外科學(xué)-泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤

外科學(xué)-泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤第一頁(yè)，共47頁(yè)。

簡(jiǎn)介在我國(guó)腫瘤總發(fā)病率中并不高。在泌尿外科疾病中常見(jiàn)，其發(fā)病率及死亡率有增長(zhǎng)趨勢(shì)。在我國(guó)最常見(jiàn)的是膀胱癌，其次是腎腫瘤。歐美國(guó)家最常見(jiàn)的是前列腺癌，我國(guó)也有明顯增長(zhǎng)。我國(guó)過(guò)去最常見(jiàn)的腫瘤是陰莖癌。第二頁(yè)，共47頁(yè)。泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤常見(jiàn)種類(lèi)

腎腫瘤：良性:錯(cuò)構(gòu)瘤

惡性：腎癌、腎盂癌腎母細(xì)胞瘤

輸尿管腫瘤

膀胱腫瘤

睪丸腫瘤

前列腺癌

陰莖癌

尿路上皮性腫瘤：腎盂癌、輸尿管癌膀胱癌

尿路非上皮性腫瘤：腎癌睪丸腫瘤前列腺癌陰莖癌

第三頁(yè)，共47頁(yè)。腎腫瘤(TumorsofKidney)多為惡性，無(wú)組織學(xué)檢查均應(yīng)疑為惡性。

腎實(shí)質(zhì)：腎癌、腎母細(xì)胞瘤

腎盂腎盞：移行細(xì)胞乳頭狀腫瘤

成人惡性腫瘤中腎腫瘤占2%左右。成人腎腫瘤中絕大部分為腎癌，腎盂癌較少。

小兒惡性腫瘤中腎母細(xì)胞瘤占20%以上，是小兒最常見(jiàn)的腹部腫瘤。第四頁(yè)，共47頁(yè)。腎癌病理類(lèi)型

舊分型：透明細(xì)胞型顆粒細(xì)胞型梭形細(xì)胞型：惡性度最高混合型新分型：腎細(xì)胞癌透明細(xì)胞型顆粒細(xì)胞型(嗜色細(xì)胞型)嫌色細(xì)胞型乳頭型集合管型髓質(zhì)型梭型細(xì)胞型(肉瘤樣癌):最?lèi)旱谖屙?yè)，共47頁(yè)。腎癌發(fā)生、轉(zhuǎn)移部位及途徑由腎小管上皮細(xì)胞發(fā)生有假包膜，切面可有壞死、出血及鈣化轉(zhuǎn)移途徑：直接侵犯、淋巴及血行淋巴轉(zhuǎn)移最先到腎蒂淋巴結(jié)常見(jiàn)轉(zhuǎn)移部位：肺、腦、骨、肝等第六頁(yè)，共47頁(yè)。腎癌臨床表現(xiàn)高發(fā)年齡50-60歲，男:女為2:1。早期無(wú)自覺(jué)癥狀，多體檢時(shí)B超發(fā)現(xiàn)。三聯(lián)征血尿、腫塊、疼痛為晚期表現(xiàn)。腎外表現(xiàn)：低熱、血沉快、紅細(xì)胞增多癥、高血壓、高血鈣、同側(cè)精索靜脈曲張等，消瘦、貧血、虛弱等是晚期癥狀。臨床上約10%以轉(zhuǎn)移灶病狀就診如病理骨折、神經(jīng)麻痹、咳血等。就診時(shí)1/4已有轉(zhuǎn)移。第七頁(yè)，共47頁(yè)。腎癌的診斷

應(yīng)重視體檢B超檢查。需做的檢查：體溫、血壓、血沉、同側(cè)有無(wú)精索靜脈曲張、B超、KUB、IVP、CT、MRI、動(dòng)脈造影等。B超為低回聲腫物；KUB示腎外形增大、不規(guī)則，偶有鈣化；IVP腎盞腎盂不規(guī)則變形、狹窄、拉長(zhǎng)、充盈缺損；CT值30-120，給造影劑后明顯增強(qiáng)。動(dòng)脈造影：鑒別良惡性，腫瘤血管著色，注射腎上腺素后血管無(wú)收縮。第八頁(yè)，共47頁(yè)。腎癌鑒別診斷及治療

鑒別診斷：錯(cuò)構(gòu)瘤(腎血管平滑肌脂肪瘤)、腎囊腫。

錯(cuò)構(gòu)瘤：B超為實(shí)性中強(qiáng)回聲，CT有負(fù)值。腎囊腫：B超無(wú)回聲，CT為負(fù)值。治療：以手術(shù)治療為主，放療及化療無(wú)明顯療效，生物治療有一定效果。根治性腎切除術(shù)：腎周脂肪、筋膜、腎門(mén)淋巴結(jié)、靜脈內(nèi)瘤栓。腎癌直徑<3cm：保留腎組織的局部切除術(shù)。腎癌單個(gè)或兩個(gè)轉(zhuǎn)移灶：切除后有長(zhǎng)期生存者。

肺轉(zhuǎn)移灶：切除原發(fā)腫瘤后有0.4%的自愈率。第九頁(yè)，共47頁(yè)。第十頁(yè)，共47頁(yè)。第十一頁(yè)，共47頁(yè)。第十二頁(yè)，共47頁(yè)。第十三頁(yè)，共47頁(yè)。第十四頁(yè)，共47頁(yè)。腎癌預(yù)后

根治術(shù)后5年生存率：

早期局限在腎內(nèi)：60~90%未侵犯腎周筋膜：40~80%超出腎周筋膜：2~20%

早期診斷可達(dá)到長(zhǎng)期存活。

不能手術(shù)切除者：

3年生存率<5%

5年生存率<2%

第十五頁(yè)，共47頁(yè)。腎母細(xì)胞瘤(Wilm’sTumor)

嬰幼兒最常見(jiàn)的腹部腫瘤。

病理：從胚胎性腎組織發(fā)生，是上皮和間質(zhì)組成的惡性混合瘤，包括腺體、神經(jīng)、肌肉、軟骨及脂肪等。增長(zhǎng)極快，質(zhì)柔軟，切面灰黃色，可有囊性變、出血。

雙側(cè)約占5%。

早期即侵入腎周組織，但很少侵入腎盂腎盞內(nèi)。轉(zhuǎn)移途徑同腎癌。第十六頁(yè)，共47頁(yè)。腎母細(xì)胞瘤臨床表現(xiàn)(Nephroblastoma)

多在5歲以前發(fā)病，2/3在3歲內(nèi)。男女、左右側(cè)發(fā)病數(shù)相近，偶見(jiàn)于成人。早期無(wú)癥狀。特點(diǎn)：虛弱嬰幼兒腹部巨大包塊，多在給患兒洗澡穿衣時(shí)發(fā)現(xiàn)。腫塊增長(zhǎng)迅速，血尿不明顯。

腎外表現(xiàn)：發(fā)熱、高血壓，血腎素活性及紅細(xì)胞生成素可高于正常。第十七頁(yè)，共47頁(yè)。腎母細(xì)胞瘤診斷及鑒別診斷

診斷：嬰幼兒,病史,B超,IVP,CT,MRI等。

鑒別診斷：

1.腎上腺神經(jīng)母細(xì)胞瘤：早期轉(zhuǎn)移至顱骨及肝臟，IVP見(jiàn)正常腎被腫瘤向下推移。2.腎積水：

B超,CT,MRI等易鑒別。第十八頁(yè)，共47頁(yè)。腎母細(xì)胞瘤的治療治療原則：根治性切除術(shù)+放療+化療的綜合性治療，效果良好。放療及化療作為輔助治療時(shí)術(shù)前術(shù)后均可應(yīng)用。聯(lián)合化療效果更好。局限在腎臟的2歲以?xún)?nèi)的嬰幼兒可不做放療。綜合治療2年生存率為60~94%，2-3年無(wú)復(fù)發(fā)為治愈。雙側(cè)病變可行雙側(cè)腫瘤切除，放化療。第十九頁(yè)，共47頁(yè)。腎盂腫瘤(TumorofRenalPelvis)集合系統(tǒng)(腎盂、輸尿管、膀胱、尿道)均被覆移行上皮，腫瘤的病因、病理相似。

生物學(xué)特性：多中心性、易復(fù)發(fā)。病理類(lèi)型：移行細(xì)胞癌最常見(jiàn)(90%以上)、鱗癌(長(zhǎng)期結(jié)石、感染)、腺癌少見(jiàn)。早期即可有淋巴轉(zhuǎn)移：腎盂肌層很薄，周?chē)馨徒M織豐富。第二十頁(yè)，共47頁(yè)。腎盂腫瘤臨床表現(xiàn)平均發(fā)病年齡55歲，多在40~70歲間，男:女約2:1。

臨床表現(xiàn)：間歇性無(wú)痛肉眼血尿；血塊可引起腎絞痛；無(wú)顯著體怔。診斷：

1.尿細(xì)胞學(xué)檢查：留尿或逆行插管收集腎盂尿

2.膀胱鏡－了解哪一側(cè)出血

3.IVP和逆行造影－病變部位顯示充盈缺損

4.B超、CT可鑒別陰性結(jié)石

5.必要時(shí)可行輸尿管鏡檢查并可活檢第二十一頁(yè)，共47頁(yè)。腎盂腫瘤的治療及預(yù)后手術(shù)原則：腎臟輸尿管全長(zhǎng)切除+輸尿管口部位的袖狀膀胱壁。

局部切除：活檢分化良好、無(wú)浸潤(rùn)。

微創(chuàng)手術(shù)：經(jīng)內(nèi)鏡利用激光、電切、電凝等。

術(shù)后5年生存率：30~60%。

輔助治療：放療、化療、生物治療。復(fù)查：應(yīng)注意膀胱及尿道有無(wú)復(fù)發(fā)。第二十二頁(yè)，共47頁(yè)。膀胱腫瘤

(TumorofUrinaryBladder)

全身較常見(jiàn)腫瘤之一，我國(guó)泌尿生殖系統(tǒng)最常見(jiàn)腫瘤。

病因：

1.環(huán)境和職業(yè)：肯定致癌質(zhì)：含苯類(lèi)化工原料，吸煙?？赡苤掳┵|(zhì)：燃料、橡膠塑料制品、油漆、洗滌劑等。輔助致癌質(zhì)：香精。2.其它可能病因：色氨酸和菸酸代謝異常膀胱埃及血吸蟲(chóng)病膀胱白斑腺性膀胱炎尿路結(jié)石尿潴留第二十三頁(yè)，共47頁(yè)。膀胱腫瘤病理腫瘤的組織類(lèi)型、生長(zhǎng)方式、細(xì)胞分化程度和浸潤(rùn)深度、基因異常(p53)對(duì)Bt生物學(xué)行為的影響。組織類(lèi)型：上皮性腫瘤:>95%，其中移行細(xì)胞癌占95％，鱗癌和腺癌各占2～3％；非上皮性腫瘤:約5%,源于間質(zhì),多為肉瘤,嬰幼兒多見(jiàn)。生長(zhǎng)方式：原位癌，乳頭狀癌和浸潤(rùn)癌。分化程度：G1，G2，G3。浸潤(rùn)深度：是臨床和病理分期的依據(jù)。

第二十四頁(yè)，共47頁(yè)。膀胱腫瘤浸潤(rùn)深度

浸潤(rùn)深度：

Tis-原位癌Ta－限于上皮基底膜內(nèi)T1－限于固有層內(nèi)T2－浸潤(rùn)淺肌層T3－深肌層T4－浸潤(rùn)前列腺或膀胱周?chē)M織第二十五頁(yè)，共47頁(yè)。膀胱腫瘤的分布及轉(zhuǎn)移特點(diǎn)

分布：側(cè)壁及后壁最多，其次為三角區(qū)和頂部。

擴(kuò)散：向深部浸潤(rùn)，淋巴轉(zhuǎn)移常見(jiàn)。浸潤(rùn)淺肌層：50%淋巴管內(nèi)有癌細(xì)胞。浸潤(rùn)深肌層：幾全部淋巴管內(nèi)均有癌細(xì)胞。浸潤(rùn)膀胱周?chē)M織：多數(shù)已有遠(yuǎn)處淋巴轉(zhuǎn)移。血行轉(zhuǎn)移：多在晚期，主要至肝、肺、骨及皮膚等。低分化腫瘤：易浸潤(rùn)及轉(zhuǎn)移。第二十六頁(yè)，共47頁(yè)。膀胱腫瘤的臨床表現(xiàn)發(fā)病特點(diǎn)：好發(fā)年齡50~70歲，男:女為4:1；表淺的乳頭狀腫瘤最常見(jiàn)，分化差的浸潤(rùn)性癌好發(fā)于高齡患者。典型表現(xiàn)：間歇性無(wú)痛肉眼血尿。出血量與腫瘤大小、數(shù)目、惡性程度不一致。非上皮性腫瘤血尿較輕。起始癥狀為排尿困難、尿潴留及下腹腫塊多屬晚期。膀胱刺激癥狀可因腫瘤壞死、潰瘍、感染所致。盆腔廣泛浸潤(rùn)時(shí)腰骶部疼痛、下肢浮腫。鱗癌常見(jiàn)于憩室內(nèi)結(jié)石患者。小兒橫紋肌肉瘤常以排尿困難為主。第二十七頁(yè)，共47頁(yè)。膀胱腫瘤的診斷及鑒別診斷病史：血尿(內(nèi)外科)體檢：雙合診 尿細(xì)胞學(xué)檢查

B超(>0.5cm,分期)胸片，KUB+IVP

膀胱鏡(取活檢)，逆行造影

CT及MRI骨掃描尿端粒酶、BTA、NMP22ABO抗原、流式細(xì)胞計(jì)、染色體、癌基因、抗癌基因鑒別診斷：

膀胱炎：尿路刺激癥狀

良性前列腺增生

膀胱結(jié)石

泌尿系結(jié)核

泌尿系損傷

第二十八頁(yè)，共47頁(yè)。膀胱腫瘤的治療

治療原則：手術(shù)為主，放療化療為輔，聯(lián)合化療。手術(shù)方式：TUR-Bt、膀胱部分切除術(shù)、膀胱全切除術(shù)。TUR-Bt：Ta、T1、局限的T2(表淺性),術(shù)后灌注、復(fù)查。膀胱全切術(shù)：多發(fā)的、反復(fù)復(fù)發(fā)的表淺腫瘤；T3期以上的浸潤(rùn)性腫瘤。膀胱部分切除術(shù)：高齡高危、不能耐受全切術(shù)的浸潤(rùn)性腫瘤(2cm范圍)；不主張此種手術(shù)。尿流改道：恥骨上膀胱造漏、輸尿管皮膚造口、回腸膀胱、可控膀胱、原位膀胱。第二十九頁(yè)，共47頁(yè)。膀胱腫瘤的預(yù)后及預(yù)防

浸潤(rùn)性膀胱癌預(yù)后取決于腫瘤的分期、分級(jí)及p53改變等，不在于治療方法本身。

T4期：平均生存10個(gè)月，放化療可減輕癥狀，延長(zhǎng)生存時(shí)間。Ta、T1期：5年生存率G1>80%,G2-G3為40%,但保留膀胱者半數(shù)復(fù)發(fā)。膀胱部分切除術(shù)：5年生存率T2期45%，T3期23%。膀胱全切術(shù)：5年生存率T2及T3期16~48%。T4期：不治療1年內(nèi)死亡，放療5年生存率達(dá)6~10%。膀胱癌死亡：轉(zhuǎn)移及腎功能衰竭。預(yù)防：膀胱灌注抗癌藥，減少致癌物接觸。

第三十頁(yè)，共47頁(yè)。陰莖癌

TumorofPenis

解放前是我國(guó)最常見(jiàn)的惡性腫瘤，占男性第一位。

病因：包痙或包皮過(guò)長(zhǎng)，包皮垢及人乳頭狀病毒(HPV)是其致癌物。

病理：主要是鱗癌，基底細(xì)胞癌、腺癌少見(jiàn)；分乳頭型和結(jié)節(jié)型，前者常見(jiàn)，以向外生長(zhǎng)為主；后者為浸潤(rùn)型，向深部浸潤(rùn)。

很少浸潤(rùn)尿道海綿體，不影響排尿，因白膜堅(jiān)韌。

轉(zhuǎn)移：淋巴轉(zhuǎn)移常見(jiàn)，股管LN為前哨LN；血行易轉(zhuǎn)移至肺、肝、骨、腦等。第三十一頁(yè)，共47頁(yè)。陰莖癌的臨床表現(xiàn)

好發(fā)于40~60歲。包痙或包皮過(guò)長(zhǎng)。早期為硬塊、紅斑、小腫物、潰瘍；漸呈菜花狀，壞死伴惡臭。腹股溝淋巴結(jié)腫大。

第三十二頁(yè)，共47頁(yè)。陰莖癌的診斷診斷不困難。15~50%發(fā)病1年后始就診，多因忽略、害羞等。包皮炎、龜頭炎、慢性潰瘍、濕疹等常需活檢。腹股溝淋巴結(jié)腫大不一定是轉(zhuǎn)移，抗炎治療后縮小為炎癥；LN轉(zhuǎn)移堅(jiān)硬、無(wú)壓痛、固定。股管LN是最早轉(zhuǎn)移的部位。

B超、CT及MRI等可明確有無(wú)LN及臟器轉(zhuǎn)移。第三十三頁(yè)，共47頁(yè)。陰莖癌的治療治療原則：手術(shù)為主，放療化療為輔。手術(shù)治療：一般需行陰莖部分切除術(shù)，距癌2cm以上；如殘留陰莖不能站立排尿或性交，應(yīng)行全切術(shù)；局限在包皮的小腫瘤可行包皮環(huán)切術(shù)；原位癌可用激光治療；

LN轉(zhuǎn)移者應(yīng)術(shù)后2~6周抗炎后行清掃術(shù)。放療：一般僅做輔助治療，可致尿道漏、狹窄等?；煟狠o助治療。第三十四頁(yè)，共47頁(yè)。陰莖癌的預(yù)后不治療多于2年內(nèi)死亡；常見(jiàn)死亡原因?yàn)槟摱景Y或侵蝕股動(dòng)脈大出血致死；術(shù)后5年生存率53~90%；

有LN轉(zhuǎn)移的20~55%。

5~15%患者其它器官發(fā)現(xiàn)第二個(gè)原發(fā)腫瘤。第三十五頁(yè)，共47頁(yè)。睪丸腫瘤

TumorofTestis

較少見(jiàn)，在陰囊部腫瘤中最為常見(jiàn)。

是20-30歲年輕人最常見(jiàn)的實(shí)性腫瘤，多為惡性。

病因不明，可能與種族、遺傳、隱睪、化學(xué)致癌物質(zhì)、損傷、感染、內(nèi)分泌等有關(guān)。

隱睪患者發(fā)病率較正常人高25-40倍。

隱睪三歲之內(nèi)手術(shù)可防止發(fā)生睪丸癌，10歲之內(nèi)手術(shù)可明顯降低該病發(fā)生率，10歲以后手術(shù)不能防止發(fā)生。第三十六頁(yè)，共47頁(yè)。睪丸腫瘤的分類(lèi)及轉(zhuǎn)移

原發(fā)腫瘤、繼發(fā)腫瘤。原發(fā)腫瘤：生殖細(xì)胞腫瘤(90~95%)、非生殖細(xì)胞腫瘤(5~10%)。生殖細(xì)胞腫瘤：精原細(xì)胞瘤(Seminoma)、非精原細(xì)胞瘤(Nonseminoma)、混合型。非精原細(xì)胞瘤包括胚胎癌、畸胎癌、絨毛膜上皮細(xì)胞癌、卵黃囊瘤。多數(shù)可早期發(fā)生轉(zhuǎn)移，最早到達(dá)LN為腎蒂LN絨癌早期有血行轉(zhuǎn)移。第三十七頁(yè)，共47頁(yè)。睪丸腫瘤的臨床表現(xiàn)好發(fā)于20~40歲

Seminoma常見(jiàn)于30~50歲

胚胎癌、畸胎癌常見(jiàn)于20~35歲

絨癌更年輕，卵黃囊瘤好發(fā)于嬰幼兒

癥狀多不明顯，少數(shù)有疼痛睪丸腫大，仍保持原形，表面光滑，質(zhì)硬而沉重。附睪及輸精管多無(wú)異常隱睪惡變則在下腹部和腹股溝出現(xiàn)腫物第三十八頁(yè)，共47頁(yè)。睪丸腫瘤的診斷

瘤標(biāo)檢查：FP，-HCG，有助于臨床分期、組織學(xué)性質(zhì)、評(píng)估預(yù)后和術(shù)后監(jiān)測(cè)早期發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)。

FP升高常見(jiàn)于胚胎癌、卵黃囊瘤等。

-HCG升高常見(jiàn)于絨癌，胚胎癌，精原細(xì)胞瘤僅5%升高。

鑒別診斷：需與睪丸鞘膜積液、附睪和睪丸炎等鑒別。

第三十九頁(yè)，共47頁(yè)。睪丸腫瘤的治療治療：以早期手術(shù)為主，包括根治性睪丸切除術(shù)及腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)，配合手術(shù)前后放療及化療。化療應(yīng)采用聯(lián)合化療，如PVB方案。精原細(xì)胞瘤對(duì)放療及化療均較敏感，綜合治療5年生存率可達(dá)50~100%。成年人睪丸畸胎瘤應(yīng)作為癌治療。早期的胚胎癌、畸胎癌也應(yīng)行腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)，配合聯(lián)合化療5年生存率也可達(dá)30~90%。第四十頁(yè)，共47頁(yè)。前列腺癌

CarcinomaofProstate

CaP在歐美常見(jiàn)惡性腫瘤中居第二位，而在美國(guó)居第一位，死亡率居第二位，僅次于肺癌。

在我國(guó)較少見(jiàn)，近年發(fā)病率迅速增加。病因不明，與遺傳、食物、環(huán)境、性激素等有關(guān)。

發(fā)病率黑人最高，白人其次。黃種人最低。

CaP98%為腺癌，好發(fā)于外周帶(后葉)，多為多病灶。

轉(zhuǎn)移：直接浸潤(rùn)、淋巴和血行擴(kuò)散，后者至脊柱、骨盆最多見(jiàn)。第四十一頁(yè)，共47頁(yè)。前列腺癌的分型和分期分型：激素依賴(lài)型(90%)、非激素依賴(lài)性型(10%)激素依賴(lài)型的發(fā)生和發(fā)展與雄激素密切相關(guān)激素依賴(lài)型CaP后期可轉(zhuǎn)化為非激素依賴(lài)性分期：四期I期：BPH手術(shù)標(biāo)本中偶發(fā)小病灶，多分化良好。

II期：局限在包膜內(nèi)。

III期：穿破包膜，侵犯周?chē)?、精囊、膀胱頸、尿道。

IV期：有局部LN或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶。第四十二頁(yè)，共47頁(yè)。前列腺癌的臨床表現(xiàn)