藥物不良反應(yīng)總結(jié)(2013年度)

藥物不良反應(yīng)總結(jié)(2013年度)第一頁，共33頁。新的嚴(yán)重不良反應(yīng)1例患者，女，28歲，漢，于2013-05-16日因肝硬化腹水入我院腹腔鏡科治療，下午醫(yī)師對(duì)癥治療給予還原性谷胱苷肽

1.8g

+5%葡萄糖注射液250ml

ivgtt

qd

,18：00點(diǎn)，患者靜脈滴注還原性谷胱苷肽30ml

左右時(shí)，首先出現(xiàn)下頜角至頸部的腫大、接著出現(xiàn)胸悶、氣憋、呼吸困難癥狀，醫(yī)囑立即停藥、給予吸氧、同時(shí)予地塞米松5mg

入壺，密切監(jiān)測(cè)生命體征，觀病情變化，5分鐘后患者漸緩解。因其后幾天仍在應(yīng)用同批號(hào)的5%葡萄糖注射液，未出現(xiàn)類似不適，故基本排除溶媒的影響。第二頁，共33頁。不良反應(yīng)可疑藥品情況注射用還原型谷胱甘肽國藥準(zhǔn)字H20030001商品名：綠汀諾

批號(hào)：1301294用法用量：1.8克/1日1次山東綠葉制藥有限公司2013-05-16第三頁，共33頁。還原型谷胱甘肽（ReducedGlutathione）還原型谷胱甘肽（ReducedGlutathione）是含有巰基(SH)的三肽類化合物，在人體內(nèi)具有活化氧化還原系統(tǒng)，激活SH酶、解毒作用等重要生理活性。本品參與體內(nèi)三羧酸循環(huán)和糖代謝，促進(jìn)體內(nèi)產(chǎn)生高能量，起到輔酶作用。用于酒精、病毒、藥物及其他化學(xué)物質(zhì)導(dǎo)致的肝損傷的輔助治療；用于電離射線所致治療性損傷的輔助治療；用于各種低氧血癥的輔助治療。第四頁，共33頁。還原型谷胱甘肽（ReducedGlutathione）主要不良反應(yīng)：偶見臉色蒼白，血壓下降，脈搏異常等類過敏癥狀；偶見皮疹等過敏癥狀；偶有食欲不振、惡心、嘔吐．胃痛等消化道癥狀及注射局部輕度疼痛癥狀。第五頁，共33頁。不良反應(yīng)-----分析1、患者應(yīng)用還原型谷胱甘肽是首次應(yīng)用，且在當(dāng)日屬第一步應(yīng)用，可排除其他藥物和原因的干擾；因不良反應(yīng)發(fā)生后后幾天患者仍在應(yīng)用同批號(hào)的5%葡萄糖注射液，未出現(xiàn)類似不良反應(yīng)，故基本排除溶媒的影響。第六頁，共33頁。不良反應(yīng)----分析2、過敏反應(yīng)是指已免疫的機(jī)體在再次接受相同物質(zhì)的刺激時(shí)所發(fā)生的反應(yīng)，是指由于外來的抗原物質(zhì)與體內(nèi)特異性抗體結(jié)合后由肥大細(xì)胞、嗜堿粒細(xì)胞釋放大量過敏介質(zhì)而造成的一組臨床癥侯群，主要表現(xiàn)為局部血管擴(kuò)張，血管通透性增高，器官平滑肌收縮以及腺體分泌增強(qiáng)等。此例患者則出現(xiàn)了頸后局部淋巴、血管擴(kuò)張兼喉頭水腫引起的呼吸困難。第七頁，共33頁。還原型谷胱甘肽（ReducedGlutathione）相關(guān)文獻(xiàn)查詢查找文獻(xiàn)，未見對(duì)此藥相關(guān)不良反應(yīng)的報(bào)導(dǎo)，因其引起的這例不良反應(yīng)發(fā)生迅猛、短時(shí)間內(nèi)窒息、危及生命，如果搶救不及時(shí)是很危險(xiǎn)的,希望引起注意。第八頁，共33頁。嚴(yán)重不良反應(yīng)2---致死第1例患者,女,75歲,既往體健；無食品藥品過敏史，患者于4年前無意間發(fā)現(xiàn)右乳外側(cè)有一黃豆大小腫塊，伴有疼痛，為針扎樣疼痛，呈間斷性，可自行緩解，無發(fā)熱、寒戰(zhàn)，偶感頭暈、惡心，無腹痛、腹瀉，無全身乏力。未予重視，未行任何診療措施。半月前患者自行用酒精揉搓，致腫物表面皮膚破潰，無血性分泌物。第九頁，共33頁。嚴(yán)重不良反應(yīng)2-----致死第1例2013年07月就診于我省紅十字醫(yī)院，行乳腺彩超示;右側(cè)胸壁皮膚破潰處低回聲包塊（1.0*1.2cm）；皮膚表面紅腫，無血性分泌物溢出，質(zhì)地硬，表面光滑，活動(dòng)度可，與周圍組織界限清，壓痛陰性。我院門診行腫物針吸示：成片增生導(dǎo)管上皮細(xì)胞，部分粘液球，請(qǐng)術(shù)中送冰凍除外腺樣來源癌。

2013年07月08日因＂發(fā)現(xiàn)右乳腫物4年，伴皮膚破潰半月＂以“右乳癌？”收住我院乳甲科。

第十頁，共33頁。嚴(yán)重不良反應(yīng)2-----發(fā)生過程

2013年07月09日12：20行胸部CT檢查，檢查前將碘普羅胺（300）注射液70ml

快速（30秒內(nèi)）高壓靜推入靜脈血管，患者先現(xiàn)咳嗽、面色蒼白，旋即呼吸困難、胸悶氣憋，我CT室的護(hù)師立即靜推地塞米松10mg,予吸氧，未見緩解，患者全身青紫、暈厥，急診醫(yī)師趕到立即予非那根20mg、氫化可的松50mg靜推，同時(shí)送往EICU搶救。

第十一頁，共33頁。2013年07月09日12:35:00

EICU辦公室搶救的經(jīng)過及措施：

患者血壓

48/20mmhg，神志不清，紫紺貌，嘆息樣呼吸，約10次/分，雙側(cè)瞳孔等大、等圓，直徑約4mm，對(duì)光反射消失，雙肺呼吸音低，未聞及干濕性啰音，心率20次/分，律不齊，立即給予胸外心臟按壓，付腎2mg，阿托品2mg分次靜推，氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸，約2min后心率升至120次/分，血壓升至120/50mmhg。搶救結(jié)果：成功

。

第十二頁，共33頁。嚴(yán)重不良反應(yīng)2----搶救過程2013年07月09日15:23患者因呼吸急促，頻率為40次/分，血氧飽和度進(jìn)行性下降為70%，EICU行氣管插管術(shù)及呼吸機(jī)輔助呼吸后血氧飽和度上升為96%，潮氣量500ml,吸入氧濃度60%。

其后幾天EICU醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行全力搶救，但患者高齡，終因凝血功能異常、呼吸衰竭于2013年07月15日

00:27

自動(dòng)出院，回家不久死亡。第十三頁，共33頁。嚴(yán)重不良反應(yīng)2-----批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字J20100030商品名稱：優(yōu)維顯通用名稱：碘普羅胺注射液生產(chǎn)廠家：拜耳先靈醫(yī)藥保健股份有限公司（德國）生產(chǎn)批號(hào)：956A第十四頁，共33頁。嚴(yán)重不良反應(yīng)2-----分析美國每年有600人死于抗生素過敏性休克、500人死于放射造影劑誘發(fā)的過敏性休克。碘普羅胺是一種非離子型造影劑,其引起的一般不良反應(yīng)有：惡心嘔吐痛感和全身的熱感嚴(yán)重的威脅生命甚至致死的不良反應(yīng)罕見（<1/1000）其中嚴(yán)重不良反應(yīng)是由組胺、緩激肽等誘導(dǎo)的1型超敏反應(yīng)，但在多數(shù)病例中,IgE呈陰性[1]，其發(fā)生是不可預(yù)測(cè)的，且與劑量無關(guān)，屬于B型不良反應(yīng)第十五頁，共33頁。分析----碘普羅胺注射液說明書中一方面指出對(duì)含碘對(duì)比劑過敏者禁用，潛在指出應(yīng)進(jìn)行碘過敏試驗(yàn)，另一方面說用小劑量對(duì)比劑做過敏試驗(yàn)沒有預(yù)測(cè)價(jià)值，過敏試驗(yàn)本身偶爾也會(huì)引起嚴(yán)重和甚至致命的過敏反應(yīng),暗指不應(yīng)做碘過敏試驗(yàn)卻又不明確指出無需做過敏試驗(yàn)，這就產(chǎn)生了碘過敏試驗(yàn)的悖論，引發(fā)了前后自相矛盾的說法

[3]，給醫(yī)院的醫(yī)療行為埋下了風(fēng)險(xiǎn)與隱患。第十六頁，共33頁。分析----有文獻(xiàn)報(bào)道[4]，碘過敏試驗(yàn)假陽性率和假陰性率甚高，過敏試驗(yàn)對(duì)其不良反應(yīng)無明顯預(yù)測(cè)價(jià)值；邰新麗等[5]對(duì)30例碘普羅胺注射劑所致的過敏性休克患者進(jìn)行分析，其中有4例死亡，死亡率達(dá)13%；有青霉素過敏史2例，其應(yīng)用過敏史的排除率6.7%；過敏性休克患者術(shù)前碘過敏試驗(yàn)8例為陰性，其余不詳，故碘過敏試驗(yàn)的誤差率至少達(dá)26.7%；第十七頁，共33頁。應(yīng)該怎么做？----目前對(duì)非離子型造影劑預(yù)防用藥的意義尚有爭論。歐洲泌尿生殖放射學(xué)會(huì)在造影劑反應(yīng)預(yù)防指南(2001年)中指出糖皮質(zhì)激素應(yīng)在造影前至少6h使用[6],否則無效。不過,對(duì)于使用低滲對(duì)比劑的患者,即便用了預(yù)防性藥物,嚴(yán)重威脅生命甚至致死的反應(yīng)仍然可能發(fā)生[6,7]。第十八頁，共33頁。應(yīng)該怎么做？----對(duì)于碘普羅胺的嚴(yán)重不良反應(yīng)應(yīng)予高度重視,積極采取預(yù)防措施診斷和處理。建議：1、造影前仔細(xì)詢問患者食物、藥物過敏史和既往病史；2、造影前向患者充分告知可能發(fā)生的嚴(yán)重不良反應(yīng)，并在知情同意書上簽字;第十九頁，共33頁。應(yīng)該怎么做？----3、建議選擇一種方法皮試（雖然碘過敏試驗(yàn)假陽性率和假陰性率高）（1）中國國家處方集２０１０年版中規(guī)定了有機(jī)碘造影劑皮試方法與劑量：３０％溶液靜脈注射１ｍＬ皮內(nèi)注射０.１ｍＬ[8]；（2）中華影像醫(yī)學(xué)中指出的過敏試驗(yàn)方法：經(jīng)靜脈注射１ｍＬ同一有機(jī)碘溶液后觀察１５ｍｉｎ如無異常則認(rèn)為試驗(yàn)陰性如患者感到不適或有蕁麻疹等則為陽性；第二十頁，共33頁。應(yīng)該怎么做？----4、造影時(shí)要有臨床醫(yī)護(hù)人員監(jiān)護(hù),當(dāng)患者出現(xiàn)輕度的血管性水腫、結(jié)膜炎、咳嗽、瘙癢、鼻炎、噴嚏和蕁麻疹等癥狀時(shí),應(yīng)警惕可能是休克的先兆,須立即停止注入；5、準(zhǔn)備急救藥品和搶救設(shè)備，一旦發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng),及時(shí)救治。歐洲泌尿生殖放射學(xué)會(huì)推薦的急救藥品和設(shè)備包括:氧氣、腎上腺素、抗組胺劑、阿托品、β2-激動(dòng)劑、壓力定量氣霧劑、抗驚厥藥物(地西泮)、0.9%氯化鈉注射液或林格液、血壓計(jì)、單向口呼吸器等[9]。第二十一頁，共33頁。嚴(yán)重不良反應(yīng)3---致死第2例患者，老年男性，81歲，在家摔倒，因“左髖部外傷后疼痛，活動(dòng)受限3天”為主訴于8月5日以“左側(cè)股骨頸骨折”收住我院關(guān)節(jié)及骨病外科。8月13日行“左側(cè)半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)”，但早在8月7日起就已經(jīng)開始使用抗菌藥物，使用頭孢硫脒3天后使用了頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉10天。第二十二頁，共33頁。不良反應(yīng)可疑藥品1情況注射用頭孢硫脒廣州白云山天心制藥股份有限公司國藥準(zhǔn)字H20064802批號(hào)：3134099每日用法用量：2克/1日2次用藥療程：從

2013-08-07到

2013-08-09第二十三頁，共33頁。不良反應(yīng)可疑藥品2情況注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉國藥準(zhǔn)字H20020597商品名：舒普深輝瑞制藥有限公司批號(hào)：1339301每日用法用量：3克/1日2次靜脈滴注用藥療程：從

2013-08-10到

2013-08-19第二十四頁，共33頁。嚴(yán)重不良反應(yīng)3----發(fā)生過程對(duì)于為什么使用抗菌藥物，醫(yī)生病程記錄中的描述為：雙肺呼吸音粗，聞及少量痰鳴音，肺底部少量濕性羅音（但是根據(jù)病程記錄，雖然一直使用抗菌藥物，患者呼吸音粗、濕羅音的情況只在8月12日時(shí)較前減少，但一直未完全消失）。體溫表中記錄的體溫最高是8月11日的37.5℃，之前幾日的最高體溫也在℃之間，8月11日后每日最高體溫均在37℃以下。第二十五頁，共33頁。嚴(yán)重不良反應(yīng)3-----發(fā)生過程患者入院后血常規(guī)變化情況已錄入相應(yīng)的項(xiàng)目，總體變化是：入院時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)稍高，8月10日轉(zhuǎn)為正常，之后一直上升，直至8月23日21:03WBC為38.12*10∧9/L，中性粒細(xì)胞百分比和計(jì)數(shù)一直高于正常水平?？偟鞍缀桶椎鞍自谌朐簳r(shí)均正常，但是最后一直處于較低水平,8月22日TP為45.3g/L，ALB為25.6g/L。分別于8月11日、12日、18日、21日、22日補(bǔ)充白蛋白10g，8月23日補(bǔ)充血漿200ml，但是白蛋白低下的狀況一直未得到改善。第二十六頁，共33頁?；颊叽蟊愕母淖兦闆r：根據(jù)家屬描述，患者在家時(shí)一般都是便秘，這種情況在剛?cè)朐簳r(shí)所開的藥物中得到了證實(shí)：8月8日給患者開了一次開塞露、乳果糖。之后患者逐漸出現(xiàn)了大便次數(shù)增多的情況，根據(jù)醫(yī)囑單和病人家屬的記憶，大約在8月18日大便次數(shù)增多的情況才得到家屬和醫(yī)生的重視。家屬描述大便變化的過程為從初始的條狀到帶泡沫的稀糊狀，有事出現(xiàn)稀蛋黃樣，到最后8月23日出現(xiàn)了明顯的黑便。大便次數(shù)在20-30次不等，甚至出現(xiàn)了患者在咳嗽、小便時(shí)也冒出大便。

第二十七頁，共33頁。

8月19日便常規(guī)示紅血球++，隱血+-；8月21日糞中未檢出沙門氏志賀氏菌群，真菌培養(yǎng)示白色假絲酵母菌；8月23日便常規(guī)示隱血+-。關(guān)于患者大便次數(shù)增多的情況，也請(qǐng)了相關(guān)科室會(huì)診：8月20日消化科會(huì)診意見：建議服用麥滋林、貝飛達(dá)、丙氨酰谷氨酰胺10g+復(fù)方氨基酸250ml及思密達(dá)。根據(jù)病程描述，再使用該類藥物后患者腹瀉癥狀未改善。8月22日感染科會(huì)診意見：感染性腹瀉，建議亞胺培南。但是醫(yī)囑中未顯示使用了亞胺培南，但是在8月22日-23日使用了左氧氟沙星氯化鈉注射液0.3g，bid，ivgtt。根據(jù)家屬描述，癥狀仍未改善。第二十八頁，共33頁。8月23日上午，家屬攜帶會(huì)診單來我臨床藥學(xué)科會(huì)診。我科認(rèn)為這是由于長期使用抗菌藥物導(dǎo)致了抗生素相關(guān)性腹瀉，并結(jié)合其發(fā)病率等情況，我們建議按照偽膜性腸炎治療，建議給予甲硝唑、萬古霉素口服治療，停用其他一切抗菌藥物，停用思密達(dá)。8月23日晚19：03分轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學(xué)科，晚上22:39患者情