上海市臨檢中心 分子生物學室間質(zhì)評會 現(xiàn)場督查

2015年現(xiàn)場督查存在問題及解決辦法分子生物學室王雪亮2016.05.24

時間：2015.11.10-2015.12.10

醫(yī)院家數(shù)：50家（57個實驗室）

督查內(nèi)容：質(zhì)量要求基本內(nèi)容和要求通過專家委員會討論并培訓督查內(nèi)容

臨床實驗室設臵

文件和記錄管理

人員

環(huán)境與設施

設備、材料配臵

分析前質(zhì)量控制

分析過程質(zhì)量控制

分析后質(zhì)量控制一、臨床實驗室設臵督查內(nèi)容存在問題處理措施實驗室分區(qū)設臵應

未根據(jù)項目需求

依據(jù)所用檢測方法符合檢測方法要求

進行分區(qū)設臵(如

（流式點陣、雜交、雜交法：擴增與

測序、芯片等）增加雜交在同一區(qū)完

獨立分區(qū)成)實驗室應根據(jù)其核定的技術審核項目開展工作。如需要增加檢測項目，應申請擴項二、文件和記錄管理督查內(nèi)容存在問題處理措施記錄信息過于簡單原始記錄和質(zhì)量記錄應完整清晰，至少保存2年與質(zhì)量有關的信息盡量反映。質(zhì)量記錄應包括但不限于標本接收、標本儲存、標本處理、儀器和試劑及耗材使用情況、校準、室內(nèi)質(zhì)控、室間質(zhì)評、檢驗結(jié)果、報告發(fā)放等記錄不全\潦草\涂改\

記錄應完整，修改應采用杠改；記錄不真實

應真實可追溯無儀器打印結(jié)果的檢

無儀器打印結(jié)果的檢驗項目記錄信息驗項目缺原始記錄或

至少應包括檢測項目、試劑品牌、批記錄不全（例雜交項

號、有效期、標本唯一編號、檢測結(jié)目記錄保存有缺陷）

果、檢測者、檢測日期（例雜交建議采用掃描、拍照等方式電子版保留)三、人員督查內(nèi)容存在問題處理措施實驗室至少應有2名具有臨及時參加培訓取得上崗證未取得上崗證的人床基因擴增檢驗技術上崗證

員獨立操作的本單位在職技術人員。開展遺傳性疾病或基于組織、細胞等分子病理并出具診斷報告的實驗室，至少應有1名具備出具相關診斷報告資質(zhì)的本單位在職醫(yī)師。1、實驗室技術人員應建立技術人員相關的教育內(nèi)容包括：學歷、職稱、臨床基因背景、專業(yè)資格、培訓、經(jīng)

檔案內(nèi)容過于簡單：

擴增檢驗技術上崗證書復印件；培歷及能力記錄檔案，2、未及時更新訓、能力評審等資料，并定期更新。1、新進人員應有崗前培訓2、臨床實驗室負責人應組織實驗室人員進行業(yè)務學習和培訓，有相應的學習培訓1.缺培訓計劃、或計

1.計劃制定應有針對性，每年有重點劃缺乏針對性；2.培訓形式可以多樣：講座（包括小2.未見培訓記錄組教學）、計算機相關的練習、自3.有培訓記錄未見效

學、觀看示例-現(xiàn)場或視頻、實踐監(jiān)制度、計劃和記錄，并定期

果評估記錄（每12個月至少一次）對學習培訓效果進行評估督、實踐結(jié)果的自我評估、特殊樣品的檢驗或鑒定3.效果評估形式：口頭提問、筆試、現(xiàn)場操作演示、獲取合格證、填寫培訓小結(jié)等四、環(huán)境與設施督查內(nèi)容存在問題處理措施實驗室檢驗流程應滿

進入和使用實驗室各區(qū)域未

各區(qū)設施滿足使用需求足檢驗質(zhì)量的需求，

見相應措施加以限制和控制；安裝門禁或貼標識加以應保證檢驗過程中各

科研人員進出管理混亂種環(huán)境和輔助條件的限制和控制；非檢測人員進出登記穩(wěn)定，包括溫度、濕冰箱內(nèi)科研試劑和常規(guī)檢測

應適當分開并標識試劑混放度；每天應記錄冰箱的溫度和環(huán)境溫、濕度記錄，記錄表上應有規(guī)定的允許變化范圍。清潔用具混用或共用；未對

各區(qū)專用清潔用具；指相關人員培訓定人員；培訓；記錄開展基于組織的分子病理項目宜有獨立的切片制備和前處理（脫蠟、水化）區(qū)域移液器、溫濕度計、溫度計

有備用設備外送校準時使用其他區(qū)域或其他專業(yè)的設備五、設備、材料配臵督查內(nèi)容存在問題處理措施HCV

RNA項

開展RNA檢測項目應使用高速冷凍離實驗室必須有合適、充

檢測分、質(zhì)量可靠的儀器、

目未使用高速冷

心機（除試劑盒說明書中表明可常溫設備、試劑、耗材、輔

凍離心機助品，適用于各類型、各種工作量的需求，以保證檢驗質(zhì)量。操作）實驗室所用的儀器、商品試劑、耗材、輔助品必須符合國家相關規(guī)定。1、缺部分儀器的

1、根據(jù)儀器的實際使用要求，制定實保管，制定維護保養(yǎng)計

檢定或校準計劃

際使用量程的檢定或校準計劃，并寫各類儀器設備均有專人劃，比對/校準程序，編制年度校準、檢定計劃，并有執(zhí)行記錄。入SOP中。2、內(nèi)部比對程序

2、規(guī)定校準參數(shù)及判斷標準（依據(jù)國簡單，缺可操作

家計量部門或生產(chǎn)廠商的規(guī)定）性如：移液器校準判斷標準可依據(jù)《中華人民共和國國家計量檢定JJG646-2006移液器》規(guī)定各容量允許誤差和測量重復性。五、設備、材料配臵督查內(nèi)容存在問題處理措施1.儀器投入使用前未進行

1、定期校準/檢定設備：擴增儀、校準或未定期校準或部分

雜交儀、生物安全柜、高速冷凍離維護、比對/

未校心機、恒溫金屬浴、移液器、溫度計、溫濕度計、切片機、撈片水浴槽；2、實驗室向校準單位提出校準參數(shù)要求；校準的頻度2.校準未覆蓋檢測常用量應參照國家計量部門或制造廠商的程（例移液器、恒溫金屬?。┮筮M行，

3.校準不符合要求的設備

3、校準報告審核；廠商沒有規(guī)

仍在使用定的則每年4、內(nèi)部比對記錄信息最少應包括：比對設備編號、用于比對設備的校準信息（校準日期、校準有效期、校準單位）、比對時間、標準設備4.校準報告中校準數(shù)據(jù)錯至少進行一誤未發(fā)現(xiàn)次。應有正規(guī)的校準報

5.缺原始記錄（例擴增儀）

實測數(shù)據(jù)比對設備實測數(shù)據(jù)、判斷告標準、結(jié)論、比對人、比對日期、科室負責人。6.內(nèi)部比對記錄信息不全5、移液器內(nèi)部校準需滿足CNAS-CL31《內(nèi)部校準要求》五、設備、材料配臵督查內(nèi)容存在問題處理措施檢驗試劑和一次性耗材有專人保管，應在有效期內(nèi)使用，并按其規(guī)定的保存要求存放實驗室應對耗

未對耗材進行質(zhì)檢或質(zhì)檢不

離心管爆管實驗；進行耗材抑材、試劑進行

完整驗收；對離心制物質(zhì)檢（除非標明不含抑制物）管應進行爆管1.未對不同批號試劑質(zhì)檢1.不同批次試劑需要質(zhì)檢2.采用臨床標本質(zhì)檢和抑制物檢驗；更換試劑批號時應進行試劑批間差檢驗2.使用質(zhì)控品質(zhì)檢3.質(zhì)檢后不知道如何判斷3.質(zhì)檢后應有判斷規(guī)則進行判斷耗材、試劑質(zhì)量檢驗方法

離心管爆管實驗：隨機抽查10個，每個裝三分之二的蒸餾水，3000rpm/分鐘離心10分鐘；放恒溫金屬浴100℃15分鐘，觀察是否出現(xiàn)爆管。

定性試劑質(zhì)檢：選擇陰性和弱陽性的樣品進行試劑批號驗證，檢測結(jié)果符合則認為新批號試劑合格，可以應用。

定量試劑質(zhì)檢：應進行新舊試劑批間的差異驗證。選取5個舊批號檢測過的樣品，覆蓋測量區(qū)間（包括陰性、臨界值、低值和高值），至少4個樣品測量結(jié)果偏倚<7.5%，其中陰性和臨界值樣品必須符合預期值。

耗材抑制物質(zhì)檢：可參考定量試劑質(zhì)檢。參考CNAS-CL36《醫(yī)學實驗室質(zhì)量和能力認可準則在基因擴增檢驗領域的應用說明》六、分析前質(zhì)量控制-樣品采集與處理督查內(nèi)容存在問題處理措施操作規(guī)程未涉及

細化操作規(guī)程，規(guī)定不所有樣品類型的

同類型樣品的要求（包采集、運送、儲

括血液、分泌物、痰液制訂各類樣品的患者準備、樣品采集、處理、運送、接收（或拒收）和儲存的具體要求和標準操作規(guī)程，并有相應的執(zhí)行記錄，樣品全程可跟蹤。存等的要求等）實驗室對標本拒

定期評估，制定切實可收原因缺定期分

行的整改措施，提高工析及整改措施作效率RNA檢測項目（HCV、腸道病

-毒）未按操作規(guī)程要求運送或保存應及時檢測或凍存于20℃標本應正確采集并符合檢測要求。1、用于RNA擴增檢驗的標本應盡快處理，避免RNA的降解。2、用于分子病理檢測的石蠟包埋組織標本應按要求及時進行切片、脫蠟等處理，新鮮組織標本應及時進行取材作冰凍切片或切開、固定等處理，穿刺細胞應及時進行制備細胞蠟塊、切片等處理。組織標本如需要用顯微切割法刮取組織以保證有足量的腫瘤細胞，應由經(jīng)驗豐富的工作人員審閱，標注出腫瘤細胞所在區(qū)域分泌物標本、組

注意分泌物標本采集質(zhì)織標本（分子病

量理）評估記錄不全分子病理組織標本評估并記錄七、分析過程質(zhì)量控制-檢驗方法的確認與驗證督查內(nèi)容存在問題處理措施應制定方法學驗證操作規(guī)程，1、驗證參數(shù)不全、標本數(shù)量

如對試劑或方對新開項目或?qū)υ许椖康?/p>

不足儀器、試劑、方法更新時應法進行重要修改，應對所采進行方法學驗證，并滿足驗

2、參比方法選擇有缺陷，無

用的試劑或方證試驗的要求并有相應的實

法比較驗記錄。法進行性能驗證，實驗室應獨自完成驗證試驗，并選擇3、標本類型更換未做驗證定性檢測項目的檢驗方法和程序的分析性能驗證內(nèi)容至

4、不是實驗室獨自完成，很

有資質(zhì)的實驗少應包括：精密度和符合率。難反應實際情況室比較。定量檢測項目的檢驗方法和程序的分析性能驗證內(nèi)容至少應包括：精密度、正確度、線性范圍、檢出限。定量：精密度、正確度、線性范圍等定性：精密度、符合率七、分析過程質(zhì)量控制-制訂和執(zhí)行檢驗項目標準操作規(guī)程督查內(nèi)容存在問題處理措施臨床實驗室開展的每個項目均應有操作規(guī)程且現(xiàn)行有效，并嚴格按規(guī)程進行操作。操作規(guī)程中應有儀器使用、維護保養(yǎng)、校準等內(nèi)容；儀器設備和檢操作規(guī)程不是現(xiàn)行有效

新增設備或更換試劑，SOP應及時增加或更改缺操作規(guī)程

（如內(nèi)部校

應制定相應操作規(guī)準、無EQA的室間比對

程具可操作性等）驗項目的簡易操作卡應與正式操作規(guī)程保持一致。標本運送、保存、處理

寫、做、記一致等與操作規(guī)程不一致七、分析過程質(zhì)量控制-室內(nèi)質(zhì)量控制督查內(nèi)容存在問題處理措施開展室內(nèi)質(zhì)控，

擴增條件相同的不同檢測項目只

應分別做室內(nèi)質(zhì)控及時分析室內(nèi)質(zhì)

做其中一個項目室內(nèi)質(zhì)控控結(jié)果，失控應

HPV可檢測多個亞型，室內(nèi)質(zhì)控

應定期更換室內(nèi)質(zhì)控亞型采取糾正措施，

僅檢測某一亞型填寫失控分析報采用提取好的DNA/RNA或試劑

盡量模擬臨床標本；以監(jiān)告，糾正失控后才能發(fā)出檢驗報告，同時應評估上述失控與前次在控之間所報告結(jié)果可能出現(xiàn)的質(zhì)量偏差（如：對已測標本進行抽樣檢測），并做好記錄。盒提供的質(zhì)粒作為室內(nèi)質(zhì)控，未

控核酸提取、擴增、產(chǎn)物監(jiān)控核酸提取、擴增過程分析等標本檢測全過程失控未進行分析，或分析滯后，

實驗室應根據(jù)統(tǒng)計學質(zhì)控未起到室內(nèi)質(zhì)控的作用失控原因分析流于形式方法建立檢測項目的控制限，并及時分析。失控應找到根本原因失控時大多數(shù)實驗室只重做室內(nèi)

如遇失控，應對已測標本質(zhì)控，未評估對檢測結(jié)果的影響

進行抽樣檢測進行質(zhì)量偏差評估七、分析過程質(zhì)量控制-室內(nèi)質(zhì)量控制

定性項目：每次檢測應設臵陰性、弱陽性質(zhì)控，質(zhì)控結(jié)果應滿足試劑說明書的要求。

定量項目：每次檢測除使用相應濃度的質(zhì)控品外，還應設臵1個陰性質(zhì)控。質(zhì)控規(guī)則至少采用13S和22S規(guī)則。實驗室應根據(jù)統(tǒng)計學質(zhì)控方法建立檢測項目的控制限。七、分析過程質(zhì)量控制-室間質(zhì)量評價督查內(nèi)容存在問題處理措施實驗室應參加室間質(zhì)

室間質(zhì)評樣品特殊對

應與臨床標本同等對待評。室間質(zhì)評樣品應

待，無法反應實際情與臨床標本同等對待，

況及時分析室間質(zhì)評反室間質(zhì)評結(jié)果不合格

不合格結(jié)果需進行原因分析，未進行分析，或分析

可從人員操作、儀器、試劑、流于形式，缺乏針對

質(zhì)控品質(zhì)量、評價方式綜合考饋結(jié)果；對不合格項目，應查找原因，采取糾正措施。性慮無室間質(zhì)評項目的替

對暫無室間質(zhì)評的項

操作規(guī)程對無室間質(zhì)評的項目代程序：應定期（每

目未進行比對年至少一次）進行實應規(guī)定比對程序1.選擇的比對實驗室

無EQA項目應定期進行實驗室驗室間比對：比對樣品數(shù)量至少5個，濃度包括正常和異常水平，判定標準應有≥80%的結(jié)果滿足要求。無相關資質(zhì)；2.比對標本濃度選擇

比對樣本數(shù)量至少5份，濃度包單一間比對，并選擇合適的實驗室；括正常和異常水平，判定標準應有≥80%的結(jié)果滿足要求七、分析過程質(zhì)量控制-室間質(zhì)量評價督查內(nèi)容存在問題處理措施當實驗室間比對不可行

當實驗室間比對

實驗室應制定其他或不適用時，實驗室可

不可行或不適用

評價方法，確保檢以采用其他替代方法，

時，缺其它方法

測結(jié)果的可接受性如樣品的盲法重檢、與

及判斷檢測結(jié)果

（留樣檢測、人員其他方法比較或者與臨

的可接受性床相關性的分析判斷檢測結(jié)果的可接受性。比對、方法比對、與臨床診斷的符合性等）對比對結(jié)果不一致的樣

對比對不一致的

應有措施進行結(jié)果品可通過其他方法進行

標本，未見原因

確認（其他試劑、結(jié)果確認。分析及糾正措施

其它方法、第三家實驗室等）七、分析過程質(zhì)量控制-檢驗結(jié)果的可比性督查內(nèi)容

存在問題處理措施相同的檢驗項CNAS-CL36，每年至目在不同的檢參考2次，每次至少20個樣測系統(tǒng)上進行

驗證標本

少檢測時，實驗

量不足

本。濃度覆蓋測量范圍，室應在檢測系統(tǒng)報告患者結(jié)果前驗證不同系統(tǒng)檢測結(jié)果的一致性。計算回歸方程，系統(tǒng)誤差應小于＜±7.5%八、分析后質(zhì)量控制督查內(nèi)容存在問題處理措施1.