PICC置管置管前評(píng)估

PICC經(jīng)外周插管的中心靜脈導(dǎo)管

什么是PICC：經(jīng)外周插管的中心靜脈導(dǎo)管，用于為病人提供中期至長期的靜脈治療（5天-1年）

目前一頁\總數(shù)三十四頁\編于十五點(diǎn)PICC的特點(diǎn)減少頻繁靜脈穿刺的痛苦，保護(hù)病人外周靜脈成功率高，并發(fā)癥少不易脫出，液體流速不受病人體位影響化療病人避免了化療藥物的外滲保留時(shí)間長,導(dǎo)管最長可留置1年可由護(hù)士在病人床旁插管，無須局麻及縫針固定目前二頁\總數(shù)三十四頁\編于十五點(diǎn)

PICC管的適應(yīng)癥

有缺乏外周靜脈通道的傾向需輸注刺激性藥物，如化療藥需輸注高滲性或粘稠性液體，如TPN需要長期靜脈治療，如補(bǔ)液或疼痛治療時(shí)同樣適用兒童目前三頁\總數(shù)三十四頁\編于十五點(diǎn)禁忌癥不能確認(rèn)外周靜脈病人的順應(yīng)性差預(yù)插管途徑有靜脈血栓形成史、感染源、外傷史、血管外科手術(shù)史、放療史有嚴(yán)重的出血性疾病上腔靜脈壓迫綜合征目前四頁\總數(shù)三十四頁\編于十五點(diǎn)診斷與治療方案*確認(rèn)病人的身份*核對(duì)PICC置管醫(yī)囑*查看血常規(guī)*疾病的診斷*了解病人的現(xiàn)病史*了解治療方案目前五頁\總數(shù)三十四頁\編于十五點(diǎn)了解PICC的既往史和禁忌癥1.在預(yù)定插管部位有放射治療史2.靜脈血栓形成史3.外傷史4.血管外科手術(shù)史5.乳癌根治術(shù)后患側(cè)臂靜脈6.上腔靜脈壓迫綜合癥7.插管途徑有無感染源或損傷8.缺乏外周靜脈通道---不能確認(rèn)靜脈9.已知或懷疑患者對(duì)導(dǎo)管成分過敏目前六頁\總數(shù)三十四頁\編于十五點(diǎn)血管的選擇首選靜脈：貴要靜脈—管徑粗，解結(jié)構(gòu)直，位置較深。次選靜脈：肘正中靜脈末選靜脈：頭靜脈—表淺，暴露良好，管徑細(xì)，有分支，靜脈瓣相對(duì)較多目前七頁\總數(shù)三十四頁\編于十五點(diǎn)靜脈血管直徑及血流量頭靜脈 6mm 40ml/min貴要靜脈 8mm 95ml/min腋靜脈 16mm 333ml/min鎖骨下靜脈 19mm 800ml/min無名靜脈19mm 800ml/min上腔靜脈 20-30mm 2000-2500ml/min目前八頁\總數(shù)三十四頁\編于十五點(diǎn)PICC置管評(píng)估

輸液目的輸液療程輸液速度藥液性質(zhì)－pH值－滲透壓治療方案的評(píng)估

皮膚狀況穿刺部位的選擇靜脈能見度靜脈彈性靜脈瓣靜脈直徑、長短穿刺難易毒穿刺部位的評(píng)估病程年齡、性別病人活動(dòng)狀況病人配合程度皮膚狀況穿刺部位教育病人情況的評(píng)估

合理選擇工具類型穿刺導(dǎo)管材料的選擇穿刺導(dǎo)管型號(hào)的選擇風(fēng)險(xiǎn)管理穿刺工具的選擇

普通醫(yī)護(hù)人員專業(yè)靜脈輸液護(hù)士IVTeam執(zhí)行穿刺者

止血帶的應(yīng)用持針方法穿刺角度繃皮穿刺送套管的方法無菌術(shù)輸液工具的應(yīng)用

無菌意識(shí)正確消毒方法消毒劑的特性局部麻醉的應(yīng)用穿刺部位的準(zhǔn)備

敷料的應(yīng)用正確的固定方法沖管、封管技術(shù)留置時(shí)間記錄與數(shù)據(jù)收集感染控制監(jiān)測評(píng)估

護(hù)理、維持及管理1、程序化操作2、減少穿刺次數(shù)3、減少并發(fā)癥4、減少病人費(fèi)用5、提高病人滿意度6、減少勞動(dòng)強(qiáng)度7、減少針刺傷輸液治療的最佳實(shí)踐評(píng)估目前九頁\總數(shù)三十四頁\編于十五點(diǎn)輸液目的液體和電解質(zhì)治療抗感染治療抗腫瘤治療全血和血液成分營養(yǎng)治療其他目前十頁\總數(shù)三十四頁\編于十五點(diǎn)PH值是指氫離子濃度的負(fù)對(duì)數(shù)值表示溶液或體液的酸堿性藥物性--pH值目前十一頁\總數(shù)三十四頁\編于十五點(diǎn)血液pH值為7.35-7.45pH<7.0為酸性，<4.1為強(qiáng)酸性；pH>9.0為強(qiáng)堿性超過正常范圍的藥物均會(huì)損傷靜脈內(nèi)膜.pH<4.1在無充分血流下明顯靜脈內(nèi)膜組織改變pH6.0-8.0內(nèi)膜刺激小pH>8.0使內(nèi)膜粗糙后，血栓形成可能性·當(dāng)兩種酸堿度不相容的化合物混合時(shí)，藥物產(chǎn)生微粒會(huì)堵塞導(dǎo)管。目前十二頁\總數(shù)三十四頁\編于十五點(diǎn)藥物性質(zhì)－滲透壓滲透壓指的是溶液具有的吸引和保留水分子的能力，其大小與溶液中所含溶質(zhì)顆粒數(shù)目成正比而與溶質(zhì)的分子量半徑等特性無關(guān)。

正常人血液的滲透壓:280-295mOsm/L低滲溶液<240mOsm/L使水分子向細(xì)胞內(nèi)移動(dòng)，細(xì)胞水份過多--細(xì)胞破裂、靜脈刺激與靜脈炎，用于稀釋或調(diào)節(jié)高滲藥物等滲溶液240-340mOsm/L與血液等滲而不會(huì)造成細(xì)胞壁水分子的移動(dòng)高滲溶液>340mOsm/L吸取細(xì)胞內(nèi)水份，血管內(nèi)膜脫水、內(nèi)膜暴露于刺激性溶液而受損--靜脈炎、靜脈痙攣、血栓形成。不常用于稀釋配置藥物

目前十三頁\總數(shù)三十四頁\編于十五點(diǎn)臨床常用藥物的滲透壓藥物滲透壓阿霉素2805-FU650環(huán)磷酰胺352長春新堿6103%氯化鈉1030TPN1400甘露醇10985%碳酸氫鈉119050%葡萄糖2526目前十四頁\總數(shù)三十四頁\編于十五點(diǎn)影響皮膚/靜脈完整的藥物類固醇皮質(zhì)激素化療藥物目前十五頁\總數(shù)三十四頁\編于十五點(diǎn)INS實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)

不適合經(jīng)外周靜脈短導(dǎo)管或中長導(dǎo)管實(shí)施的輸液治療包括：

持續(xù)腐蝕性藥物化療超過10％葡萄糖和/或5％蛋白質(zhì)的腸胃外的高營養(yǎng)液PH值低于5或大于9的液體和/或藥物滲透壓大于500mosm/L的液體和/或藥物。目前十六頁\總數(shù)三十四頁\編于十五點(diǎn)治療考慮因素

外周靜脈療法 中心靜脈療法等滲溶液240-340mOsm/L滲透壓的最大值<500mOsm/L>500mOsm/L正常PH值>5或<9pH值的最大值<10%葡萄糖>10%葡萄糖非刺激性刺激性藥物非發(fā)泡劑發(fā)泡劑目前十七頁\總數(shù)三十四頁\編于十五點(diǎn)病人情況的評(píng)估

年齡性別疾病狀況活動(dòng)狀況

病人的配合程度心理狀況病程病人準(zhǔn)備教育目前十八頁\總數(shù)三十四頁\編于十五點(diǎn)疾病狀態(tài)心臟疾病/水腫靜脈不明顯刺激性心血管藥物液體過剩糖尿病神經(jīng)系統(tǒng)高危感染腫瘤化療白血球計(jì)數(shù)減少免疫抑制感染機(jī)率增加乳癌術(shù)后循環(huán)受阻目前十九頁\總數(shù)三十四頁\編于十五點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估感染風(fēng)險(xiǎn)年齡疾病藥物營養(yǎng)不良?jí)毫ψ≡喝昭娱L或長期疾病凝血機(jī)制紊亂危險(xiǎn)因素血小板計(jì)數(shù)（PLT)抗凝治療PT/APTT目前二十頁\總數(shù)三十四頁\編于十五點(diǎn)病人教育條件提供足夠的信息以讓患者作出決定評(píng)估病人作決定的能力無強(qiáng)迫拒絕治療目前二十一頁\總數(shù)三十四頁\編于十五點(diǎn)知情同意*醫(yī)院應(yīng)規(guī)定誰將簽署知情同意書*有效地知情同意書

1.病人和家屬必須獲得充分的信息2.能夠簽署知情同意書3.自愿接受4.易于理解的語言/程序及特殊治療目前二十二頁\總數(shù)三十四頁\編于十五點(diǎn)拒絕PICC治療同意書病人有權(quán)利接受或拒絕治療拒絕PICC治療同意書的內(nèi)容

拒絕治療后的不益之處病人需了解所有相關(guān)文件可以通過文字或口頭的形式目前二十三頁\總數(shù)三十四頁\編于十五點(diǎn)病人準(zhǔn)備心理準(zhǔn)備年齡治療目的期限長期輸液的可能治療方式各種輸液工具的可能穿刺過程活動(dòng)的影響目前二十四頁\總數(shù)三十四頁\編于十五點(diǎn)穿刺部位評(píng)估皮膚解剖靜脈解剖相關(guān)組織結(jié)構(gòu)穿刺點(diǎn)選擇頸部靜脈靜脈評(píng)估目前二十五頁\總數(shù)三十四頁\編于十五點(diǎn)手背及前臂靜脈1-95ml/分肘部及上臂靜脈100–300ml/分鎖骨下靜脈 1-1.5L/分上腔靜脈 2-2.5L/分不同部位血管的回血流量目前二十六頁\總數(shù)三十四頁\編于十五點(diǎn)頭靜脈貴要靜脈正中靜脈（第三選擇）（首選）（次選）目前二十七頁\總數(shù)三十四頁\編于十五點(diǎn)PICC靜脈選擇--貴要靜脈90%的PICC放置于此。直、粗，靜脈瓣較少。當(dāng)手臂與軀干垂直時(shí)，為最直和最直接的途徑，經(jīng)腋靜脈、鎖骨下、無名靜脈，達(dá)上腔靜脈。目前二十八頁\總數(shù)三十四頁\編于十五點(diǎn)PICC靜脈選擇--肘正中靜脈粗直，但個(gè)體差異較大，靜脈瓣較多。故應(yīng)于靜脈穿刺前確認(rèn)定位。理想情況下，肘正中靜脈加入貴要靜脈，形成最直接的途徑，經(jīng)腋靜脈、鎖骨下、無名靜脈，達(dá)上腔靜脈。目前二十九頁\總數(shù)三十四頁\編于十五點(diǎn)PICC靜脈選擇--頭靜脈前粗后細(xì)，且高低起伏。在鎖骨下方匯入腋靜脈。進(jìn)入腋靜脈處有較大角度，可能有分支與頸靜脈或鎖骨下靜脈相連，引起推進(jìn)導(dǎo)管困難，使病人的手臂與軀干垂直將有助于導(dǎo)管推入。導(dǎo)管易反折進(jìn)入腋靜脈/頸靜脈。目前三十頁\總數(shù)三十四頁\編于十五點(diǎn)穿刺部位的選擇INS實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)穿刺部位血管的選擇應(yīng)包括對(duì)病人身體狀況、年齡和診斷、血管條件、輸液工具使用史以及治療類型和周期的評(píng)估所選血管的粗細(xì)應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑治療要求，與穿刺針的內(nèi)徑規(guī)格及長度相匹配插入經(jīng)外周中心靜脈導(dǎo)管（PICC）時(shí)，應(yīng)根據(jù)病人身體解剖位置的測量結(jié)果決定選擇導(dǎo)管長度，以保證導(dǎo)管的尖端防置在腔靜脈內(nèi)。放置中心靜脈導(dǎo)管不同于經(jīng)外周穿刺的中心靜脈導(dǎo)管（PICC），是一種醫(yī)療行為。目前三十一頁\總數(shù)三十四頁\編于十五點(diǎn)