醫(yī)療糾紛法律實務(wù)

醫(yī)療糾紛的法律實務(wù)一、醫(yī)患糾紛的分類非醫(yī)療糾紛：與醫(yī)療行為無關(guān)的人身、財產(chǎn)損害，患者自殺，新生兒被盜，患者被殺、被盜、被搶等。醫(yī)療糾紛：醫(yī)療損害行為：A醫(yī)療事故 是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，過失造成患者人身損害的事故。B醫(yī)療過錯 是指醫(yī)療事故以外，由于醫(yī)院的過錯，造成患者人身傷害的過錯。2.非醫(yī)療的侵權(quán)行為：醫(yī)學(xué)會鑒定不構(gòu)成醫(yī)療事故但法醫(yī)學(xué)鑒定有醫(yī)療過失并造成后果。不明顯損害后果故意非法行醫(yī)：1）未取得醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證2）未取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書3）超越執(zhí)業(yè)地點，擅自外出會診 法律依據(jù)：《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》4）超越執(zhí)業(yè)范圍、超出登記的診療科目法律依據(jù)：《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例實施細(xì)則》第80條：除急診和急救外，醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療活動超出登記的診療科目范圍，情節(jié)輕微的，處以警告；有下列情形之一的，責(zé)令其限期改正，并可處以三千元以下罰款：（一）超出登記的診療科目范圍的診療活動累計收入在三千元以下；（二）給患者造成傷害。有下列情形之一的，處以三千元罰款，并吊銷《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》：（一）超出登記的診療科目范圍的診療活動累計收入在三千元以上；（二）給患者造成傷害；（三）省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。第81條：任用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)工作的，責(zé)令其立即改正，并可處以三千元以下的罰款；有下列情形之一的，處以三千元以上五千元以下罰款，并可以吊銷其《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》：(一)任用兩名以上非技術(shù)衛(wèi)生人員從事診療活動； (二)任用的非衛(wèi)生技術(shù)人員給患者造成傷害。 醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用衛(wèi)生技術(shù)人員從事本專業(yè)以外的診療活動的，按使用非衛(wèi)生技術(shù)人員處理。5）在未取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的藥品經(jīng)營機(jī)構(gòu)開展診療活動的。6）醫(yī)療機(jī)構(gòu)未經(jīng)批準(zhǔn)在登記的執(zhí)業(yè)地點以外開展診療活動的。7）非本醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員或者其他機(jī)構(gòu)承包、承租醫(yī)療機(jī)構(gòu)科室或房精品文檔交流 2屋并以該醫(yī)療機(jī)構(gòu)名義開展診療活動的。8）未取得母嬰保健技術(shù)許可，擅自從事婚前醫(yī)學(xué)檢查、遺傳病診斷、產(chǎn)前診斷、終止妊娠手術(shù)和新生兒疾病篩查。9）未經(jīng)許可擅自從事性病診療活動、醫(yī)學(xué)美容、人工授精3.醫(yī)療違約：《最高人民法院公報》 2004年第8期判例二、醫(yī)療糾紛案件的案由選擇 ：2008年4月1日起施行的《民事案件案由規(guī)定》中涉及醫(yī)療糾紛的案由有主要有兩項：1.醫(yī)療損害賠償糾紛 ——侵權(quán)之訴 訴訟時效一年2.醫(yī)療服務(wù)合同糾紛——違約之訴訴訟時效二年三、醫(yī)療侵權(quán)案件的舉證責(zé)任：1.法律規(guī)定《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第4條第1款第八項規(guī)定，因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過錯承擔(dān)舉證責(zé)任。即在醫(yī)療損害賠償案件中實行舉證責(zé)任倒置。2.患方的舉證責(zé)任：①證明與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間存在醫(yī)療服務(wù)關(guān)系。②證明有損害后果發(fā)生及程度。③證明醫(yī)療行為存在過錯。④證明醫(yī)療行為與損害后果之間存在因果關(guān)系。精品文檔交流 3⑤證明醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任比列。3.醫(yī)方舉證義務(wù)內(nèi)容：①在任何情況下均負(fù)有提供完整、符合書寫規(guī)范的病歷資料。②存在《侵權(quán)法》第58條規(guī)定的三種推定過錯行為時，負(fù)有證明醫(yī)療行為不存在過錯及過錯行為與患者損害后果之間不存在因果關(guān)系，及應(yīng)承擔(dān)責(zé)任比例的舉證義務(wù)。侵權(quán)責(zé)任法第五十八條患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯：（一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定（二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料（三）偽造、篡改或者銷毀病歷資料。四、醫(yī)療糾紛案件的技術(shù)鑒定：1.醫(yī)療事故技術(shù)鑒定：鑒定機(jī)構(gòu)： 《醫(yī)療事故處理條例》第 21條規(guī)定，設(shè)區(qū)的市級地方醫(yī)學(xué)會和省、自治區(qū)、直轄市直接管轄的縣市地方醫(yī)學(xué)會負(fù)責(zé)組織首次醫(yī)療事故技術(shù)鑒定工作，省、自治區(qū)、直轄市地方醫(yī)學(xué)會負(fù)責(zé)組織再次鑒定工作。必要時，中華醫(yī)學(xué)會可以組織疑難、復(fù)雜并在全國有重大影響的醫(yī)療事故爭議的技術(shù)鑒定工作。 3醫(yī)療事故分級： 《醫(yī)療事故處理條例》第四條規(guī)定，根據(jù)對患者人身造成的損害程度，醫(yī)療事故分為四級：一級醫(yī)療事故：造成患者死亡、重度殘疾的；精品文檔交流 4二級醫(yī)療事故：造成患者中度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致嚴(yán)重功能障礙的；三級醫(yī)療事故：造成患者輕度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致一般功能障礙的；四級醫(yī)療事故：造成患者明顯人身損害的其他后果的。具體分級標(biāo)準(zhǔn)由國務(wù)院衛(wèi)生行政部門制定， 主要規(guī)定在《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定暫行辦法》與《醫(yī)療事故分級標(biāo)準(zhǔn)試行》中。程序： ①受理—三種 ②提交鑒定材料---病歷材料；陳述、答辯意見等 ③抽取專家--醫(yī)療事故技術(shù)鑒定專家?guī)?④鑒定實施---鑒定會 ⑤出具鑒定書—內(nèi)容：當(dāng)事人情況；鑒定材料、鑒定過程說明；醫(yī)療行為是否違法、違規(guī)；因果關(guān)系；責(zé)任程度；等級；診療護(hù)理建議。不構(gòu)成醫(yī)療事故的，經(jīng)說明理由。 ⑥再次鑒定的提起---十五日內(nèi)2.醫(yī)療過錯司法鑒定：機(jī)構(gòu)： 依據(jù)《司法鑒定機(jī)構(gòu)登記管理辦法》登記設(shè)立第十四條規(guī)定，法人或者其他組織申請從事司法鑒定業(yè)務(wù)，應(yīng)當(dāng)具備下列條件：（一）有自己的名稱、住所；（二）有不少于二十萬至一百萬元人民幣的資金；（三）有明確的司法鑒定業(yè)務(wù)范圍；（四）有在業(yè)務(wù)范圍內(nèi)進(jìn)行司法鑒定必需的儀器、設(shè)備；（五）有在業(yè)務(wù)范圍內(nèi)進(jìn)行司法鑒定必需的依法通過計量認(rèn)證或者實驗室認(rèn)可的檢測實驗室；精品文檔交流 5（六）每項司法鑒定業(yè)務(wù)有三名以上司法鑒定人。程序： 《司法鑒定程序通則》 ①受理 ②鑒定材料 ③鑒定的實施 ④出具鑒定結(jié)論 ⑤補(bǔ)充鑒定或重新鑒定 ⑥鑒定人出庭義務(wù)五、醫(yī)療損害賠償及計算賠償標(biāo)準(zhǔn)的確定。1、醫(yī)療事故如果醫(yī)療行為經(jīng)過醫(yī)學(xué)會鑒定，結(jié)論構(gòu)成醫(yī)療事故，則適用《醫(yī)療事故處理條例》確定的賠償標(biāo)準(zhǔn)?！夺t(yī)療事故處理條例》第四十九條 醫(yī)療事故賠償，應(yīng)當(dāng)考慮下列因素，確定具體賠償數(shù)額：（一）醫(yī)療事故等級；（二）醫(yī)療過失行為在醫(yī)療事故損害后果中的責(zé)任程度；（三）醫(yī)療事故損害后果與患者原有疾病狀況之間的關(guān)系。不屬于醫(yī)療事故的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不承擔(dān)賠償責(zé)任。第五十條 醫(yī)療事故賠償，按照下列項目和標(biāo)準(zhǔn)計算：（一）醫(yī)療費：按照醫(yī)療事故對患者造成的人身損害進(jìn)行治療所發(fā)生的醫(yī)療費用計算，憑據(jù)支付，但不包括原發(fā)病醫(yī)療費用。結(jié)案后確實需要繼續(xù)治療的，按照基本醫(yī)療費用支付。（二）誤工費：患者有固定收入的，按照本人因誤工減少的固定收入計算，對收入高于醫(yī)療事故發(fā)生地上一年度職工年平均工資 3倍以上精品文檔交流 6的，按照3倍計算；無固定收入的，按照醫(yī)療事故發(fā)生地上一年度職工年平均工資計算。（三）住院伙食補(bǔ)助費：按照醫(yī)療事故發(fā)生地國家機(jī)關(guān)一般工作人員的出差伙食補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)計算。（四）陪護(hù)費：患者住院期間需要專人陪護(hù)的，按照醫(yī)療事故發(fā)生地上一年度職工年平均工資計算。（五）殘疾生活補(bǔ)助費：根據(jù)傷殘等級，按照醫(yī)療事故發(fā)生地居民年平均生活費計算，自定殘之月起最長賠償 30年；但是，60周歲以上的，不超過15年；70周歲以上的，不超過 5年。（六）殘疾用具費：因殘疾需要配置補(bǔ)償功能器具的，憑醫(yī)療機(jī)構(gòu)證明，按照普及型器具的費用計算。（七）喪葬費：按照醫(yī)療事故發(fā)生地規(guī)定的喪葬費補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)計算。（八）被扶養(yǎng)人生活費：以死者生前或者殘疾者喪失勞動能力前實際扶養(yǎng)且沒有勞動能力的人為限，按照其戶籍所在地或者居所地居民最低生活保障標(biāo)準(zhǔn)計算。對不滿16周歲的，扶養(yǎng)到16周歲。對年滿16周歲但無勞動能力的，扶養(yǎng)20年；但是，60周歲以上的，不超過15年；70周歲以上的，不超過5年。（九）交通費：按照患者實際必需的交通費用計算，憑據(jù)支付。（十）住宿費：按照醫(yī)療事故發(fā)生地國家機(jī)關(guān)一般工作人員的出差住宿補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)計算，憑據(jù)支付。精品文檔交流 7（十一）精神損害撫慰金：按照醫(yī)療事故發(fā)生地居民年平均生活費計算。造成患者死亡的，賠償年限最長不超過6年；造成患者殘疾的，賠償年限最長不超過3年。2、醫(yī)療過錯如果醫(yī)療行為由司法鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行司法過錯鑒定，結(jié)論存在醫(yī)療過錯的，則適用《民法通則》及《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》來確定賠償標(biāo)準(zhǔn)。具體數(shù)額如下：(一)醫(yī)療費：根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的醫(yī)藥費、住院費等收款憑證，結(jié)合病歷和診斷證明等相關(guān)證據(jù)確定 ;(二)誤工費：根據(jù)受害人的誤工時間和收入狀況確定;誤工時間根據(jù)受害人接受治療的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的證明確定。受害人因傷致殘持續(xù)誤工的，誤工時間可以計算至定殘日前一天;受害人有固定收入的，誤工費按照實際減少的收入計算。受害人無固定收入的，按照其最近三年的平均收入計算;受害人不能舉證證明其最近三年的平均收入狀況的，可以參照受訴法院所在地相同或者相近行業(yè)上一年度職工的平均工資計算;(三)護(hù)理費：根據(jù)護(hù)理人員的收入狀況和護(hù)理人數(shù)、護(hù)理期限確定 ;護(hù)理人員有收入的，參照誤工費的規(guī)定計算 ;護(hù)理人員沒有收入或者雇傭護(hù)工的，參照當(dāng)?shù)刈o(hù)工從事同等級別護(hù)理的勞務(wù)報酬標(biāo)準(zhǔn)計精品文檔交流 8算。護(hù)理人員原則上為一人，但醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者鑒定機(jī)構(gòu)有明確意見的，可以參照確定護(hù)理人員人數(shù);護(hù)理期限應(yīng)計算至受害人恢復(fù)生活自理能力時止。受害人因殘疾不能恢復(fù)生活自理能力的，可以根據(jù)其年齡、健康狀況等因素確定合理的護(hù)理期限，但最長不超過二十年;受害人定殘后的護(hù)理，應(yīng)當(dāng)根據(jù)其護(hù)理依賴程度并結(jié)合配制殘疾輔助器具的情況確定護(hù)理級別 ;(四)交通費：根據(jù)受害人及其必要的陪護(hù)人員因就醫(yī)或者轉(zhuǎn)院治療實際發(fā)生的費用計算。交通費應(yīng)當(dāng)以正式票據(jù)為憑 ;有關(guān)憑據(jù)應(yīng)當(dāng)與就醫(yī)地點、時間、人數(shù)、次數(shù)相符合 ;(五)住院伙食補(bǔ)助費：可以參照當(dāng)?shù)貒覚C(jī)關(guān)一般工作人員的出差伙食補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)予以確定;(六)營養(yǎng)費：根據(jù)受害人傷殘情況參照醫(yī)療機(jī)構(gòu)的意見確定 ;(七)殘疾賠償金：根據(jù)受害人喪失勞動能力程度或者傷殘等級， 按照受訴法院所在地上一年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入或者農(nóng)村居民人均純收入標(biāo)準(zhǔn);(八)殘疾輔助器具費：按照普通適用器具的合理費用標(biāo)準(zhǔn)計算。 傷情有特殊需要的，可以參照輔助器具配制機(jī)構(gòu)的意見確定相應(yīng)的合理費用標(biāo)準(zhǔn);精品文檔交流 9(九)喪葬費：按照受訴法院所在地上一年度職工月平均工資標(biāo)準(zhǔn)， 以六個月總額計算;(十)被扶養(yǎng)人生活費：根據(jù)扶養(yǎng)人喪失勞動能力程度， 按照受訴法院所在地上一年度城鎮(zhèn)居民人均消費性支出和農(nóng)村居民人均年生活消費支出標(biāo)準(zhǔn)計算;(十一)死亡賠償金：按照受訴法院所在地上一年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入或者農(nóng)村居民人均純收入標(biāo)準(zhǔn)，按二十年計算。但六十周歲以上的，年齡每增加一歲減少一年;七十五周歲以上的，按五年計算。(十二)精神損害撫慰金：受害人或者死者近親屬遭受精神損害， 賠償權(quán)利人向人民法院請求賠償精神損害撫慰金的，適用《最高人民法院關(guān)于確定民事侵權(quán)精神損害賠償責(zé)任若干問題的解釋》予以確定。六、 律師代理醫(yī)患各方的訴訟策略代理患方：需應(yīng)急處理的問題（1）第一時間對病歷資料進(jìn)行復(fù)印和封存? 主觀病歷：封存。主要包括：A、病程記錄；B、死亡病歷討論記錄；C、疑難病歷討論記錄；D、會診記錄；E、上級醫(yī)生查房記錄? 客觀病歷：復(fù)印。上述病歷外的病歷均為客觀病歷，均可復(fù)印獲得。精品文檔交流 10（2）對疑因藥品、血液、醫(yī)藥器材引起的不良反應(yīng)案件，可有意回避共同封存，但不能進(jìn)行書面拒絕或已被醫(yī)方錄音錄像的口頭拒絕。（3）妥善處理死亡案件:? ①要求醫(yī)方及時出具死亡診斷書（并能僅為終極死因，需包括病因分析）? ②對死因不明或有異議或醫(yī)方對死因診斷明顯不利患方的病例應(yīng)尸檢：? 對醫(yī)方未告知尸檢 ，且尸檢可能對患方不利的，可有意回避尸檢 ，但不能書面拒絕 。? 尸檢時間規(guī)定：常溫條件存 —48小時 冰凍—7天。2、首先從是否存在醫(yī)療程序違法角度找問題：（1）對小醫(yī)院或民營醫(yī)院：①醫(yī)療機(jī)構(gòu)資質(zhì)；②醫(yī)務(wù)人員資質(zhì)；③收治病人范圍和手術(shù)范圍是否符合要求；④母嬰保健資質(zhì)——機(jī)構(gòu)和醫(yī)師均需有兩證；⑤有無合作醫(yī)療或承包經(jīng)營問題2）對大型醫(yī)院：①手術(shù)范圍是否符合要求；②母嬰保健證；③實習(xí)或新入職人員單獨值班或處置；精品文檔交流 11④大型專用設(shè)備操作人員資質(zhì)；⑤實驗性醫(yī)療措施和新引入項目的準(zhǔn)入資質(zhì)。? 說明：醫(yī)療程序違法的確定，最好在掌握相關(guān)證據(jù)后，向衛(wèi)生行政部門投訴，由衛(wèi)生行政部門進(jìn)行行政認(rèn)定和處置。而后再行起訴索賠，對造成嚴(yán)重傷殘或死亡案件可以非法行醫(yī)罪做籌碼進(jìn)行協(xié)商，可獲得良好效果。3、從病歷書寫的合規(guī)性找問題，達(dá)到否定病歷真實性目的。①對手術(shù)、特殊檢查、治療、試驗性臨床醫(yī)療是否獲得患方簽字及簽字的合規(guī)性進(jìn)行審查。（知情同意權(quán)）②手術(shù)記錄書寫及簽名：查明術(shù)者是否符合要求。（一般均由術(shù)者本人書寫并簽名，特殊情況由術(shù)者本人簽名）③帶教老師簽名。（冒簽名問題）④病歷記錄之間是否存在重大矛盾或缺失。4、從告知是否到位，找出侵犯知情同意權(quán)的依據(jù)。①手術(shù)、特殊檢查、治療方案、實驗性臨床醫(yī)療告知是否到位；②重大處置風(fēng)險及替代醫(yī)療方案的告知；③病情告知；④轉(zhuǎn)院告知；⑤出院醫(yī)囑告知：主要審查是否全面、明確、通俗。5、找實體醫(yī)療行為存在的問題。①對醫(yī)療專業(yè)問題可在獲得病歷后向醫(yī)學(xué)專業(yè)人員咨詢。分析實體醫(yī)療行為是否存在過錯、因果關(guān)系、參與度等，找準(zhǔn)問題后再精品文檔交流 12接受委托。②做好訴訟處理：A、正確選定案由。B、在舉證期限內(nèi)申請鑒定，申請事項明確、全面。C、選擇恰當(dāng)?shù)蔫b定機(jī)構(gòu)：司法鑒定、醫(yī)學(xué)會。D、開好鑒定聽證會：主要任務(wù)，提示專家全面思考。③對鑒定結(jié)論全面質(zhì)證：A、申請專家出