地方（4）保持周圍環(huán)境沒有障礙物〃注意地面防滑。7、把病人安排在離護士站近的房間里〃便于巡視病人2.“氣體交換受損”（8道）34.病歷摘要：患者劉某，男，68歲。慢性咳嗽、咳痰12年，近3年來在勞動時出現(xiàn)氣短。2天前開始發(fā)熱，咳黃粘痰，痰不易咳出，喘息加重入院。查體：T38.6℃，P102次/分，R30次/分，Bp130/70mmHg。神志清楚，消瘦，口唇發(fā)紺，胸廓呈桶狀胸，呼吸運動減弱，觸覺語顫減低，叩診過清音，呼吸音粗，雙肺滿布哮鳴音，肺底散在濕噦音。血常規(guī)：白細胞12.2×109/L。X線胸片：兩肺透亮度增加。初步診斷：慢性支氣管炎合并慢性阻塞性肺氣腫（急性加重期）問題：針對該病人“氣體交換受損”的護理問題列出主要護理措施。（1）協(xié)助病人選擇舒適的體位，如抬高床頭，半坐臥位。（2）給予高熱量，高蛋白，維高維生素，低鹽，清淡易消化飲食。避免過飽。（3）觀察病人咳嗽程度，咳痰及呼吸困難的程度。（4）讓觀察呼吸的頻率節(jié)律幅度及其變化特點，定期監(jiān)測動脈血氣分析。（5）指導(dǎo)病人做呼吸功能鍛煉，如縮唇呼吸，腹式呼吸。（6）遵醫(yī)囑基于低流量低濃度持續(xù)吸氧。（7）鼓勵病人積極排痰，保持呼吸道通暢。37.病歷摘要：患者葉某，男，69歲。因咳嗽、咳痰20年，近半月無明顯誘因出現(xiàn)胸悶、呼吸困難，呈進行性加重而入院。查體：T37.2℃，P65次/min，R30次/min，BP130/90mmHg?；颊咭庾R清楚、雙下肢水腫；視診桶狀胸，觸診語顫減弱，叩診過清音，聽診呼氣延長；肺部聞及干、濕啰音；動脈血氣分析示：pH7.35，PaCO269.7mmHg，PaO257.5mmHg，SaO274.9%。肺功能檢查提示：第一秒呼吸容積/用力肺活量（FEV1/FVC）為65%。初步診斷為肺氣腫、肺心病。問題：針對該病人“氣體交換受損”的護理問題列出主要護理措施。（1）協(xié)助病人選擇舒適的體位，如抬高床頭，半坐臥位。清。查體：T36.3℃，P130次/分，R48次/分，BP80/50mmHg。患兒全身發(fā)紺，三凹征明顯，肺部聽診管狀呼吸音；肝臟右肋下3cm，四肢張力低。SaO2：75%。X胸片檢查呈毛玻璃樣改變。初步診斷：新生兒呼吸窘迫綜合征。問題：針對該病人“氣體交換受損”的護理問題列出主要護理措施。（1）配合醫(yī)生按A清理呼吸道B建立呼吸C維持正常循環(huán)D藥物治療E評價（2）保暖:在整個搶救過程中必須注意保暖，應(yīng)在30-32攝氏度的搶救床上進行搶救，胎兒出生后立即揩干體表的羊水及血跡，減少散熱。（3）加強新生兒護理，保證呼吸道通暢（4）密切觀察面色、呼吸、心率、體溫，預(yù)防感染。（5）遵醫(yī)囑給予吸氧6.病歷摘要：患兒陽陽，男，4個月。因發(fā)熱、咳喘7天，加重2天入院。查體：T38.2℃，P148次/分，R36次/分，BP86/54mmHg。精神較差，面色蒼白，口周發(fā)紺，鼻翼扇動，咽充血，呼吸急促。兩肺有痰鳴音及密集的細濕啰音。心音有力，律整，肝右肋下1cm，無壓痛，腹脹。實驗室檢查：WBC18×109/L，N：74%，L：14%，M：10%。X線：雙肺紋理增粗，有斑片狀陰影。初步診斷：支氣管肺炎?！眴栴}：針對該病人“氣體交換受損”的護理問題列出主要護理措施。（1）保持室內(nèi)空氣新鮮，室溫（18--22℃），濕度（55%--60%）。（2）患兒應(yīng)臥床休息，減少活動。（3）遵醫(yī)囑給予鼻前庭導(dǎo)管給氧，氧流量為0.5--1L/min,濃度不超過40%。（4）遵醫(yī)囑給予抗生素和抗病毒藥物并觀察藥物的療效及不良反應(yīng)。（5）保持呼吸道通暢:協(xié)助患兒經(jīng)常更換體位，指導(dǎo)患兒進行有效的咳嗽，定時拍背或體位引流。（6）及時清除患兒口鼻分泌物，痰液粘稠不易咳出者遵醫(yī)囑給予霧化吸入。（7）遵醫(yī)囑給予祛痰藥，平喘藥。（8）補充營養(yǎng)及水分（9）密切觀察病情，防治并發(fā)癥。3.體溫過低”（1道）4.病歷摘要：患兒明明，女，5天。因吸吮無力、喂養(yǎng)困難4天入院?；純合礕2P1，孕31周出生，出生體重1400g。出生后因家庭經(jīng)濟困難未住院治療。查體：T30℃，P140次/分，R42次/分，BP78/50mmHg。反應(yīng)差，哭聲弱，兩下肢、臀部及后背部硬腫，皮膚黃染、色暗。尿量少。初步診斷：新生兒寒冷損傷綜合征。問題：針對該病人“體溫過低”的護理問題列出主要護理措施。（1）復(fù)溫:自產(chǎn)熱復(fù)溫（6--12h體溫恢復(fù)正常），外加熱復(fù)溫，其他方式復(fù)溫（母親懷抱）（2）合理喂養(yǎng):提供能量與水分，保證足夠熱量供給。（3）預(yù)防感染:加強消毒管理，嚴格遵守操作規(guī)范，保持患兒皮膚完整性。（4）觀察病情:觀察生命體征、尿量并記錄。（5）預(yù)防多器官衰竭:積極治療原發(fā)病，觀察有無DIC、肺出血等，并備好搶救藥品和設(shè)備。了4.“體溫過高（14道）39.病歷摘要：患者潘某，男，46歲。今日與人爭執(zhí)后出現(xiàn)惡心、嘔吐、煩躁不安、心動過速、高熱、出汗等癥狀急診入院。2月前醫(yī)院確診為“甲狀腺功能亢進癥”，經(jīng)藥物治療后有所好轉(zhuǎn)。查體：T39.8℃，P138次/min，R28次/min，BP100/60mmHg。病人煩躁，疲乏無力，鞏膜無黃染，甲狀腺腫大，眼球突出、體重下降，HR138次/分，心尖部有收縮期II級雜音，第一心音增強。初步診斷為甲狀腺功能亢進、甲狀腺危象。問題：針對該病人“體溫過高”的護理問題列出主要護理措施。（1）將病人安置在安靜低溫的環(huán)境中，密切觀察神志變化，定時測量生命體征并記錄。（2）遵醫(yī)囑給予藥物和物理降溫，必要時使用異丙嗪進行人工冬眠。禁用阿司匹林（3）積極控制感染，肺水腫等并發(fā)癥。（4）補充足液體，鼓勵病人多飲水，防止發(fā)生脫水。（5）協(xié)助患者擦汗更衣，估計失水量。（6）囑病人臥床休息，做好安全防護。14.病歷摘要：患兒花花，女，1歲。因發(fā)熱、流涕、咳嗽半天入院。半小時前突然抽搐1次，持續(xù)約5分鐘，為全身抽搐。4個月前發(fā)熱時曾抽搐1次，情況與本次類似。查體：T39℃，P120次/分，R28次/分。神志清楚，—般情況好，咽紅、兩肺呼吸音粗，未聞及啰音；神經(jīng)系統(tǒng)檢查陰性。初步診斷：上呼吸道感染、驚厥。問題：針對該患者“體溫過高”的護理問題列出主要護理措施。（1）觀察病情變化及生命體征測量，并記錄。（2）遵醫(yī)囑給予物理降溫（頭部、腋下及腹股溝處置冰袋冷敷或溫水擦浴）或藥物降溫（乙酰氨基酚或布洛芬）每4h測量體溫一次，并記錄。（3）遵醫(yī)囑給予抗病毒藥物，（利巴韋林）合并細菌感染者遵醫(yī)囑給予抗生素。（4）保持室內(nèi)溫度18--22℃，出汗后及時協(xié)助患兒更換衣服，避免受涼。（5）保證營養(yǎng)和水分的攝入，大量出汗后應(yīng)補足水分，給予易消化和富含維生素的清淡飲食。（6）保持口腔清潔:飯后喂少量溫開水以清潔口腔。（7）預(yù)防熱性驚厥:密切觀察病情，有既往史的患兒，更要及時降溫，必要時遵醫(yī)囑給予預(yù)防性鎮(zhèn)靜劑。（8）就地搶救，保持安靜15.病歷摘要：患兒小小，男，9個月。因發(fā)熱4天、吐瀉2天入院。查體：T39.9℃，P140次/分，R42次/分。精神差，時有煩躁、嗜睡。體重7kg，前囟未閉合，稍隆起。頸抵抗陽性，Kernig征陽性，雙肺呼吸音粗，心臟聽診未見異常，腹軟，肝臟肋下1cm。實驗室檢查：WBC19.7×109/L；腦脊液白細胞數(shù)2800×106/L，蛋白0.474g/L，氯化物、糖均降低。初步診斷：化膿性腦膜炎。問題：針對該患者“體溫過高”的護理問題列出主要護理措施。1、根據(jù)具體情況選擇合適的降溫方法。2、臥床休息限制活動量。3、每4小時測量體溫、脈搏和呼吸〃體溫突然升高或驟降時要隨時測量或記錄。4、保持室內(nèi)空氣新鮮〃每日通風兩次〃每次15-30分鐘〃并注意保暖。5、鼓勵病人多飲水〃給予清淡易消化的高熱量、高蛋白流食或半流食。6、出汗后及時注意治療或保暖。7、體溫超過38.5時給與物理降溫〃物理降溫后半小時測量體溫并記錄到體溫單上。8、遵醫(yī)囑給與抗生素、退熱劑〃并觀察記錄降溫效果。9、遵醫(yī)囑靜脈補液。10、指導(dǎo)病人及家屬識別并及時報告體溫異常的早期表現(xiàn)和體征。16.病例摘要：產(chǎn)婦韓某，女，25歲，初產(chǎn)婦，產(chǎn)后40天，母乳喂養(yǎng)，出現(xiàn)右側(cè)乳房脹痛，全身畏寒、發(fā)熱。查體：T39.5℃，P93次/分，R21次/分，BP100/64mmHg，雙側(cè)乳頭略內(nèi)陷，右側(cè)乳頭皮膚破損，右乳外下側(cè)皮膚紅腫明顯。初步診斷：急性乳房炎。問題：針對該患者“體溫過高”的護理問題列出主要護理措施。1、根據(jù)具體情況選擇合適的降溫方法。2、臥床休息限制活動量。3、每4小時測量體溫、脈搏和呼吸〃體溫突然升高或驟降時要隨時測量或記錄。4、保持室內(nèi)空氣新鮮〃每日通風兩次〃每次15-30分鐘〃并注意保暖。5、鼓勵病人多飲水〃給予清淡易消化的高熱量、高蛋白流食或半流食。6、出汗后及時注意治療或保暖。7、體溫超過38.5時給與物理降溫〃物理降溫后半小時測量體溫并記錄到體溫單上。8、遵醫(yī)囑給與抗生素、退熱劑〃并觀察記錄降溫效果。9、遵醫(yī)囑靜脈補液。10、指導(dǎo)病人及家屬識別并及時報告體溫異常的早期表現(xiàn)和體征。18.病例摘要：產(chǎn)婦徐某，女，30歲。初產(chǎn)婦，產(chǎn)后第4天，出現(xiàn)發(fā)熱，伴下腹陣痛。體格檢查：T39.3℃，P98次/分，子宮底臍上一指，軟，有壓痛，會陰切口紅腫，惡露量多，色暗紅、臭味。初步診斷：產(chǎn)褥感染。問題：針對該患者“體溫過高”的護理問題列出主要護理措施。1、根據(jù)具體情況選擇合適的降溫方法。2、臥床休息限制活動量。3、每4小時測量體溫、脈搏和呼吸〃體溫突然升高或驟降時要隨時測量或記錄。4、保持室內(nèi)空氣新鮮〃每日通風兩次〃每次15-30分鐘〃并注意保暖。5、鼓勵病人多飲水〃給予清淡易消化的高熱量、高蛋白流食或半流食。6、出汗后及時注意治療或保暖。7、體溫超過38.5時給與物理降溫〃物理降溫后半小時測量體溫并記錄到體溫單上。8、遵醫(yī)囑給與抗生素、退熱劑〃并觀察記錄降溫效果。9、遵醫(yī)囑靜脈補液。10、指導(dǎo)病人及家屬識別并及時報告體溫異常的早期表現(xiàn)和體征29.病例摘要：孕婦田某，32歲，經(jīng)產(chǎn)婦，3天前自然分娩一女嬰，現(xiàn)出現(xiàn)發(fā)熱，伴雙乳脹痛。體格檢查：T39.0℃，P102次/分，子宮底臍下2指，無壓痛，會陰切口紅腫，惡露量多，色暗紅、腥味。雙乳腫脹，有硬結(jié)。問題：針對該產(chǎn)婦“體溫過高”的護理問題列出主要護理措施。1、根據(jù)具體情況選擇合適的降溫方法。2、臥床休息限制活動量。3、每4小時測量體溫、脈搏和呼吸〃體溫突然升高或驟降時要隨時測量或記錄。4、保持室內(nèi)空氣新鮮〃每日通風兩次〃每次15-30分鐘〃并注意保暖。5、鼓勵病人多飲水〃給予清淡易消化的高熱量、高蛋白流食或半流食。6、出汗后及時注意治療或保暖。7、體溫超過38.5時給與物理降溫〃物理降溫后半小時測量體溫并記錄到體溫單上。8、遵醫(yī)囑給與抗生素、退熱劑〃并觀察記錄降溫效果。9、遵醫(yī)囑靜脈補液。10、指導(dǎo)病人及家屬識別并及時報告體溫異常的早期表現(xiàn)和體征47.病歷摘要：患者許某，女，36歲。尿頻、尿急、尿痛3天。今晨自感發(fā)熱，精神萎靡，來院就診，門診查體：T39.5℃，P100次/分，R24次/分，BP110/80mmHg。實驗室檢查：WBC1.0×109/L；尿液渾濁，WBC（+++），RBC（+）。入院后測T38.2C，排尿10余次，量約800ml。主訴小便時有疼痛。初步診斷：急性尿路感染。問題：針對該患者“體溫過高”的護理問題列出主要護理措施。（1）高熱病人應(yīng)臥床休息。（2）遵醫(yī)囑給予物理降溫或藥物降溫。觀察療效及不良反應(yīng)（3）鼓勵病人多飲水，每日飲水量不少于2000ml。（4）觀察體溫的變化，若高燒持續(xù)不退或體溫升高，應(yīng)報告醫(yī)生（5）遵醫(yī)囑給予抗生素積極控制感染。（6）在應(yīng)用抗生素之前和停用抗生素五日后留取尿標本。56.病歷摘要：患者孫某，男，57歲。2天前突然畏寒，發(fā)熱，劇烈咳嗽，伴胸痛入院。1周前曾患“感冒”，咳嗽一直未愈。查體：T40oC，P108次/分，R26次/分，Bp90/60mmHg。患者神智清楚，精神萎靡，痛苦面容。聽診：肺泡呼吸音減弱，左下肺聞及濕啰音。實驗室檢查：WBC20×109/L，N80%。胸部X線：左肺下葉有炎性浸潤影。初步診斷為肺炎球菌肺炎。問題：針對該患者“體溫過高”的護理問題列出主要護理措施。（1）囑病人應(yīng)臥床休息，協(xié)助病人采取高枕臥位。（2）鼓勵病人多飲水，每日1500至2000ml。（3）鼓勵病人經(jīng)常漱口，保持口腔清潔，濕潤舒適。（4）注意保暖，適當增加被褥。（5）高熱時遵醫(yī)囑物理降溫，不宜使用阿司匹林或其他解熱藥，防止大量出汗和虛脫。（6）遵醫(yī)囑給予抗生素，觀察療效和不良反應(yīng)。（7）健康知識指導(dǎo)，出現(xiàn)高熱，心率增快，咳嗽咳痰胸痛等癥狀，應(yīng)及時就診。58.病歷摘要：患者孫某，男，29歲。2天前在田間勞動遭雨淋后發(fā)熱、頭疼、咳嗽、胸痛。入院后主訴：全身無力，痰多。查體：T40.8℃，P118次/分，R24次/分，BP110/76mmHg；面色潮紅，呼吸急促，聽診右下肺濕啰音；實驗室檢查：WBC18×109/L，N89%；X線檢查：右下肺片狀模糊陰影。初步診斷：右下肺炎球菌肺炎。問題：針對該患者“體溫過高”的護理問題列出主要護理措施。（1）囑病人應(yīng)臥床休息，協(xié)助病人采取高枕臥位。（2）鼓勵病人多飲水，每日1500至2000ml。（3）鼓勵病人經(jīng)常漱口，保持口腔清潔，濕潤舒適。（4）注意保暖，適當增加被褥。（5）高熱時遵醫(yī)囑物理降溫，不宜使用阿司匹林或其他解熱藥，防止大量出汗和虛脫。（6）遵醫(yī)囑給予抗生素，觀察療效和不良反應(yīng)。（7）健康知識指導(dǎo)，出現(xiàn)高熱，心率增快，咳嗽咳痰胸痛等癥狀，應(yīng)及時就診。71.病歷摘要：患者李某，女，39歲。今天上午在烈日下田間勞作三小時后，突感頭暈，頭脹、頭痛、惡心。回家后出現(xiàn)發(fā)熱、面紅、心慌氣短而入院。查體：T40.2℃，P126次/分，R24次/分，BP96/62mmHg，神志恍惚，呼之能醒，顏面潮紅；心率快、律齊。初步診斷：中暑。問題：針對該患者“體溫過高”的護理問題列出主要護理措施。1、根據(jù)具體情況選擇合適的降溫方法。2、臥床休息限制活動量。3、每4小時測量體溫、脈搏和呼吸〃體溫突然升高或驟降時要隨時測量或記錄。4、保持室內(nèi)空氣新鮮〃每日通風兩次〃每次15-30分鐘〃并注意保暖。5、鼓勵病人多飲水〃給予清淡易消化的高熱量、高蛋白流食或半流食。6、出汗后及時注意治療或保暖。7、體溫超過38.5時給與物理降溫〃物理降溫后半小時測量體溫并記錄到體溫單上。8、遵醫(yī)囑給與抗生素、退熱劑〃并觀察記錄降溫效果。9、遵醫(yī)囑靜脈補液。10、指導(dǎo)病人及家屬識別并及時報告體溫異常的早期表現(xiàn)和體征。83.病歷摘要：患者田某，女，42歲。3日前全身多處燒傷，送當?shù)蒯t(yī)院，給予清創(chuàng)、輸液、抗感染等治療。今日上午轉(zhuǎn)入我院。查體：T39.8℃，P110次/分，R24次/分，BP110/80mmHg，神志清楚，心肺正常，左上肢、腹部等多處深Ⅱ度燒傷，面積達40%，實驗室檢查：WBC15.6×109∕L，GR85.4%。問題：針對該患者“體溫過高”的護理問題列出主要護理措施。1、根據(jù)具體情況選擇合適的降溫方法。2、臥床休息限制活動量。3、每4小時測量體溫、脈搏和呼吸〃體溫突然升高或驟降時要隨時測量或記錄。4、保持室內(nèi)空氣新鮮〃每日通風兩次〃每次15-30分鐘〃并注意保暖。5、鼓勵病人多飲水〃給予清淡易消化的高熱量、高蛋白流食或半流食。6、出汗后及時注意治療或保暖。7、體溫超過38.5時給與物理降溫〃物理降溫后半小時測量體溫并記錄到體溫單上。8、遵醫(yī)囑給與抗生素、退熱劑〃并觀察記錄降溫效果。9、遵醫(yī)囑靜脈補液。10、指導(dǎo)病人及家屬識別并及時報告體溫異常的早期表現(xiàn)和體征。89.病歷摘要：患兒豆豆，女，10歲。平素體弱。體育課時摔傷，未見明顯異常。3天后左下肢局部紅腫、疼痛，寒戰(zhàn)高熱，活動受限入院。查體：T39.5℃，P120次/分，R28次/分，BP100/60mmHg；實驗室檢查：WBC10×109/L。MRI顯示左下肢脛骨中段廣泛骨質(zhì)破壞及骨膜反應(yīng)，髓腔內(nèi)病灶及周圍軟組織見不均勻斑片狀強化。初步診斷：急性血源性骨髓炎。問題：針對該患者“體溫過高”的護理問題列出主要護理措施。1、根據(jù)具體情況選擇合適的降溫方法。2、臥床休息限制活動量。3、每4小時測量體溫、脈搏和呼吸〃體溫突然升高或驟降時要隨時測量或記錄。4、保持室內(nèi)空氣新鮮〃每日通風兩次〃每次15-30分鐘〃并注意保暖。5、鼓勵病人多飲水〃給予清淡易消化的高熱量、高蛋白流食或半流食。6、出汗后及時注意治療或保暖。7、體溫超過38.5時給與物理降溫〃物理降溫后半小時測量體溫并記錄到體溫單上。溫異常的早期表現(xiàn)和體征。98.病歷摘要：患者陳某，女，54歲。右上腹間歇性疼痛10余年，加重1周，伴畏寒發(fā)熱及嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物。查體：T39.5℃，P104次/分，R24次/分，BP80/60mmHg，急性痛苦病容，煩躁不安，鞏膜黃染，呼吸稍急促；肺部未聞及干濕性羅音；腹平，肝肋下1cm，邊緣鈍，有輕觸痛；劍突下偏右有明顯壓痛，膽囊觸痛試驗（+）；無移動性濁音，腸鳴音減弱。實驗室檢查：WBC23×109/L，N90%。血清鈉136mmol/L，血清鉀3.5mmol/L，血漿HCO3-濃度23mmol/L。B超檢查：膽總管擴張，直徑約2cm，管壁毛糙，內(nèi)可見1.9cm直徑的增強光團1枚，后伴聲影。初步診斷：急性梗阻性化膿性膽管炎。問題：針對該患者“體溫過高”的護理問題列出主要護理措施。1、根據(jù)具體情況選擇合適的降溫方法。2、臥床休息限制活動量。3、每4小時測量體溫、脈搏和呼吸〃體溫突然升高或驟降時要隨時測量或記錄。4、保持室內(nèi)空氣新鮮〃每日通風兩次〃每次15-30分鐘〃并注意保暖。5、鼓勵病人多飲水〃給予清淡易消化的高熱量、高蛋白流食或半流食。6、出汗后及時注意治療或保暖。7、體溫超過38.5時給與物理降溫〃物理降溫后半小時測量體溫并記錄到體溫單上。溫異常的早期表現(xiàn)和體征。5.病歷摘要：患兒樂樂，男，2歲。因發(fā)熱、咳喘7天，加重2天入院。查體：T39.8℃，P148次/分，R44次/分，BP84/56mmHg。精神較差，面色蒼白，口周發(fā)紺，鼻翼扇動，咽充血，呼吸急促。兩肺有痰鳴音及密集的細濕啰音。心音有力，律齊；肝右肋下1cm，無壓痛，腹脹。實驗室檢查：WBC18×109/L，N：74%，L：14%，M：10%。X線：雙肺紋理增粗，有斑片狀陰影。初步診斷：支氣管肺炎。問題：針對該病人“體溫過高”的護理問題列出主要護理措施。（1）觀察病情變化及生命體征測量，并記錄。（2）遵醫(yī)囑給予物理降溫（頭部、腋下及腹股溝處置冰袋冷敷或溫水擦?。┗蛩幬锝禍兀ㄒ阴０被踊虿悸宸遥┟?h測量體溫一次，并記錄。（3）遵醫(yī)囑給予抗病毒藥物，（利巴韋林）合并細菌感染者遵醫(yī)囑給予抗生素。（4）保持室內(nèi)溫度18--22℃，出汗后及時協(xié)助患兒更換衣服，避免受涼。（5）保證營養(yǎng)和水分的攝入，大量出汗后應(yīng)補足水分，給予易消化和富含維生素的清淡飲食。（6）保持口腔清潔:飯后喂少量溫開水以清潔口腔。（7）預(yù)防熱性驚厥:密切觀察病情，有既往史的患兒，更要及時降溫，必要時遵醫(yī)囑給予預(yù)防性鎮(zhèn)靜劑。5.活動無耐力(3道)9.病歷摘要：患兒蘇蘇，男，10個月。因面色蒼黃、手部顫抖2個月就診?；純阂恢蹦溉槲桂B(yǎng)，未加輔食，生后6個月內(nèi)生長發(fā)育好。查體：T36.8℃，P142次/分，R32次/分，BP80/50mmHg。表情呆滯，面色蒼黃，瞼結(jié)膜、口唇蒼白，心肺無異常，腹平軟，肝肋下2.5cm，質(zhì)軟，脾肋下2cm，質(zhì)軟。四肢及唇震顫，腱反射亢進，踝陣攣陽性。實驗室檢查：HB65g/L，RBC1.5×1012/L，血象呈大細胞性貧血。初步診斷：營養(yǎng)性巨幼紅細胞性貧血。問題：針對該病人“活動無耐力”的護理問題列出主要護理措施。（1）注意休息，適當活動，嚴重貧血者適當限制活動。（2）有煩躁，震顫，抽搐著，限制活動。必要時遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑。（3）改善哺乳母親營養(yǎng)，適當?shù)奶砑虞o食。（4）臥床休息著應(yīng)拉起床檔，防止受傷。（5）治療初期應(yīng)注意補鉀。35.病歷摘要：患者朱某，女，28歲。因“頭暈、乏力伴面色蒼白半年余，癥狀加重1月”收住入院。病人6個月前不全流產(chǎn)，以后月經(jīng)不正常，每隔20～25日為一次周期，每次持續(xù)10日左右，月經(jīng)量多。否認特殊藥物、毒物、放射性物品服用或接觸史。平素喜素食，嗜濃茶。查體：T36.6℃，P95次/分，R20次/分，Bp90/70mmHg；慢性病容，瞼結(jié)膜蒼白，鞏膜無黃染；皮膚干燥，無光澤，無皮疹、出血點及紫癜等。實驗室檢查：RBC2.9×1012/L，HB82g/L，WBC4.2×109/L，PLT200×109/L。血鐵清7.83umol/L，血清總鐵結(jié)合力68.83umol/L，血清鐵蛋白10ug/L。初步診斷為缺鐵性貧血問題：針對該病人“活動無耐力”的護理問題列出主要護理措施。（1）根據(jù)貧血的程度，發(fā)生的速度及原發(fā)病的情況。與病人共同制定休息與活動計劃。（2）注意休息，避免過度勞累。（3）采取舒適的體位，如半坐臥位。（4）改變體位時宜緩慢，避免體位性低血壓致頭暈或摔傷。（5）遵醫(yī)囑給予氧氣吸入，改善組織缺氧（6）鼓勵病人多吃含鐵豐富且吸收率較高的食物。8.病歷摘要：患兒安安，女，11個月。因精神不振、面色蒼白1個月就診。患兒系早產(chǎn)兒，一直母乳喂養(yǎng)，未添加輔食，近一月來不愛動、易疲勞，面色漸漸蒼白。查體：T36.8℃，P140次/分，R40次/分，BP82/50mmHg。精神萎靡，顏面、口唇黏膜及甲床蒼白，肝肋下2cm，脾未觸及，神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見異常。實驗室檢查：RBC3.0×1012/L，HB56g/L，紅細胞體積小，中央淡染區(qū)擴大。初步診斷：營養(yǎng)性缺鐵性貧血。問題：針對該病人“活動無耐力”的護理問題列出主要護理措施。（1）合理安排休息與活動:輕中度的貧血患兒不應(yīng)嚴格限制日?；顒樱顟?yīng)有規(guī)律，做合適的個體運動。度貧血患兒應(yīng)臥床休息，給予吸氧。定時測量心率。（2）按時添加含鐵豐富的輔食（鐵強化乳）（3）創(chuàng)造良好的進食環(huán)境:進食前不做引起疲勞的活動，不做引起疼痛的檢查。（4）遵醫(yī)囑補充鐵劑及時觀察療效，如服藥三到四周仍無效應(yīng)查找原因。（5）指導(dǎo)家長合理安排患兒的日常生活。6.體液不足210.病歷摘要：患兒豆豆，男，5個月。因腹瀉、嘔吐5天，12小時無尿入院。查體：T38.5℃，P160次/分，R60次/分，BP70/45mmHg。精神萎，面色蒼白，口唇櫻紅，呼吸深快，前囟、眼窩深凹，無淚，皮膚彈性差，四肢冷，脈搏細弱。實驗室檢查：WBC7.8×109/L，血電解質(zhì)：Na140mmol/L，K3.0mmol/L，大便常規(guī)可見脂肪球，無紅細胞和膿細胞。初步診斷：腹瀉病。問題：針對該病人“體液不足”的護理問題列出主要護理措施。（1）了解病情熟悉液體的組成，性質(zhì)，用途，配制及配伍禁忌。遵醫(yī)囑分批輸入液體（2）嚴格掌握輸液速度，明確每小時輸入量。最好使用輸液泵。（3）密切監(jiān)測生命體征（神志、體溫，脈搏，呼吸，血壓等。）（4）記錄24小時出入量（食物、口服及補液等入量，嘔吐、腹瀉、尿液及不顯性失水等液體出量）（5）觀察患兒意識狀態(tài)以及口渴、皮膚黏膜干燥、前囟及眼窩凹陷、尿液的多少、末梢循環(huán)等情況變化，比較補液后脫水是否糾正。（6）觀察有無酸中毒表現(xiàn)及低鈣血癥。（7）觀察患兒面色，即系張力。有無低血鉀表現(xiàn)。11.病歷摘要：患兒牛牛，男，10個月。因腹瀉、嘔吐3天收入院。體格檢查：T38.5℃，P140次/分，R42次/分，BP72/46mmHg。體重8kg，精神萎靡，皮膚彈性極差，四肢冰涼，可見大理石花紋，眼眶深凹，唇干，哭時無淚，尿少。實驗室檢查：WBC7.8×109/L，血電解質(zhì)：Na+125mmol/L，K+3.1mmol/L，血HCO3－12mmol/L，大便常規(guī)可見脂肪球、大量紅細胞和白細胞。初步診斷：小兒腹瀉。問題：針對該患者“體液不足”的護理問題列出主要護理措施。（1）了解病情熟悉液體的組成，性質(zhì)，用途，配制及配伍禁忌。遵醫(yī)囑分批輸入液體（2）嚴格掌握輸液速度，明確每小時輸入量。最好使用輸液泵。（3）密切監(jiān)測生命體征（神志、體溫，脈搏，呼吸，血壓等。）（4）記錄24小時出入量（食物、口服及補液等入量，嘔吐、腹瀉、尿液及不顯性失水等液體出量）（5）觀察患兒意識狀態(tài)以及口渴、皮膚黏膜干燥、前囟及眼窩凹陷、尿液的多少、末梢循環(huán)等情況變化，比較補液后脫水是否糾正。（6）觀察有無酸中毒表現(xiàn)及低鈣血癥。（7）觀察患兒面色，即系張力。有無低血鉀表現(xiàn)。7.體液過多712.病歷摘要：患兒東東，男，6歲。因顏面及全身浮腫6日入院。查體：T37.5℃，P100次/分，R24次/分，BP100/70mmHg。全身高度浮腫，呈凹陷性。實驗室檢查：尿蛋白（++++），紅細胞1～2個/HP，血漿清蛋白25g/L，血膽固醇8.1mmol/L。初步診斷：單純性腎病綜合征。問題：針對該患者“體液過多”的護理問題列出主要護理措施。（1）不必嚴格限制活動，每日可定時下床輕微活動。（2）保持正常的生活規(guī)律，促進局部血液循環(huán)，防止血栓形成，不要過度勞累。（3）重度水腫者適當限制納、水的入量。一般患兒不必過分限制。（4）每日測體重一次或按壓水腫部位觀察，有腹水者每日測腹圍一次，同時記錄24小時出入液量。（5）遵醫(yī)囑給予糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑，利尿劑等。13.病歷摘要：患兒彭彭，女，9歲。因眼瞼腫脹、少尿3日入院。1周前曾患急性扁桃體炎。查體：T37.1℃，P100次/分，R20次/分，BP150/105mmHg。全身浮腫，非凹陷性，兩肺呼吸音清，腹軟，肝肋下未觸及。實驗室檢查：HB100g/L，RBC3.5×1012/L，血尿素氮7.5mm/L，紅細胞10～15個/HP，尿蛋白（++），抗鏈球菌溶血素O（ASO）>500IU，血沉25mm/h，補體C3下降。初步診斷：急性腎小球腎炎。問題：針對該患者“體液過多”的護理問題列出主要護理措施。（1）起病兩周內(nèi)嚴格臥床休息，肉眼血尿消失后，可下床輕微活動和戶外散步。（2）低鹽飲食，嚴重水腫和高血壓者需要無鹽飲食。（3）遵醫(yī)囑給予利尿藥，降壓藥。（4）準確記錄24小時出、入水量，每周留尿標本送尿常規(guī)檢查兩次。（5）觀察記錄水腫變化情況:每日或隔日測體重一次，每次測量要在同一時間，用同一體重計測量，最好在早餐前測量。27.病例摘要：孕婦陳某，28歲。初產(chǎn)婦，妊娠32周，自覺頭痛、眼花3天入院。體格檢查：BP150/100mmHg，胎位正常，左枕前位，胎心148次/分，雙下肢水腫明顯，呈凹陷性，尿蛋白＞1.5g/24小時。初步診斷：子癇前期。問題：針對該孕婦“體液過多”的護理問題列出主要護理措施。1、了解水腫原因，給予對癥治療；2、水腫皮膚注意保護，勿使受傷和感染3、補液時注意速度，防止肺水腫的發(fā)生；4、使用利尿劑治療水腫時，密切注意監(jiān)測電解質(zhì)，以免發(fā)生水、電解質(zhì)失衡；5、針對下垂性靜脈淤血，鼓勵病員水平位休息抬高下肢和直立活動交替進行（充血性心衰時禁忌）；6、用枕頭抬高浮腫肢體；禁止兩腿交叉；定時變換體位；7、避免在水腫肢體或部位進行注射或靜脈輸液；8、進行健康教育，用藥指導(dǎo)。42.病歷摘要：患者吳某，男，60歲?；加小案斡不?年，時有乏力、納差，經(jīng)保肝、利尿?qū)ΠY治療，病情能控制，但時有反復(fù)。近1周來腹脹、乏力癥狀加重，尿少伴雙下肢浮腫，為進一步治療收住入院。查體：T37.2℃，P122次/min，R20次/min，Bp96/50mmHg；腹部膨隆，可見腹壁靜脈曲張；肝肋下未及，脾肋下4cm，移動性濁音陽性；雙下肢凹陷性水腫（+）。實驗室檢查：Hb90g/L，RBC2.9×1012/L，WBC2.8109/L，PLT55109/L。診斷為肝硬化腹水。問題：針對該患者“體液過多”的護理問題列出主要護理措施。（1）協(xié)助患者取平臥位，并可抬高下肢。（2）遵醫(yī)囑限制納的攝入，進水量限制在每日1000ml左右。（3）遵醫(yī)囑給予藥物治療螺內(nèi)酯和呋塞米（4）用藥期間應(yīng)注意維持水，電解質(zhì)和酸堿平衡，速度不宜過快。（5）下肢水腫者每天體重減輕不超過1kg。（6）協(xié)助腹腔穿刺放腹水，每次不超過1000ml。48.病歷摘要：患者許某，男，20歲。患者兩月前感冒、發(fā)熱、咽痛，治療后癥狀消失，近兩周出現(xiàn)顏面部浮腫，尤其晨起雙眼瞼水腫明顯，乏力、納差、患者自述排出尿液為淡紅色。查體T37℃，P90次/分，R20次/分，BP130/90mmHg；實驗室檢查尿常規(guī)：紅細胞（+++），高倍視野下白細胞0-3，尿蛋白（+）。初步診斷：急性腎小球腎炎。問題：針對該患者“體液過多”的護理問題列出主要護理措施。1、了解水腫原因，給予對癥治療；2、水腫皮膚注意保護，勿使受傷和感染3、補液時注意速度，防止肺水腫的發(fā)生；4、使用利尿劑治療水腫時，密切注意監(jiān)測電解質(zhì)，以免發(fā)生水、電解質(zhì)失衡；5、針對下垂性靜脈淤血，鼓勵病員水平位休息抬高下肢和直立活動交替進行（充血性心衰時禁忌）；6、用枕頭抬高浮腫肢體；禁止兩腿交叉；定時變換體位；7、避免在水腫肢體或部位進行注射或靜脈輸液；8、進行健康教育，用藥指導(dǎo)。53.病歷摘要：患者夏某，女，46歲。因頭暈、氣急，胸悶，四肢乏力1周入院?；颊?0年前就有口干、多飲、多食癥狀，未予重視。查體：T37.7℃，P100次/分，R22次/分，BP160/100mmHg，患者視物模糊，眼瞼、顏面浮腫，雙上肢輕度浮腫，雙下肢中度凹陷性浮腫。實驗室檢查：尿素氮24.51mmol/L，肌酐181.4umol/L，尿酸916umol/l，鈉130.2mmol/L，鈣1.74mmol/L；空腹血糖11.6mmol/L。初步診斷為糖尿腎病。問題：針對該患者“體液過多”的護理問題列出主要護理措施。1、了解水腫原因，給予對癥治療；2、水腫皮膚注意保護，勿使受傷和感染3、補液時注意速度，防止肺水腫的發(fā)生；4、使用利尿劑治療水腫時，密切注意監(jiān)測電解質(zhì)，以免發(fā)生水、電解質(zhì)失衡；5、針對下垂性靜脈淤血，鼓勵病員水平位休息抬高下肢和直立活動交替進行（充血性心衰時禁忌）；6、用枕頭抬高浮腫肢體；禁止兩腿交叉；定時變換體位；7、避免在水腫肢體或部位進行注射或靜脈輸液；8、進行健康教育，用藥指導(dǎo)。63.病歷摘要：患者王某，女，67歲。咳喘1周、不能平臥半天入院。既往“風濕性心臟病”病史9年。1年前安靜時自覺胸悶氣短，心悸，活動后加重，夜間不能平臥。近1個月來上述癥狀加重，并出現(xiàn)尿少和雙下肢嚴重水腫。查體：T37.1℃，P82次/分，R26次/min，BP108/70mmHg；神志清楚，精神萎靡，急性面容；左右肺滿布哮鳴音和少許濕羅音；腹軟，移動性濁音（+）。超聲提示大量腹水。初步診斷：心力衰竭。問題：針對該患者“體液過多”的護理問題列出主要護理措施。（1）協(xié)助病人取高枕臥位或半坐臥位8.尿潴留326.病例摘要：產(chǎn)婦王某，26歲。初產(chǎn)婦，妊娠38周＋5天，于昨日01:28行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，分娩一男嬰，今晨拔除導(dǎo)尿管?，F(xiàn)產(chǎn)婦主訴下腹部脹痛，排尿困難。查體：宮底位于恥骨聯(lián)合上方3cm，宮縮好，下腹部膀胱區(qū)隆起，恥骨聯(lián)合上叩診呈鼓音。問題；針對該產(chǎn)婦“尿潴留”的護理問題列出主要護理措施。1護理用具失禁護墊、紙尿褲是較早用于尿失禁病人的用具，也是現(xiàn)今最為普遍也最安全的方法。2皮膚護理尿失禁病人最常見的并發(fā)癥是會陰部、骶尾部皮炎及壓力性潰瘍（壓瘡），3陰道、會陰護理對于產(chǎn)后體虛的患者，陰道壁、會陰水腫，會陰側(cè)切等均有可能導(dǎo)致局部及全身抗感染能力下降。4防止泌尿系統(tǒng)感染每天清潔尿道口兩次，更換引流袋，用沖洗液（100mlNS加入8萬單位慶大霉素）200ml沖洗膀胱，1次一天。每周更換導(dǎo)尿管，同時鼓勵患者多飲水，使尿量保持在2000ml以上。經(jīng)精心護理，患者未發(fā)生泌尿系感染。5主動改善策略的運動6排尿控制鍛煉，盆底肌鍛練，7.心理護理 30.病例摘要：患者孫某，女，40歲。經(jīng)量增多、經(jīng)期延長2年。近1個月常感頭暈、乏力。婦科檢查：子宮呈不規(guī)則增大，如孕4個月大小，表面結(jié)節(jié)狀突起，質(zhì)硬。B超提示宮腔內(nèi)有多個肌瘤。診斷為“子宮肌瘤”收住入院。2日前于全麻下行“次全子宮切除術(shù)”，今晨主訴下腹脹痛，排尿困難。視診下腹部膀胱區(qū)隆起，恥骨聯(lián)合上叩診呈鼓音。問題；針對該患者“尿潴留”的護理問題列出主要護理措施。（1）鼓勵病人排尿，引導(dǎo)病人排尿，如聽流水聲，用溫開水沖洗尿道。（2）采取措施30分鐘后仍無效，遵醫(yī)囑給予導(dǎo)尿技術(shù)（3）導(dǎo)尿時嚴格遵守無菌操作，每次小時開放一次導(dǎo)尿管。（4）防止產(chǎn)褥感染（5）排尿控制鍛煉，盆底肌鍛練，17.病例摘要：產(chǎn)婦張某，31歲。經(jīng)產(chǎn)婦，妊娠41周，于凌晨04:28自然分娩一健康女嬰，分娩后6小時出現(xiàn)下腹部脹痛。查體：宮底位于恥骨聯(lián)合上方2cm，宮縮好，下腹部膀胱區(qū)隆起，叩診恥骨聯(lián)合上呈鼓音。問題：針對該患者“尿潴留”的護理問題列出主要護理措施。1護理用具失禁護墊、紙尿褲是較早用于尿失禁病人的用具，也是現(xiàn)今最為普遍也最安全的方法。2皮膚護理尿失禁病人最常見的并發(fā)癥是會陰部、骶尾部皮炎及壓力性潰瘍（壓瘡），3陰道、會陰護理對于產(chǎn)后體虛的患者，陰道壁、會陰水腫，會陰側(cè)切等均有可能導(dǎo)致局部及全身抗感染能力下降。4防止泌尿系統(tǒng)感染每天清潔尿道口兩次，更換引流袋，用沖洗液（100mlNS加入8萬單位慶大霉素）200ml沖洗膀胱，1次一天。每周更換導(dǎo)尿管，同時鼓勵患者多飲水，使尿量保持在2000ml以上。經(jīng)精心護理，患者未發(fā)生泌尿系感染。5主動改善策略的運動6排尿控制鍛煉，盆底肌鍛練，7.心理護理9.清理呼吸道無效433.病歷摘要：患者張某，男，68歲。反復(fù)咳嗽、咳痰18年，昨日感冒后出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽加重、痰量增多，并有痰液粘稠、咳嗽無力入院。查體：T38.5℃，P110次/分，R24次/分，BP130/75mmHg，雙肺聞及干、濕啰音。初步診斷：慢性支氣管炎急性加重期問題：針對該病人“清理呼吸道無效”的護理問題列出主要護理措施。（1）給予高熱量，高蛋白，高維生素，低脂，易消化飲食。（2）多飲水，每日不少于1500ml有利于痰液的稀釋。（3）指導(dǎo)病人有效排痰（胸部叩擊、胸壁震蕩、氣道濕化、體位引流、機械排痰）（4）囑病人注意防寒保暖，防治各種呼吸道感染。（5）保持室內(nèi)溫度18至20℃，濕度50%--60%46.病歷摘要：患者陳某，男，46歲。近一周來持續(xù)發(fā)熱，咳嗽，咳白色痰，胸痛，現(xiàn)因痰液增多，難以咳出來院就診。患者自訴兩年前查出HIV（+），于今年年初開始抗病毒治療。醫(yī)生考慮患者出現(xiàn)機會性感染，以“肺炎”收入醫(yī)院傳染病房。入院查體：T38.6℃、P84次/分、R24次/分、BP120/80mmHg。肺部聽診有干、濕啰音，X光檢查示左下肺陰影，肺紋理粗。初步診斷：HIV，肺炎。問題：針對該患者“清理呼吸道無效”的護理問題列出主要護理措施。1、保持病房內(nèi)空氣新鮮〃定時通風〃每天兩次〃每次15-30分鐘〃并注意保暖。2、保持室內(nèi)溫度18-22攝氏度。濕度50%-70%。3、經(jīng)常檢查并協(xié)助病人擺好舒適體位〃如半臥位〃應(yīng)注意避免身體滑向床尾。4、如果有痰鳴音〃幫助病人咳嗽。（1）指導(dǎo)病人有效咳嗽。（2）利用恰當?shù)目人约记伞ㄈ缗谋?、有效的咳嗽。?）在病人咳嗽全程中進行指導(dǎo)。5、排痰前可協(xié)助病人翻身拍背〃拍背時要由下向上、由外向內(nèi)。6、如果咳嗽無效〃必要時吸痰。7、遵醫(yī)囑給予床旁霧化吸入和濕化吸氧〃預(yù)防痰液干燥。8、遵醫(yī)囑給藥〃注意觀察藥物療效和藥物副作用。9、指導(dǎo)病人經(jīng)常變換體位〃如：下床活動〃至少2h翻身一次。10、保持呼吸道通暢。如果分泌物不能被清除〃預(yù)測病人是否需要氣管插管。11、如果病情允許〃必要時進行體位引流〃注意體位引流的時間應(yīng)在吃東西后至少間隔1h〃以預(yù)防誤吸。62.病歷摘要：患者成某，男，65歲?！肮谛牟　毙泄诿}搭橋手術(shù)后第三天，神志清，半流質(zhì)飲食；痰多粘稠，不易咳出。查體：T37.6℃，P85次/分，R20次/min，BP110/70mmHg。肺部聽診可聞及干濕啰音，胸骨角兩側(cè)有明顯痰鳴音。胸部X線示肺紋理增粗、紊亂。初步診斷：肺炎。問題：針對該患者“清理呼吸道無效”的護理問題列出主要護理措施。1、保持病房內(nèi)空氣新鮮〃定時通風〃每天兩次〃每次15-30分鐘〃并注意保暖。2、保持室內(nèi)溫度18-22攝氏度。濕度50%-70%。3、經(jīng)常檢查并協(xié)助病人擺好舒適體位〃如半臥位〃應(yīng)注意避免身體滑向床尾。4、如果有痰鳴音〃幫助病人咳嗽。（1）指導(dǎo)病人有效咳嗽。（2）利用恰當?shù)目人约记伞ㄈ缗谋?、有效的咳嗽。?）在病人咳嗽全程中進行指導(dǎo)。5、排痰前可協(xié)助病人翻身拍背〃拍背時要由下向上、由外向內(nèi)。6、如果咳嗽無效〃必要時吸痰。7、遵醫(yī)囑給予床旁霧化吸入和濕化吸氧〃預(yù)防痰液干燥。8、遵醫(yī)囑給藥〃注意觀察藥物療效和藥物副作用。9、指導(dǎo)病人經(jīng)常變換體位〃如：下床活動〃至少2h翻身一次。10、保持呼吸道通暢。如果分泌物不能被清除〃預(yù)測病人是否需要氣管插管。11、如果病情允許〃必要時進行體位引流〃注意體位引流的時間應(yīng)在吃東西后至少間隔1h〃以預(yù)防誤吸。7.病歷摘要：患兒亮亮，男，4個月。因著涼后咳嗽、咳痰2天入院。查體：T38.8℃，P148次/分，R42次/分，BP82/52mmHg。精神較差，面色蒼白，口周發(fā)紺，咽充血，呼吸急促，痰多粘稠難以咳出。兩肺有哮鳴音和較粗的濕啰音。心率快，律齊，肝右肋下1cm，無壓痛，腹脹。實驗室檢查：WBC18×109/L，N：74%，L：14%，M：10%。X線：雙肺紋理增粗，有斑片狀陰影。初步診斷：支氣管肺炎。問題：針對該病人“清理呼吸道無效”的護理問題列出主要護理措施。（1）保持室內(nèi)空氣新鮮，室溫（18--22℃），濕度（55%--60%）。（2）患兒應(yīng)臥床休息，減少活動。（3）遵醫(yī)囑給予鼻前庭導(dǎo)管給氧，氧流量為0.5--1L/min,濃度不超過40%。（4）遵醫(yī)囑給予抗生素和抗病毒藥物并觀察藥物的療效及不良反應(yīng)。（5）保持呼吸道通暢:協(xié)助患兒經(jīng)常更換體位，指導(dǎo)患兒進行有效的咳嗽，定時拍背或體位引流。（6）及時清除患兒口鼻分泌物，痰液粘稠不易咳出者遵醫(yī)囑給予霧化吸入。（7）遵醫(yī)囑給予祛痰藥，平喘藥。（8）補充營養(yǎng)及水分（9）密切觀察病情，防治并發(fā)癥。10.低血容量性休克321.病例摘要：孕婦李某，30歲。因“停經(jīng)52天，下腹隱痛2天，加重1天”入院。查體：面色蒼白，四肢濕冷，T36.5℃，P126次/分，R20次/分，BP70/50mmHg。尿妊娠試驗（+），后穹窿穿刺抽出不凝血液。初步診斷：異位妊娠。問題：針對該孕婦“低血容量性休克”的護理問題列出主要護理措施。（一）補充血容量，恢復(fù)有效循環(huán)血置，（二）改善組織灌注，（三）增強心肌功能，（四）保持呼吸道通暢，（五）預(yù)防感染，（六）調(diào)節(jié)體溫，（七）預(yù)防意外損傷67.病歷摘要：患者王某，女，26歲。下午6時左右騎自行車時被汽車撞傷，傷后感左季肋部疼痛，頭暈、無力，皮膚多處擦傷、滲血，精神極度緊張，半小時后急診入院。體格檢查：T36℃、P115次/分、R24次/分、BP75/55mmHg、CVP4cmH2O、SpO290%。痛苦面容、面色蒼白、表情淡漠、四肢濕冷；心肺正常；腹脹、全腹輕度壓痛、反跳痛和腹肌緊張，以左上腹明顯，移動性濁音陽性，腸鳴音減弱，其他未見異常。輔助檢查：腹腔穿刺抽出不凝固的血液。擬“脾破裂”收治入院。問題：針對該患者“低血容量性休克”的護理問題列出主要護理措施。（一）補充血容量，恢復(fù)有效循環(huán)血置，（二）改善組織灌注，（三）增強心肌功能，（四）保持呼吸道通暢，（五）預(yù)防感染，（六）調(diào)節(jié)體溫，（七）預(yù)防意外損傷20.病例摘要：孕婦陳某，36歲。停經(jīng)43d，今晨排便時突然下腹部劇烈疼痛，急來院就診，面色蒼白，脈細速，BP80/50mmHg。檢查：下腹部明顯壓痛和反跳痛，叩診有移動性濁音。陰道檢查：可觸及后穹窿飽滿、觸痛、宮頸舉痛、子宮稍大，一側(cè)附件可觸及邊界不清，壓痛明顯的包塊。急查尿HCG（+）。初步診斷：輸卵管妊娠。問題：針對該患者“低血容量性休克”的護理問題列出主要護理措施。（一）補充血容量，恢復(fù)有效循環(huán)血置，（二）改善組織灌注，（三）增強心肌功能，（四）保持呼吸道通暢，（五）預(yù)防感染，（六）調(diào)節(jié)體溫，（七）預(yù)防意外損傷11.“有受傷的危險122.病例摘要：孕婦王某，35歲。孕32周，近2周自覺頭痛、頭暈、視物模糊。今晨突然全身抽搐，持續(xù)約1分鐘，家人即將其送往醫(yī)院。體格檢查：血壓160/120mmHg，胎頭先露，胎心率132次/分，尿蛋白>2.5g/24h。初步診斷：子癇。問題：針對該孕婦“有受傷的危險”的護理問題列出主要護理措施。1.有頭暈或眩暈癥狀發(fā)生時〃囑病人臥床休息。2、保持病室安靜〃避免大聲喧嘩〃操作輕柔〃盡量減少不良刺激。3遵醫(yī)囑給予降壓藥，控制在正常范圍之內(nèi)4.遵醫(yī)囑給予解痙藥物硫酸鎂4、對意識障礙的病人（1）絕對臥床休息〃側(cè)臥位〃稍微抬高床頭（2）保持安靜（3）加床擋防止病人墜床〃躁動病人進行保護性約束〃必要時給鎮(zhèn)靜劑。5、對視力減退的病人加強防護措施〃如活動或外出時有人陪伴〃室內(nèi)光線充足。6、對低血壓/頭暈/眩暈的病人：（1）病人下床活動時有人攙扶（2）囑病人避免突然改變體位（3）將病人經(jīng)常使用的物品放在容易拿取的地方（4）保持周圍環(huán)境沒有障礙物〃注意地面防滑。7、把病人安排在離護士站近的房間里〃便于巡視病人。12.“有感染的危險224.病例摘要：孕婦趙某，29歲。G3P0，妊娠35周，曾人工流產(chǎn)2次，因近半個月反復(fù)少量無痛性陰道流血而入院。體格檢查：BP90/60mmHg，宮縮持續(xù)20s，間歇5-6min，強度弱。胎頭先露，高浮，胎心率140/min。超聲示胎盤低于胎兒先露部。初步診斷：前置胎盤。問題：針對該產(chǎn)婦“有感染的危險”的護理問題列出主要護理措施。1.嚴格執(zhí)行無菌操作技術(shù)。2.嚴格觀察與感染相關(guān)的早期征象。3.按需要進行保護性隔離。4.限制探視人數(shù)。5.鼓勵病人進食營養(yǎng)豐富的飲食。6.檢測體溫每四小時1次。7.加強靜脈通道及各種引流管的護理。8.向病人講解導(dǎo)致感染發(fā)生的危險因素，指導(dǎo)病人掌握預(yù)防感染的措施。9.按醫(yī)囑使用抗生素。10.保持清潔，防止感染。25.病例摘要：孕婦張某，29歲。孕29周，1小時前無明顯誘因下出現(xiàn)陰道流液，不能自控，急診入院。查體：胎頭先露，胎心136次/分，宮頸管未消失，宮口未開，上推胎頭時有少許液體自陰道口流出。陰道液pH值為6.8，羊膜鏡檢查可直視胎先露部，看不見前羊膜囊。問題：針對該孕婦“有感染的危險”的護理問題列出主要護理措施。1.嚴格執(zhí)行無菌操作技術(shù)。2.嚴格觀察與感染相關(guān)的早期征象。3.按需要進行保護性隔離。4.限制探視人數(shù)。5.鼓勵病人進食營養(yǎng)豐富的飲食。6.檢測體溫每四小時1次。7.加強靜脈通道及各種引流管的護理。8.向病人講解導(dǎo)致感染發(fā)生的危險因素，指導(dǎo)病人掌握預(yù)防感染的措施。9.按醫(yī)囑使用抗生素。13.疼痛1728.病例摘要：孕婦張某，25歲。婚后3個月，因“停經(jīng)42天，輕度腰酸，下腹部疼痛，陰道點滴出血半天”入院。查體：T37.2℃，P73次/分，R18次/分，Bp108/70mmHg。外陰、陰道正常，子宮如孕40天大小、軟，宮口未開，雙側(cè)附件正常，妊娠試驗陽性。初步診斷：先兆流產(chǎn)。問題：針對該產(chǎn)婦“疼痛”的護理問題列出主要護理措施。1.觀察、記錄疼痛性質(zhì)、程度、時間、發(fā)作規(guī)律、伴隨癥狀及誘發(fā)因素。2.遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥，觀察并記錄用藥后效果。3.調(diào)整舒適的體位。4.局部炎癥處理，如冷敷、針灸、換藥等。5.指導(dǎo)病人和家屬正確使用鎮(zhèn)痛藥，保護疼痛部位，掌握減輕疼痛的方法。6.精神安慰和心理疏導(dǎo)。7.指導(dǎo)病人應(yīng)用松馳療法36.病歷摘要：患者唐某，男，68歲。主訴心前區(qū)痛1周，加重2天入院。一周前爬樓時感心前區(qū)痛，并向左肩放射，經(jīng)休息可緩解，2天來走路快時亦有類似情況發(fā)作，疼痛每次持續(xù)3～5分鐘，含硝酸甘油迅速緩解?；肌案哐獕骸币?年。查體：T36.5℃，P84次/分，R18次/分，Bp180/100mmHg；心尖搏動在左鎖骨中線外1.5cm第5肋間；聽診無雜音。初步診斷為心絞痛、高血壓=3\*ROMANIII級。問題：針對該病人“疼痛”的護理問題列出主要護理措施。（1）心絞痛發(fā)作時應(yīng)立即停止活動，就地休息。必要時遵醫(yī)囑給予吸氧。（2）注意觀察病人胸痛的部位，性質(zhì)，程度，持續(xù)時間及緩解方式等。苗記疼痛發(fā)作時心電圖變化。（3）遵醫(yī)囑正確用藥，注意觀察藥物療效和不良反應(yīng)。（4）病人隨身攜帶硝酸甘油。藥瓶開封后每六個月更換一次以保療效。（5）專人守護病人，防止心絞痛發(fā)作。（6）指導(dǎo)病人采取放松技術(shù)，緩解緊張不安的情緒減少心肌耗氧量。（7）健康指導(dǎo)40.病歷摘要：患者周某，男，29歲。左上腹痛伴惡心、嘔吐6h急診入院。病人今日飲酒后2小時出現(xiàn)左上腹持續(xù)性疼痛伴惡心、嘔吐，疼痛性質(zhì)為刀割樣，并向左腰背部放射，嘔吐后疼痛無緩解。查體：T39.2℃，P100次/分，R22次/分，Bp100/70mmHg；精神萎靡，表情痛苦；腹肌緊張，全腹明顯壓痛和反跳痛。實驗室檢查：WBC10.5×109/L，N80%；血淀粉酶800u/L。初步診斷為急性胰腺炎。問題：針對該病人“疼痛”的護理問題列出主要護理措施。（1）病人絕對臥床休息，協(xié)助病人取彎腰，前傾坐位或屈膝側(cè)臥位，減輕疼痛。（2）疼痛劇烈煩躁時，應(yīng)做好安全防護。（3）疼痛劇烈者，在明確病因的前提下遵醫(yī)囑給予哌替啶。（4）腹痛病人禁用嗎啡。（5）遵醫(yī)囑定時采集標本送血尿淀粉酶，及血清脂肪酶，血鈣及血糖等測定43.病歷摘要：患者陳某，男，59歲。反復(fù)上腹痛加重伴厭食、體重下降半年，黑便半天入院?；颊哂小拔笣儭辈∈?8年，近半年疼痛失去規(guī)律性，食欲減退、體重減輕。昨晚解成形黑便5次。查體：T37.5℃，P98次/分，R20次/分，BP110/90mmHg；貧血貌，消瘦；腹壁柔軟，劍突下有壓痛，無反跳痛。查便隱血（++）。胃鏡示潰瘍邊緣不規(guī)則、有突起，僵硬。初步診斷：消化性潰瘍惡變可能。問題：針對該患者“疼痛”的護理問題列出主要護理措施。（1）囑病人臥床休息，可使疼痛癥狀緩解（2）注意觀察疼痛的規(guī)律和特點。監(jiān)測生命體征及腹部體征的變化。（3）遵醫(yī)囑給予藥物治療，注意觀察療效及不良反應(yīng)。（4）指導(dǎo)病人緩解疼痛的方法。如十二指腸潰瘍夜間疼時，指導(dǎo)別人進食堿性食物蘇打餅干。（5）知道病人規(guī)律進食，少量多餐，定時定量44.病歷摘要：患者王某，男，40歲。近半月因工作勞累出現(xiàn)右上腹痛，程度中等能忍受，餐后3~4h最為厲害，有時夜間睡眠中痛醒。兩天前飲酒后，疼痛加重，伴反酸、噯氣，來消化科就診。查體：T37.6℃，P102次/分，R20次/分，BP115/85mmHg；腹部平軟，劍突下有輕壓痛，肝脾肋下未觸及。胃鏡示“十二指腸球部潰瘍”。問題：針對該患者“疼痛”的護理問題列出主要護理措施。（1）囑病人臥床休息，可使疼痛癥狀緩解（2）注意觀察疼痛的規(guī)律和特點。監(jiān)測生命體征及腹部體征的變化。（3）遵醫(yī)囑給予藥物治療，注意觀察療效及不良反應(yīng)。（4）指導(dǎo)病人緩解疼痛的方法。如十二指腸潰瘍夜間疼時，指導(dǎo)別人進食堿性食物蘇打餅干。（5）知道病人規(guī)律進食，少量多餐，定時定量50.病歷摘要：患者張某，男，58歲，頭痛、頭暈加重伴視力模糊2小時入院?；颊吒哐獕翰∈?年，間斷服用復(fù)方降壓片、心痛定，血壓控制在130～150/90～ll0mmHg。2小時前與人爭執(zhí)后突然再發(fā)頭痛、頭暈，較前劇烈且伴心悸及視力模糊，前往急診就醫(yī)。查體：神清，BP240/130mmHg，HR92次/分，律齊。初步診斷：高血壓危象。問題：針對該患者“疼痛”的護理問題列出主要護理措施。1.觀察、記錄疼痛性質(zhì)、程度、時間、發(fā)作規(guī)律、伴隨癥狀及誘發(fā)因素。2.遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥，觀察并記錄用藥后效果。3.調(diào)整舒適的體位。4.局部炎癥處理，如冷敷、針灸、換藥等。5.指導(dǎo)病人和家屬正確使用鎮(zhèn)痛藥，保護疼痛部位，掌握減輕疼痛的方法。6.精神安慰和心理疏導(dǎo)。7.指導(dǎo)病人應(yīng)用松馳療法57.病歷摘要：患者張某，男，70歲。晚餐后突感心前壓榨樣疼痛，并伴有大汗，煩躁不安，口含硝酸甘油不能緩解而急診入院?；颊呋肌肮谛牟　币?0年。查體：T37℃，P88次/分，R26次/分，BP90/56mmHg，心電圖V1-V5導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)寬而深的Q波。診斷為廣泛前壁心肌梗死。問題：針對該患者“疼痛”的護理問題列出主要護理措施。（1）囑病人絕對臥床休息，保持病室安靜，減少探視。（2）遵醫(yī)囑給予吸氧，氧流量為二到五升每分鐘。（3）監(jiān)測心電圖，血壓和呼吸。密切觀察病人心率心律血壓和心功能的變化。（4）遵醫(yī)囑給予止痛藥緩解疼痛。（5）給予低熱量，低脂，低膽固醇飲食。61.病歷摘要：患者張某，男，57歲。2014年2月17日突發(fā)心前區(qū)劇烈疼痛，舌下含服硝酸甘油不能緩解急診入院。既往“冠心病”病史5年。查體：T36.8℃，P76次/分，R15次/分，BP150/90mmHg。ECG示V1—V6ST段抬高。初步診斷：急性廣泛前壁心肌梗死。問題：針對該患者“疼痛”的護理問題列出主要護理措施。（1）囑病人絕對臥床休息，保持病室安靜，減少探視。（2）遵醫(yī)囑給予吸氧，氧流量為二到五升每分鐘。（3）監(jiān)測心電圖，血壓和呼吸。密切觀察病人心率心律血壓和心功能的變化。（4）遵醫(yī)囑給予止痛藥緩解疼痛。（5）給予低熱量，低脂，低膽固醇飲食。65.病歷摘要：患者成某，男，59歲。晨練后突感心前區(qū)壓榨性疼痛，向肩背部放射，自服硝酸甘油無緩解，伴有大汗，煩躁不安，恐懼及瀕死感，緊急來院就診。入院時患者面色蒼白，無力，出汗；主訴，心前區(qū)疼痛，兩日未排便。入院查體：T36.9℃,P120次/分，R28次/分，BP135/85mmHg；急查心電圖示：ST段弓背樣抬高，偶有室性早搏，血清心肌酶增高明顯。初步診斷：急性心肌梗死。問題：針對該患者“疼痛”的護理問題列出主要護理措施。（1）囑病人絕對臥床休息，保持病室安靜，減少探視。（2）遵醫(yī)囑給予吸氧，氧流量為二到五升每分鐘。（3）監(jiān)測心電圖，血壓和呼吸。密切觀察病人心率心律血壓和心功能的變化。（4）遵醫(yī)囑給予止痛藥緩解疼痛。（5）給予低熱量，低脂，低膽固醇飲食。66.病歷摘要：患者楊某，男，48歲?；颊?天前無明顯誘因出現(xiàn)右下腹疼痛，自服止痛藥后效果不佳。兩天前腹痛加重，疼痛難忍，急診入院。查體：T38.5℃，P92次/分，R22次/分，BP120/80mmHg；無嘔吐，無腹瀉，右下腹部有壓痛、反跳痛；腹部CT示闌尾化膿。初步診斷：化膿性闌尾炎。問題：針對該患者“疼痛”的護理問題列出主要護理措施。（1）日協(xié)助病人采取半臥位或斜坡位，以減輕腹壁張力。（2）病人進行有節(jié)律的深呼吸，達到放松和減輕疼痛的作用。（3）禁食（手術(shù)病人）和合理飲食（非手術(shù)病人，清淡飲食）（4）遵醫(yī)囑給予解痙藥和止痛藥，以緩解疼痛。（5）遵醫(yī)囑應(yīng)用足量有效抗菌藥，以達到有效控制感染的目的。76.病歷摘要：患者江某，男，18歲。因車禍急診入院。主訴疼痛難忍，胸悶。查體：T37℃，P85次/分，R20次/分，BP120/79mmHg；神志清楚，胸廓兩側(cè)對稱，未見反常呼吸，左肺呼吸音稍低，右肺呼吸音正常，左側(cè)前胸壁第2肋間鎖骨中線外見1-2cm軟組織破損，有少量血性液體和氣泡溢出。X線檢查：左側(cè)第2肋肋骨骨折、開放性血氣胸。問題：針對該患者“疼痛”的護理問題列出主要護理措施。1.觀察、記錄疼痛性質(zhì)、程度、時間、發(fā)作規(guī)律、伴隨癥狀及誘發(fā)因素。2.遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥，觀察并記錄用藥后效果。3.調(diào)整舒適的體位。4.局部炎癥處理，如冷敷、針灸、換藥等。5.指導(dǎo)病人和家屬正確使用鎮(zhèn)痛藥，保護疼痛部位，掌握減輕疼痛的方法。6.精神安慰和心理疏導(dǎo)。7.指導(dǎo)病人應(yīng)用松馳療法78.病歷摘要：患者楊某，女，18歲。患者下腹部脹痛不適5天入院。主訴：患病以來進食后常有腹痛腹脹、惡心嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，昨晚腹痛腹脹加劇，入院后未排氣排便。查體：T36℃，P110次/分，R24次/分，BP90/60mmHg；急查腹部CT平掃見“小腸梗阻，腹腔、盆腔廣泛積液”。初步診斷：腸梗阻。問題：針對該患者“疼痛”的護理問題列出主要護理措施。1.觀察、記錄疼痛性質(zhì)、程度、時間、發(fā)作規(guī)律、伴隨癥狀及誘發(fā)因素。2.遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥，觀察并記錄用藥后效果。3.調(diào)整舒適的體位。4.局部炎癥處理，如冷敷、針灸、換藥等。5.指導(dǎo)病人和家屬正確使用鎮(zhèn)痛藥，保護疼痛部位，掌握減輕疼痛的方法。6.精神安慰和心理疏導(dǎo)。7.指導(dǎo)病人應(yīng)用松馳療法81.病歷摘要：患者陳某，女，61歲。今日午后無明顯誘因出現(xiàn)右腎區(qū)疼痛劇烈，偶向下腹部放射，門診擬“右腎結(jié)石”收治入院。入院后查體：T37.8℃，P109次/分，R25次/分，BP150/90mmHg，心肺正常，腹部平軟無壓痛，右腎區(qū)叩擊痛。尿液檢查：鏡下血尿。B超示右腎結(jié)石。問題：針對該患者“疼痛”的護理問題列出主要護理措施。1.觀察、記錄疼痛性質(zhì)、程度、時間、發(fā)作規(guī)律、伴隨癥狀及誘發(fā)因素。2.遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥，觀察并記錄用藥后效果。3.調(diào)整舒適的體位。4.局部炎癥處理，如冷敷、針灸、換藥等。5.指導(dǎo)病人和家屬正確使用鎮(zhèn)痛藥，保護疼痛部位，掌握減輕疼痛的方法。6.精神安慰和心理疏導(dǎo)。7.指導(dǎo)病人應(yīng)用松馳療法88.病歷摘要：患者歐陽某某，女，45歲。今日晨練時，腰部扭傷后疼痛難忍、不能移步，急診入院。查體：T36.3℃，P96次/分，R22次/分，BP120/70mmHg；神志清楚，心、肺正常，腹部平軟；腰部有明顯壓痛、叩擊痛，向右下肢放射。MRI：腰4-5椎間盤向右突出。問題：針對該患者“疼痛”的護理問題列出主要護理措施。1.觀察、記錄疼痛性質(zhì)、程度、時間、發(fā)作規(guī)律、伴隨癥狀及誘發(fā)因素。2.遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥，觀察并記錄用藥后效果。3.調(diào)整舒適的體位。4.局部炎癥處理，如冷敷、針灸、換藥等。5.指導(dǎo)病人和家屬正確使用鎮(zhèn)痛藥，保護疼痛部位，掌握減輕疼痛的方法。6.精神安慰和心理疏導(dǎo)。7.指導(dǎo)病人應(yīng)用松馳療法90.病歷摘要：患者劉某，男，42歲。昨晚餐后突感上腹劇烈疼痛、惡心、嘔吐入院。查體：T

38℃，P

96次/分，R24次/分，BP

130/85mmHg，神志清楚，大汗淋漓，被動蜷曲位，淺表淋巴結(jié)未及。心肺未及明顯異常；腹軟，中上腹壓痛明顯，未及包塊，肝脾未及，腸鳴音3～5次/分。實驗室檢查：WBC

12．9

×

109/L，GR

81.8%，Hb

126g/L，PLT

380×109/L；血淀粉酶：546U/L。問題：針對該患者“疼痛”的護理問題列出主要護理措施。1.觀察、記錄疼痛性質(zhì)、程度、時間、發(fā)作規(guī)律、伴隨癥狀及誘發(fā)因素。2.遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥，觀察并記錄用藥后效果。3.調(diào)整舒適的體位。4.局部炎癥處理，如冷敷、針灸、換藥等。5.指導(dǎo)病人和家屬正確使用鎮(zhèn)痛藥，保護疼痛部位，掌握減輕疼痛的方法。6.精神安慰和心理疏導(dǎo)。7.指導(dǎo)病人應(yīng)用松馳療法97.病歷摘要：患者王某，男，40歲。上腹部隱痛5年，每年冬季發(fā)病，當勞累、緊張、服用辛辣飲食時癥狀尤其明顯。1周前腹痛再發(fā)，表現(xiàn)為中上腹餐前空腹疼痛，并有午夜痛，近3日加重。體檢：T37℃，P80次/分，BP105/75mmHg，腹軟，中上腹輕壓痛，無反跳痛，肝脾未及。實驗室檢查：WBC7.8×109/L，N78%，LY22%，Hb105g/L。大便隱血試驗（+）。胃鏡示十二指腸球部潰瘍。初步診斷：十二指腸球部潰瘍。問題：針對該患者“疼痛”的護理問題列出主要護理措施。1.觀察、記錄疼痛性質(zhì)、程度、時間、發(fā)作規(guī)律、伴隨癥狀及誘發(fā)因素。2.遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥，觀察并記錄用藥后效果。3.調(diào)整舒適的體位。4.局部炎癥處理，如冷敷、針灸、換藥等。5.指導(dǎo)病人和家屬正確使用鎮(zhèn)痛藥，保護疼痛部位，掌握減輕疼痛的方法。6.精神安慰和心理疏導(dǎo)。7.指導(dǎo)病人應(yīng)用松馳療法87.病歷摘要：患者章某，女，70歲。3小時前滑倒，致右大腿著地，不能站立，疼痛難忍急診入院。查體：T36.8℃，P90次/分，R24次/分，BP140/80mmHg；右大腿中段局部軟組織腫脹伴功能障礙，右大腿成角，短縮畸形；X線：右股骨干骨折，斷端錯位。問題：針對該患者“疼痛”的護理問題列出主要護理措施。1.觀察、記錄疼痛性質(zhì)、程度、時間、發(fā)作規(guī)律、伴隨癥狀及誘發(fā)因素。2.遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥，觀察并記錄用藥后效果。3.調(diào)整舒適的體位。4.局部炎癥處理，如冷敷、針灸、換藥等。5.指導(dǎo)病人和家屬正確使用鎮(zhèn)痛藥，保護疼痛部位，掌握減輕疼痛的方法。6.精神安慰和心理疏導(dǎo)。7.指導(dǎo)病人應(yīng)用松馳療法14.電解質(zhì)紊亂（低血鉀）191.病歷摘要：患者張某，女，23歲，工人。三年前自覺乏力，午后低熱，盜汗，腹痛，經(jīng)當?shù)蒯t(yī)院抗TB治療后好轉(zhuǎn)。近兩個月來發(fā)作加重，臍周圍及右下腹持續(xù)性隱痛。近日來疼痛不斷加劇，伴有頻繁嘔吐和腹瀉，全身無力而入院。實驗室檢查：血清K+3.1mmol/L，血清Na+140mmol/L。ECG顯示：S—T段壓低，T波低平和增寬，有U波。臨床診斷：腸結(jié)核。問題：針對該患者“PC：水電解質(zhì)紊亂（低血鉀）”的護理問題列出主要護理措施。1.口服補鉀為首選，最安全。2.靜脈補鉀，補鉀濃度不宜超過0.3﹪（10﹪的葡萄糖溶液1000ml加入氯化鉀不能超過30ml），濃度過高對靜脈刺激大，引起疼痛，還可抑制心肌，導(dǎo)致心搏驟停。成人靜脈滴入不超過60滴/min；每曰補鉀量應(yīng)嚴格計算，3.一般禁食者如無其他額外損失，10%氯化鉀30ml為宜：嚴重缺鉀時補鉀不宜超過6～8g/d.禁止靜脈推注補鉀。尿量要在30mⅠ/h以上時補鉀7健康指導(dǎo)15.急性意識障礙272.病歷摘要：患者李某，女，30歲。2小時前因與家人爭吵，自服農(nóng)藥，被家人發(fā)現(xiàn)時，呼之不應(yīng)，口鼻內(nèi)有污物，小便失禁，見身旁有打開的農(nóng)藥瓶，立即送往醫(yī)院。查體：T36.5℃，P80次/分，R26次/分，BP142/70mmHg；神志不清，瞳孔呈針尖樣縮?。淮蠛沽芾?，全身大蒜味，聽診肺部聞及濕啰音，心律齊，腹軟，四肢可見肌束震顫，生理反射和病理反射未引出。初步診斷：急性有機磷農(nóng)藥中毒。問題：針對該患者“急性意識障礙”的護理問題列出主要護理措施。①建立并保持呼吸道通暢，取側(cè)臥位并頭偏向一側(cè)，及時清理呼吸道及口鼻腔分泌物，備好吸痰用物，隨時吸痰。②定時檢測生命體征，按醫(yī)囑嚴密觀察體溫、呼吸、脈搏、血壓、瞳孔大小及對光反射，動態(tài)檢測與評估格拉斯意識障礙指數(shù)及反應(yīng)程度，了解意識情況，發(fā)生變化立即通知醫(yī)生，按要求記好特別護理記錄。③適當?shù)闹w活動，定時給予肢體被動活動與按摩，保持肢體功能位。④維持水電解質(zhì)的平衡，給予營養(yǎng)支持，計錄出入量，不能經(jīng)口進食患者必要時給予鼻飼⑤維持正常排泄，注意觀察病人的尿量及排便情況，必要時遵醫(yī)囑給予藥物治療。保持會陰部清潔，每日會陰沖洗。⑥降低顱內(nèi)壓：無禁忌抬高床頭，遵醫(yī)囑給予脫水劑⑦安全護理，躁動患者應(yīng)加以床擋或約束帶約束92.病歷摘要：患者劉某，女，35歲?；杳?小時入院?；颊?小時前與家人爭吵后自服農(nóng)藥1瓶，具體藥名和藥量不詳，家人發(fā)現(xiàn)后約5分鐘患者出現(xiàn)腹痛、惡心，并嘔吐一次，吐出物有大蒜味，逐漸神志不清，隨后大小便失禁，即送來院。既往體健。查體：T36.5℃，P60次/分，R30次/分，Bp110/80mmHg，平臥位，神志不清，呼之不應(yīng)，壓眶上有反應(yīng)，皮膚濕冷，肌肉顫動，鞏膜無黃染，瞳孔針尖樣大小，對光反射弱；口腔流涎；兩肺較多哮鳴音和散在濕羅音；心界不大，心率60次/分，律齊，無雜音；腹平軟，肝脾未觸及。初步診斷：急性農(nóng)藥中毒。問題：針對該患者“急性意識障礙”的護理問題列出主要護理措施。①建立并保持呼吸道通暢，取側(cè)臥位并頭偏向一側(cè)，及時清理呼吸道及口鼻腔分泌物，備好吸痰用物，隨時吸痰。②定時檢測生命體征，按醫(yī)囑嚴密觀察體溫、呼吸、脈搏、血壓、瞳孔大小及對光反射，動態(tài)檢測與評估格拉斯意識障礙指數(shù)及反應(yīng)程度，了解意識情況，發(fā)生變化立即通知醫(yī)生，按要求記好特別護理記錄。③適當?shù)闹w活動，定時給予肢體被動活動與按摩，保持肢體功能位。④維持水電解質(zhì)的平衡，給予營養(yǎng)支持，計錄出入量，不能經(jīng)口進食患者必要時給予鼻飼⑤維持正常排泄，注意觀察病人的尿量及排便情況，必要時遵醫(yī)囑給予藥物治療。保持會陰部清潔，每日會陰沖洗。⑥降低顱內(nèi)壓：無禁忌抬高床頭，遵醫(yī)囑給予脫水劑⑦安全護理，躁動患者應(yīng)加以床擋或約束帶約束16.“焦慮”282.病歷摘要：患者王某，男，78歲。二周前無明顯誘因下出現(xiàn)全過程肉眼血尿而來院就診。發(fā)病以來，無明顯疼痛，無腰酸背痛，無尿痛尿急，口服抗炎藥物后病情不見好轉(zhuǎn)。B超示“膀胱占位”，行膀胱鏡檢查：膀胱癌。擬定于3日后在硬膜外腔阻滯麻醉下行“經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)”?；颊邠氖中g(shù)，無法入睡。問題：針對該患者“焦慮”的護理問題列出主要護理措施。1、認識到病人的焦慮〃承認病人的感受〃對病人表示理解。2、主動向病人介紹環(huán)境〃消除病人的陌生和緊張感。3、耐心向病人解釋病情〃除心理緊張和顧慮〃能使積極配合治療和充分休息。4、使病人感到安全〃從而可以放心〃必要時陪伴病人。5、經(jīng)常巡視病房〃了解病人需要〃幫助病人解決問題〃鼓勵病人當產(chǎn)生焦慮時告訴工作人員。6、通過連續(xù)性護理與病人建立良好的護患關(guān)系。7、當護理病人時保持冷靜和耐心。8、當對病人進行診斷和手術(shù)檢查時用通俗的語言簡明扼要的進行解釋。9、說話速度要慢〃語調(diào)要平靜〃盡量解答病人提出的問題。10、安排安靜的房間〃避免與其他焦慮病人接觸。11、保持環(huán)境安靜〃減少感官刺激。12、協(xié)助病人認知他的焦慮〃以便主動采取調(diào)整行為。13、指導(dǎo)病人使用放松技術(shù)〃如緩慢深呼吸〃全身肌肉放松、練氣功、聽音樂等。14、幫助病人提高解決問題的能力〃重點強調(diào)出現(xiàn)焦慮感覺時也能使用符19.病例摘要：產(chǎn)婦胡某，女，26歲。初產(chǎn)，產(chǎn)后第3天起連續(xù)3d發(fā)熱、汗多。查體：T38.9℃，P78次/分，子宮底臍下3指，無壓痛，會陰傷口無腫脹及壓痛，惡露暗紅、腥味，右側(cè)乳房腫脹明顯，局部有壓痛和硬結(jié)，產(chǎn)婦因擔心影響小兒喂養(yǎng)與發(fā)育而失眠。初步診斷：急性乳房炎。問題：針對該患者“焦慮”的護理問題列出主要護理措施。1、認識到病人的焦慮〃承認病人的感受〃對病人表示理解。2、主動向病人介紹環(huán)境〃消除病人的陌生和緊張感。3、耐心向病人解釋病情〃除心理緊張和顧慮〃能使積極配合治療和充分休息。4、使病人感到安全〃從而可以放心〃必要時陪伴病人。5、經(jīng)常巡視病房〃了解病人需要〃幫助病人解決問題〃鼓勵病人當產(chǎn)生焦慮時告訴工作人員。6、通過連續(xù)性護理與病人建立良好的護患關(guān)系。7、當護理病人時保持冷靜