vte湘雅醫(yī)院血管外科歐陽洋講課課件

在診斷后的1個(gè)月內(nèi)，6％的DVT患者死亡，12％的PE患者死亡在美國每年首次VTE的發(fā)生率為~100/100,000VTE是一個(gè)很常見的醫(yī)學(xué)問題風(fēng)險(xiǎn)隨著年齡呈指數(shù)增長15歲以下，發(fā)生率為5/100,00080歲，發(fā)生率為500/100,000繼缺血性卒中和卒中之后位列第3位的心血管疾病1在美國每年導(dǎo)致約~300,000例死亡，在歐洲每年導(dǎo)致500,000例死亡2,3GoldhaberSZAmCollCardiol.1992;19:246-247

HeitJA,etalASHAnnualMeetingAbstracts2005;106:910CohenAT.PosterISPOR8th,2005目前一頁\總數(shù)三十四頁\編于十七點(diǎn)VTE的后果和并發(fā)癥增加未來復(fù)發(fā)性VTE的風(fēng)險(xiǎn)第一年VTE的復(fù)發(fā)率為3-10%1

慢性血栓后綜合征(PTS)致死性肺栓塞(PE)10％的醫(yī)院死亡是由PE導(dǎo)致的4慢性血栓性肺動(dòng)脈高壓(PH)明顯增加致殘風(fēng)險(xiǎn)并降低生活質(zhì)量治療費(fèi)用增加相當(dāng)大的醫(yī)療支出1,32PulmonaryembolusDeepVenousThromboembolism(DVT)目前二頁\總數(shù)三十四頁\編于十七點(diǎn)下肢深靜脈血栓

DeepVenousThrombosisDVTVirchows’三要素血流郁滯血管內(nèi)皮損傷高凝狀態(tài)NeuerfallvontodlicherEmboliderlungenarterieArchPatholAnat1856;10:225-8目前三頁\總數(shù)三十四頁\編于十七點(diǎn)DVT危險(xiǎn)因素手術(shù)臥床脫水HomansJThrombosisofthedeepveinsofthelowerleg,causingpulmonaryembolism.NEnglJMed1934211(22):993-7.目前四頁\總數(shù)三十四頁\編于十七點(diǎn)目前五頁\總數(shù)三十四頁\編于十七點(diǎn)無創(chuàng)傷檢查技術(shù)多普勒超聲60年代以來開始用于診斷靜脈疾病絕大多數(shù)的單位均用Duplex超聲作為診斷DVT的手段目前六頁\總數(shù)三十四頁\編于十七點(diǎn)DVT分型小腿靜脈血栓CalfVeinThrombosis

CVT：通常發(fā)生在三條主要靜脈中的1或2條。由于脛靜脈、腓靜脈是成對(duì)靜脈可以互相適當(dāng)引流所以血栓通常是不完全阻塞。目前七頁\總數(shù)三十四頁\編于十七點(diǎn)DVT分型

股靜脈血栓FemoralVeinThrombosis

FVT:股靜脈血栓可以發(fā)展到股總靜脈多數(shù)患者小腿也可存在栓子股靜脈的表面可以有壓痛踝部和小腿腫脹腫脹很少超過膝關(guān)節(jié)以上除非流經(jīng)股深靜脈的流出道受阻。目前八頁\總數(shù)三十四頁\編于十七點(diǎn)DVT分型髂股靜脈血栓IliofemoralVeinThrombosis:

IFVT:髂股靜脈血栓通常起源于盆腔靜脈約>1/3的病人沒有累計(jì)股靜脈或小腿靜脈股部及下肢均可發(fā)生腫脹如下腔靜脈受累雙下肢可出現(xiàn)癥狀目前九頁\總數(shù)三十四頁\編于十七點(diǎn)肺梗塞PulmonaryEmbolusDVT所致肺梗塞導(dǎo)致成年人死亡的最常見原因特點(diǎn)絕大多數(shù)患者沒有出現(xiàn)任何DVT的臨床癥狀和體征。當(dāng)出現(xiàn)DVT癥狀和體征時(shí)，肺梗塞的危險(xiǎn)性要低得多.原因早期，栓子在血流中自由浮動(dòng)，沒有黏附在靜脈壁上。臨床上沒有出現(xiàn)肢體腫脹、炎癥反應(yīng)（疼痛、發(fā)熱）、淺表側(cè)支靜脈沒有擴(kuò)張目前十頁\總數(shù)三十四頁\編于十七點(diǎn)治療目前十一頁\總數(shù)三十四頁\編于十七點(diǎn)一般治療一般治治療臥床休息和抬高患肢:急性DVT，需臥床休息1~2周，使血栓緊粘附于靜脈內(nèi)膜，減輕局部疼痛，促使炎癥反應(yīng)消退。在此期間，避免用力排便以防血栓脫落導(dǎo)致PTE。

目前十二頁\總數(shù)三十四頁\編于十七點(diǎn)抗凝治療——最基本的治療手段溶栓抗凝治療目的：防止血栓增大、預(yù)防致死性肺栓塞及血栓復(fù)發(fā)早期快速抗凝期：防止血栓增大和致死性PE藥物：肝素類后期延長抗凝期：預(yù)防VTE發(fā)生及其并發(fā)癥藥物：VKA目前十三頁\總數(shù)三十四頁\編于十七點(diǎn)抗凝治療適應(yīng)證確診DVT、PE疑診DVT、PE禁忌證:(1)出血素質(zhì);(2)流產(chǎn)后;(3)亞急性心內(nèi)膜炎;(4)潰瘍病。常用的藥物有肝素、低分子量肝素、磺達(dá)肝癸鈉和華法林等。目前十四頁\總數(shù)三十四頁\編于十七點(diǎn)抗凝治療——普通肝素(UFH)

1、靜脈注射:先以80IU/kg的負(fù)荷劑量靜脈推注，繼以18IU/(kg·h)的劑量進(jìn)行維持;6小時(shí)復(fù)查APTT，根據(jù)APTT調(diào)整用量，使APTT在正常對(duì)照1.5一2.5倍范圍內(nèi)皮下注射。2、先經(jīng)靜脈以250IU/kg給一負(fù)荷量，或直接靜脈注射5OOOIU，然后皮下注射，175001U(或501U/kg)，每12小時(shí)一次，根據(jù)APTT調(diào)整用量。副作用:出血和肝素誘發(fā)的血小板減少癥。目前十五頁\總數(shù)三十四頁\編于十七點(diǎn)抗凝治療——低分子肝素(LMWH)

LMWH與UFH比較，抗因子Xa活性更強(qiáng)，具有較好的抗血栓效果，無需實(shí)驗(yàn)室監(jiān)側(cè)；皮下注射，每日1-2次，按體重給藥;LMWH不通過胎盤屏障，孕婦使用較安全；LMWH抗凝效果用抗Xa水平評(píng)估，使其在0.5-1.5U/ml之間；極度肥胖(體重>100kg)、極度消瘦(體重<40kg)及腎功能不全病人按體重給藥的劑量要減少;內(nèi)生肌醉清除率<30m1/分時(shí)應(yīng)慎用。目前十六頁\總數(shù)三十四頁\編于十七點(diǎn)

主要通過抑制維生素K依賴的凝血因子合成而發(fā)揮抗凝作用，同時(shí)也可抑制維生素K依賴的抗凝血因子蛋白C、蛋白S，長期抗凝治療的成本-效益比最佳。應(yīng)用華法林最初的4~5天必須用肝素重疊使用，一般情況下，首次劑量5mg,以后每日劑量根據(jù)國際標(biāo)準(zhǔn)化比率(INR)調(diào)節(jié)，當(dāng)連續(xù)兩天測定的INR達(dá)到2.5(2.0~3.0)，或PT延長至1.5~2.5倍時(shí)，即可停用肝素，單獨(dú)口服華法林治療。疑診VTE用VKA者調(diào)節(jié)INR達(dá)1.5-1.9。應(yīng)用華法林必須注意與其他藥物相互作用以及含維生素K食物的攝人，定期監(jiān)測INR。抗凝治療——華法林目前十七頁\總數(shù)三十四頁\編于十七點(diǎn)抗凝治療——療程抗凝治療療程至少3月；由于術(shù)后或某些內(nèi)科疾病，導(dǎo)致的下肢近端DVT，在危險(xiǎn)因素去除后再繼續(xù)抗凝3~6個(gè)月;復(fù)發(fā)性DVT，或危險(xiǎn)因素持續(xù)存在如惡性腫瘤、易栓癥、抗卵磷脂酶抗體綜合征或V因子缺乏慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓、深靜脈血栓后綜合征、下腔靜脈濾器置放后均應(yīng)終身抗凝。長期抗凝需要個(gè)體化；權(quán)衡獲益和出血風(fēng)險(xiǎn)目前十八頁\總數(shù)三十四頁\編于十七點(diǎn)溶栓治療適應(yīng)征：高危PTE伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定（1B）中危PTE伴右心功能不全和或心肌損傷復(fù)發(fā)、嚴(yán)重的PTE廣泛急性的下肢近端DVT（癥狀<14天，血管功能好，預(yù)期的壽命>1年，出血風(fēng)險(xiǎn)低），可以導(dǎo)管溶栓（2B）髂股DVT7天內(nèi)可導(dǎo)管溶栓（1B）急性肺栓塞不推薦肺動(dòng)脈局部溶栓(1B)右心血栓：溶栓治療效果優(yōu)于抗凝治療目前十九頁\總數(shù)三十四頁\編于十七點(diǎn)溶栓治療鏈激酶:25萬U負(fù)荷量，繼以每小時(shí)10萬U持續(xù)靜脈滴注，維持24~48小時(shí)。為預(yù)防過敏，用藥前半小時(shí)肌注25mg非那根或靜注5mg地塞米松;近期內(nèi)有鏈球菌感染者不宜用。尿激酶:負(fù)荷量4400IU/kg，隨后以2200IU/(kg·h)的劑量維持，連續(xù)12~24小時(shí)。(目前是首選）rtPA:負(fù)荷量100mg，靜點(diǎn)2小時(shí)，需同時(shí)使用肝素。目前二十頁\總數(shù)三十四頁\編于十七點(diǎn)溶栓治療溶栓后改用肝素或華法林繼續(xù)抗凝治療?？鼓委煏r(shí)間3~6月，溶栓時(shí)應(yīng)置入臨時(shí)下腔靜脈濾器，10-~14天取出。溶栓治療最危險(xiǎn)的并發(fā)癥是顱內(nèi)出血，發(fā)生率1%~2%，尤其是老年人和有潛在出血危險(xiǎn)的病人，此外，對(duì)骼股靜脈的血栓，全身溶栓效果欠佳。

目前二十一頁\總數(shù)三十四頁\編于十七點(diǎn)絕對(duì)指征抗凝禁忌正規(guī)抗凝治療中血栓復(fù)發(fā)或加重抗凝嚴(yán)重并發(fā)癥導(dǎo)致無法抗凝肺栓塞血栓切除術(shù)相對(duì)指征心肺功能儲(chǔ)備差既往肺栓塞史髂股靜脈血栓溶栓或取栓治療無法規(guī)律抗凝潛在的抗凝并發(fā)癥，如嚴(yán)重貧血或休克可能下腔靜脈濾器植入適用指征目前二十二頁\總數(shù)三十四頁\編于十七點(diǎn)手術(shù)治療手術(shù)治療:對(duì)未超過48小時(shí)的廣泛性骼股靜脈血栓形成伴動(dòng)脈血供障礙而肢體趨于壞疽者(股青腫)，可手術(shù)取栓。早期快速摘除急性靜脈血栓可防止靜脈壁和內(nèi)膜的損傷，避免發(fā)展為栓塞后綜合征，術(shù)后應(yīng)輔以抗凝治療。對(duì)骼股靜脈的DVT選擇血栓切除術(shù)，可使早期和遠(yuǎn)期的血管再通率達(dá)到接近80%，而抗凝治療僅達(dá)30%。目前二十三頁\總數(shù)三十四頁\編于十七點(diǎn)目前二十四頁\總數(shù)三十四頁\編于十七點(diǎn)預(yù)防DVT-PTE發(fā)生的方法一般措施機(jī)械預(yù)防藥物預(yù)防目前二十五頁\總數(shù)三十四頁\編于十七點(diǎn)生活方式適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、戒煙、控制體重、保持心情舒暢飲食方面減少膽固醇的攝入、多吃蔬菜、水果、適量飲茶長時(shí)間不變體位多飲水、穿醫(yī)用彈力襪、適時(shí)活動(dòng)口服避孕藥時(shí)間不宜超過5年、采用間歇服用法40歲以上不宜采取藥物避孕一般預(yù)防措施目前二十六頁\總數(shù)三十四頁\編于十七點(diǎn)器械預(yù)防方法方法：序貫加壓彈力襪（GCS）間歇序貫充氣泵（IPC）靜脈足泵（VFP）指征：藥物預(yù)防的輔助措施存在抗凝禁忌活動(dòng)性出血或出血傾向出血高危風(fēng)險(xiǎn)肝素誘發(fā)的血小板減少癥目前二十七頁\總數(shù)三十四頁\編于十七點(diǎn)加壓彈力襪目前二十八頁\總數(shù)三十四頁\編于十七點(diǎn)梯度壓力泵目前二十九頁\總數(shù)三十四頁\編于十七點(diǎn)靜脈足泵目前三十頁\總數(shù)三十四頁\編于十七點(diǎn)藥物預(yù)防措施常用藥物小劑量肝素、低分子肝素、華法林 新型抗凝藥物（磺達(dá)肝癸鈉）預(yù)防起始和結(jié)束時(shí)間手術(shù)前或手術(shù)后開始使用應(yīng)用至危險(xiǎn)因素去除長期預(yù)防肝素應(yīng)用1-2周停用、重疊華法林長期口服華法林目前三十一頁\總數(shù)三十四頁\編于十七點(diǎn)TFPI(tifacogin)

磺達(dá)肝癸鈉

IdraparinuxRivaroxaban

ApixabanYM150DU-176b

Dabigatran

口服非口服DX-9065aXaIIaTF/VIIaXIXIXaVIIIaVaIIFibrinFibrinogenATAPC(drotrecoginalfa)sTM(ART-123)AdaptedfromWeitz&Bates,JThrombHaemost2006TTP889UFH-LMWHATACCP8th抗栓和溶栓治療指南

新介紹的抗凝藥物L(fēng)epirudinBivalirudinArgatroban目前三十二頁\總數(shù)三十四頁\編于十七點(diǎn)ACCP