病歷書(shū)寫(xiě)中存在的問(wèn)題及改進(jìn)措施

關(guān)于病歷書(shū)寫(xiě)中存在的問(wèn)題及改進(jìn)措施第1頁(yè)，課件共19頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

【摘要】病歷是住院之窗，它反映醫(yī)師的綜合素質(zhì)和醫(yī)院的醫(yī)療、科研、教學(xué)服務(wù)質(zhì)量和管理水平。它作為醫(yī)療糾紛法院判決主要采信的證據(jù)，具有極其重要的作用。認(rèn)真書(shū)寫(xiě)病歷，提高病歷質(zhì)量，既維護(hù)了患者利益，又保護(hù)了醫(yī)生的合法權(quán)益。本文分析了病歷書(shū)寫(xiě)中的常見(jiàn)問(wèn)題，并提出了相應(yīng)措施?！娟P(guān)鍵詞】病歷書(shū)寫(xiě)常見(jiàn)錯(cuò)誤應(yīng)對(duì)措施第2頁(yè)，課件共19頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和。病歷書(shū)寫(xiě)是指醫(yī)務(wù)人員通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。病歷是評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量、處理醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故鑒定的重要依據(jù)。隨著醫(yī)院管理年活動(dòng)的不斷深入，新的《陜西省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》及《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定要求，真對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)中常出現(xiàn)的錯(cuò)誤進(jìn)行分析。第3頁(yè)，課件共19頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月1容易出現(xiàn)的錯(cuò)誤

1.1病歷不按規(guī)定的內(nèi)容和格式書(shū)寫(xiě)是最常見(jiàn)的錯(cuò)誤，常常因?yàn)獒t(yī)師對(duì)于醫(yī)療行為習(xí)以為常而省略、簡(jiǎn)化形成。例如，入院記錄中入院時(shí)的診斷錯(cuò)寫(xiě)成“入院診斷”，病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范要求入院時(shí)的診斷一律書(shū)寫(xiě)為“初步診斷”；會(huì)診單只寫(xiě)診斷，不寫(xiě)病史、體征；排列順序顛倒，或?qū)儆谙到y(tǒng)回顧的內(nèi)容放到既往史的其他欄目中去寫(xiě)。第4頁(yè)，課件共19頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月1.2遺漏

遺漏是病歷書(shū)寫(xiě)中最常見(jiàn)的缺陷之一，幾乎可以出現(xiàn)在整個(gè)病歷。如：1.2.1一般項(xiàng)目的漏填。如病歷紙、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單的患者姓名、性別、年齡、住院號(hào)、頁(yè)次等填寫(xiě)不全，整個(gè)眉欄空白也常有發(fā)生。1.2.2首頁(yè)：聯(lián)系人及其住址、電話空白；血型、搶救次數(shù)和成功次數(shù)空白；診斷遺漏；缺醫(yī)師簽名。1.2.3入院記錄：一般資料中常被遺漏的有年齡、民族、職業(yè)、籍貫、住址，年齡漏寫(xiě)“歲”；現(xiàn)病史常遺漏主要陰性癥狀、疾病的發(fā)展、演變和一般狀況；既往史常遺漏長(zhǎng)期用藥史、藥敏史和性病冶游史、精神創(chuàng)傷史；缺漏某些條目(如預(yù)防接種史、輸血史等)；體格檢查中遺漏重要體征，遺漏某些條目，心、肺、腹四診內(nèi)容描述不全，缺漏數(shù)據(jù)單位；門(mén)診資料中常遺漏檢查單位及檢查日期；診斷中常遺漏次要診斷。第5頁(yè)，課件共19頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

1.2.4首次病程記錄：不寫(xiě)明書(shū)寫(xiě)時(shí)間；診療計(jì)劃中只寫(xiě)輔助檢查名稱(chēng)，不寫(xiě)檢查部位。1.2.5病程記錄：記錄不客觀，例如：早晨查房時(shí)僅問(wèn)患者有無(wú)不適，患者較以往情況答“無(wú)不適”，住院醫(yī)師僅在病程中記錄患者夜休可，二便可，飲食佳，但是患者實(shí)際情況往往沒(méi)有實(shí)際記錄；記錄不及時(shí)，危重病人1-2天無(wú)病程記錄；病情急劇變化時(shí)只記錄日期，未記錄病情變化的時(shí)刻；只記錄病情變化不分析引起變化的原因和診斷意見(jiàn)；重要檢查結(jié)果無(wú)記錄，重要醫(yī)囑更改未說(shuō)明原因；死亡搶救記錄遺漏心跳停止時(shí)間、死亡時(shí)間和參加搶救的人員；各種記錄遺漏簽名。1.2.6未按規(guī)定時(shí)間完成病歷的書(shū)寫(xiě)，包括病案已經(jīng)歸檔但缺少某些記錄，如病理報(bào)告、手術(shù)記錄、出院記錄、死亡記錄。第6頁(yè)，課件共19頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月1.3使用非醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)如：1.3.1癥狀的描述：如“發(fā)燒”(發(fā)熱)，“吐酸水”(返酸)，“拉肚子”(腹瀉)，“心慌”(心悸)，“睡不著覺(jué)”(失眠)等。1.3.2體征的描述：如“皮膚發(fā)黃”(皮膚黃染)，“疙瘩”(腫塊)，口唇或全身“發(fā)烏”(發(fā)紺)，“蟲(chóng)牙”(齲齒)等。1.3.3檢查方法的描述：如“腦脊水”、“胸水”檢查(腦脊液、胸腔積液)，“驗(yàn)血”(應(yīng)寫(xiě)具體的檢查項(xiàng)目)，“照光”(x線檢查)。1.3.4診斷的描述：如“癆病”(結(jié)核病)，“盲腸炎”(闌尾炎)，“血癌”(白血病)等。1.3.5治療的描述：如“打點(diǎn)滴”(靜脈滴注)，“打針”(注射)，“開(kāi)刀”(手術(shù))等。第7頁(yè)，課件共19頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月1.4書(shū)寫(xiě)內(nèi)容的準(zhǔn)確性欠妥1.4.1內(nèi)容前后矛盾：試用期醫(yī)生與住院醫(yī)生所寫(xiě)的病史之間有矛盾；同一醫(yī)生所寫(xiě)的病史前后不一致；幾位醫(yī)生之間所寫(xiě)的內(nèi)容不一致。1.4.2主訴：描述不確切或不妥當(dāng)，與現(xiàn)病史不一致或與診斷脫節(jié)，字?jǐn)?shù)超過(guò)20字。使用診斷了名詞如：乳腺腫物、頸部腫物、胸部外傷、踝扭傷、子宮肌瘤等。診斷名詞只有在特殊情況下，疾病診斷與住院目的明確，如白血病入院化療、乳癌術(shù)后化療者主訴中可以出現(xiàn)病名。1.4.3現(xiàn)病史：發(fā)病誘因記錄不當(dāng)，主要癥狀未作詳細(xì)的描述或描述失真，對(duì)伴隨癥狀和主要陰性癥狀描述不系統(tǒng)或缺乏描述，院外診療經(jīng)過(guò)、疾病發(fā)展演變記錄錯(cuò)誤。1.4.4體格檢查：體征描述矛盾，如肝頸靜脈回流征陽(yáng)性，肝肋下未觸及；用詞模棱兩可，如描述心濁音界“擴(kuò)大不明顯”，表達(dá)含糊。體征與胸片、診斷不一致。1.4.5輔助檢查：只寫(xiě)“待查”、“待回報(bào)”，無(wú)具體記錄。X線、CT、MRI、B超等與診斷、鑒別診斷有關(guān)的具體描述。第8頁(yè)，課件共19頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月1.4.6診斷：診斷不夠嚴(yán)密或準(zhǔn)確，主要診斷與次要診斷排列順序不合理，次要診斷未寫(xiě)全，未及時(shí)更正或補(bǔ)充診斷。1.4.7病程記錄：首次病程記錄中主訴、某些體征與入院記錄不符，診斷依據(jù)過(guò)簡(jiǎn)或前后不能呼應(yīng)，鑒別診斷無(wú)具體內(nèi)容僅有病名，診療計(jì)劃過(guò)簡(jiǎn)和公式化，如只用“對(duì)癥、支持”表述。病情分析、診療操作、檢查結(jié)果、上級(jí)醫(yī)師查房、會(huì)診等記錄錯(cuò)誤，如胸腔積液左、右側(cè)記錄錯(cuò)誤，筆誤將病程記錄寫(xiě)在病情變化之前。1.4.8死亡搶救記錄：病情變化及處置時(shí)間記錄不詳，用語(yǔ)不規(guī)范，如：用“心三聯(lián)”、“呼三聯(lián)”，應(yīng)寫(xiě)明藥名、劑量及用法。1.4.9出院記錄：內(nèi)容不全面或太簡(jiǎn)單，有關(guān)病情的時(shí)間、治療內(nèi)容等與其他記錄不一致，出院時(shí)情況描述含糊，出院醫(yī)囑不具體，帶藥無(wú)藥名、劑量和用法。第9頁(yè)，課件共19頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月1.5標(biāo)點(diǎn)符號(hào)錯(cuò)誤標(biāo)點(diǎn)符號(hào)錯(cuò)誤比較多見(jiàn)，如無(wú)逗號(hào)、句號(hào)，一小黑點(diǎn)到底，逗號(hào)和句號(hào)、頓號(hào)和逗號(hào)混淆，使意義表達(dá)不清或錯(cuò)誤；引用藥名和病名不用引號(hào)等。

第10頁(yè)，課件共19頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月1.6字跡、語(yǔ)病與錯(cuò)別字字跡潦草是目前病歷書(shū)寫(xiě)中比較多見(jiàn)的一個(gè)現(xiàn)象，有的醫(yī)師寫(xiě)病歷，“龍飛鳳舞”，猶如天書(shū)一般，除了自己，誰(shuí)也不認(rèn)識(shí)，在實(shí)行病歷向病人公開(kāi)的情況下，在法庭上提交病歷作為證據(jù)的情況下，如果只有醫(yī)師本人能夠看得懂的病歷，恐怕在法庭上難以得到法庭的采納。有語(yǔ)病、錯(cuò)別字，自造縮寫(xiě)詞及寫(xiě)簡(jiǎn)體字。

第11頁(yè)，課件共19頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月1.7涂改目前病歷涂改現(xiàn)象比較普遍，用銳器刮掉，或用涂改液涂蓋，或用橡皮涂擦，或把原字句劃掉，這些都是不允許的。這次《陜西省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》就此做出了專(zhuān)門(mén)規(guī)定。

第12頁(yè)，課件共19頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月1.8空行、空頁(yè)未注消病歷紙上多行空白，常見(jiàn)于術(shù)前病程記錄之前，而有的是屬于醫(yī)師看錯(cuò)行或有的醫(yī)師末及時(shí)記錄空出的行，如未畫(huà)斜線注銷(xiāo)或未及時(shí)書(shū)寫(xiě)，全頁(yè)空白病歷紙未及時(shí)撤出都是不允許的。第13頁(yè)，課件共19頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2防范措施2.1加強(qiáng)學(xué)習(xí)，提高醫(yī)務(wù)人員的法律意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí)。醫(yī)務(wù)人員是病歷的“制造者”，其行為直接影響病歷的質(zhì)量，醫(yī)務(wù)人員必須充分認(rèn)識(shí)病歷的價(jià)值，把握好病歷書(shū)寫(xiě)的各環(huán)節(jié)，注意病歷的形成質(zhì)量。強(qiáng)化病歷質(zhì)量意識(shí)，提高思想重視的程度

，加強(qiáng)病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)最重要性與必要性的宣教工作，組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等法規(guī)，用實(shí)例講述病歷在處理醫(yī)療糾紛“舉證責(zé)任倒置”中的重要作用，明確病歷質(zhì)量不僅僅是對(duì)病人、醫(yī)院負(fù)責(zé)，更是對(duì)自己負(fù)責(zé)，使醫(yī)務(wù)人員對(duì)提高病歷質(zhì)量的認(rèn)識(shí)，由被動(dòng)要求轉(zhuǎn)為自覺(jué)行動(dòng)，才能增強(qiáng)寫(xiě)好病歷的自覺(jué)性。

第14頁(yè)，課件共19頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2.2加強(qiáng)職業(yè)道德教育、強(qiáng)化責(zé)任心、加強(qiáng)溝通。醫(yī)務(wù)人員在執(zhí)業(yè)過(guò)程中，診治疾病是其重要工作，搞好病歷書(shū)寫(xiě)提高病歷質(zhì)量也是其本職工作。醫(yī)務(wù)人員必須克服重醫(yī)療護(hù)理輕病歷書(shū)寫(xiě)的錯(cuò)誤傾向。第15頁(yè)，課件共19頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2.3不斷加強(qiáng)病歷質(zhì)量管理

，徹底改變病歷質(zhì)量終末控制模式，實(shí)行病歷質(zhì)量全程監(jiān)控。病歷質(zhì)量不能只靠哪一個(gè)人，而是要樹(shù)立集體觀念，靠集體協(xié)作。抓病歷質(zhì)量要從病歷建立的源頭抓起，抓流程質(zhì)量管理，抓環(huán)節(jié)質(zhì)量管理，讓科主任嚴(yán)把環(huán)節(jié)質(zhì)量關(guān)，科主任的重視是提高病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的基本保證，由科主任、主治醫(yī)師和科護(hù)士長(zhǎng)組成的監(jiān)控小組是病歷質(zhì)量監(jiān)控最主要的一環(huán)，切勿到終末生米已做成熟飯時(shí)再行補(bǔ)救，那時(shí)的任何涂改都將導(dǎo)致病歷失真，使病歷法律效用降低甚至失效。第16頁(yè)，課件共19頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2.4加強(qiáng)培訓(xùn)，嚴(yán)格按照《陜西省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》及《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的規(guī)定為依據(jù)。搞好病歷書(shū)寫(xiě)，提高病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，最大限度減少和杜絕病歷缺陷的發(fā)生。第17頁(yè)，課件共19頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月參考文獻(xiàn)：1劉鑫，劉愛(ài)民.病歷規(guī)范化書(shū)寫(xiě)與舉證.北京：華夏出版社，2002.112陜西省衛(wèi)生廳.