組胚ppl討論之肝硬化

組胚ppl討論之肝硬化第一頁，共32頁。導航課外鏈接肝硬化病理肝硬化分類臨床病程及表現(xiàn)肝硬化診斷并發(fā)癥肝硬化治療肝硬化與肝癌之間關系課本鏈接：掌握肝的結(jié)構及功能肝細胞、肝小葉、肝的再生第二頁，共32頁。肝臟功能：參與脂肪和脂溶性物質(zhì)的消化和吸收，較一般消化腺有更復雜的結(jié)構和多種重要的生理功能。結(jié)構：一、被膜和小葉間隔二、肝小葉：肝細胞

肝血竇竇周隙與貯脂細胞

膽小管中央靜脈三、門管區(qū)：小葉間靜脈小葉間動脈小葉間膽管back第三頁，共32頁。膽小管：是相鄰肝細胞間局部質(zhì)膜凹陷成槽并相互對接、封閉而成的維微細小管。在病理情況下，如肝細胞發(fā)生變性、壞死或膽道堵塞管內(nèi)壓增大時，膽小管正常結(jié)構遭破壞，膽汁可溢入竇周隙，從而進入血液，造成黃疸。bakc第四頁，共32頁。肝細胞的數(shù)量和體積約占肝實質(zhì)的70%～80%。在肝細胞受損或肝部分切除后，殘余肝細胞出現(xiàn)快速活躍的分裂增殖，并呈現(xiàn)明顯的規(guī)律性。許多學者已證實在肝纖維化形成的過程中肝細胞能合成Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型膠原。但是在正常情況下這種能力是如何被抑制的，病理狀態(tài)下的激活機制是什么，作用有多大，尚待進一步研究。back第五頁，共32頁。肝血竇：1.內(nèi)皮細胞：內(nèi)皮細胞是肝竇壁的主要細胞，肝硬化時，血竇壁增厚，通透性下降，肝淋巴的蛋白質(zhì)含量顯著減少。肝纖維化時硬化小結(jié)中的內(nèi)皮細胞可表達Ⅴ、Ⅲ因子相關抗原，提示其表型向血管型內(nèi)皮細胞轉(zhuǎn)化，可能是肝竇毛細血管化的基礎。

第六頁，共32頁。2.肝巨噬細胞（枯否細胞）：枯否細胞是肝臟的巨噬細胞，是體內(nèi)固定型巨噬細胞中最大的細胞群體。在肝纖維化中，對貯脂細胞的激活是肝纖維化形成的必要條件，而枯否細胞是貯指細胞活化的先決條件，另外在肝纖維化時還發(fā)現(xiàn)枯否細胞中有Ⅰ型前膠原mRNA水平的增加。第七頁，共32頁。3.大顆粒淋巴細胞（LGL）或pit細胞：pit細胞是肝臟中具有自然殺傷活性的大顆粒淋巴細胞，其表現(xiàn)特征是細胞的顯著極性現(xiàn)象和移動活性特征。pit細胞在肝纖維化形成中的作用不甚清楚。正常情況下，LGL黏附在內(nèi)皮或枯否細胞上。門脈高壓時，LGL可游離下來。

返回第八頁，共32頁。貯脂細胞貯脂細胞有多種名稱，如Lipocyte

Ito

Cell,Perisinusoidal

Cell,Perisinu-soidal

Steuate

Cell,Paraeinusoidal

Cell和Vitamin

A-Storing

Cell。該細胞位于竇周Disse間隙內(nèi)，形態(tài)不規(guī)則，胞體呈卵圓形。目前認為，肝細胞壞死的刺激能激活貯脂細胞并使之增殖。在急性肝損傷時，貯脂細胞增殖后表型發(fā)生改變，轉(zhuǎn)為移行細胞(transitional

Cells)，合成基質(zhì)蛋白以利組織修復。在慢性肝損傷時，貯脂細胞持續(xù)增殖，細胞數(shù)量大增，顯著的表型變化使之轉(zhuǎn)變成肌纖維母細胞(Myofibroblasts)，后者為產(chǎn)生ECM的主要細胞，對肝纖維化的形成起主要作用。

第九頁，共32頁。肝硬化的病理病理分類的核心是肝臟結(jié)締組織彌漫性增生伴有肝細胞結(jié)節(jié)狀再生。肝臟受致病因素作用后，廣泛的肝細胞變性壞死，肝內(nèi)結(jié)締組織再生，出現(xiàn)纖維組織彌漫性增生。同時肝內(nèi)肝細胞再生，形成再生結(jié)節(jié)，正常肝小葉結(jié)構和血管形成遭到破壞，形成假小葉。久之，肝臟變形、縮小、變硬而成肝硬化。肝炎肝纖維化肝硬化肝纖維化是肝硬化病理過程中重要一環(huán)．第十頁，共32頁。肝硬化患者的肝臟第十一頁，共32頁。門脈性肝硬化(portalcirrhosis)第十二頁，共32頁。正常肝小葉結(jié)構肝硬化鏡下結(jié)構返回第十三頁，共32頁。肝硬化分類

肝硬化按引起原因可分為：

1、病毒性肝炎引起的肝硬化，叫病毒性肝炎后肝硬化；

2、酒精性肝硬化；

3、寄生蟲性肝硬化；

4、膽汁性肝硬化；

5、藥物中毒性肝硬化；

6、代謝性肝硬化；

7、瘀血性肝硬化(慢性充血性心力衰竭)

8、營養(yǎng)不良性肝硬化；

9、先天梅毒性肝硬化；

10、原因不明的肝硬化；

在我國，肝硬化比較常見，大多數(shù)為肝炎后肝硬化，少部分為酒精性肝硬和血吸蟲性肝硬化。返回第十四頁，共32頁。臨床病程肝硬化臨床上分為代償期及失代償期。一、肝功能代償期

大部分患者可無癥狀或癥狀較輕，常缺乏特異性。

二、肝功能失代償期

有明顯的癥狀出現(xiàn)，主要有兩大類：①肝功能損害所引起的血漿清蛋白降低、水腫、腹水、黃疽、肝性腦病等；②門靜脈梗阻及高壓所產(chǎn)生的側(cè)支循環(huán)形成，包括脾腫大、脾功能亢進及腹水等。返回第十五頁，共32頁。何為門脈高壓？門靜脈高壓即是門靜脈壓力增高。門靜脈是指肝臟人口處的一支較大的靜脈，由腸系膜上靜脈和脾靜脈匯合而成，在肝門分成2支進人肝臟。當肝靜脈流出道梗阻嚴重時，肝細胞缺血缺氧，加重了肝細胞的壞死。使肝內(nèi)阻力增大。在此情況下，門腔靜脈只能以增加自己的收縮壓力，增定增粗血管來進行代償。久而久之則形成門靜脈高壓。第十六頁，共32頁。

(1)脾腫大：一般為中度腫大(是正常的2～3倍)，有時為巨脾，并能出現(xiàn)左上腹不適及隱痛、脹滿,伴有血白細胞、紅細胞及血小板數(shù)量減少，稱脾功能亢進。門脈高壓的表現(xiàn)肝硬化患者脾靜脈內(nèi)膜損傷，內(nèi)皮細胞不完整，血液有形成分聚集，內(nèi)皮表面形態(tài)不規(guī)則，凹凸不平第十七頁，共32頁。

(2)側(cè)支循環(huán)建立與開放：。主要有①食管下段與胃底靜脈曲張;②臍周圍的上腹部皮下靜脈曲張;③上痔靜脈與中下痔靜脈吻合形成痔核;④其他：肝至膈的臍旁靜脈、脾腎韌帶和網(wǎng)膜中的靜脈、腰靜脈或后腹壁靜脈等。食管下段靜脈曲張第十八頁，共32頁。

(3)腹水：是肝硬化門脈高壓最突出的臨床表現(xiàn)，腹部隆起，感覺腹脹。揭示肝病屬晚期返回第十九頁，共32頁。肝硬化患者往往因并發(fā)癥而死亡，主要并發(fā)癥為

1

肝性腦病

為肝硬化最常見的死亡原因。其為以代謝紊亂為基礎的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合病癥，主要臨床表現(xiàn)是意識障礙、行為失常和昏迷。

2

上消化道大量出血

常表現(xiàn)為嘔血和黑糞。若出血量不多，可僅有黑糞。大量出血則可致休克，并誘發(fā)腹水和肝性腦病，甚至死亡。

3

感染

4

原發(fā)性肝癌

5

肝腎綜合癥

其特征是少尿或無尿、氮質(zhì)血癥、低血鈉與低尿鈉。

6

門靜脈血栓形成。

返回第二十頁，共32頁。與肝癌的關系大多數(shù)肝癌的發(fā)生規(guī)律歸納如下：

HBV，HCV，酒精，其他----慢性肝炎（炎癥、壞死、肝纖維化）----肝硬化（結(jié)節(jié)形成、異型性變、腺瘤性增生）----肝癌

肝硬化如何演變?yōu)楦伟?/p>

肝炎主要的病理改變?yōu)楦闻K的炎癥、壞死與纖維化，有的壞死程度較重如碎屑壞死、橋接壞死等，隨之肝纖維化由匯管區(qū)伸入肝小葉，逐漸形成假小葉，產(chǎn)生再生結(jié)節(jié)。肝癌的發(fā)生與再生結(jié)節(jié)密切相關。大多學者認為腺瘤性增生為肝癌前病變，可經(jīng)多步驟演變?yōu)楦伟捍笤偕Y(jié)節(jié)--腺瘤性增生--非典型腺瘤性增生--腺瘤性增生帶有少量惡化肝細胞--分化良好(I級)的早期肝癌。

第二十一頁，共32頁。組織學病變第二十二頁，共32頁。肝癌與壞死後肝硬化,切面有許多肝硬化癌組織結(jié)節(jié).肝內(nèi)膽道有黑色之結(jié)石,形成膽性肝硬化及黃膽.返回第二十三頁，共32頁。診斷肝硬化患者癥狀典型的確診容易，但部分患者可以無典型的臨床癥狀,處于隱匿性代償期，此時確診有一定困難。因此，診斷肝硬化是一綜合性診斷。

(1)有病毒性肝炎、長期嗜酒、長期營養(yǎng)不良、血吸蟲病或化學藥物中毒等病史。

(2)癥狀：早期(代償期)有食欲不振、腹水、惡心、腹瀉、肝脾輕度腫大、血管痣，晚期(失代償期)有腹水、出血傾向、黃疸、肝掌、脾腫大、肝體積縮小等。

(3)肝功能檢查:代償期肝功正?；蜉p度異常，失代償期肝功明顯異常，血漿白蛋白降低，球蛋白升高，其比例倒置，蛋白電泳γ球蛋白明顯增加。

第二十四頁，共32頁。

(4)血象檢查：脾功能亢進者白細胞和血小板減少，嚴重時全血細胞減少。

(5)食管鋇透或內(nèi)鏡檢查，有食管或胃底靜脈曲張。

(6)B超檢查：肝臟大小變化、表面和形態(tài)，回聲改變，門靜脈、脾靜脈增粗，有腹水，可見液性暗區(qū)，脾體積增大。

(7)肝組織學檢查：有纖維隔形成且小結(jié)節(jié)性或混合結(jié)節(jié)性增生者可確診。第二十五頁，共32頁。第二十六頁，共32頁。肝硬化腹水造影返回第二十七頁，共32頁。肝硬化的治療治療主要是針對并發(fā)癥。能治好這些并發(fā)癥，就可以使病情穩(wěn)定。比如說，大量腹水的時候往往存在自發(fā)性細菌性腹膜炎，如果不控制感染，腹水很難消失。其他的嚴重的并發(fā)癥還有上消化道大出血，肝腎綜合癥，（小便很少，腎功能檢查異常）肝癌等。肝硬化腹水應盡快去醫(yī)院治療。防治肝硬化的并發(fā)癥，病情穩(wěn)定還是可以生活得很好。建議吃些軟食，低脂飲食少纖維的飲食。如腹水多的情況下，一般要低鹽飲食。避免吃些油炸食品，較硬食物。如花生、海帶、筍干等。肝炎肝硬變分為活動性肝硬變和靜止性肝硬變兩種。治療的重點均應放在日常生活保健包括調(diào)整飲食結(jié)構、增加營養(yǎng)、減輕肝臟的炎癥損害、促進肝功能的恢復以及預防各種并發(fā)癥上。第二十八頁，共32頁。治療前：肝細胞水腫，組織結(jié)構紊亂,并見纖維組織增生，匯管區(qū)淋巴細胞浸潤，可見假小葉形成。

治療后：肝細胞水腫吸收，炎癥明顯好轉(zhuǎn)，纖維組織減少，假小葉消失。

返回第二十九頁，共32頁。蜘