病人的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜

關于病人的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜第1頁，課件共24頁，創(chuàng)作于2023年2月第2頁，課件共24頁，創(chuàng)作于2023年2月第3頁，課件共24頁，創(chuàng)作于2023年2月鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療是ICU治療的重要組成部分不適或痛苦的原因：(1)自身嚴重疾病的影響：病重不能自理，有創(chuàng)診治操作，自身傷病的疼痛。(2)環(huán)境因素：患者被約束，燈光長明，各種噪音（機器聲、報警聲），睡眠剝奪，鄰床患者的搶救或去世等。(3)隱匿性疼痛：氣管插管及其它各種插管，長時間臥床。(4)對命運的憂慮：對疾病的擔心，死亡的恐懼，對家人的思念與擔心等。約有50%的患者對于其在ICU中的經歷保留有痛苦的記憶，而70%以上的患者在ICU期間存在著焦慮與躁動。解除病痛是醫(yī)務人員的主要職責和目的消除患者疼痛，減輕患者焦慮和躁動

第4頁，課件共24頁，創(chuàng)作于2023年2月ICU患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的目的與意義（1）消除或減輕患者的疼痛及軀體不適感，減少不良刺激及交感神經系統的過度興奮。（2）幫助和改善患者睡眠，誘導遺忘，減少或消除患者對其在ICU治療期間病痛的記憶。（3）減輕或消除患者焦慮、躁動甚至譫妄，防止患者的無意識行為（例如掙扎）干擾治療，保護患者的生命安全。（4）降低患者的代謝率，減少其氧耗，并減輕各器官的代謝負擔。第5頁，課件共24頁，創(chuàng)作于2023年2月治療原則和注意事項實施鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療之前，應盡可能祛除或減輕導致疼痛、焦慮和躁動的誘因對于合并疼痛因素的患者，在實施鎮(zhèn)靜之前，應首先給予充分鎮(zhèn)痛治療對焦慮患者應在祛除各種誘因基礎上給予鎮(zhèn)靜治療在充分祛除可逆誘因的前提下，躁動的患者應該盡快接受鎮(zhèn)靜治療為提高機械通氣患者的舒適度和人-機同步性，可以給予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療第6頁，課件共24頁，創(chuàng)作于2023年2月治療原則和注意事項為提高診斷和治療操作的安全性和依從性，可預防性采取鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛ICU患者一旦出現譫妄，應及時處理應該采取適當措施提高ICU患者睡眠質量，包括改善環(huán)境、非藥物療法舒緩緊張情緒采用非藥物措施后仍然存在睡眠障礙者，可應用藥物誘導睡眠鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜要適度，個體化原則和最低有效劑量原則第7頁，課件共24頁，創(chuàng)作于2023年2月疼痛的評估視覺模擬評分法(Visualanaloguescale,VAS)：用一條100mm的水平直線，兩端分別定為不痛到最痛。由被測試者在最接近自己疼痛程度的地方畫垂線標記，以此量化其疼痛強度。

數字評分法(Numericratingscale,NRS)：NRS是一個從0—10的點狀標尺，0代表不疼，10代表疼痛難忍，由患者從上面選一個數字描述疼痛。面部表情評分法：（FacesPainScale，FPS）:由六種面部表情及0-10分（或0-5分）構成，程度從不痛到疼痛難忍。第8頁，課件共24頁，創(chuàng)作于2023年2月疼痛的評估選擇恰當的方法定時評估疼痛程度及治療反應并記錄(C級)

患者的主訴是評價疼痛程度和鎮(zhèn)痛效果最可靠的標準。推薦臨床使用NRS來評估疼痛程度(B級)

觀察與疼痛相關的行為(運動、面部表情和姿勢)和生理指標(心率、血壓和呼吸頻率)，并且監(jiān)測鎮(zhèn)痛治療后這些參數的變化也是評估疼痛的重要方法，尤其是對不能交流的患者(B級)第9頁，課件共24頁，創(chuàng)作于2023年2月鎮(zhèn)靜的評估Ramsay評分：是臨床上使用最為廣泛的鎮(zhèn)靜評分標準，分為六級，分別反映三個層次的清醒狀態(tài)和三個層次的睡眠狀態(tài)（表二）。Ramsay評分被認為是可靠的鎮(zhèn)靜評分標準。分數

描述

1

患者焦慮、躁動不安

2

患者配合，有定向力、安靜

3

患者對指令有反應

4

嗜睡，對輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應敏捷

5

嗜睡，對輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應遲鈍

6

嗜睡，無任何反應第10頁，課件共24頁，創(chuàng)作于2023年2月鎮(zhèn)靜的評估ICU患者理想的的鎮(zhèn)靜水平，是既能保證患者安靜入睡又容易被喚醒。鎮(zhèn)靜的客觀評估包括腦電雙頻指數（BispectralIndex,BIS）、心率變異系數及食道下段收縮性等。第11頁，課件共24頁，創(chuàng)作于2023年2月睡眠評估患者自己的主訴是睡眠是否充分的最重要的指標，應重視對患者睡眠狀態(tài)的觀察及患者的主訴（主動地詢問與觀察）。

如果患者沒有自訴能力，由護士系統觀察患者睡眠時間不失為一種有效措施，也可采用圖片示意等方式來評估睡眠質量。

第12頁，課件共24頁，創(chuàng)作于2023年2月譫妄是多種原因引起的一過性的意識混亂狀態(tài)。短時間內出現意識障礙和認知功能改變是譫妄的臨床特征，意識清晰度下降或覺醒程度降低是診斷的關鍵。

ICU患者因焦慮、麻醉、代謝異常、缺氧、循環(huán)不穩(wěn)定或神經系統病變等原因，可以出現譫妄癥狀，且長時間置身于陌生而嘈雜的ICU環(huán)境會加重譫妄的臨床癥狀：表現為精神狀態(tài)突然改變或情緒波動，注意力不集中，思維紊亂和意識狀態(tài)改變，伴有或不伴有躁動狀態(tài)；還可以出現整個白天醒覺狀態(tài)波動，睡眠清醒周期失衡或晝夜睡眠周期顛倒。譫妄也可以表現為情緒過于低沉或過于興奮或兩者兼有。情緒低沉型譫妄往往預后較差，情緒活躍型譫妄比較容易識別。

不適當的使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物可能會加重譫妄癥狀，有些譫妄患者，接受鎮(zhèn)靜劑后會變得遲鈍或思維混亂，導致躁動。第13頁，課件共24頁，創(chuàng)作于2023年2月鎮(zhèn)痛治療對血流動力學穩(wěn)定患者，鎮(zhèn)痛應首先考慮選擇嗎啡；對血流動力學不穩(wěn)定和腎功不全患者，可考慮選擇芬太尼或瑞芬太尼急性疼痛患者的短期鎮(zhèn)痛可選用芬太尼瑞芬太尼是新的短效鎮(zhèn)痛藥，可用于短時間鎮(zhèn)痛或持續(xù)輸注的患者，也可用在肝腎功不全患者持續(xù)靜脈注射阿片類鎮(zhèn)痛藥物是ICU常用的方法，但需根據鎮(zhèn)痛效果的評估不斷調整用藥劑量，以達到滿意鎮(zhèn)痛的目的

第14頁，課件共24頁，創(chuàng)作于2023年2月鎮(zhèn)痛治療方法：持續(xù)靜脈注射（注射泵）嗎啡：成人常用量0.5-2mg/h芬太尼：成人常用量10-40ug/h主要副作用：呼吸抑制注意事項：嚴密監(jiān)測，最低有效劑量原則，個體化第15頁，課件共24頁，創(chuàng)作于2023年2月鎮(zhèn)痛治療其它藥物：曲馬多，非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥(NSAIDs）代表藥物如對乙酰氨基酚、布洛芬。局麻藥：目前常用藥物為布比卡因和羅哌卡因。局麻藥物聯合阿片類藥物經硬膜外鎮(zhèn)痛可作為ICU術后患者的鎮(zhèn)痛方法，但應合理選擇藥物、適時調整劑量并加強監(jiān)測（C級）第16頁，課件共24頁，創(chuàng)作于2023年2月鎮(zhèn)痛治療非藥物鎮(zhèn)痛治療非藥物治療包括心理治療、物理治療等手段。疼痛既包括生理因素，又包括心理因素。在疼痛治療中，應首先盡量設法祛除疼痛誘因，并積極采用非藥物治療；非藥物治療能降低患者疼痛的評分及其所需鎮(zhèn)痛藥的劑量。第17頁，課件共24頁，創(chuàng)作于2023年2月鎮(zhèn)靜治療鎮(zhèn)靜藥物的應用可減輕應激反應，輔助治療患者的緊張焦慮及躁動，提高患者對機械通氣、各種ICU日常診療操作的耐受能力，使患者獲得良好睡眠等。保持患者安全和舒適是ICU綜合治療的基礎。第18頁，課件共24頁，創(chuàng)作于2023年2月鎮(zhèn)靜治療藥物苯二氮卓類藥物：咪唑安定(midazolam)、安定(diazepam）是較理想的鎮(zhèn)靜、催眠藥物丙泊酚：丙泊酚是一種廣泛使用的靜脈鎮(zhèn)靜藥物；特點是起效快，作用時間短，撤藥后迅速清醒，且鎮(zhèn)靜深度呈劑量依賴性，鎮(zhèn)靜深度容易控制。丙泊酚亦可產生遺忘作用和抗驚厥作用。第19頁，課件共24頁，創(chuàng)作于2023年2月鎮(zhèn)靜治療鎮(zhèn)靜藥物的給予：鎮(zhèn)靜藥的給藥方式應以持續(xù)靜脈輸注為主，首先應給予負荷劑量以盡快達到鎮(zhèn)靜目標藥物

負荷劑量(mg/kg)

維持劑量（mg.kg-1.h-1）咪唑安定

0.03-0.30

0.04-0.20

丙泊酚

1.00-3.00

0.50-4.00第20頁，課件共24頁，創(chuàng)作于2023年2月鎮(zhèn)靜治療對急性躁動患者可以使用咪唑安定、安定或丙泊酚來獲得快速的鎮(zhèn)靜需要快速蘇醒的鎮(zhèn)靜，可選擇丙泊酚短期的鎮(zhèn)靜可選用咪唑安定或丙泊酚長期鎮(zhèn)靜治療如使用丙泊酚，應監(jiān)測血甘油三酯水平，并將丙泊酚的熱卡計入營養(yǎng)支持的總熱量中對接受鎮(zhèn)靜治療的患者，應提倡實施每日喚醒計劃鎮(zhèn)靜藥長期（>7天）或大劑量使用后，停藥過程應逐漸減量以防戒斷癥狀出現第21頁，課件共24頁，