二級中醫(yī)院評審標準細則表

二級中醫(yī)院評審標準細則表

說明：①所查閱資料均指2008年至目前為止資料。

一、基本要求

評價指標評價方法評價細則分值

1.1醫(yī)院設(shè)置、功能和1.1.1堅持以中醫(yī)為主的發(fā)展方向.查閱醫(yī)院中長期發(fā)展規(guī)未制定中長期發(fā)展規(guī)劃或發(fā)展規(guī)劃

任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃。為體現(xiàn)以中醫(yī)為主方向，不得分。

劃和醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)1.1.2醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，醫(yī)院的服務(wù)范圍能查閱醫(yī)院中長期規(guī)劃、年無相關(guān)資料，不得分；缺一項，扣

劃的定位和要求覆蓋多個區(qū)域，以提供高水平中醫(yī)藥特色醫(yī)療服務(wù)為度計劃和總結(jié)等相關(guān)資分。

主，并兼顧預(yù)防保健和康復(fù)服務(wù)，承擔相應(yīng)的高等中醫(yī)料。

（醫(yī)學(xué)）院校教學(xué)和科研任務(wù)，是區(qū)域性的中醫(yī)醫(yī)療、

預(yù)防、康復(fù)、教學(xué)和科研相結(jié)合的醫(yī)療技術(shù)中心。

1.1.3醫(yī)院科室設(shè)置、床位、人員配備和設(shè)備、設(shè)施符合查閱相關(guān)資料。無相關(guān)資料，不得分；缺一項，扣

《三級中醫(yī)醫(yī)院基本標準》，技術(shù)能力和服務(wù)水平符合分。

中醫(yī)藥管理部門相關(guān)規(guī)定。

1.1.4醫(yī)院承擔急危重癥和疑難疾病診療服務(wù)，有相應(yīng)的查閱相關(guān)資料?，F(xiàn)場考無相關(guān)資料，不得分；缺一項，扣

設(shè)施、設(shè)備、人員隊伍，建立院前急救與院內(nèi)急診“綠察。分。相應(yīng)的設(shè)施、設(shè)備、人員隊伍

色通道”有效銜接工作流程，能提供24小時急診醫(yī)學(xué)不完善，扣分。不能提供有效服務(wù)，

影像和臨床檢驗服務(wù)?？鄯?。

1.2承擔公立醫(yī)院與基1.2.1開展中醫(yī)藥對口支援縣級中醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社查閱醫(yī)院年度工作計劃、未納入醫(yī)院年度工作計劃，扣分；

評價指標評價方法評價細則分值

層醫(yī)療機構(gòu)對口協(xié)作區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作，有工作計劃和實施方案，專人負責。對口支援協(xié)議書等相關(guān)無確定的對口支援單位，扣分；無

等政府指令性任務(wù)。材料。實施方案，扣分。

122承擔政府分配的中醫(yī)類別全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)等查閱相關(guān)材料并訪談有未制定相關(guān)的制度、培訓(xùn)方案，不

為社區(qū)、農(nóng)村基層培養(yǎng)衛(wèi)生人才指令性任務(wù)，制定相關(guān)關(guān)人員。得分；措施未落實，扣分。

的制度、培訓(xùn)方案，并有具體措施予以保障。

1.2承擔公立醫(yī)院與基123根據(jù)《傳染病防治法》等相關(guān)法律法規(guī)承擔傳染病查閱相關(guān)資料。法定傳染病報告率＜100%,醫(yī)院感

層醫(yī)療機構(gòu)對口協(xié)作的發(fā)現(xiàn)、報告、防治等任務(wù)。染率》10%,醫(yī)院感染漏報率》

等政府指令性任務(wù)。10%,一項不符合，不得分。

（續(xù)）124開展中醫(yī)藥預(yù)防保健服務(wù)（“治未病”）健康教育、查閱相關(guān)資料。無“治未病”中心，不得分。未承

健康咨詢等多種形式的公益活動。承擔政府分配的婦幼擔政府分配的婦幼保健、慢病防治

保健、慢病防治等公共衛(wèi)生服務(wù)。等公共衛(wèi)生服務(wù)，不得分。

125在國家醫(yī)療保險制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度框架查閱相關(guān)資料。未建立與實施雙向轉(zhuǎn)診制度與相關(guān)

內(nèi)，建立與實施雙向轉(zhuǎn)診制度與相關(guān)服務(wù)流程。服務(wù)流程，不得分。措施未落實，

扣分。

1.2.6根據(jù)《統(tǒng)計法》與衛(wèi)生、中醫(yī)藥管理部門規(guī)定，完查閱相關(guān)資料。數(shù)據(jù)不真實不可靠，不得分。一項

成醫(yī)院基本運行狀況、醫(yī)療技術(shù)、診療信息和臨床用藥不準確，扣分。

監(jiān)測信息等相關(guān)數(shù)據(jù)報送工作，數(shù)據(jù)真實可靠。

1.3應(yīng)急管理1.3.1遵守國家法律、法規(guī)，嚴格執(zhí)行各級政府制定的應(yīng)查閱相關(guān)資料。未承擔突發(fā)公共事件的緊急醫(yī)療救

急預(yù)案.服從指揮，承擔突發(fā)公共事件的緊急醫(yī)療救援援任務(wù)和配合突發(fā)公共衛(wèi)生事件防

評價指標評價方法評價細則分值

1.3應(yīng)急管理任務(wù)和配合突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作?？毓ぷ鳎坏梅?。

（續(xù)上）1.3.2認真執(zhí)行《關(guān)于在衛(wèi)生應(yīng)急工作中充分發(fā)揮中醫(yī)藥查閱相關(guān)資料。無醫(yī)院應(yīng)急管理的評估與持續(xù)改進

作用的通知》要求。明確醫(yī)院需要應(yīng)對的主要突發(fā)事件機制，不得分.

策略，提高快速反應(yīng)能力。建立醫(yī)院應(yīng)急管理的評估與

持續(xù)改進機制。

1.4臨床教學(xué)141教學(xué)師資、設(shè)備設(shè)施符合中醫(yī)藥院校教育、畢業(yè)后查閱相關(guān)資料及實地考教學(xué)師資、設(shè)備設(shè)施未達到要求，

醫(yī)學(xué)教育和中醫(yī)藥繼續(xù)教育的要求。察。扣分。

1.4.2承擔本科、研究生臨床教學(xué)和實習任務(wù)。查閱近年教學(xué)任務(wù)書、教未承擔教學(xué)及帶教工作，不得分；

學(xué)計劃或教案、教師評估教學(xué)任務(wù)書、教案、教師評估表，

表并實地訪談。每缺一項，扣分。

1.4.3承擔中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)和中醫(yī)類別全科醫(yī)查閱近年相關(guān)資料。未開展，無記錄，不得分；無計劃，

師培訓(xùn)任務(wù)。扣分；未落實，扣分

1.4.4開展中醫(yī)藥繼續(xù)教育工作，承擔省級和國家級繼續(xù)查閱近年相關(guān)資料。未承擔省級和國家級繼續(xù)教育項

教育項目。目，不得分。

145開展基層衛(wèi)生技術(shù)人員進修、培訓(xùn)工作，指導(dǎo)和培查閱近年度相關(guān)資料。未開展相關(guān)工作，不得分；記錄不

訓(xùn)下級醫(yī)療機構(gòu)專業(yè)技術(shù)人員提高中醫(yī)藥服務(wù)水平，推完整，扣2~5分

廣中醫(yī)藥適宜技術(shù)。

1.5科研及科技成果1.5.1確定與中醫(yī)臨床密切結(jié)合的科研方向。重點專科查閱院、科科研規(guī)劃。無規(guī)劃及具體措施，不得分；課題

（學(xué)科）的研究方向穩(wěn)定，主要研究課題與重點病種相與重點病種結(jié)合不緊密，扣分

結(jié)合。

1.5.2有提高中醫(yī)臨床療效的研究成果,有鼓勵將成果轉(zhuǎn)查閱相關(guān)資料。查閱原始記錄、獎金分配方案和激

化為臨床應(yīng)用的激勵機制.勵機制實施細則。無相關(guān)內(nèi)容，不

得分；未落實，扣分。

二、中醫(yī)藥文化及醫(yī)院服務(wù)

評價指標評價方法評價細則分值

2.12.1.1.貫徹執(zhí)行-《關(guān)于加強中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥文化建設(shè)的指導(dǎo)意見》、《中查閱貫徹落實文件的會無相關(guān)會議記錄，不得分；未制定

中醫(yī)醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥文化建設(shè)指南》及相關(guān)文件要求。議記錄及實施方案。實施方案，扣分。

藥文

2.1.2醫(yī)院宗旨2.1.2.1醫(yī)院宗旨充分體現(xiàn)中醫(yī)藥文化的價值觀念。查閱相關(guān)材料并現(xiàn)場考無醫(yī)院宗旨或未體現(xiàn)，不得分；體

化。

等醫(yī)院價值觀察。現(xiàn)不充分，扣分；正在征集或制

念體系中充分定過程中，酌情扣分。

體現(xiàn)中醫(yī)藥文2.1.2.2醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略體現(xiàn)發(fā)展中醫(yī)藥事業(yè)，提供中醫(yī)無發(fā)展戰(zhàn)略或未體現(xiàn)，不得分；體

藥服務(wù)的總體定位.現(xiàn)不充分,扣分；正在征集或制定過

化。

程中，酌情扣分。

2.1.2.3院歌體現(xiàn)中醫(yī)醫(yī)院的宗旨.無院歌或未體現(xiàn)，不得分；體現(xiàn)不

充分，扣分；正在征集或制定過

程中，酌情扣分。

2.1.2.4院訓(xùn)體現(xiàn)中醫(yī)醫(yī)院的宗旨.無院訓(xùn)或未體現(xiàn)，不得分；體現(xiàn)不

充分，扣分；正在征集或制定過

程中，酌情扣分。

2.1.2.5院徽體現(xiàn)中醫(yī)醫(yī)院的宗旨。無院徽或未體現(xiàn)，不得分；體現(xiàn)不

充分，扣分；正在征集或制定過

程中，酌情扣分。

2.1.3建立并不2.1.3.1醫(yī)院員工診療行為規(guī)范，體現(xiàn)中醫(yī)理念和思維?，F(xiàn)場考核3名醫(yī)師。診療行為不規(guī)范，每人扣分；診

斷完善行為規(guī)療行為未體現(xiàn)中醫(yī)藥理論和技術(shù)方

范體系，形成富

法的運用，每人扣分。

含中醫(yī)藥文化

特色的服務(wù)文

化和管理文化。

評價指標評價方法評價細則分值

2.12.1.3建立并不2.1.3.2醫(yī)院員工言語儀表規(guī)范?，F(xiàn)場考核3名員工（含1醫(yī)院員工言語儀表不規(guī)范，每人扣

中醫(yī)

斷完善行為規(guī)名窗口服務(wù)人員，1名醫(yī)分。

藥文

化。范體系，形成富技人員，1名門診服務(wù)臺

（續(xù)）含中醫(yī)藥文化人員）。

特色的服務(wù)文2.1.3.3具有體現(xiàn)中醫(yī)藥文化的特定禮儀。查閱相關(guān)材料。無特定禮儀，不得分。

化和管理文化。2.1.3.4制定體現(xiàn)中醫(yī)醫(yī)院特點的規(guī)章制度和《員工手查閱相關(guān)材料。未制定相關(guān)規(guī)章制度和《員工手

（續(xù)）冊》并開展培訓(xùn)。冊》，不得分；未體現(xiàn)中醫(yī)醫(yī)院特點，

扣分；未開展培訓(xùn)，扣分。

2.1.4.建筑風2.1.4.1庭院建設(shè)體現(xiàn)中醫(yī)藥文化。實地考察。庭院建設(shè)未體現(xiàn)中醫(yī)藥文化，扣

格、內(nèi)部裝飾、分。

醫(yī)院標識、庭院2.1.4.2門診部大廳、走廊、候診區(qū)、診室、候藥區(qū)、未宣傳中醫(yī)藥知識，每個區(qū)域扣

等醫(yī)院環(huán)境形住院部走廊、病房、醫(yī)生辦公室、護士站、治療室等，分；未使用中醫(yī)病名或中醫(yī)術(shù)語，

象體系建設(shè)體通過包含中醫(yī)特色元素的平面立體裝飾，營造氛圍、傳每個區(qū)域扣分；部分有或未與科

現(xiàn)中醫(yī)藥文化。播理念、宣傳知識、彰顯特色。室中醫(yī)藥特色相結(jié)合，酌情扣分。

2.1.4.3中藥候藥區(qū)宣傳中醫(yī)藥相關(guān)知識。未宣傳中醫(yī)藥知識，扣分。

2.1.5為患者提供就診接待、引導(dǎo)、咨詢服務(wù)，急診與門診候診區(qū)、醫(yī)技實地考察。無提供就診接待、引導(dǎo)、咨詢服務(wù)，

部門、住院病區(qū)等均有明顯、易懂的標識，有保護患者的隱私設(shè)施和管理標識不明顯，無隱私設(shè)施，不得分。

措施。

評價指標評價方法評價細則分值

2.2醫(yī)2.2.1開展預(yù)2.2.1.1有預(yù)約診療工作制度和規(guī)范，有可操作流程，查相關(guān)資料，實地考察。無預(yù)約診療工作制度和規(guī)范，無操

院服務(wù)約診療服務(wù)提高患者預(yù)約就診比例。作流程，不得分。預(yù)約診療工作制

度和規(guī)范、操作流程不完善，扣

分。

2.2.1.2有改善門診服務(wù)、方便患者就醫(yī)的績效考評和查相關(guān)資料，實地考察。無開設(shè)晚間門診和節(jié)假日門診激勵

分配政策，開設(shè)晚間門診和節(jié)假日門診。措施，不得分。

2.2.2優(yōu)化門2.2.2.1優(yōu)化門診布局結(jié)構(gòu)，完善門診管理制度，落實查相關(guān)資料，實地考察.門診布局不合理，門診管理制度不

診、住院、轉(zhuǎn)診、便民措施，減少就醫(yī)等待。完善，便民措施未落實，扣分。

轉(zhuǎn)科服務(wù)流程各服務(wù)窗口等待時間》10分鐘，

（中藥飲片調(diào)劑等待》20分鐘）,

不得分。

2.2.2.2公開出診信息，提供咨詢服務(wù)，根據(jù)門診就診查相關(guān)資料，實地考察。出診信息不準確，扣分。

患者流量調(diào)配醫(yī)療資源，做好門診和輔助科室之間協(xié)未根據(jù)患者流量調(diào)配醫(yī)源,不得分?

調(diào)配合。

2.2.2.3完善患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度查相關(guān)資料，實地考察。患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工

和標準，加強轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者的交接，及時傳遞患者作制度和標準不完善，轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科

病歷與相關(guān)信息，為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務(wù)?；颊叩慕唤硬患皶r，扣分。

2.2.2.4加強出院患者健康教育和隨訪預(yù)約管理，提高查相關(guān)資料，電話訪談患出院后患者健康教育未落實，患者

患者健康知識水平和出院后醫(yī)療、護理及康復(fù)措施的者?？祻?fù)知識未掌握，扣分。

知曉度。已出院患者對醫(yī)療服務(wù)的滿意度《

85%,不得分。

評價指標評價方法評價細則分值

2.2醫(yī)2.2.3加強急2.2.3.1落實首診負責制，與基層醫(yī)療機構(gòu)建立急診、查相關(guān)資料，實地考察。首診負責制未落實，急診、急救轉(zhuǎn)

院服務(wù)診綠色通道管急救轉(zhuǎn)接服務(wù)制度。加強急診檢診、分診，及時救治接服務(wù)制度未建立，不得分。

（續(xù)）理，及時救治急急危重癥患者，有效分流非急危重癥患者。急診未執(zhí)行檢診、分診，救治急危

危重癥患者重癥患者流程不合理，急危重癥搶

救成功率480%,急診留觀時間》48

小時，扣分。

2.2.3.2實施急診分區(qū)救治、建立住院和手術(shù)的“綠色查相關(guān)資料，實地考察。急診未分區(qū)救治，扣分。

通道”，建立創(chuàng)傷、急性心肌梗死、腦卒中等重點病種未建立住院和手術(shù)的“綠色通道”，

的急診服務(wù)流程與規(guī)范，需緊急搶救的危重患者可先急危重病服務(wù)流程不規(guī)范，未提供

就診后付費，保障患者獲得連貫醫(yī)療服務(wù)。連貫醫(yī)療服務(wù)，扣分。

2.2.4完善基2.2.4.1有各類基本醫(yī)療保障管理制度和相應(yīng)保障措查相關(guān)資料，實地考察。醫(yī)療價格收費標準及基本醫(yī)療保障

本醫(yī)療保障服施。嚴格收費服務(wù)管理，公開醫(yī)療價格收費標準，公支付項目未公布，管理制度和相應(yīng)

務(wù)管理，維護患示基本醫(yī)療保障支付項目。保障措施不完善，扣分。

者的合法權(quán)益、亂收費、多收費、自立項收費等，

加強投訴管理。不得分。

2.2.4.2建立相關(guān)制度，保障患者及其家屬對病情、診查相關(guān)資料，實地考察。無醫(yī)療相關(guān)知情同意相關(guān)制度，扣

療措施、醫(yī)療風險的知情同意權(quán)利和參?；颊邔︶t(yī)療分?；颊呒凹覍賹Σ∏椤⒃\療措施、

保障制度支付項目的知情同意權(quán)利。醫(yī)療風險的知情同意知曉率＜

100%,扣分。

2.2.4.3實行“首訴負責制”，公布投訴地點及方式，查相關(guān)資料，實地考察。無實行“首訴負責制”，投訴地點

加強投訴管理，及時處理患者投訴。及方式不明確，扣分。

投訴后未及時解決問題，扣分。

2.2.4.4對醫(yī)護人員開展培訓(xùn)，能用患者易懂的方式、查相關(guān)資料，實地考察。無開展通俗易懂的醫(yī)患溝通培訓(xùn)，

語言開展醫(yī)患溝通，規(guī)定事項履行書面同意手續(xù)。尊實行履行書面同意手續(xù)不得分。未

重患者的民族風俗習慣及宗教信仰.考慮民族風俗習慣及宗教信仰，扣

分

三、患者安全

評價指標評價方法評價細則分值

3.1嚴格執(zhí)行查對制3.1.1對就診患者施行唯一標識（醫(yī)保卡、新型農(nóng)村合作現(xiàn)場抽查就診患者身份就診患者未施行身份識別，不得分。

度，準確識別身份醫(yī)療卡編號、身份證號碼等）管理。識別。

3.1.2在診療活動中，嚴格執(zhí)行“查對制度”，至少同時現(xiàn)場抽查診療患者身份診療患者未執(zhí)行姓名、性別至少2

使用姓名、性別2項核對患者身份，確保對正確的患者識別執(zhí)行情況。項核對患者身份，不得分。

實施正確的操作。

3.1.3實施有創(chuàng)（包括介入）診療活動前，實施醫(yī)師必須現(xiàn)場抽查。實施有創(chuàng)（包括介入）診療活動前，

親自向患者或其家屬告知。實施醫(yī)師無親自向患者或其家屬告

知，不得分.

3.1.4完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、查相關(guān)資料及現(xiàn)場抽查。無身份識別制度，不得分。有制度，

新生兒室之間流程）的患者識別措施，健全轉(zhuǎn)科交接登措施落實不到位，扣分。

記制度。

3.1.5使用“腕帶”作為識別患者身份的標識，重點是現(xiàn)場抽查。重點部門以及意識不清、搶救、輸

ICU.新生兒科（室），手術(shù)室、急診室等部門，以及意血、不同語種語言交流障礙的患者

識不清、搶救、輸血、不同語種語言交流障礙的患者等。等無使用“腕帶,”不得分。

3.1.6職能部門要落實其督導(dǎo)職能，并有記錄。查相關(guān)資料醫(yī)務(wù)科、護理部無相關(guān)記錄，不得

分。督導(dǎo)不力，扣分。

3.2嚴格執(zhí)行在特殊情3.2.1在住院患者的常規(guī)診療活動中，應(yīng)以書面方式下達現(xiàn)場抽查。常規(guī)診療中執(zhí)行口頭囑，不得分。

況下醫(yī)務(wù)人員之間有醫(yī)囑。無雙人核對，扣分。

效溝通的程序，做到正3.2.2在實施緊急搶救的情況下，必要時可口頭下達臨時查相關(guān)資料及現(xiàn)場抽查。執(zhí)行口頭臨時醫(yī)囑未完整重述確

確執(zhí)行醫(yī)囑醫(yī)囑；護士應(yīng)對口頭臨時醫(yī)囑完整重述確認，在執(zhí)行時認，執(zhí)行時未雙人核查；不得分。

雙人核查；事后及時補記.事后＞6小時補記，不得分。

評價指標評價方法評價細則分值

嚴格執(zhí)行在特殊情查相關(guān)資料及現(xiàn)場抽查。無相關(guān)制度與流程，不得分。有制

3.23.2.3接獲非書面的患者“危急值”或其他重要的檢查

度和流程，未準確執(zhí)行，扣分.

況下醫(yī)務(wù)人員之間有

（驗）結(jié)果時，接獲者必須規(guī)范、完整、準確地記錄患

效溝通的程序，做到正

確執(zhí)行醫(yī)囑。者識別信息、檢查（驗）結(jié)果和報告者的姓名與電話，

（續(xù)）復(fù)述確認無誤后方可提供醫(yī)師使用。

查相關(guān)資料及現(xiàn)場抽查。無相關(guān)制度與流程，不得分。有制

3.3嚴格執(zhí)行手術(shù)安全3.3.1擇期手術(shù)的各項術(shù)前檢查與評估工作全部完成后

度和流程，未準確執(zhí)行，扣分.

核查，防止手術(shù)患者、方可下達手術(shù)醫(yī)囑。

3.3.2有手術(shù)部位識別標示制度與工作流程。查相關(guān)資料及現(xiàn)場抽查。無手術(shù)部位識別標示制度與工作流

手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生

程，不得分。執(zhí)行不力，扣分.

錯誤3.3.3有手術(shù)安全核查與手術(shù)風險評估制度與工作流程.查相關(guān)資料及現(xiàn)場抽查。無手術(shù)安全核查與手術(shù)風險評估制

度與工作流程，不得分。執(zhí)行不力，

扣分。

查相關(guān)資料及現(xiàn)場抽查。無手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，不得分.監(jiān)

3.4嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)341按照手衛(wèi)生規(guī)范，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)

管措施不力，扣分。

范，落實醫(yī)院感染控制備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管

的基本要求措施。

現(xiàn)場抽查。包括器材、環(huán)境、醫(yī)療垃圾處理。

3.4.2醫(yī)護人員在臨床診療活動中應(yīng)嚴格遵循手衛(wèi)生相

一名醫(yī)護人員手衛(wèi)生不合格，扣

關(guān)要求。分。

評價指標評價方法評價細則分值

3.5規(guī)范特殊藥物的管3.5.1高濃度電解質(zhì)、聽似（看似）藥品有嚴格的貯存要查相關(guān)資料及現(xiàn)場抽查。無特殊藥品管理規(guī)章制度，不得分。

理，提高用藥安全求，并嚴格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)特殊藥品的使用與管理，一項不符

療用毒性藥品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度。合要求，扣分。

3.5.2處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時有嚴格的核對程查相關(guān)資料及現(xiàn)場抽查。轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行醫(yī)囑未按核對程序執(zhí)

序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認。行，不得分。漏一項，扣分。

3.6建立臨床“危急值”3.6.1根據(jù)醫(yī)院實際情況確定“危急值”項目。查相關(guān)資料。未按實際情況確定“危急值”項目，

報告制度不得分.

3.6.2有臨床“危急值”報告制度與工作流程。查相關(guān)資料及現(xiàn)場抽查。無臨床“危急值”報告制度與工作

流程，不得分。執(zhí)行漏一項，扣分。

3.7防范與減少患者跌3.7.1對跌倒、墜床的高?；颊撸鲃痈嬷?、墜床查相關(guān)資料及現(xiàn)場抽查。無知情告知，不得分。護理服務(wù)無

倒、墜床等意外事件發(fā)危險，采取有效措施防止意外事件的發(fā)生.適宜的人力資源保障，不得分?措

生施未落實，扣分.

3.7.2有跌倒、墜床等意外事件報告制度、處理預(yù)案與可查相關(guān)資料。無報告制度、處理預(yù)案及工作流程,

執(zhí)行的工作流程.不得分。有制度、預(yù)案、流程，未

實施，扣分。

3.8防范與減少患者壓3.8.1有壓瘡風險評估與報告制度，有壓瘡診療及護理規(guī)查相關(guān)資料.無壓瘡風險評估與報告制度、壓瘡

瘡發(fā)生范。診療及護理規(guī)范，不得分。漏項執(zhí)

行，扣分。

3.8.2實施預(yù)防壓瘡的有效護理措施。現(xiàn)場抽查。預(yù)防壓瘡無護理措施，不得分.護

理措施未按個體評估落實，扣分。

評價指標評價方法評價細則分值

3.9主動報告醫(yī)療安全3.9.1有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制查相關(guān)資料。無相關(guān)制度與非處罰性措施，不得

（不良）事件度與可執(zhí)行的工作流程。

分。

392有激勵措施鼓勵醫(yī)務(wù)人員參加《醫(yī)療安全（不良）查相關(guān)資料。無網(wǎng)上自愿報告的材料及激勵措

事件報告系統(tǒng)》網(wǎng)上自愿報告活動。

施，不得分。

3.9.3將安全信息與醫(yī)院實際情況相結(jié)合，從醫(yī)院管理體查相關(guān)資料。無“醫(yī)院安全文化”建設(shè)活動，不

系、運行機制與規(guī)章制度上進行有針對性的持續(xù)改進。

得分.安全文化無持續(xù)改進，扣分。

3.10鼓勵患者參與醫(yī)3.10.1針對患者疾病診療，為患者及其家屬提供相關(guān)的查相關(guān)資料，訪淡患者。無相關(guān)的健康知識宣教資料及教

療安全活動健康知識教育，協(xié)助患方對診療方案做出正確理解與選

育，不得分。無協(xié)助患方對診療方

擇.

案做出正確理解與選擇，扣分。