骨與關(guān)節(jié)感染

骨與關(guān)節(jié)化膿性感染

Suppurativeosteomyelitis

肇慶醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校

黃銘祥

骨與關(guān)節(jié)化膿性感染

Suppurativeosteomyelitis

主要內(nèi)容

1.化膿性骨髓炎

急性血源性骨髓炎

慢性血源性骨髓炎

2.急性化膿性關(guān)節(jié)炎

3.骨關(guān)節(jié)結(jié)核

概論

脊柱結(jié)核

髖關(guān)節(jié)結(jié)核

第一節(jié)

化膿性骨髓炎概述：致病菌：

1，金黃色葡萄球菌

2，乙型鏈球菌病變組織：骨膜、骨皮質(zhì)、骨松質(zhì)及骨髓組織感染途徑血源性：身體其他部位的化膿性病灶創(chuàng)傷性開放性骨折或骨折術(shù)后蔓延性鄰近軟組織感染以血源性最為嚴(yán)重和常見，近年創(chuàng)傷后骨髓炎的發(fā)病率有所增加急性血源性骨髓炎最常見于兒童期，約８０％發(fā)生于２～１０歲之間男多于女干骺端高發(fā)，脛骨和股骨發(fā)病率最高，約占６０％

病因原發(fā)病灶：血流中有細(xì)菌是造成骨髓炎的先決條件自身?xiàng)l件：傳染病、營養(yǎng)不良、疲勞及受涼等抵抗力下降局部條件：血流緩慢，細(xì)菌容易停留和聚集致病菌：1，溶血性金葡菌；2，乙型鏈球菌誘因：局部外傷史病理特點(diǎn)：骨質(zhì)破壞和由此而誘發(fā)的修復(fù)并存

早期以破壞、壞死為為主后期以增生、修復(fù)為主病理擴(kuò)散途徑進(jìn)入髓腔骨髓、松質(zhì)骨、內(nèi)層2/3骨密質(zhì)骨膜下擴(kuò)散外層1/3骨密質(zhì)進(jìn)入關(guān)節(jié)腔內(nèi)化膿性關(guān)節(jié)炎化膿性骨髓炎的蔓延途徑死骨的轉(zhuǎn)歸小塊：吸收經(jīng)竇道排出經(jīng)“爬行替代”作用被新骨替代大塊：長期存留體內(nèi)、竇道長期不愈至慢性期臨床表現(xiàn)1，全身表現(xiàn)：毒血癥癥狀（寒戰(zhàn)、高熱、煩躁不安、嘔吐、驚厥）；昏迷、感染性休克臨床表現(xiàn)2，局部表現(xiàn)：癥狀體征分離病理：骨內(nèi)局部炎癥、滲出，骨質(zhì)壞死，膿腫形成髓腔內(nèi)壓力升高早期：干骺端壓痛，肢體半屈曲狀，肌肉痙攣，拒絕主動(dòng)與被動(dòng)活動(dòng)，紅、腫情況不明顯。臨床表現(xiàn)局部表現(xiàn)病理：膿腫穿破骨密質(zhì)骨膜下膿腫中期：局部水腫，壓痛更為明顯。

病理：膿液穿破骨膜軟組織深部膿腫晚期：疼痛減輕，局部紅、腫、熱、壓痛更明顯。

臨床檢查1、血常規(guī)：白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞2、血培養(yǎng)：可獲致病菌3、局部分層穿刺：有重要價(jià)值4、X線檢查：時(shí)間>2W骨質(zhì)疏松、層狀骨膜反應(yīng)、蟲蝕樣破壞、死骨

臨床檢查5、CT：提早診斷骨膜下膿腫6、核素骨顯像：99mTc－MDP48小時(shí)顯示病變部位，不能定性診斷7、MRI：早期診斷死骨與包殼急性化膿性

骨髓炎早期男，6歲。右股部腫痛,發(fā)熱4天。右股骨中上部軟組織腫脹,增粗?？梢姶执缶W(wǎng)狀結(jié)構(gòu)。局部軟組織密度增高,肌間隙模糊。急性化膿性骨髓炎后期右側(cè)股骨中下段呈不規(guī)則骨破壞,沿整個(gè)股骨廣泛骨膜反應(yīng),股骨中段有透亮區(qū).骨髓腔消失.股骨中段骨包殼形成,下段有大量死骨。急性化膿性骨髓炎女,14歲,發(fā)病半月發(fā)病40天，開窗引流死腔伴骨硬化急性化膿性骨髓炎左股骨急性化膿性骨髓炎

（1）左膝側(cè)位：正常（2）矢狀位脂肪抑制FSET2WI：髓腔內(nèi)、周圍軟組織彌散斑點(diǎn)狀高信號（彎箭頭），骨膜呈高信息（空箭）（3）矢狀位強(qiáng)化脂肪抑制FSET1WI：骨膜（空箭），髓腔及骨骺強(qiáng)化（箭頭），髓腔內(nèi)不強(qiáng)化區(qū)內(nèi)積膿（箭）。

診斷1、疾病診斷：

①急驟的高熱與毒血癥表現(xiàn)

②長骨干骺端疼痛劇烈而不愿活動(dòng)肢體

③局部明顯壓痛區(qū)

④血象升高

診斷2、病因診斷：致病菌血培養(yǎng)、局部分層穿刺液培養(yǎng)

鑒別診斷①蜂窩織炎和深部膿腫

全身癥狀；部位；癥狀、癥狀體征分離

MRI可早期鑒別②風(fēng)濕病和化膿性關(guān)節(jié)炎

鑒別診斷

③骨肉瘤和尤文肉瘤

早期腫瘤發(fā)熱、疼痛、壓痛

但起病相對緩慢

早期不妨礙鄰近關(guān)節(jié)活動(dòng)

活檢明確治療1、抗生素治療：發(fā)病5天內(nèi)使用往往可控制結(jié)果：①X線片出現(xiàn)改變前全身及局部癥狀消失；②X線片出現(xiàn)改變后全身及局部癥狀消失；③全身癥狀消退，局部癥狀加重；④全身、局部癥狀均不消退。

治療2、手術(shù)治療：目的：引流膿液，阻止急性骨髓炎轉(zhuǎn)變?yōu)槁允中g(shù)時(shí)機(jī)：抗生素治療48-72小時(shí)無效手術(shù)方式：鉆孔引流、開窗減壓

治療3、全身輔助治療4、局部輔助治療：皮牽引、石膏托二，慢性血源性骨髓炎

（chronicosteomyelitis）病因：1，急性感染演變而成

2，低毒性感染病理特點(diǎn)：死骨、死腔、竇道

（sequestrum,abscesscavity,sinustractorcloaca）

致病菌金黃色葡萄球菌為主混合感染病理死骨硬化竇道皮膚惡變臨床表現(xiàn)病變靜止期：無癥狀，局部穩(wěn)定病變活動(dòng)期：全身癥狀：發(fā)熱局部癥狀：竇道開放,流膿，局部紅、腫、痛、熱反復(fù)多次發(fā)作：骨骼變形，竇道周圍皮膚變色、癌變，關(guān)節(jié)畸形，肢體發(fā)育生長障礙，病理骨折臨床表現(xiàn)X線：早期骨破壞與新骨形成均可同時(shí)存在，如骨質(zhì)疏松與骨膜反應(yīng)。在后期，致密無正常骨結(jié)構(gòu)的死骨及骨質(zhì)變形是主要表現(xiàn)。X線：（1）骨質(zhì)破壞（2）死骨形成（3）骨質(zhì)增生硬化（4）骨膜反應(yīng)與骨包殼（5）軟組織腫脹（6）骨質(zhì)疏松（7）骨干增粗變形影像學(xué)表現(xiàn)慢性化膿性骨髓炎女，12歲。右下肢破潰流濃兩年。股骨廣泛溶骨性破壞。局部骨皮質(zhì)增生硬化。廣泛骨膜反應(yīng)及骨包殼形成。股骨兩端均有大塊死骨。慢性化膿性骨髓炎右肱骨廣泛骨質(zhì)破壞，骨質(zhì)增生及骨膜反應(yīng)，骨包殼形成。骨增粗變形。骨膜反應(yīng)明顯而廣泛,骨質(zhì)破壞伴增生硬化影像學(xué)表現(xiàn)

ＣＴ：表現(xiàn)為與Ｘ線相似。但更易發(fā)現(xiàn)死骨和骨內(nèi)膿腫。

診斷

病史＋體征＋輔助檢查治療手術(shù)原則：

清除死骨、炎性肉芽組織、消滅死腔手術(shù)指征：

死骨形成，有死腔及竇道流膿者手術(shù)禁忌癥：

①急性發(fā)作時(shí)，宜切開引流②大塊死骨形成，而包殼未充分形成治療3，手術(shù)方法：清除病灶：摘除死骨，清除炎性肉芽，避免病理性骨折。消滅死腔：

碟形手術(shù)、肌瓣填塞、閉式灌洗、慶大霉素－骨水泥珠鏈填塞+二期植骨傷口的閉合：

一期關(guān)閉，二期關(guān)閉急性化膿性關(guān)節(jié)炎

acutesuppurativearthritis

概述好發(fā)人群：兒童好發(fā)部位：膝、髖關(guān)節(jié)病因致病菌：金葡菌85%感染途徑：1，血源性2，創(chuàng)傷性3，蔓延性4，醫(yī)源性病理1、漿液性滲出期：滑膜充血、水腫，WBC浸潤，漿液滲出，關(guān)節(jié)軟骨未破壞，可逆病理2、漿液纖維素性滲出期：滲出物渾濁，纖維蛋白沉積在關(guān)節(jié)軟骨上，關(guān)節(jié)軟骨不同程度破壞病理3、膿性滲出期：滑膜、關(guān)節(jié)軟骨破壞，浸及軟骨下骨質(zhì)，滲出物為膿性臨床表現(xiàn)1、外傷史－－誘因2、全身表現(xiàn)：感染中毒癥狀臨床表現(xiàn)3、局部表現(xiàn)：主要表現(xiàn)為局部的疼痛及功能障礙淺部（踝、膝）－－紅、腫、熱、痛、功能障礙，常為半屈曲位深部（髖）－－局部炎癥表現(xiàn)不明顯，關(guān)節(jié)常處于屈曲、外旋、外展位穿破關(guān)節(jié)囊軟組織蜂窩織炎穿破皮膚瘺管輔助檢查1、血常規(guī)：白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞2、ESR↑3、關(guān)節(jié)液外觀：漿液（清）、纖維蛋白（混）、膿性鏡檢：多量膿細(xì)胞4、血培養(yǎng)：致病菌輔助檢查4、X線檢查：早期：軟組織腫脹影，關(guān)節(jié)間隙增寬中期：骨質(zhì)疏松晚期：關(guān)節(jié)間隙變窄、蟲蝕樣骨質(zhì)破壞、骨面毛糙、骨質(zhì)增生病灶周圍骨質(zhì)濃白化膿性關(guān)節(jié)炎女，５６歲。左膝關(guān)節(jié)腫痛２０余天。膝關(guān)節(jié)皮溫略高，活動(dòng)受限。左股骨內(nèi)側(cè)髁骨性關(guān)節(jié)面骨質(zhì)破壞，邊緣骨質(zhì)增生，并突入關(guān)節(jié)內(nèi)。內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙變窄。化膿性關(guān)節(jié)炎化膿性髖關(guān)節(jié)炎伴軟組織膿腫CT增強(qiáng)掃描：左髖關(guān)節(jié)囊及膿腫壁（髖后方）明顯強(qiáng)化，積液和膿液不強(qiáng)化?；撔躁P(guān)節(jié)炎CT(1)CT平掃：右髖關(guān)節(jié)囊增厚，膨隆，關(guān)節(jié)腔內(nèi)為低密度組織(2)CT增強(qiáng)：關(guān)節(jié)囊及囊腔內(nèi)軟組織均勻或不均勻強(qiáng)化。(3)CT骨窗：又稱股骨頭多發(fā)性骨性破環(huán)區(qū)，局部骨皮質(zhì)不聯(lián)續(xù)。診斷

病史＋體征＋輔助檢查診斷

關(guān)節(jié)穿刺和關(guān)節(jié)液檢查有早期診斷價(jià)值涂片、培養(yǎng)查到病原菌可確診治療1、抗生素：全身、局部（關(guān)節(jié)腔注射）2、關(guān)節(jié)灌洗3、切開引流4、被動(dòng)和主動(dòng)活動(dòng)關(guān)節(jié)5、關(guān)節(jié)融合或截骨矯形骨與關(guān)節(jié)結(jié)核

Boneandjointtuberculosis骨與關(guān)節(jié)結(jié)核

概述：與生活環(huán)境、生活條件密切相關(guān)好發(fā)于兒童與青少年，30歲以下80%繼發(fā)性結(jié)核，原發(fā)病灶為肺結(jié)核或消化道結(jié)核好發(fā)部位：脊柱（占50％）、膝、髖、肘（負(fù)重大、活動(dòng)多、易發(fā)生創(chuàng)傷部位）病理1，骨結(jié)核①，松質(zhì)骨結(jié)核：（1）中心型：骨質(zhì)浸潤、壞死為主，死骨吸收后遺留一骨空洞；（2）邊緣型：以局限性骨缺損為主。②，密質(zhì)骨結(jié)核：多自髓腔開始，呈局限性溶骨性破壞。③，干骺端結(jié)核：具備松、密質(zhì)骨結(jié)核兩者特點(diǎn)。病理病理2，滑膜結(jié)核滑膜腫脹、充血，炎性細(xì)胞浸潤，滲液增加，晚期滑膜增生肥厚。3，全關(guān)節(jié)結(jié)核臨床表現(xiàn)起病緩慢，結(jié)核中毒癥狀病變單發(fā)病變部位疼痛（初期不嚴(yán)重，逐漸加重）淺表部位可查出腫脹、積液（關(guān)節(jié)梭形腫脹）全關(guān)節(jié)結(jié)核：冷膿腫（病變部位積聚了多量膿液）臨床表現(xiàn)冷膿腫破潰引起混合性感染，引流不暢引起高熱脊柱結(jié)核的冷膿腫會(huì)壓迫脊髓導(dǎo)致肢體癱瘓病理性脫位、病理性骨折后遺癥（各種畸形）實(shí)驗(yàn)室檢查1，輕度貧血，WBC一般正常，混合感染時(shí)升高2，ESR升高（血沉，病變靜止和復(fù)發(fā)的指標(biāo)）3，結(jié)核桿菌培養(yǎng)影像學(xué)檢查1、X線：最重要，不能早期診斷（>2月）2、核素骨顯像：可早期顯示病灶，不能定性3、CT：對顯示冷膿腫、死骨有獨(dú)特的優(yōu)點(diǎn)影像學(xué)檢查4、MRI：有早期診斷價(jià)值，了解脊髓情況5、B超：探查深部膿腫的位置和大小6、關(guān)節(jié)鏡：可行滑膜活檢T1、T2治療1，全身治療支持治療抗結(jié)核藥物治療治療1，全身治療支持治療抗結(jié)核藥物治療治療異煙肼：利福平：鏈霉素：一線藥物第Ⅷ對腦神經(jīng)毒性：神經(jīng)性耳聾300mg晨頓服，2年以上450mg晨頓服，3月以上肝毒性：肝功、保肝藥1g或0.75肌注首選藥物足量、足療程、聯(lián)合用藥治愈標(biāo)準(zhǔn)1、全身情況良好，體溫正常，食欲良好2、局部癥狀消失，無疼痛，竇道閉合3、X線表現(xiàn)膿腫縮小、消失或已鈣化；無死骨，病灶邊緣輪廓清晰4、3次ESR都正常5、起床活動(dòng)已1年，仍保持上述4項(xiàng)指標(biāo)治療2，局部治療

①，局部制動(dòng)：石膏、支架、牽引減輕疼痛、防止病理性骨折、脫位、糾正關(guān)節(jié)畸形

②，局部注射單純性滑膜結(jié)核：關(guān)節(jié)腔內(nèi)注藥

冷膿腫：避免反復(fù)穿刺抽膿，形成竇道治療3，手術(shù)治療①，切開排膿②，病灶清除術(shù)：指征、禁忌證③，其它手術(shù)治療病灶清除術(shù)手術(shù)指征1、有明顯死骨及大膿腔形成2、竇道流膿經(jīng)久不愈3、單純骨結(jié)核髓腔內(nèi)積膿壓力過高4、單純滑膜結(jié)核藥物療效不佳，要發(fā)展為全關(guān)節(jié)結(jié)核5、脊髓結(jié)核有脊髓受壓表現(xiàn)病灶清除術(shù)禁忌證1、合并其他活動(dòng)性結(jié)核2、混合感染，體溫高，中毒癥狀明顯3、有其他嚴(yán)重疾病，不能耐受手術(shù)

脊柱結(jié)核

占全身結(jié)核的首位，其中以椎體結(jié)核占大多數(shù)，附件結(jié)核罕見。

發(fā)生率：腰椎>胸椎>頸椎>骶尾椎

病理

椎體結(jié)核分中心型和邊緣型兩種。

1，中心型椎體結(jié)核：

多見于兒童，好發(fā)于胸椎，病椎可被壓縮成楔形。也可穿透椎間盤而累及鄰近椎體。

病理

2，邊緣型椎體結(jié)核：

多見于成人，腰椎為好發(fā)部位。病變局限于椎體上下緣，很快侵犯椎間盤及相鄰的椎體。

椎間盤破壞、椎間隙變窄是本病的特征。

中心型邊緣型椎體破壞后可形成寒性膿腫：

1、椎旁膿腫：

膿液匯集在椎體前、后方或兩側(cè)。還可沿韌帶間隙向上和下蔓延。

2、流注膿腫：

椎旁膿腫積聚至一定數(shù)量后，壓力增高，穿破骨膜，沿肌筋膜間隙向下方流動(dòng)，在遠(yuǎn)離病灶的部位出現(xiàn)膿腫。病理冷膿腫流注途徑椎旁----腰大肌----髂窩----腹股溝區(qū)----小轉(zhuǎn)子----腘窩

臨床表現(xiàn)

患者除了結(jié)核的全身癥狀外，疼痛是最先出現(xiàn)的癥狀。

臨床表現(xiàn)

1，頸椎結(jié)核：頸部疼痛，上肢麻木等神經(jīng)根受刺激的表現(xiàn)。

2，胸椎結(jié)核：背痛，后突畸形

3，腰椎結(jié)核：腰痛，病人在站立與行走時(shí)，往往用雙手托住腰部，頭及軀干向后傾，使重心后移，盡量減輕體重對病椎的壓力。

臨床表現(xiàn)

拾物試驗(yàn)（+）：病人從地上拾物時(shí)，不能彎腰

需挺腰屈膝屈髖下蹲才能取物。

4，少數(shù)病人發(fā)現(xiàn)寒性膿腫才來就診。拾物試驗(yàn)

陰性

陽性

影像學(xué)檢查

1、X線：以骨質(zhì)破壞和椎間隙狹窄為主。

2、CT：清晰顯示病灶部位，有無空洞和死骨形成。

3、MRI：具有早期診斷價(jià)值。主要用于觀察脊髓有無受壓和變性。第4,5腰椎結(jié)核MRI顯示L4,5椎體破壞，椎間隙變窄CT顯示椎