PICC常見并發(fā)癥及處理

PICC常見并發(fā)癥的護理目前一頁\總數(shù)四十八頁\編于十五點掌握

常見并發(fā)癥的識別預防處理目前二頁\總數(shù)四十八頁\編于十五點前言

經(jīng)外周靜脈中心靜脈置管(Peripherallyinsertedcentralcatheter,簡稱PICC)的技術自1929年由德國醫(yī)生Forssman應用于病人后，已有近80年的歷史,但直到20世紀90年代后期才在我國開始使用。近年來,很多醫(yī)院已陸續(xù)應用于經(jīng)外周靜脈輸液困難的病人，其技術特點是用高生物相容性的導管由肘前靜脈插入至上腔靜脈。PICC具有操作方法簡單、穿刺成功率高、帶管時間長、無嚴重并發(fā)癥等諸多優(yōu)點,現(xiàn)已被臨床廣泛使用。目前三頁\總數(shù)四十八頁\編于十五點開展10余年主要在國內(nèi)大、中城市，發(fā)展不平衡，未完全形成規(guī)模但越來越被重視。目前國內(nèi)大量運用于腫瘤化療、成人術后腸外營養(yǎng)通路和早產(chǎn)兒營養(yǎng)通路的建立，近來也用于危重患者、燒傷患者、顱腦損傷患者。有一些相應的書籍出版、相關的論文發(fā)表。并發(fā)癥出現(xiàn)的頻次也有所增加。國內(nèi)概況目前四頁\總數(shù)四十八頁\編于十五點須長期靜脈輸液化療刺激外周靜脈的藥物缺乏外周靜脈通路家庭病床的病人早產(chǎn)兒PICC置管的適應癥目前五頁\總數(shù)四十八頁\編于十五點有上腔靜脈梗阻攜帶感染源，在未查出原因之前乳腺癌術后患側臂靜脈（淋巴結清掃）已接受放射性治療有嚴重的出血性疾病和凝血功能障礙對導管材料過敏PICC置管的禁忌癥目前六頁\總數(shù)四十八頁\編于十五點外周靜脈通路條件不好的情況下才被迫選擇PICC誤區(qū)目前七頁\總數(shù)四十八頁\編于十五點與醫(yī)師溝通，充分了解患者靜脈輸液治療的時間根據(jù)患者輸液時間的長短合理選擇靜脈輸液通路與患者進行有效溝通早期運用PICC,可有效保護外周血管，更好地提升護理品質提倡主動靜脈輸液護理理念建議目前八頁\總數(shù)四十八頁\編于十五點臨床案例分享目前九頁\總數(shù)四十八頁\編于十五點案例1：2例PICC導管感染病人年齡分別為84歲，80歲，于置管后的40天及10天在輸液過程中出現(xiàn)全身寒戰(zhàn)、皮膚粘膜紫紺、呼吸急促，隨后體溫升高等癥狀，經(jīng)過對癥及抗感染治療后癥狀消失，停止使用PICC管道，改用其它靜脈輸液方式后無類似癥狀發(fā)生，考慮此癥狀與PICC管道感染有關，分別拔管后做導管前端細菌培養(yǎng)，結果分別為肺炎克雷伯氏菌。

分析原因與高齡及病人自身的狀況有關：體質弱，免疫功能低下，抗感染能力差與侵入性操作有關：操作不嚴，易將細菌在操作過程中帶入血液循環(huán)與無菌操作技術不規(guī)范有關：肝素帽和正壓接頭連接輸液器時消毒不嚴與輸入藥液配制過程中污染有關：將受污染的藥液經(jīng)PICC導管輸入，細菌就會停留于導管內(nèi)生長繁殖，引起相關性感染--山西薛巧香，郝立新《2例PICC導管感染的原因分析及護理對策》目前十頁\總數(shù)四十八頁\編于十五點

PICC并不是一項簡單的護理技術操作，它代表的是從置管到完成治療的整個過程，有較高的技術含量，理應受到護理人員的高度重視！目前十一頁\總數(shù)四十八頁\編于十五點PICC常見并發(fā)癥

與穿刺有關的并發(fā)癥穿刺后并發(fā)癥目前十二頁\總數(shù)四十八頁\編于十五點與穿刺有關的并發(fā)癥1.穿刺失敗2.送管不到位3.送管易位4.導管末端進入右心房或心室導致心律失常5.局部出血、血腫6.誤穿動脈或神經(jīng)損傷目前十三頁\總數(shù)四十八頁\編于十五點送管不到位原因：1.靜脈痙攣2.靜脈瓣、靜脈分叉多3.靜脈有瘢痕、硬化預防：1.穿刺時保持與病人的良好交流，降低患者緊張程度2.盡量選擇貴要靜脈3.若有其他血管選擇可重新穿刺置管4.若沒有其他血管選擇可做為中長導管留置（不做首選）目前十四頁\總數(shù)四十八頁\編于十五點送管易位原因：1.置管上臂未與身體保持90度2.靜脈畸形3.動作粗暴4.肺部病變預防：1.根據(jù)血管的粗性選擇合適的導管2.提高穿刺技術3.提前向患者及家屬交代因血管條件差可能穿刺失敗的幾率目前十五頁\總數(shù)四十八頁\編于十五點導管末端進入右心房或心室導致心律失常原因：導管插入過長預防：1.正確測量導管長度2.及時詢問病人，認真聽取病人主訴3.操作結束后立即拍X光片4.可根據(jù)病人主訴，及時調(diào)整導管長度目前十六頁\總數(shù)四十八頁\編于十五點誤穿動脈或神經(jīng)損傷原因：1.技術不過關2.人體解剖不熟悉預防：1.提高穿刺技術，掌握穿刺技巧2.認真聽取病人主訴3.誤穿動脈拔針時延長按壓時間4.如有神經(jīng)損傷可理療恢復目前十七頁\總數(shù)四十八頁\編于十五點穿刺后常見并發(fā)癥1.靜脈炎（常見）2.血栓形成（危害大）3.導管堵塞4.感染5.穿刺側肢體腫脹6.導管脫出移位目前十八頁\總數(shù)四十八頁\編于十五點

0級：無臨床癥狀（體征）；1級：輸液部位紅，伴或不伴有疼2級：輸液部位疼痛，伴有發(fā)紅和（或）水腫3級：輸液部位疼痛，伴有發(fā)紅和（或）水腫，有條索狀物生成，可觸及條索狀靜脈4級：輸液部位疼痛，伴有發(fā)紅和（或）水腫，有條索狀物生成，可觸及條索狀靜脈，長度大于2.5cm，有膿液流出靜脈炎的分級標準（INS）目前十九頁\總數(shù)四十八頁\編于十五點

紅腫型：沿靜脈走行皮膚紅腫、疼痛、觸痛硬結型：沿給藥靜脈局部疼痛、觸痛、靜脈變硬，觸之有條索狀感壞死型：沿血管周圍有較大范圍腫脹形成，瘀斑至皮基層閉鎖型：經(jīng)脈不通，逐步形成機化靜脈炎的分型（INS）目前二十頁\總數(shù)四十八頁\編于十五點發(fā)生率高達15.15%常發(fā)生PICC置管后1w內(nèi)，以穿刺后48-72h（3-5d）多見好發(fā)于穿刺點上方8-10cm是由于各種機械性刺激損傷靜脈壁而出現(xiàn)的炎癥反應，屬于急性無菌性炎癥機械性靜脈炎目前二十一頁\總數(shù)四十八頁\編于十五點

原因

1、選擇導管的型號和血管的大小不當2、導管置入困難

3、導管未達到預期的位置3、穿刺側肢體過度活動

處理

1、熱敷或超短波治療，2-4次/日2、休息，抬高患肢，鼓勵患者適度活動肢體3、避免激烈運動4、若三天后未見好轉或更嚴重，應拔管

5、硫酸鎂、金黃散外敷、喜遼妥軟膏外涂

機械性靜脈炎目前二十二頁\總數(shù)四十八頁\編于十五點

預防

正確評估置管部位合理選擇置管的時機，化療前2d正確擺放置管體位熟練掌握穿刺技巧

B超引導下置管，根據(jù)聲像圖動態(tài)了解導管尖端的位置，使置管更為順利早期干預，防患于未然

機械性靜脈炎目前二十三頁\總數(shù)四十八頁\編于十五點血栓形成病理學家Virchow的血栓形成的三個病理因素血管壁受損或炎癥血流速度減慢血液高凝狀態(tài)目前二十四頁\總數(shù)四十八頁\編于十五點原因1、選擇導管的型號和血管的大小不當，造成血管內(nèi)膜損傷（導管外周形成血栓）2、穿刺時損傷血管的內(nèi)膜（血管內(nèi)膜形成)3、封管的方法不規(guī)范，導致血栓形成

4、PICC導管較長又長期漂浮在血管中，會使血液形成渦流而產(chǎn)生微血栓處理1、暫停輸液，熱敷2、尿激酶溶栓

3、成人導管4F、兒童3F，定時測量臂圍（若大于2cm

）3、拔管血栓性靜脈炎目前二十五頁\總數(shù)四十八頁\編于十五點病變靜脈區(qū)呈紅腫索條狀，明顯疼痛和壓痛，局部皮溫升高。急性炎癥消散后，索條狀物硬度增加，皮膚留有色素沉著，一般無全身癥狀。

目前二十六頁\總數(shù)四十八頁\編于十五點

PICC置管術后繼發(fā)感染和敗血癥是最嚴重的并發(fā)癥，發(fā)生率3%-10%。靜脈導管的感染占醫(yī)院感染的13%。CDC導管感染的定義：導管入口處紅腫、硬結、流膿。面積在2cm2內(nèi)。出現(xiàn)局部感染癥狀或有不明原因的發(fā)熱和血象升高，應高度懷疑導管相關感染，應先做局部培養(yǎng)，再拔管。導管感染目前二十七頁\總數(shù)四十八頁\編于十五點原因

１、與無菌技術有關２、與不及時換藥有關３、與病員的身體狀況有關

4、留置時間的長短有關

處理

1、口服抗生素2、加強換藥3、做細菌培養(yǎng)，必要時拔管導管感染目前二十八頁\總數(shù)四十八頁\編于十五點

近來一些學者提出“接頭學說”理論。50%以上導管感染發(fā)生前或同時導管接頭培養(yǎng)陽性，附加連接裝置可導致0.4%的污染增加，附加裝置增加，污染的發(fā)生率也增加。常規(guī)送導管前端行細菌培養(yǎng)導管感染目前二十九頁\總數(shù)四十八頁\編于十五點靜脈管路的照護群集：（centrallinecarebundle）嚴格手衛(wèi)生消毒；最大無菌屏障；葡萄糖酸洗必泰皮膚消毒;皮膚消毒的原則：消毒范圍盡可能的大，大于透明敷料的大小，消毒時，盡可能使用機械摩擦力;穿刺部位的選擇：PICC首選貴要靜脈；每日判斷導管保留的必要性。導管感染目前三十頁\總數(shù)四十八頁\編于十五點目前三十一頁\總數(shù)四十八頁\編于十五點導管堵塞非血凝堵塞

導管失去功能中超過40%由此引發(fā)血凝堵塞

末端開口式導管堵塞中最常見的原因目前三十二頁\總數(shù)四十八頁\編于十五點癥狀：給藥時感覺有阻力，輸注困難，無法沖管，無法抽到回血，輸液速度減慢或停止原因封管方法不正確所致不合理的輸液速度和順序導管堵塞目前三十三頁\總數(shù)四十八頁\編于十五點預防高滲液體與等滲液體交替輸入，先輸乳劑，后輸非乳劑，在輸血、血漿、蛋白、高營養(yǎng)物質后及酸堿藥物之間立即用生理鹽水沖管采取正確的封管技術處理檢查導管是否打折，病人體位是否得當，確認導管尖端的位置用10ml注射器緩慢回抽，血凝塊是否抽出尿激酶溶栓，脂肪乳劑引起的阻塞選擇75%的乙醇有顯著效果可采用原位換導管、拔管導管堵塞目前三十四頁\總數(shù)四十八頁\編于十五點

血栓性堵塞

PICC導管較長，長期漂浮在血液中，會對正常血液流動產(chǎn)生一定影響，形成渦流產(chǎn)生微血栓；血液不斷沖擊導管頭部，使纖維蛋白在導管頭部形成纖維蛋白鞘；患者本身血液粘稠度增加或凝血功能紊亂造成血栓形成。對PICC堵塞物的分析--廣州暨大羅洪等《經(jīng)外周穿刺置入中心靜脈導管堵塞物的實驗室觀察》目前三十五頁\總數(shù)四十八頁\編于十五點血凝導管堵塞的應對

溶栓治療使用負壓注射技術尿激酶的濃度為1萬-2萬U/ml，注入1ml，保留30分鐘，回抽后，若一次不能再通，重復操作直至回抽到回血，回抽2-3ml血液棄掉，再用生理鹽水沖管。目前三十六頁\總數(shù)四十八頁\編于十五點負壓方式使完全堵塞的導管再通（一）脲激酶20ml空注射器目前三十七頁\總數(shù)四十八頁\編于十五點負壓方式使完全堵塞的導管再通（二）保留30分鐘目前三十八頁\總數(shù)四十八頁\編于十五點負壓方式使完全堵塞的導管再通（三）20ml生理鹽水備用目前三十九頁\總數(shù)四十八頁\編于十五點非血栓性堵塞長期輸入靜脈高營養(yǎng)、化療藥物等高滲性、高PH值、高刺激性藥物，可損壞硅膠導管，部分藥物沉淀在導管內(nèi)壁上出現(xiàn)結石樣堵塞；甘露醇易結晶，形成晶化栓塞；導管扭曲、打折、沖管、封管手法不對都可引起導管堵塞。

--廣州暨大羅洪等《經(jīng)外周穿刺置入中心靜脈導管堵塞物的實驗室觀察》對PICC堵塞物的分析目前四十頁\總數(shù)四十八頁\編于十五點非血凝導管堵塞的預防１.易溶于酸性藥物的沉積

0.1%HCL２.易溶于堿性藥物的沉積

NaHCO3(碳酸氫鈉）３.脂類的堵塞

70%ETOH（酒精）

0.1%NaOH（氫氧化鈉）目前四十一頁\總數(shù)四十八頁\編于十五點脈沖式?jīng)_管正壓封管（推一下，停一下，在導管內(nèi)造成小旋渦，加強沖管效果）

封管手法目前四十二頁\總數(shù)四十八頁\編于十五點過敏性皮炎原因性別：女性多于男性過敏體質季節(jié)因素：夏季汗液分泌刺激皮膚消毒劑：個別透明敷貼：個別目前四十三頁\總數(shù)四十八頁\編于十五點過敏性皮炎

預防評估患者有無過敏體質，合理使用透明敷貼和消毒劑夏季保