上海市臨檢中心 分子生物學(xué)室間質(zhì)評會 現(xiàn)場督查

2015年現(xiàn)場督查存在問題及解決辦法分子生物學(xué)室王雪亮2016.05.24

時間：2015.11.10-2015.12.10

醫(yī)院家數(shù)：50家（57個實驗室）

督查內(nèi)容：質(zhì)量要求基本內(nèi)容和要求通過專家委員會討論并培訓(xùn)督查內(nèi)容

臨床實驗室設(shè)臵

文件和記錄管理

人員

環(huán)境與設(shè)施

設(shè)備、材料配臵

分析前質(zhì)量控制

分析過程質(zhì)量控制

分析后質(zhì)量控制一、臨床實驗室設(shè)臵督查內(nèi)容存在問題處理措施實驗室分區(qū)設(shè)臵應(yīng)

未根據(jù)項目需求

依據(jù)所用檢測方法符合檢測方法要求

進(jìn)行分區(qū)設(shè)臵(如

（流式點陣、雜交、雜交法：擴增與

測序、芯片等）增加雜交在同一區(qū)完

獨立分區(qū)成)實驗室應(yīng)根據(jù)其核定的技術(shù)審核項目開展工作。如需要增加檢測項目，應(yīng)申請擴項二、文件和記錄管理督查內(nèi)容存在問題處理措施記錄信息過于簡單原始記錄和質(zhì)量記錄應(yīng)完整清晰，至少保存2年與質(zhì)量有關(guān)的信息盡量反映。質(zhì)量記錄應(yīng)包括但不限于標(biāo)本接收、標(biāo)本儲存、標(biāo)本處理、儀器和試劑及耗材使用情況、校準(zhǔn)、室內(nèi)質(zhì)控、室間質(zhì)評、檢驗結(jié)果、報告發(fā)放等記錄不全\潦草\涂改\

記錄應(yīng)完整，修改應(yīng)采用杠改；記錄不真實

應(yīng)真實可追溯無儀器打印結(jié)果的檢

無儀器打印結(jié)果的檢驗項目記錄信息驗項目缺原始記錄或

至少應(yīng)包括檢測項目、試劑品牌、批記錄不全（例雜交項

號、有效期、標(biāo)本唯一編號、檢測結(jié)目記錄保存有缺陷）

果、檢測者、檢測日期（例雜交建議采用掃描、拍照等方式電子版保留)三、人員督查內(nèi)容存在問題處理措施實驗室至少應(yīng)有2名具有臨及時參加培訓(xùn)取得上崗證未取得上崗證的人床基因擴增檢驗技術(shù)上崗證

員獨立操作的本單位在職技術(shù)人員。開展遺傳性疾病或基于組織、細(xì)胞等分子病理并出具診斷報告的實驗室，至少應(yīng)有1名具備出具相關(guān)診斷報告資質(zhì)的本單位在職醫(yī)師。1、實驗室技術(shù)人員應(yīng)建立技術(shù)人員相關(guān)的教育內(nèi)容包括：學(xué)歷、職稱、臨床基因背景、專業(yè)資格、培訓(xùn)、經(jīng)

檔案內(nèi)容過于簡單：

擴增檢驗技術(shù)上崗證書復(fù)印件；培歷及能力記錄檔案，2、未及時更新訓(xùn)、能力評審等資料，并定期更新。1、新進(jìn)人員應(yīng)有崗前培訓(xùn)2、臨床實驗室負(fù)責(zé)人應(yīng)組織實驗室人員進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，有相應(yīng)的學(xué)習(xí)培訓(xùn)1.缺培訓(xùn)計劃、或計

1.計劃制定應(yīng)有針對性，每年有重點劃缺乏針對性；2.培訓(xùn)形式可以多樣：講座（包括小2.未見培訓(xùn)記錄組教學(xué)）、計算機相關(guān)的練習(xí)、自3.有培訓(xùn)記錄未見效

學(xué)、觀看示例-現(xiàn)場或視頻、實踐監(jiān)制度、計劃和記錄，并定期

果評估記錄（每12個月至少一次）對學(xué)習(xí)培訓(xùn)效果進(jìn)行評估督、實踐結(jié)果的自我評估、特殊樣品的檢驗或鑒定3.效果評估形式：口頭提問、筆試、現(xiàn)場操作演示、獲取合格證、填寫培訓(xùn)小結(jié)等四、環(huán)境與設(shè)施督查內(nèi)容存在問題處理措施實驗室檢驗流程應(yīng)滿

進(jìn)入和使用實驗室各區(qū)域未

各區(qū)設(shè)施滿足使用需求足檢驗質(zhì)量的需求，

見相應(yīng)措施加以限制和控制；安裝門禁或貼標(biāo)識加以應(yīng)保證檢驗過程中各

科研人員進(jìn)出管理混亂種環(huán)境和輔助條件的限制和控制；非檢測人員進(jìn)出登記穩(wěn)定，包括溫度、濕冰箱內(nèi)科研試劑和常規(guī)檢測

應(yīng)適當(dāng)分開并標(biāo)識試劑混放度；每天應(yīng)記錄冰箱的溫度和環(huán)境溫、濕度記錄，記錄表上應(yīng)有規(guī)定的允許變化范圍。清潔用具混用或共用；未對

各區(qū)專用清潔用具；指相關(guān)人員培訓(xùn)定人員；培訓(xùn)；記錄開展基于組織的分子病理項目宜有獨立的切片制備和前處理（脫蠟、水化）區(qū)域移液器、溫濕度計、溫度計

有備用設(shè)備外送校準(zhǔn)時使用其他區(qū)域或其他專業(yè)的設(shè)備五、設(shè)備、材料配臵督查內(nèi)容存在問題處理措施HCV

RNA項

開展RNA檢測項目應(yīng)使用高速冷凍離實驗室必須有合適、充

檢測分、質(zhì)量可靠的儀器、

目未使用高速冷

心機（除試劑盒說明書中表明可常溫設(shè)備、試劑、耗材、輔

凍離心機助品，適用于各類型、各種工作量的需求，以保證檢驗質(zhì)量。操作）實驗室所用的儀器、商品試劑、耗材、輔助品必須符合國家相關(guān)規(guī)定。1、缺部分儀器的

1、根據(jù)儀器的實際使用要求，制定實保管，制定維護保養(yǎng)計

檢定或校準(zhǔn)計劃

際使用量程的檢定或校準(zhǔn)計劃，并寫各類儀器設(shè)備均有專人劃，比對/校準(zhǔn)程序，編制年度校準(zhǔn)、檢定計劃，并有執(zhí)行記錄。入SOP中。2、內(nèi)部比對程序

2、規(guī)定校準(zhǔn)參數(shù)及判斷標(biāo)準(zhǔn)（依據(jù)國簡單，缺可操作

家計量部門或生產(chǎn)廠商的規(guī)定）性如：移液器校準(zhǔn)判斷標(biāo)準(zhǔn)可依據(jù)《中華人民共和國國家計量檢定JJG646-2006移液器》規(guī)定各容量允許誤差和測量重復(fù)性。五、設(shè)備、材料配臵督查內(nèi)容存在問題處理措施1.儀器投入使用前未進(jìn)行

1、定期校準(zhǔn)/檢定設(shè)備：擴增儀、校準(zhǔn)或未定期校準(zhǔn)或部分

雜交儀、生物安全柜、高速冷凍離維護、比對/

未校心機、恒溫金屬浴、移液器、溫度計、溫濕度計、切片機、撈片水浴槽；2、實驗室向校準(zhǔn)單位提出校準(zhǔn)參數(shù)要求；校準(zhǔn)的頻度2.校準(zhǔn)未覆蓋檢測常用量應(yīng)參照國家計量部門或制造廠商的程（例移液器、恒溫金屬浴）要求進(jìn)行，

3.校準(zhǔn)不符合要求的設(shè)備

3、校準(zhǔn)報告審核；廠商沒有規(guī)

仍在使用定的則每年4、內(nèi)部比對記錄信息最少應(yīng)包括：比對設(shè)備編號、用于比對設(shè)備的校準(zhǔn)信息（校準(zhǔn)日期、校準(zhǔn)有效期、校準(zhǔn)單位）、比對時間、標(biāo)準(zhǔn)設(shè)備4.校準(zhǔn)報告中校準(zhǔn)數(shù)據(jù)錯至少進(jìn)行一誤未發(fā)現(xiàn)次。應(yīng)有正規(guī)的校準(zhǔn)報

5.缺原始記錄（例擴增儀）

實測數(shù)據(jù)比對設(shè)備實測數(shù)據(jù)、判斷告標(biāo)準(zhǔn)、結(jié)論、比對人、比對日期、科室負(fù)責(zé)人。6.內(nèi)部比對記錄信息不全5、移液器內(nèi)部校準(zhǔn)需滿足CNAS-CL31《內(nèi)部校準(zhǔn)要求》五、設(shè)備、材料配臵督查內(nèi)容存在問題處理措施檢驗試劑和一次性耗材有專人保管，應(yīng)在有效期內(nèi)使用，并按其規(guī)定的保存要求存放實驗室應(yīng)對耗

未對耗材進(jìn)行質(zhì)檢或質(zhì)檢不

離心管爆管實驗；進(jìn)行耗材抑材、試劑進(jìn)行

完整驗收；對離心制物質(zhì)檢（除非標(biāo)明不含抑制物）管應(yīng)進(jìn)行爆管1.未對不同批號試劑質(zhì)檢1.不同批次試劑需要質(zhì)檢2.采用臨床標(biāo)本質(zhì)檢和抑制物檢驗；更換試劑批號時應(yīng)進(jìn)行試劑批間差檢驗2.使用質(zhì)控品質(zhì)檢3.質(zhì)檢后不知道如何判斷3.質(zhì)檢后應(yīng)有判斷規(guī)則進(jìn)行判斷耗材、試劑質(zhì)量檢驗方法

離心管爆管實驗：隨機抽查10個，每個裝三分之二的蒸餾水，3000rpm/分鐘離心10分鐘；放恒溫金屬浴100℃15分鐘，觀察是否出現(xiàn)爆管。

定性試劑質(zhì)檢：選擇陰性和弱陽性的樣品進(jìn)行試劑批號驗證，檢測結(jié)果符合則認(rèn)為新批號試劑合格，可以應(yīng)用。

定量試劑質(zhì)檢：應(yīng)進(jìn)行新舊試劑批間的差異驗證。選取5個舊批號檢測過的樣品，覆蓋測量區(qū)間（包括陰性、臨界值、低值和高值），至少4個樣品測量結(jié)果偏倚<7.5%，其中陰性和臨界值樣品必須符合預(yù)期值。

耗材抑制物質(zhì)檢：可參考定量試劑質(zhì)檢。參考CNAS-CL36《醫(yī)學(xué)實驗室質(zhì)量和能力認(rèn)可準(zhǔn)則在基因擴增檢驗領(lǐng)域的應(yīng)用說明》六、分析前質(zhì)量控制-樣品采集與處理督查內(nèi)容存在問題處理措施操作規(guī)程未涉及

細(xì)化操作規(guī)程，規(guī)定不所有樣品類型的

同類型樣品的要求（包采集、運送、儲

括血液、分泌物、痰液制訂各類樣品的患者準(zhǔn)備、樣品采集、處理、運送、接收（或拒收）和儲存的具體要求和標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，并有相應(yīng)的執(zhí)行記錄，樣品全程可跟蹤。存等的要求等）實驗室對標(biāo)本拒

定期評估，制定切實可收原因缺定期分

行的整改措施，提高工析及整改措施作效率RNA檢測項目（HCV、腸道病

-毒）未按操作規(guī)程要求運送或保存應(yīng)及時檢測或凍存于20℃標(biāo)本應(yīng)正確采集并符合檢測要求。1、用于RNA擴增檢驗的標(biāo)本應(yīng)盡快處理，避免RNA的降解。2、用于分子病理檢測的石蠟包埋組織標(biāo)本應(yīng)按要求及時進(jìn)行切片、脫蠟等處理，新鮮組織標(biāo)本應(yīng)及時進(jìn)行取材作冰凍切片或切開、固定等處理，穿刺細(xì)胞應(yīng)及時進(jìn)行制備細(xì)胞蠟塊、切片等處理。組織標(biāo)本如需要用顯微切割法刮取組織以保證有足量的腫瘤細(xì)胞，應(yīng)由經(jīng)驗豐富的工作人員審閱，標(biāo)注出腫瘤細(xì)胞所在區(qū)域分泌物標(biāo)本、組

注意分泌物標(biāo)本采集質(zhì)織標(biāo)本（分子病

量理）評估記錄不全分子病理組織標(biāo)本評估并記錄七、分析過程質(zhì)量控制-檢驗方法的確認(rèn)與驗證督查內(nèi)容存在問題處理措施應(yīng)制定方法學(xué)驗證操作規(guī)程，1、驗證參數(shù)不全、標(biāo)本數(shù)量

如對試劑或方對新開項目或?qū)υ许椖康?/p>

不足儀器、試劑、方法更新時應(yīng)法進(jìn)行重要修改，應(yīng)對所采進(jìn)行方法學(xué)驗證，并滿足驗

2、參比方法選擇有缺陷，無

用的試劑或方證試驗的要求并有相應(yīng)的實

法比較驗記錄。法進(jìn)行性能驗證，實驗室應(yīng)獨自完成驗證試驗，并選擇3、標(biāo)本類型更換未做驗證定性檢測項目的檢驗方法和程序的分析性能驗證內(nèi)容至

4、不是實驗室獨自完成，很

有資質(zhì)的實驗少應(yīng)包括：精密度和符合率。難反應(yīng)實際情況室比較。定量檢測項目的檢驗方法和程序的分析性能驗證內(nèi)容至少應(yīng)包括：精密度、正確度、線性范圍、檢出限。定量：精密度、正確度、線性范圍等定性：精密度、符合率七、分析過程質(zhì)量控制-制訂和執(zhí)行檢驗項目標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程督查內(nèi)容存在問題處理措施臨床實驗室開展的每個項目均應(yīng)有操作規(guī)程且現(xiàn)行有效，并嚴(yán)格按規(guī)程進(jìn)行操作。操作規(guī)程中應(yīng)有儀器使用、維護保養(yǎng)、校準(zhǔn)等內(nèi)容；儀器設(shè)備和檢操作規(guī)程不是現(xiàn)行有效

新增設(shè)備或更換試劑，SOP應(yīng)及時增加或更改缺操作規(guī)程

（如內(nèi)部校

應(yīng)制定相應(yīng)操作規(guī)準(zhǔn)、無EQA的室間比對

程具可操作性等）驗項目的簡易操作卡應(yīng)與正式操作規(guī)程保持一致。標(biāo)本運送、保存、處理

寫、做、記一致等與操作規(guī)程不一致七、分析過程質(zhì)量控制-室內(nèi)質(zhì)量控制督查內(nèi)容存在問題處理措施開展室內(nèi)質(zhì)控，

擴增條件相同的不同檢測項目只

應(yīng)分別做室內(nèi)質(zhì)控及時分析室內(nèi)質(zhì)

做其中一個項目室內(nèi)質(zhì)控控結(jié)果，失控應(yīng)

HPV可檢測多個亞型，室內(nèi)質(zhì)控

應(yīng)定期更換室內(nèi)質(zhì)控亞型采取糾正措施，

僅檢測某一亞型填寫失控分析報采用提取好的DNA/RNA或試劑

盡量模擬臨床標(biāo)本；以監(jiān)告，糾正失控后才能發(fā)出檢驗報告，同時應(yīng)評估上述失控與前次在控之間所報告結(jié)果可能出現(xiàn)的質(zhì)量偏差（如：對已測標(biāo)本進(jìn)行抽樣檢測），并做好記錄。盒提供的質(zhì)粒作為室內(nèi)質(zhì)控，未

控核酸提取、擴增、產(chǎn)物監(jiān)控核酸提取、擴增過程分析等標(biāo)本檢測全過程失控未進(jìn)行分析，或分析滯后，

實驗室應(yīng)根據(jù)統(tǒng)計學(xué)質(zhì)控未起到室內(nèi)質(zhì)控的作用失控原因分析流于形式方法建立檢測項目的控制限，并及時分析。失控應(yīng)找到根本原因失控時大多數(shù)實驗室只重做室內(nèi)

如遇失控，應(yīng)對已測標(biāo)本質(zhì)控，未評估對檢測結(jié)果的影響

進(jìn)行抽樣檢測進(jìn)行質(zhì)量偏差評估七、分析過程質(zhì)量控制-室內(nèi)質(zhì)量控制

定性項目：每次檢測應(yīng)設(shè)臵陰性、弱陽性質(zhì)控，質(zhì)控結(jié)果應(yīng)滿足試劑說明書的要求。

定量項目：每次檢測除使用相應(yīng)濃度的質(zhì)控品外，還應(yīng)設(shè)臵1個陰性質(zhì)控。質(zhì)控規(guī)則至少采用13S和22S規(guī)則。實驗室應(yīng)根據(jù)統(tǒng)計學(xué)質(zhì)控方法建立檢測項目的控制限。七、分析過程質(zhì)量控制-室間質(zhì)量評價督查內(nèi)容存在問題處理措施實驗室應(yīng)參加室間質(zhì)

室間質(zhì)評樣品特殊對

應(yīng)與臨床標(biāo)本同等對待評。室間質(zhì)評樣品應(yīng)

待，無法反應(yīng)實際情與臨床標(biāo)本同等對待，

況及時分析室間質(zhì)評反室間質(zhì)評結(jié)果不合格

不合格結(jié)果需進(jìn)行原因分析，未進(jìn)行分析，或分析

可從人員操作、儀器、試劑、流于形式，缺乏針對

質(zhì)控品質(zhì)量、評價方式綜合考饋結(jié)果；對不合格項目，應(yīng)查找原因，采取糾正措施。性慮無室間質(zhì)評項目的替

對暫無室間質(zhì)評的項

操作規(guī)程對無室間質(zhì)評的項目代程序：應(yīng)定期（每

目未進(jìn)行比對年至少一次）進(jìn)行實應(yīng)規(guī)定比對程序1.選擇的比對實驗室

無EQA項目應(yīng)定期進(jìn)行實驗室驗室間比對：比對樣品數(shù)量至少5個，濃度包括正常和異常水平，判定標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)有≥80%的結(jié)果滿足要求。無相關(guān)資質(zhì)；2.比對標(biāo)本濃度選擇

比對樣本數(shù)量至少5份，濃度包單一間比對，并選擇合適的實驗室；括正常和異常水平，判定標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)有≥80%的結(jié)果滿足要求七、分析過程質(zhì)量控制-室間質(zhì)量評價督查內(nèi)容存在問題處理措施當(dāng)實驗室間比對不可行

當(dāng)實驗室間比對

實驗室應(yīng)制定其他或不適用時，實驗室可

不可行或不適用

評價方法，確保檢以采用其他替代方法，

時，缺其它方法

測結(jié)果的可接受性如樣品的盲法重檢、與

及判斷檢測結(jié)果

（留樣檢測、人員其他方法比較或者與臨

的可接受性床相關(guān)性的分析判斷檢測結(jié)果的可接受性。比對、方法比對、與臨床診斷的符合性等）對比對結(jié)果不一致的樣

對比對不一致的

應(yīng)有措施進(jìn)行結(jié)果品可通過其他方法進(jìn)行

標(biāo)本，未見原因

確認(rèn)（其他試劑、結(jié)果確認(rèn)。分析及糾正措施

其它方法、第三家實驗室等）七、分析過程質(zhì)量控制-檢驗結(jié)果的可比性督查內(nèi)容

存在問題處理措施相同的檢驗項CNAS-CL36，每年至目在不同的檢參考2次，每次至少20個樣測系統(tǒng)上進(jìn)行

驗證標(biāo)本

少檢測時，實驗

量不足

本。濃度覆蓋測量范圍，室應(yīng)在檢測系統(tǒng)報告患者結(jié)果前驗證不同系統(tǒng)檢測結(jié)果的一致性。計算回歸方程，系統(tǒng)誤差應(yīng)小于＜±7.5%八、分析后質(zhì)量控制督查內(nèi)容存在問題處理措施1.