腎功能不全遠(yuǎn)期并發(fā)癥及高通量透析1

腎功能不全遠(yuǎn)期并發(fā)癥及高通量透析1第一頁，共34頁。尿毒癥毒素在體內(nèi)積聚是引起患者尿毒癥癥狀和多系統(tǒng)失調(diào)的主要原因消化系統(tǒng)：惡心，嘔吐，納差，呼氣有尿味等神經(jīng)系統(tǒng)：頭疼，頭昏，嗜睡，煩躁，肌肉顫動(dòng)等心血管系統(tǒng):血壓升高，心律失常多見;晚期尚可出現(xiàn)纖維素性心包炎和心力衰竭血液系統(tǒng)：嚴(yán)重貧血，晚期尚可有出血癥狀。

呼吸系統(tǒng):酸中毒時(shí)呼吸深而長。晚期可致尿毒性支氣管炎、肺炎和胸膜炎。

皮膚表現(xiàn)：皮膚無華、干燥脫屑，瘙癢明顯等第二頁，共34頁。尿毒癥毒素在體內(nèi)積聚是引起患者尿毒癥癥狀和多系統(tǒng)失調(diào)的主要原因代謝性酸中毒和酸堿平衡失調(diào)所致的癥狀：①脫水或水腫②代謝性酸中毒③鈉水潴留④低鈣和高磷血癥：高血磷和低血鈣可刺激甲狀旁腺,，引起繼發(fā)性甲旁腺功能亢進(jìn)，導(dǎo)致骨質(zhì)脫鈣，幼年患者可致腎性佝僂病，成年患者則可致尿毒癥性骨病。⑤低鉀和高鉀血癥：低鉀和高鉀血癥是尿毒癥發(fā)生心律失常和突然死亡的常見原因。第三頁，共34頁。何為尿毒癥毒素？尿毒癥患者體液內(nèi)有200多種物質(zhì)的水平比正常人明顯增高，其中一些物質(zhì)有明顯的毒性，與患者代謝紊亂和臨床表現(xiàn)相關(guān)，稱為尿毒癥毒素。第四頁，共34頁。尿毒癥毒素的來源因腎衰竭狀態(tài)而造成濃度增高①體內(nèi)正常代謝產(chǎn)物或穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境的物質(zhì)如礦物質(zhì)鈉、鉀、磷、H+等；②體內(nèi)多肽激素，如PTH，利鈉激素、腎上腺髓質(zhì)素等③體內(nèi)正常的微量元素，如礦物質(zhì)鋁，釩，砷等因腎衰竭體內(nèi)某些物質(zhì)分子結(jié)構(gòu)發(fā)生變化或修飾如氨甲?；被幔砥谔腔K產(chǎn)物，脂質(zhì)氧化終產(chǎn)物等細(xì)菌代謝產(chǎn)物由腸道進(jìn)入血液如多氨、酚類、酚酸等第五頁，共34頁。

尿毒癥毒素小分子水溶性溶質(zhì)如尿酸，肌酐與蛋白質(zhì)結(jié)合的小分子化合物如酚類，吲哚類中分子物質(zhì)如瘦素蛋白質(zhì)類如β2微球蛋白尿毒癥毒素第六頁，共34頁。尿毒癥毒素分子量大小分類（1）小分子水溶性化合物，分子量小于500，如尿素、肌酐、胺類等。容易被透析清除（2）中分子化合物，分子量500～5000，如β2微球蛋白，瘦素。僅能被腹膜透析或高通量透析器清除（3）大分子毒素主要是血中濃度異常升高的某些激素，蛋白類或與蛋白結(jié)合的化合物，如PTH、生長激素等。大多透析手段難以清除第七頁，共34頁。1.繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)和腎性骨病產(chǎn)生機(jī)理CKD患者血磷潴留、血鈣降低PTH增多高轉(zhuǎn)化型骨病第八頁，共34頁。PTH升高引起的并發(fā)癥進(jìn)行性血管鈣化腎性骨病頑固性皮膚瘙癢其他軟組織鈣化神經(jīng)系統(tǒng)損害腎性貧血尿毒癥心肌病變PTH升高PTH第九頁，共34頁。甲旁亢相關(guān)的腎性骨病的主要臨床表現(xiàn)主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)周圍炎和關(guān)節(jié)炎(關(guān)節(jié)的紅、腫、熱、痛、僵硬和功能障礙)、骨痛、自發(fā)性骨折、肌痛和肌無力、自發(fā)性肌腱斷裂，骨骼畸形等，嚴(yán)重的皮膚瘙癢。生化和組織學(xué)異常一般出現(xiàn)在臨床變現(xiàn)之前，如高血磷，低血鈣，其癥狀出現(xiàn)較晚，無特異性。第十頁，共34頁。2.β2-MG相關(guān)性淀粉樣變1、與β2-MG在患者體內(nèi)的聚集有關(guān)2、AGEs修飾的β2-MG沉積在骨、關(guān)節(jié)處是主要病因3、透析患者體內(nèi)β2-MG濃度較正常人高50倍第十一頁，共34頁。β2-微球蛋白升高引起的并發(fā)癥腕管綜合癥淀粉樣骨關(guān)節(jié)變囊性骨損壞害內(nèi)臟淀粉樣物質(zhì)沉積破壞性脊柱關(guān)節(jié)病PTH升高β2-微球蛋白第十二頁，共34頁。β2-MG相關(guān)性淀粉樣變主要臨床表現(xiàn)

臨床表現(xiàn)為不同程度的大小關(guān)節(jié)疼痛，四肢肌肉酸痛，乏力和皮膚瘙癢等表現(xiàn)，交替或間歇出現(xiàn)踝、肩、膝、腕關(guān)節(jié)疼痛，也可伴急性關(guān)節(jié)紅腫痛伴功能障礙，四肢小關(guān)節(jié)1-3處彈指響指（趾），部分患者同時(shí)伴有關(guān)節(jié)炎，骨骼疼或骨折。組織活檢可明確診斷β2-MG相關(guān)性淀粉樣

超聲檢查也可見關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹，滑膜囊增厚和韌帶增寬第十三頁，共34頁。3、瘦素（Leptin）可引起食欲下降，營養(yǎng)攝入減少，熱量消耗增加，可能是引起尿毒癥食欲減退，營養(yǎng)不良的原因之一?？杉訌?qiáng)交感神經(jīng)興奮性，致使血壓難以控制與高胰島素水平互為因果，互相促進(jìn)，有脂解作用可導(dǎo)致高血脂第十四頁，共34頁。尿毒癥毒素與長期透析并發(fā)癥甲狀旁腺素PTH、β2微球蛋白頑固性皮膚瘙癢骨關(guān)節(jié)疼痛、畸形肌肉萎縮、麻木瘦素精神萎靡、食欲不振、營養(yǎng)不良腎素、血管緊張素、甲狀旁腺素PTH頑固性高血壓同型半胱氨酸、終末期糖基化產(chǎn)物動(dòng)脈硬化、狹窄第十五頁，共34頁。生不如死的折磨——頑固性皮膚瘙癢透析三年以上有60%的患者會(huì)出現(xiàn)，是最常見的感覺它可以累及全身皮膚，嚴(yán)重的影響患者的生活質(zhì)量和心情，甚至帶來致命的威脅。第十六頁，共34頁。潛在的威脅——腎性骨病表現(xiàn)骨痛、病理性骨折和骨畸形。第十七頁，共34頁。生命的吞噬者——精神萎靡、食欲不振是透析患者長期營養(yǎng)不良的重要原因第十八頁，共34頁。難以控制的并發(fā)癥——頑固性高血壓頑固性高血壓：藥物難以控制的高血壓，在透析脫水后，血壓仍然無法控制第十九頁，共34頁。未能感覺的并發(fā)癥臨床癥狀然而，我們能感覺到的癥狀相對(duì)所有并發(fā)癥僅僅只是冰山一角！第二十頁，共34頁。無聲的殺手——?jiǎng)用}粥樣硬化根據(jù)臨床專家統(tǒng)計(jì)，長期血液透析患者心血管并發(fā)癥發(fā)生率是正常人群的30倍左右，成為透析患者的頭號(hào)殺手第二十一頁，共34頁。無聲的殺手——心室肥厚第二十二頁，共34頁。面對(duì)這么多的尿毒癥毒素引起的遠(yuǎn)期透析并發(fā)癥，我們?cè)撛趺崔k？第二十三頁，共34頁。慢性透析患者并發(fā)癥篇之高通量血液透析第二十四頁，共34頁。尿毒癥毒素分子量大小分類（1）小分子水溶性化合物，分子量小于500，如尿素、肌酐、胍類、胺類等。容易被透析清除（2）中分子化合物，分子量500～5000，如β2微球蛋白，瘦素。僅能被腹膜透析或高通量透析器清除（3）大分子毒素主要是血中濃度異常升高的某些激素，蛋白類或與蛋白結(jié)合的化合物，如PTH、生長激素等。大多透析手段難以清除第二十五頁，共34頁。血液透析的原理第二十六頁，共34頁。高通量血液透析有哪些優(yōu)勢？第二十七頁，共34頁。1.高通量血液透析的溶質(zhì)清除

目前國內(nèi)外學(xué)者研究表明高通量透析能明顯清除β2-MG，使淀粉樣病變、囊性骨病、腕管綜合征、關(guān)節(jié)病變顯著降低。延遲透析相關(guān)性淀粉樣病變的發(fā)生有效降低血磷水平和血的PTH，可以使血清鈣大多在正常范圍，有效的降低了繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)和腎性骨病發(fā)生率。第二十八頁，共34頁。2.保護(hù)殘余腎功能（RRF）

高通量生物透析膜有助于保護(hù)患者殘余腎功能。殘余腎功能可以影響:液體平衡營養(yǎng)狀況腎性貧血β2-微球蛋白相關(guān)的淀粉樣變性均有助于提高腎功能衰竭患者的生活質(zhì)量第二十九頁，共34頁。3.減少炎癥反應(yīng)

高通量透析可以減弱氧化應(yīng)激及對(duì)血管內(nèi)皮的影響，弱化動(dòng)脈粥樣硬化的形成、減少炎癥反應(yīng)、血管損傷等事件的發(fā)生，繼而也減少了心腦血管事件的發(fā)生。第三十頁，共34頁。4.減少血管內(nèi)皮的損傷

內(nèi)皮細(xì)胞損傷可以導(dǎo)致斑塊形成，堵塞血管內(nèi)腔以及斑塊破裂，血管功能異常和血栓形成。高通量透析可以減輕炎性反應(yīng)導(dǎo)致的內(nèi)皮功能紊亂，減少血管內(nèi)皮損傷的發(fā)生，減少微血管、神經(jīng)病變、