支氣管擴張癥臨床路徑知識培訓(xùn)

支氣管擴張癥臨床路徑知識培訓(xùn).第一頁，共22頁。臨床路徑定義臨床路徑(clinicalpathway,CP)：是一組人員共同針對某一病種的治療、護理、康復(fù)、檢測等所制定的一個最適當(dāng)?shù)模軌虮淮蟛糠只颊咚邮艿恼兆o計劃。目前已經(jīng)成為一種有效的醫(yī)院質(zhì)量管理工具和疾病診療及評估標(biāo)準(zhǔn)。與臨床診療指南相比，臨床路徑更加細(xì)化醫(yī)療過程，關(guān)注過程中的重點環(huán)節(jié)。注重對過程中無效行為的控制，具有高度的時效性。第二頁，共22頁。尋找符合成本-效益的最佳治療護理模式，診療、護理標(biāo)準(zhǔn)化；縮短患者住院天數(shù)；提高服務(wù)質(zhì)量和患者滿意度；協(xié)調(diào)各部門通過臨床路徑保持一致性提高效率；降低醫(yī)療成本和住院費用。實施臨床路徑的目的試點工作的目的嚴(yán)格按照衛(wèi)生部下發(fā)的臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，并不是一味追求縮短住院天數(shù)、降低住院費用；通過試點工作向衛(wèi)生部提供本地區(qū)CAP的住院天數(shù)、醫(yī)療費用的基本情況；分析產(chǎn)生變異的原因，提出整改措施，提高醫(yī)療質(zhì)量。第三頁，共22頁。臨床路徑的實施過程（四步）計劃實施路徑制定路徑實施路徑評價宣傳教育健全組織選擇病種衛(wèi)生部、科室臨床醫(yī)生試點工作實施小組第四頁，共22頁。健全組織落實責(zé)任信息收集學(xué)科臨床路徑實施小組護理組醫(yī)療組組長:科主任組員、個案管理員Action統(tǒng)一管理統(tǒng)一規(guī)劃統(tǒng)一協(xié)調(diào)定期匯總成效分析評價調(diào)整第五頁，共22頁。患者臨床路徑準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)護理人員下發(fā)醫(yī)療記錄單護理人員執(zhí)行醫(yī)囑，并協(xié)助做好變異監(jiān)測變異分析與記錄部分退出臨床路徑依據(jù)出院標(biāo)準(zhǔn)出院分析變異原因，提出改進(jìn)建議臨床路徑退出標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療計劃進(jìn)入臨床路徑的患者臨床路徑實施流程圖第六頁，共22頁。支氣管擴張癥臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程標(biāo)準(zhǔn)住院日ICD-10：J47疾病編碼；伴疾病診斷，但不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施標(biāo)準(zhǔn)住院日為7-14天診斷依據(jù)《臨床診療指南呼吸病分冊》、病史及影像學(xué)檢查適用對象第一診斷為支氣管擴張癥（ICD-10：J47）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)必需檢查項目；支持、對癥經(jīng)驗性抗菌治療及咯血的治療變異及退出路徑病情評估治療方案出院標(biāo)準(zhǔn)癥狀好轉(zhuǎn)，病情穩(wěn)定；沒有需要住院治療的合并癥和/或并發(fā)癥。初始治療2-3天后進(jìn)行臨床評估，根據(jù)患者病情變化調(diào)整抗菌藥物伴有大量咯血者，伴有影響本病治療效果的合并癥和并發(fā)癥，有手術(shù)治療指征需外科治療者，治療無效或加重，需調(diào)整抗菌藥物。第七頁，共22頁。治療方案入院當(dāng)天長期醫(yī)囑按呼吸內(nèi)科常規(guī)護理特級護理/一級護理/二級護理病危/病重普食/低鹽飲食/低鹽低脂飲食/糖尿病飲食/低鹽低脂糖尿病飲食/流食/半流食/軟食/無渣飲食陪護1人間斷吸氧/持續(xù)吸氧/面罩吸氧抗感染治療（可選藥物待定）及祛痰支氣管舒張劑（必要時）止血藥（必要時）說明：紅色字體表示可選，并不強制要求。第八頁，共22頁。入院當(dāng)天臨時醫(yī)囑抽血查血常規(guī)、肝腎功、血糖、電解質(zhì)、血沉、術(shù)前三項、CRP、感染性疾病篩查留大、小便常規(guī)病原學(xué)檢查及藥敏（痰培養(yǎng)（可作1-3次）、痰找抗酸桿菌（1-3次）及真菌、痰細(xì)菌涂片及染色）胸片、心電圖血氣分析、肺功能、胸部CT、超聲心動圖（必要時）治療方案可選做也可全做第九頁，共22頁。時間住院第1-3天住院期間重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：內(nèi)科護理常規(guī)一級護理常規(guī)（根據(jù)病情）抗菌藥物祛痰劑支氣管舒張劑（必要時）止血藥（必要時）中藥日1付早晚分服臨時醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)肝腎功能、電解質(zhì)、血沉、CRP、血糖、凝血功能、感染性疾病篩查痰培養(yǎng)、痰涂片、痰找真菌菌絲、痰找抗酸桿菌胸正側(cè)位片、心電圖血氣分析、肺功能、胸部CT、超聲心動圖（必要時）長期醫(yī)囑：呼吸內(nèi)科護理常規(guī)一/二級護理常規(guī)（根據(jù)病情）根據(jù)病情調(diào)整抗菌藥物祛痰藥支氣管舒張劑（必要時）止血藥（必要時）中藥日1付早晚分服臨時醫(yī)囑：復(fù)查血常規(guī)、ESR、CPR復(fù)查胸片（必要時）肺CT（必要時）異常指標(biāo)復(fù)查痰培養(yǎng)、痰涂片、痰找真菌菌絲、痰找抗酸桿菌（必要時）有創(chuàng)性檢查（必要時）

第十頁，共22頁。時間出院前1-3天住院第7-14天（出院日）重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：呼吸內(nèi)科護理常規(guī)二級護理中藥日1付早晚分服根據(jù)病情調(diào)整抗菌藥物祛痰藥支氣管舒張劑（必要時）止血藥（必要時）根據(jù)病情調(diào)整用藥臨時醫(yī)囑：血常規(guī)、胸片檢查（必要時）根據(jù)需要，復(fù)查有關(guān)檢查出院醫(yī)囑：出院帶藥門診隨診第十一頁，共22頁。路徑評估進(jìn)入臨床路徑的CAP患者，應(yīng)及時評估是否正常，若存在變異，則寫明是什么變異及原因，是繼續(xù)路徑還是退出路徑。（一般在每天早上對前一天的路徑進(jìn)行評估）在入院48-72小時進(jìn)行療效評估，以決定是否更改治療方案。第十二頁，共22頁。變異（Variance）是指任何病人的結(jié)果或醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療護理行為不符合路徑預(yù)期要求的情況。當(dāng)出現(xiàn)變異，應(yīng)分析其原因并說明，然后決定是繼續(xù)路徑還是退出路徑。例如：支擴住院過程中出現(xiàn)大咯血→退出路徑。路徑評估第十三頁，共22頁。變異的處理應(yīng)當(dāng)遵循以下步驟⑴記錄：管床醫(yī)師應(yīng)當(dāng)及時將變異情況記錄在臨床路徑表單中，記錄應(yīng)當(dāng)真實、準(zhǔn)確、簡明；⑵分析：經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)與管床主任或小組成員交換意見，共同分析變異原因并制訂處理措施；⑶報告：經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)及時向?qū)嵤┬〗M報告變異原因和處理措施，并與科室相關(guān)人員交換意見，并提出解決或修正變異的方法；⑷討論：組織科內(nèi)討論，找出變異原因，提出處理意見；也可以通過討論、查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料探索解決或修正變異的方法。對于臨床路徑中出現(xiàn)的復(fù)雜而特殊的變異，應(yīng)當(dāng)組織相關(guān)的專家進(jìn)行重點討論。路徑評估第十四頁，共22頁。A、必選醫(yī)囑未選，強制選擇，或強制填寫變異原因。例如：胸片未做，變異原因“患者門診已查胸片”，etc。B、新增醫(yī)囑。例如：（1）增做頸部淋巴結(jié)B超，變異原因“明確有無頸部淋巴結(jié)腫大”；（2）大咯血，變異原因“大咯血”；etc。變異的幾種情況第十五頁，共22頁。C、醫(yī)囑推遲、時間順延。例如：未做本該在入院當(dāng)天進(jìn)行的胸片檢查，變異原因“儀器故障”；D、住院時間延長。例如：伴有影響本病治療效果的合并癥，需要進(jìn)行相關(guān)診斷和治療，導(dǎo)致住院時間延長。E、退出路徑。例如：患者合并大咯血；最后確診是肺結(jié)核、肺癌，etc。變異的幾種情況第十六頁，共22頁。退出臨床路徑患者出現(xiàn)以下情況之一時，應(yīng)退出臨床路徑：⑴在實施臨床路徑的過程中，患者出現(xiàn)了嚴(yán)重的并發(fā)癥，需要改變原治療方案的；⑵在實施臨床路徑的過程中，患者要求出院、轉(zhuǎn)院或改變治療方式而需退出臨床路徑的；⑶發(fā)現(xiàn)患者因診斷有誤而進(jìn)入臨床路徑的；⑷其他嚴(yán)重影響臨床路徑實施的情況。第十七頁，共22頁。標(biāo)準(zhǔn)住院日7-14天。出院標(biāo)準(zhǔn)：1.癥狀好轉(zhuǎn)。2.病情穩(wěn)定。3.沒有需要住院治療的合并癥和/或并發(fā)癥。第十八頁，共22頁。指標(biāo)10月11月進(jìn)入路徑（例）產(chǎn)生變異（例）完成路徑（例）退出路徑（例）變異率（%）平均住院費用平均藥費平均住院日患者滿意度統(tǒng)計指標(biāo)第十九頁，共22頁。變異原因用餅狀圖分析。大致分為：病人因素；（低鉀、過敏、特殊不適、不配合、要求其他治療）醫(yī)生因素；（未開醫(yī)囑、未執(zhí)行醫(yī)療處置）護士因素；（未告知醫(yī)師病情、未執(zhí)行醫(yī)囑）系統(tǒng)因素；（儀器故障、節(jié)日休息、缺藥）其他因素；（行政未配合、護工未執(zhí)行、家屬不