IIIIV會陰裂傷管理指南

III-IV度會陰裂傷管理指南目前一頁\總數(shù)十六頁\編于十四點會陰裂傷是指產(chǎn)婦在分娩過程中，胎頭通過會陰處引起的裂傷。一般分為I-IV度，III，IV度會陰裂傷是分娩過程中相對嚴重的并發(fā)癥。本指南旨在為會陰III，IV度裂傷患者的診斷、管理和治療提供有證據(jù)基礎的指導。2015年6月12日英國皇家婦產(chǎn)科學院（RCOG）發(fā)布了III，IV度會陰裂傷管理指南。指南主要內(nèi)容總結如下：目前二頁\總數(shù)十六頁\編于十四點會陰損傷分類I:會陰部皮膚和/或陰道粘膜損傷II:有會陰部肌肉損傷，但無肛門括約肌損傷III：有肛門括約肌復合損傷3a：肛門外括約肌(EAC)肌層斷裂<50%3b：肛門外括約肌(EAC)肌層斷裂>50%3c:EAC和內(nèi)括約（IAC）肌均有損傷IV:內(nèi)、外括約肌以及直腸粘膜均發(fā)生損傷目前三頁\總數(shù)十六頁\編于十四點指南提示1、2015年RCOG指南在描述肛門括約肌損傷時，應使用該指南闡述的分類方法，若不確定III度損傷的程度分級，則可將其歸為更高級別的損傷中，而不是低一級別。2、產(chǎn)科肛門括約肌損傷包括會陰III度和IV度損傷。3、肛門扣眼撕裂：如果直腸粘膜損傷，還伴有完整的肛門括約肌損傷，那么則不能將之稱為IV度撕裂，而是肛門扣眼撕裂，如果沒有被及時識別和修復這種損傷，則可能造成直腸陰道瘺。目前四頁\總數(shù)十六頁\編于十四點產(chǎn)科肛門括約肌損傷（OASIS）的防治1.OASIS的危險因素：（1）已經(jīng)確認的危險因素如下：亞洲人；未產(chǎn)婦嬰兒體重大于4kg肩難產(chǎn)枕后位第二產(chǎn)程延長，產(chǎn)程超過2小時，時間持續(xù)越久，危險度越高陰道助產(chǎn)。目前五頁\總數(shù)十六頁\編于十四點AGOG指南建議嚴重會陰裂傷的危險因素：高齡產(chǎn)婦初產(chǎn)婦亞洲人巨大兒枕后位會陰正中切開術手術陰道分娩目前六頁\總數(shù)十六頁\編于十四點（2）臨產(chǎn)醫(yī)生應需要意識到產(chǎn)科肛門括約肌損傷的危險因素，但同時也應注意到現(xiàn)存的危險因素并不能完全準確預測OASIS是否發(fā)生。目前七頁\總數(shù)十六頁\編于十四點2、產(chǎn)科肛門括約肌損傷如何預防臨床醫(yī)生應告知產(chǎn)婦關于外陰切開術的保護作用的現(xiàn)有證據(jù)各方并不一致，還存在爭議。工具助產(chǎn)過程中應考慮使用會陰正中旁切開術，并確保會陰部擴張時從中線沿60°角切開。在抬頭著冠時，會陰保護具有保護會陰的作用。在第二產(chǎn)程中輕微按壓會陰也具有降低OASIS發(fā)病的風險。目前八頁\總數(shù)十六頁\編于十四點3、OASIS鑒別所有陰道分娩的女性，均與可能發(fā)生肛門括約肌損傷或肛門扣眼撕裂的風險。因此臨床醫(yī)生應對產(chǎn)婦進行系統(tǒng)檢查，包括直腸指檢等檢查，以評估損傷的嚴重程度，在縫合前更應尤其注意。目前九頁\總數(shù)十六頁\編于十四點OASIS損傷的修復1、一般原則：III度IV度會陰裂傷的修復應該由經(jīng)過適當培訓的醫(yī)師完成。修復應在能夠進行局部麻醉或全身麻醉，照明設施和手術設備完善的手術室完成。如果患者出血量過多，給予壓迫止血，并盡快將其送入手術室。如果在產(chǎn)房完成OASIS損傷修復，應與資深的產(chǎn)科醫(yī)生討論后，在特殊環(huán)境下進行。目前十頁\總數(shù)十六頁\編于十四點2、各類組織損傷修復的縫合方法（1）肛門直腸粘膜：連續(xù)或間斷縫合（2）肛門內(nèi)括約?。嚎煞謩e采用間接縫合和褥式縫合法來避免與內(nèi)層括約肌重疊。（3）肛門外括約肌：完全斷裂可選擇重疊或端端連接法；外括約肌撕裂（3a，3b），應用端端連接法。目前十一頁\總數(shù)十六頁\編于十四點OASIS損傷修復應避免8字縫合，因為這種縫合法有止血作用，可造成局部組織缺血。在損傷修復完成后，應檢查直腸狀況，以確?？p合線沒有在無意中被縫入肛門直腸粘膜，如果縫到直腸粘膜，必須及時拆除。目前十二頁\總數(shù)十六頁\編于十四點縫線選擇1、相對于PDS縫線，3-0薇喬具有較少的刺激和不適感，被建議用于修復直腸粘膜。2、在修復肛門內(nèi)或外括約肌過程中，無論是單絲縫線（如3-0PDS）或現(xiàn)代編織縫線（如2-0薇喬線）具有相同效果。3、同時建議修復肛門內(nèi)括約肌過程中，應將外科結埋藏在會陰淺肌層，以達到減少線結和縫線向皮膚移動的風險的目的。目前十三頁\總數(shù)十六頁\編于十四點術后管理1、在OASIS修復術后使用廣譜抗生素，以降低產(chǎn)后感染和傷口裂傷的風險。2、建議修復術后使用通便藥，以降低傷口裂傷風險。3、發(fā)生腹瀉的患者，不必常規(guī)應用容積性瀉藥。4、OASIS修復術后進行物理治療有利于患者的恢復。5、對接受括約肌修復術的產(chǎn)婦產(chǎn)后6-12周應進行隨訪。6、如果產(chǎn)婦隨訪時主訴有失禁或疼痛，應考慮接受婦科或結直腸外科會診。目前十四頁\總數(shù)十六頁\編于十四點預后在分娩和損傷修復12個月后，60%--80%的產(chǎn)婦其相應癥狀會逐漸消失。修復術后的妊娠與分娩1、對于既往分娩過程中發(fā)生過OASIS的女性，醫(yī)生應注意分娩方式的選擇，并記錄在患者的病例中。2、再次妊娠時，預防性外陰切開術有無保護作用尚不明確，因此除非有臨床指征，否則不必進行外陰切開術。