三級醫(yī)院評審藥學(xué)部分培訓(xùn)課件

三級綜合醫(yī)院細(xì)則條款設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)共設(shè)置7章73節(jié)378條標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測指標(biāo)

第1-6章共67節(jié)342條636款標(biāo)準(zhǔn)，其中設(shè)立“核心條目”共48條，用“★”表達(dá)。其中涉及藥學(xué)藥事條款:1.2.5按照《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》和《國家基本藥物處方集》及醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品使用管理有關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，確保基本藥物的優(yōu)先合理使用。1條，1款1.6.4依法取得相關(guān)資質(zhì)，并按藥物臨床試驗管理規(guī)范（GCP)要求開展臨床試驗。1條，1款3.5特殊藥物的管理，提高用藥安全，2條，3款4.5.2根據(jù)現(xiàn)有醫(yī)療資源，按照醫(yī)院現(xiàn)行臨床診療指南、疾病診療規(guī)范、藥物臨床應(yīng)用指南、臨床路徑，規(guī)范診療行為；用單病種過程質(zhì)量等質(zhì)控指標(biāo)，監(jiān)控臨床診療質(zhì)量；對疑難危重患者、惡性腫瘤患者，實施多學(xué)科綜合診療，為患者制定最佳的住院診療計劃或方案。1條，4款4.11.3中藥房與中藥煎藥室要求，1條，1款4.15藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)涉及藥學(xué)、藥事8條、31款標(biāo)準(zhǔn)，核心條款6款共14條41款，核心條款6款。第7章共6節(jié)36條監(jiān)測指標(biāo)。目前一頁\總數(shù)六十一頁\編于二十點藥事管理評審要求核心條款---不良反應(yīng)、應(yīng)急預(yù)案、抗菌藥物

不允許存在D----不合格從比例上要求基本條款共41款，C不少于41項，B不少于25項，A不少于8項核心條款共6項，要求全面C以上，A不少于2項目前二頁\總數(shù)六十一頁\編于二十點第一章至第六章各章節(jié)的條款分布目前三頁\總數(shù)六十一頁\編于二十點認(rèn)真貫徹落實評審標(biāo)準(zhǔn)中涉及藥品的各種法律辦法標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范目前四頁\總數(shù)六十一頁\編于二十點4．15．1．1醫(yī)院設(shè)立藥事管理與藥物治療學(xué)委員會，健全藥事管理體系。【Ｃ】1．按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》的相關(guān)要求，設(shè)立藥事管理與藥物治療學(xué)委員會及若干相關(guān)的藥事管理小組，職責(zé)明確，有相應(yīng)工作制度，日常工作由藥學(xué)部門負(fù)責(zé)。2．根據(jù)本機(jī)構(gòu)功能、任務(wù)、規(guī)模設(shè)置相應(yīng)的藥學(xué)部門。3．藥學(xué)部門負(fù)責(zé)藥品管理、藥學(xué)專業(yè)技術(shù)服務(wù)和藥事管理以及臨床藥學(xué)工作。4．醫(yī)務(wù)部門指定專人，負(fù)責(zé)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥物治療相關(guān)的行政事務(wù)管理工作。目前五頁\總數(shù)六十一頁\編于二十點【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．藥事管理與藥物治療學(xué)委員會人員組成符合規(guī)范，定期召開專題會議，研究藥事管理工作，每年不少于4次，有完整的相關(guān)資料。2．醫(yī)務(wù)部門與藥學(xué)部門職責(zé)明確，有協(xié)調(diào)機(jī)制。【Ａ】符合“Ｂ”，并有藥事管理工作計劃和年度工作總結(jié)，能夠體現(xiàn)藥事管理的持續(xù)改進(jìn)。目前六頁\總數(shù)六十一頁\編于二十點《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2011〕11號第二條明確了定位：醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理，是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)以病人為中心，以臨床藥學(xué)為基礎(chǔ)，對臨床用藥全過程進(jìn)行有效的組織實施與管理，促進(jìn)臨床科學(xué)、合理用藥的藥學(xué)技術(shù)服務(wù)和相關(guān)的藥品管理工作。目前七頁\總數(shù)六十一頁\編于二十點第四條：藥事管理和藥學(xué)部門工作是醫(yī)療工作重要組成部分，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)置藥事管理組織（PATC）和藥學(xué)部門第五條：依法取得相應(yīng)資格的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員方可從事藥學(xué)專業(yè)技術(shù)工作?！夺t(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2011〕11號目前八頁\總數(shù)六十一頁\編于二十點99第十一條藥學(xué)部門名稱：三級醫(yī)院藥學(xué)部、下可設(shè)二級科，二級稱藥劑科，其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)稱藥房。第十二條藥學(xué)部門定位與職責(zé)：負(fù)責(zé)藥品管理、藥學(xué)專業(yè)技術(shù)服務(wù)和藥事管理，開展以病人為中心，以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作，藥師參與臨床藥物治療，提供藥業(yè)專業(yè)技術(shù)服務(wù)。第十四條：二級以上醫(yī)院藥學(xué)部門主任基本條件：藥學(xué)本科以上畢業(yè)學(xué)歷，高級技術(shù)職務(wù)任職資格。第十八條：藥師應(yīng)對醫(yī)師處方、用藥醫(yī)囑的適宜性進(jìn)行審核目前九頁\總數(shù)六十一頁\編于二十點1010第三十八條：不得使用非藥學(xué)專業(yè)人員從事藥學(xué)專業(yè)技術(shù)工作或者聘其為藥學(xué)部門主任。第三十九條監(jiān)督處罰規(guī)定：藥事管理和藥學(xué)技術(shù)工作混亂，造成嚴(yán)重不良后果的未按照規(guī)定配備藥學(xué)人員、未建立臨床藥師制，不合理用藥嚴(yán)重，并造成不良影響的未制訂或執(zhí)行藥品質(zhì)量管理規(guī)范、制度造成嚴(yán)重后果非藥學(xué)部門從事藥品購用、調(diào)劑或制劑活動的藥品購銷、使用與個人、部門掛鉤，或牟取其他不正當(dāng)利的目前十頁\總數(shù)六十一頁\編于二十點

第二十三條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)《國家基本藥物目錄》、《處方管理辦法》、《國家處方集》、《藥品采購供應(yīng)質(zhì)量管理規(guī)范》等制訂本機(jī)構(gòu)《藥品處方集》和《基本用藥供應(yīng)目錄》，編制藥品采購計劃，按規(guī)定購入藥品。第四十四條醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥飲片的管理，按照《醫(yī)院中藥飲片管理規(guī)范》執(zhí)行?！夺t(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2011〕11號本規(guī)定自2011年3月1日起施行目前十一頁\總數(shù)六十一頁\編于二十點12藥事管理基本概念醫(yī)院藥事管理：系指醫(yī)院中一切與藥品、藥品臨床應(yīng)用和藥學(xué)服務(wù)相關(guān)事務(wù)的管理概括說包括：以病人為中心的藥學(xué)技術(shù)服務(wù)（藥學(xué)部門工作）和臨床藥物治療兩大模塊它們與醫(yī)院藥學(xué)工作密不可分，相輔相成，互為依存的兩大部分工作醫(yī)院藥事管理既是醫(yī)院管理學(xué)的一個重要組成部分，又是藥事管理學(xué)科中一個分支。目前十二頁\總數(shù)六十一頁\編于二十點13醫(yī)院藥事管理核心是保證藥品質(zhì)量臨床藥物治療質(zhì)量-合理用藥、安全用藥藥學(xué)技術(shù)服務(wù)質(zhì)量醫(yī)院藥事管理目標(biāo)達(dá)到對臨床用藥全過程有效組織實施與管理醫(yī)院藥學(xué)轉(zhuǎn)型和藥師觀念與職責(zé)轉(zhuǎn)變：面向臨床，以病人為中心、服務(wù)患者。建立適宜的醫(yī)院藥學(xué)和臨床藥師人才梯隊，充分發(fā)揮藥師的專業(yè)技術(shù)作用目前十三頁\總數(shù)六十一頁\編于二十點14與藥劑管理和藥品流通相關(guān)的政策法規(guī)

主要是指：藥品調(diào)劑、藥物制劑、采購供應(yīng)《中華人民共和國藥品管理法》（1984年9月20日第六屆全國人民代表大會常務(wù)委員會第七次會議通過2001年2月28日第九屆全國人民代表大會常務(wù)委員會第二十次會議修訂，自2001年12月1日起施行）第二十七條：醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥劑人員調(diào)配處方，必須經(jīng)過核對，對處方所列藥品不得擅自更改或者代用。對有配伍禁忌或者超劑量的處方，應(yīng)當(dāng)拒絕調(diào)配；必要時，經(jīng)處方醫(yī)師更正或者重新簽字，方可調(diào)配第二十三條：配制制劑，須經(jīng)所在地省級衛(wèi)生行政部門同意，并應(yīng)取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑許可證》第二十四條：規(guī)定能保證制劑質(zhì)量的設(shè)施、管理制度、檢驗儀器、衛(wèi)生條件第二十五條：醫(yī)院制劑品種須申報、批準(zhǔn)，并對銷售作了明確規(guī)定目前十四頁\總數(shù)六十一頁\編于二十點15第二十六條：購進(jìn)藥品必須建立并執(zhí)行進(jìn)貨檢查驗制度，不符合規(guī)定的不得購進(jìn)和使用。第二十八條：醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須制定和執(zhí)行藥品保管制度。第三十四條：醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須從具有藥品生產(chǎn)、經(jīng)營資格的企業(yè)購進(jìn)藥品。第四十二條：已被撤銷批準(zhǔn)文號或者進(jìn)口藥品注冊證書的藥品，不得……銷售和使用。第五十九條：禁止……醫(yī)療機(jī)構(gòu)（或個人）在藥品購銷中賬外暗中給予、收受回扣或者其他利益。目前十五頁\總數(shù)六十一頁\編于二十點1616《麻醉藥品和精神藥品管理條例》2005.8.3本條例規(guī)定：“麻、精一”藥品使用由衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)監(jiān)督管理和醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定具體執(zhí)行落實根據(jù)本條例第四章規(guī)定：由衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)制訂《麻醉藥品、第一類精神藥品購用印鑒卡》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉藥品、第一類精神藥品管理規(guī)定》《麻醉藥品、第一類精神藥品處方管理規(guī)定》此規(guī)定納入于《處方管理辦法》內(nèi)制訂醫(yī)師、藥師“麻、精一”藥品培訓(xùn)、考核辦法目前十六頁\總數(shù)六十一頁\編于二十點1717第三十八條：醫(yī)師應(yīng)按規(guī)定經(jīng)培訓(xùn)、考核合格，授予“麻、精一”藥品處方權(quán)第四十條：使用專用處方開麻醉藥品和精神藥品。藥師應(yīng)審核處方，對不符合條例的應(yīng)當(dāng)拒絕發(fā)藥第四十一至四十四條：對“麻、精藥品”使用與管理作了相應(yīng)規(guī)定第三十六條：醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用“麻、精一”藥品，應(yīng)經(jīng)設(shè)區(qū)市級衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)，取得《購用印鑒卡》。到定點批發(fā)企業(yè)購買“麻、精一”藥品第三十七條：規(guī)定取得印鑒卡應(yīng)具備的條件第四十七條：麻醉藥品和第一類精神藥品的使用單位應(yīng)當(dāng)設(shè)立專庫或者專柜儲存麻醉藥品和第一類精神藥品。專庫應(yīng)當(dāng)設(shè)有防盜設(shè)施并安裝報警裝置；專柜應(yīng)當(dāng)使用保險柜。專庫和專柜應(yīng)當(dāng)實行雙人雙鎖管理。目前十七頁\總數(shù)六十一頁\編于二十點1818《處方管理辦法》2007.2.14第三十五條：藥師應(yīng)審核處方用藥的適宜性確認(rèn)必須做皮試藥品的皮試結(jié)果處方用藥與臨床診斷的相符性劑量、用法的正確性選用劑型與給藥途徑的合理性是否有重復(fù)給藥是否有潛在臨床意義的藥物相互作用或配伍禁忌其他用藥不適宜情況目前十八頁\總數(shù)六十一頁\編于二十點1919第三十三條：藥師應(yīng)按照操作規(guī)程調(diào)劑處方藥品：認(rèn)真審核處方，準(zhǔn)確調(diào)劑藥品和書寫標(biāo)簽，做好用藥交待第三十六條：醫(yī)師處方有不適宜，應(yīng)請醫(yī)師修改、簽名；對嚴(yán)重不合理用藥、配伍禁忌、用藥錯誤可以拒絕調(diào)劑第三十七條：藥師調(diào)劑處方做到“四查十對”：查處方，對科別、姓名、年齡；查藥品，對藥名、劑型、規(guī)格、數(shù)量；查配伍禁忌，對藥品性質(zhì)、用法用量，查用藥合理性，對臨床診斷。目前十九頁\總數(shù)六十一頁\編于二十點藥事和藥物使用管理的其它相關(guān)政策《基本用藥目錄》《醫(yī)院制劑許可證》《靜脈用藥集中調(diào)配質(zhì)量管理規(guī)范》《靜脈用藥集中調(diào)配操作規(guī)程》《電子病歷基本規(guī)范》《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》、《國家基本藥物處方集》《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》目前二十頁\總數(shù)六十一頁\編于二十點標(biāo)準(zhǔn)中與藥及藥劑科相關(guān)的章節(jié)與條款貫穿標(biāo)準(zhǔn)始終目前二十一頁\總數(shù)六十一頁\編于二十點中西藥學(xué)的發(fā)展與醫(yī)學(xué)發(fā)展密不可分。因此，古希臘著名醫(yī)生希波克拉底說:"醫(yī)生有三大法寶:第一語言,第二藥物,第三手術(shù)刀"

藥劑科的重要作用目前二十二頁\總數(shù)六十一頁\編于二十點第一章堅持醫(yī)院公益性一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求二、科學(xué)規(guī)范的醫(yī)院內(nèi)部管理機(jī)制三、承擔(dān)公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對口協(xié)作等政府指令性任務(wù)-核心標(biāo)準(zhǔn)1四、應(yīng)急管理-核心標(biāo)準(zhǔn)1五、臨床醫(yī)學(xué)教育六、科研及其成果1．2．5．1按照《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》和《國家基本藥物處方集》及醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品使用管理有關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，確保基本藥物的優(yōu)先合理使用。

【Ｃ】1．有貫徹落實《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》和《國家基本藥物處方集》，優(yōu)先使用國家基本藥物的的相關(guān)規(guī)定及監(jiān)督體系。2．有專門人員定期對醫(yī)師處方是否優(yōu)先合理使用基本藥物進(jìn)行督查、分析及反饋?！荆隆糠稀埃谩保⒂兄鞴苈毮懿块T定期對優(yōu)先使用國家基本藥物情況進(jìn)行總結(jié)分析、調(diào)整反饋，滿足基本醫(yī)療服務(wù)需要?！荆痢糠稀埃隆?，并1．國家基本藥品目錄列入醫(yī)院用藥目錄，有相應(yīng)的采購、庫存量。2．對享有基本醫(yī)療服務(wù)對象使用國家基本藥物（門診、住院）的比例符合省衛(wèi)生行政部門的規(guī)定。1．6．2．1承擔(dān)各級各類科研項目，獲得院內(nèi)外研究經(jīng)費，并取得研究成果?！荆谩?．有近5年來承擔(dān)各級各類科研項目、科研經(jīng)費及科研成果的相關(guān)資料。2．有科研成果（專利數(shù)量、統(tǒng)計源期刊發(fā)表文章數(shù)量、省級或以上獲獎勵數(shù)量）與醫(yī)院開放床位比例（如每百張開放床位）、與在冊醫(yī)護(hù)研人員比例（如每百名醫(yī)師、或護(hù)士、或藥師、或技師、或?qū)Ｂ毧蒲腥藛T等）的統(tǒng)計資料和統(tǒng)計分析。3．有臨床科研項目數(shù)量，占總項目比例及專利技術(shù)轉(zhuǎn)化的相關(guān)資料。4．醫(yī)院配套經(jīng)費到位率≥80%（以年終財務(wù)報表數(shù)據(jù)為準(zhǔn)）?！荆隆糠稀埃谩?，并1．有近5年來承擔(dān)省級科研項目數(shù)量、獲得科研資助資金數(shù)量相關(guān)資料。2．有省科研成果（專利數(shù)量、統(tǒng)計源期刊發(fā)表文章數(shù)量、省級或以上獲獎勵數(shù)量）及與醫(yī)院開放床位比例、與在冊醫(yī)護(hù)研人員比例的統(tǒng)計資料和統(tǒng)計分析。3．醫(yī)院配套經(jīng)費到位率≥90%（以年終財務(wù)報表數(shù)據(jù)為準(zhǔn)）。1．1．4．1醫(yī)技科室服務(wù)能滿足臨床科室需要，項目設(shè)置、人員梯隊與技術(shù)能力符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)。

【Ｃ】1．醫(yī)院醫(yī)技科室、人員編制、設(shè)備設(shè)施、技術(shù)能力符合省級衛(wèi)生行政部門標(biāo)準(zhǔn)。2．全院工程技術(shù)人員占全院技術(shù)人員總數(shù)的比例不低于1％?！荆隆糠稀埃谩保?．醫(yī)技科室主任具有正高職稱＞70%。2．醫(yī)技科室實驗室項目完全達(dá)到集中設(shè)置、統(tǒng)一管理、資源共享。3．有省級臨床質(zhì)控中心或重點?？??！荆痢糠稀埃隆?，并有國家級臨床質(zhì)控中心或重點?？?。1．4．5．1制訂應(yīng)急物資和設(shè)備儲備計劃，且有嚴(yán)格的管理制度及審批程序，有適量應(yīng)急物資儲備，有應(yīng)對應(yīng)急物資設(shè)備短缺的緊急供應(yīng)渠道?！荆谩?．有應(yīng)急物資和設(shè)備的儲備計劃。2．有應(yīng)急物資和設(shè)備的管理制度、審批程序。3．有必備物資儲備目錄，有應(yīng)急物資和設(shè)備的使用登記?！荆隆糠稀埃谩?，并1．應(yīng)急物資和設(shè)備有定期維護(hù)，確保效期，自查有記錄。2．現(xiàn)庫存的儲備物資與目錄相符，有適量的藥品器材、生命復(fù)蘇設(shè)備、消毒藥品器材與防護(hù)用品，有水與食品的儲備。3．有主管職能部門監(jiān)管記錄?！荆痢糠稀埃隆?，并與供應(yīng)商之間有應(yīng)急物資和設(shè)備緊急供應(yīng)的協(xié)議。1．6．4．1依法取得相關(guān)資質(zhì)，并按藥物臨床試驗管理規(guī)范（ＧＣＰ）要求開展臨床試驗?！荆谩?．有獲取國家藥物臨床相關(guān)機(jī)構(gòu)相關(guān)資質(zhì)的證明文件，并有相應(yīng)的專用床位、設(shè)施與設(shè)備。2．能按照藥物臨床試驗管理規(guī)范（ＧＣＰ）要求開展臨床試驗。3．對研究人員的資質(zhì)與批準(zhǔn)程序有明確規(guī)定，要求知曉并做到。（1）研究者必須詳細(xì)閱讀和了解試驗方案的內(nèi)容，并嚴(yán)格按照方案執(zhí)行。（2）研究者應(yīng)向受試者說明經(jīng)倫理委員會同意的有關(guān)試驗的詳細(xì)情況，并取得知情同意書。（3）研究者有義務(wù)采取必要的措施以保障受試者的安全，并記錄在案。（4）研究者負(fù)責(zé)作出與臨床試驗相關(guān)的醫(yī)療決定，保證受試者在試驗期間出現(xiàn)不良事件時得到適當(dāng)?shù)闹委煛?．臨床試驗藥品管理規(guī)范。（1）臨床試驗用藥品不得銷售。（2）試驗用藥品的供給、使用、儲藏及剩余藥物的處理過程應(yīng)接受相關(guān)人員的檢查。（3）試驗用藥品的使用記錄應(yīng)包括數(shù)量、裝運、遞送、接受、分配、應(yīng)用后剩余藥物的回收與銷毀等方面的信息。。目前二十三頁\總數(shù)六十一頁\編于二十點第二章醫(yī)院服務(wù)一、預(yù)約診療服務(wù)二、門診流程管理三、急診管理-核心標(biāo)準(zhǔn)1四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理五、基本醫(yī)療保障服務(wù)管理六、患者的合法權(quán)益-核心標(biāo)準(zhǔn)1七、投訴管理八、就診環(huán)境管理

2．3．1．1急診科布局、設(shè)備設(shè)施符合《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》的要求，實行7×24小時服務(wù)。

【Ｃ】1．急診科布局、設(shè)備設(shè)施符合《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》的要求。2．急診科布局符合急診快捷流程特點，滿足綠色通道要求。3．急診科、急診檢驗、影像檢查、藥劑科等實行7×24小時服務(wù)?！荆隆糠稀埃谩保⒓痹\科有單獨的區(qū)域，醫(yī)療區(qū)和支持區(qū)（醫(yī)技與藥房）緊鄰。【Ａ】符合“Ｂ”，并急診科有完善的急診手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室，滿足急診危重病人搶救需要。2．6．3．1對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行知情同意和告知方面的培訓(xùn)，主管醫(yī)師能夠使用患者易懂的方式、語言，與患者及其近親屬溝通，并履行書面同意手續(xù)?！荆谩?．對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行維護(hù)患者合法權(quán)益、知情同意以及告知方面培訓(xùn)。2．醫(yī)務(wù)人員掌握告知技巧，采用患者易懂的方式進(jìn)行醫(yī)患溝通。3．對實施手術(shù)、麻醉、高危診療操作、特殊診療（如化療）或輸血、使用血液制品、貴重藥品、耗材等時應(yīng)履行書面知情同意手續(xù)?！荆隆糠稀埃谩?，并職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！荆痢糠稀埃隆?，并持續(xù)改進(jìn)有成效。目前二十四頁\總數(shù)六十一頁\編于二十點第三章患者安全五、特殊藥物的管理，提高用藥安全3．5．1．1嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度?！荆谩?．嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊藥品的使用管理制度。2．有麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊藥品的存放區(qū)域、標(biāo)識和貯存方法的相關(guān)規(guī)定。3．相關(guān)員工知曉管理要求，并遵循?！荆隆糠稀埃谩保⒙毮懿块T對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！荆痢糠稀埃隆保?zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊藥品的存放區(qū)域、標(biāo)識和貯存方法相關(guān)規(guī)定，符合率100%。3．5．1．2有高濃度電解質(zhì)、聽似、看似等易混淆的藥品貯存與識別要求?！荆谩?．對高濃度電解質(zhì)、化療藥物等特殊藥品及易混淆的藥品有標(biāo)識和貯存方法的規(guī)定。2．對包裝相似、聽似、看似藥品、一品多規(guī)或多劑型藥物的存放有明晰的“警示標(biāo)識”3．相關(guān)員工知曉管理要求、具備識別技能?！荆隆糠稀埃谩?，并職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并對包裝相似、聽似、看似藥品、一品多規(guī)或多劑型藥物做到全院統(tǒng)一“警示標(biāo)識”，符合率100%。3．5．2．1處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時有嚴(yán)格的核對程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認(rèn)?！荆谩?．所有處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時有嚴(yán)格的核對程序，并有轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽字。2．有藥師審核處方或用藥醫(yī)囑相關(guān)制度。對于住院患者，應(yīng)由醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑，藥學(xué)技術(shù)人員統(tǒng)一擺藥，護(hù)士按照規(guī)范實施發(fā)藥，確保給藥安全。3．開具與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時要注意藥物配伍禁忌，按藥品說明書應(yīng)用。4．有靜脈用藥調(diào)配與使用操作規(guī)范及輸液反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案。5．正確執(zhí)行核對程序≥90%?！荆隆糠稀埃谩?，并1．建立藥品安全性監(jiān)測制度，發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重、群發(fā)不良事件應(yīng)及時報告并記錄。2．臨床藥師為醫(yī)護(hù)人員、患者提供合理用藥的知識，做好藥物信息及藥物不良反應(yīng)的咨詢服務(wù)。3．職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！荆痢糠稀埃隆保⒄_執(zhí)行核對程序達(dá)到100%。3．10．2．1主動邀請患者參與醫(yī)療安全活動?！荆谩?．邀請患者主動參與醫(yī)療安全管理，尤其是患者在接受介入或手術(shù)等有創(chuàng)診療前、或使用藥物治療前、或輸液輸血前，有具體措施與流程。2．鼓勵患者向藥學(xué)人員提出安全用藥咨詢。【Ｂ】符合“Ｃ”，并職能部門對患者參加醫(yī)療安全活動有定期的檢查、總結(jié)、反饋，并提出整改措施?！荆痢糠稀埃隆?，并患者主動參與醫(yī)療安全活動，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療安全管理。目前二十五頁\總數(shù)六十一頁\編于二十點第四章

醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織

二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)三、醫(yī)療技術(shù)管理

四、臨床路徑和單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

五、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)

六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)七、麻醉管理與持續(xù)改進(jìn)八、重癥醫(yī)學(xué)管理與持續(xù)改進(jìn)

九、感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn)十、中醫(yī)管理與持續(xù)改進(jìn)十一、康復(fù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)十二、疼痛治療管理與持續(xù)改進(jìn)十三、精神科疾病的管理與持續(xù)改進(jìn)4．5．2．1按照醫(yī)院現(xiàn)行臨床診療指南、疾病診療規(guī)范、藥物臨床應(yīng)用指南、臨床路徑，規(guī)范診療行為。【Ｃ】1．有適用的臨床診療指南、疾病診療規(guī)范和藥物臨床應(yīng)用指南等，用于指導(dǎo)醫(yī)師的診療活動。2．規(guī)范臨床檢查、診斷、治療、使用藥物和植（介）入類醫(yī)療器械的行為。3．對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)與教育?！荆隆糠稀埃谩?，并主管部門履行監(jiān)督職責(zé)，評價重點病種參照本標(biāo)準(zhǔn)第七章所列的“住院重點疾病”以及省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他重點病種?！荆痢糠稀埃隆?，并1．重點病種質(zhì)量控制有效。2．診療行為規(guī)范，醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。4．5．2．3規(guī)范使用與管理抗菌藥物。【Ｃ】1．有規(guī)范使用與管理抗菌藥物的相關(guān)制度。2．抗菌藥物使用符合《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等規(guī)范。3．實行三級管理，臨床醫(yī)師經(jīng)過培訓(xùn)、考核合格后方可授予相應(yīng)級別的處方權(quán)。4．定期開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測與評估，按細(xì)菌耐藥的信息調(diào)整抗菌藥物使用?！荆隆糠稀埃谩?，并落實抗菌藥物處方點評制度，改進(jìn)抗菌藥物使用?！荆痢糠稀埃隆?，并1．抗菌藥物使用率和使用強(qiáng)度控制在合理范圍內(nèi)，符合相關(guān)規(guī)定。2．醫(yī)院信息系統(tǒng)支持抗菌藥物管理。4．5．2．5遵守激素類藥物與血液制劑的使用指南或規(guī)范?！荆谩?．有激素類藥物與血液制劑的使用指南或規(guī)范，方便查詢。2．有評價用藥情況的記錄。3．按照規(guī)范與程序使用激素類藥物及血液制劑?！荆隆糠稀埃谩?，并有主管部門監(jiān)督管理，對存在問題及時反饋?！荆痢糠稀埃隆?，并1．對激素類藥物及血液制品使用管理有效，無濫用現(xiàn)象。4．5．2．6腫瘤化學(xué)治療等特殊藥物的規(guī)范使用。【Ｃ】1．有腫瘤化學(xué)治療等特殊藥物的使用指南或規(guī)范，方便查詢。2．規(guī)范、正確地使用腫瘤化學(xué)治療藥物，對可能發(fā)生的不良反應(yīng)有處置預(yù)案，藥學(xué)部門能提供必要的信息支持。3．對腫瘤化學(xué)治療藥物的超常規(guī)、超劑量、新途徑的用藥方案，應(yīng)由臨床醫(yī)師和臨床藥師通過病例討論確定。4．藥學(xué)部門能為此類特殊藥品的新制劑、新采購藥品提供詳細(xì)的使用說明文件?！荆隆糠稀埃谩?，并有主管部門監(jiān)督管理，對存在問題及時反饋。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．對腫瘤化學(xué)治療等特殊藥物使用管理有效。2．有對腫瘤化學(xué)治療等特殊藥物使用實施分級管理。目前二十六頁\總數(shù)六十一頁\編于二十點第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)十四、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)十五、臨床檢驗管理與持續(xù)改進(jìn)十六、病理管理與持續(xù)改進(jìn)十七、醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進(jìn)十八、輸血管理與持續(xù)改進(jìn)十九、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)二十、介入診療管理與持續(xù)改進(jìn)二十一、血液凈化管理與持續(xù)改進(jìn)二十二、臨床營養(yǎng)管理與持續(xù)改進(jìn)二十三、醫(yī)用氧艙管理與持續(xù)改進(jìn)二十四、放射治療管理與持續(xù)改進(jìn)二十五、其他特殊診療管理與持續(xù)改進(jìn)二十六、病歷（案）管理與持續(xù)改進(jìn)4.14.5

（五）醫(yī)師、藥師、護(hù)士按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機(jī)制。4.14.6（六）醫(yī)師、藥師按照《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》和《國家基本藥物處方集》，優(yōu)先合理使用基本藥物，并有相應(yīng)監(jiān)督考評機(jī)制。十五、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)4．15．1醫(yī)院藥事管理工作和藥學(xué)部門設(shè)置以及人員配備符合國家相關(guān)法律、法規(guī)及規(guī)章制度的要求；建立與完善醫(yī)院藥事管理組織。4．15．1．2有藥事管理工作制度。4．15．1．3根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)及規(guī)模，配備藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員，崗位職責(zé)明確。4．15．2．1有藥品采購供應(yīng)管理制度與流程，有適宜的藥品儲備。4．15．2．2建立藥品質(zhì)量監(jiān)控體系，有效控制藥品質(zhì)量4．15．2．2建立藥品質(zhì)量監(jiān)控體系，有效控制藥品質(zhì)量。。。。。目前二十七頁\總數(shù)六十一頁\編于二十點追蹤檢查法在藥品管理的應(yīng)用目前二十八頁\總數(shù)六十一頁\編于二十點

追蹤方法學(xué)是一種檢查過程質(zhì)量管理的方法學(xué)。通過對醫(yī)療過程的各個環(huán)節(jié)進(jìn)行跟蹤檢查，以全面評估醫(yī)院服務(wù)的組織系統(tǒng)和程序。追蹤者方法的兩種類型：一是對病人的追蹤者–跟隨病人；。二是系統(tǒng)追蹤者–跟隨系統(tǒng)。目前二十九頁\總數(shù)六十一頁\編于二十點（一）用“病人為中心”的服務(wù)理念，從“病人”實際感受診療服務(wù)的經(jīng)歷，了解與評價醫(yī)院整體的服務(wù)質(zhì)量。（二）是通過追蹤個別病人在醫(yī)院醫(yī)療護(hù)理系統(tǒng)中的經(jīng)歷與感受，評價醫(yī)院服務(wù)整體的貫連性。（三）評價病人在接受診療的服務(wù)過程質(zhì)量、環(huán)境設(shè)施，注重病人的安全、權(quán)益及隱私的保護(hù)、醫(yī)院感染控制?！皞€案追蹤”體現(xiàn)以病人為中心的理念目前三十頁\總數(shù)六十一頁\編于二十點《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）》《重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)護(hù)人員基本技能要求》《重癥醫(yī)學(xué)科基本設(shè)備》《放射診療管理規(guī)定》《綜合醫(yī)院分級護(hù)理指導(dǎo)原則》《手術(shù)安全核對制度》手術(shù)臺與麻醉后復(fù)蘇室床位比＜3∶1麻醉復(fù)蘇室患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)《常用臨床護(hù)理技術(shù)服務(wù)規(guī)范》目前三十一頁\總數(shù)六十一頁\編于二十點個案追蹤評價路徑涉及標(biāo)準(zhǔn)要素目前三十二頁\總數(shù)六十一頁\編于二十點“系統(tǒng)追蹤”體現(xiàn)系統(tǒng)管理的思想

通過資料查閱、現(xiàn)場探查、員工訪談、追蹤檢查

評價醫(yī)院對評審標(biāo)準(zhǔn)、環(huán)節(jié)要點的遵從程度。評價醫(yī)院對規(guī)章制度、管理流程、診療常規(guī)與操作規(guī)范的執(zhí)行力?？疾灬t(yī)院的管理系統(tǒng)是否健全、配套、周密、有無疏漏。目前三十三頁\總數(shù)六十一頁\編于二十點資料查閱、現(xiàn)場探查、員工訪談、追蹤檢查一、查閱制度規(guī)范了解：1、制度制定是否規(guī)范？如行文紙張有無臺頭？制度否編號？制定的日期？制度產(chǎn)生的程序？討論的記錄？2、制度是否及時更新。3、制度是否被廣大職工所了解？很好的執(zhí)行？二、現(xiàn)場訪談不是漫談，是就某項制度的執(zhí)行情況進(jìn)行追蹤。如手術(shù)分級管理制度、藥品管理制度等。1、制度怎么制定？2、院方怎么執(zhí)行？3、科室怎么執(zhí)行？4、員工怎么執(zhí)行？目前三十四頁\總數(shù)六十一頁\編于二十點“系統(tǒng)追蹤”體現(xiàn)系統(tǒng)管理的思想

如藥物治療管理–如何處理好各個藥物治療管理功能，包括藥品的甄選、采購、運輸、儲藏、分裝、調(diào)配、處方、醫(yī)囑、使用等環(huán)節(jié)。目前三十五頁\總數(shù)六十一頁\編于二十點QualityChain

目前三十六頁\總數(shù)六十一頁\編于二十點藥品系統(tǒng)追蹤檢查GMP生產(chǎn)GSP經(jīng)營GRP注冊GDP配送GSP儲存GPP調(diào)劑GCP臨床試驗GFP處方消費者Consumers目前三十七頁\總數(shù)六十一頁\編于二十點系統(tǒng)追蹤評價路徑標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定要素例如目前三十八頁\總數(shù)六十一頁\編于二十點

系統(tǒng)追蹤+個案追蹤評價

例如目前三十九頁\總數(shù)六十一頁\編于二十點聚焦核心指標(biāo)達(dá)標(biāo)目前四十頁\總數(shù)六十一頁\編于二十點聚焦核心條款的落實《三級綜合醫(yī)院評審實施細(xì)則》

“核心條款”共48條，用“★”表達(dá)；C級指標(biāo)100%達(dá)標(biāo)衛(wèi)生部醫(yī)管司目前四十一頁\總數(shù)六十一頁\編于二十點標(biāo)準(zhǔn)條款的通過要求第一章至第六章獲得通過的要求目前四十二頁\總數(shù)六十一頁\編于二十點【Ｃ】1．醫(yī)院抗菌藥物采購目錄（包括采購抗菌藥物的品種、劑型和規(guī)格）向核發(fā)其《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的衛(wèi)生行政部門備案。2．有特殊感染患者治療需使用本院采購目錄以外抗菌藥物，可以啟動臨時采購程序的制度與程序?！荆隆糠稀埃谩?，并對抗菌藥物購用有專項監(jiān)督?！荆痢糠稀埃隆保⒏鶕?jù)監(jiān)督結(jié)果，分析、改進(jìn)工作，無違規(guī)購用。4．15．5．4加強(qiáng)抗菌藥物購用管理。（★）查看向衛(wèi)生行政部門備案的抗菌藥物采購目錄/特殊用藥采購制度/職能部門監(jiān)管記錄目前四十三頁\總數(shù)六十一頁\編于二十點【Ｃ】1．有藥品不良反應(yīng)與藥害事件監(jiān)測報告管理的制度與程序。2．醫(yī)師、藥師、護(hù)士及其他醫(yī)務(wù)人員相互配合對患者用藥情況進(jìn)行監(jiān)測。重點監(jiān)測非預(yù)期（新發(fā)現(xiàn)）的、嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)。有原始記錄。3．發(fā)生嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)或藥害事件，積極進(jìn)行臨床救治，做好醫(yī)療記錄，保存好相關(guān)藥品、物品的留樣，并對事件進(jìn)行及時的調(diào)查、分析，按規(guī)定上報衛(wèi)生行政部門和藥品監(jiān)督管理部門。4．將患者發(fā)生的藥品不良反應(yīng)如實記入病歷中。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有鼓勵藥品不良反應(yīng)與藥害事件報告的措施。2．對嚴(yán)重用藥錯誤報告有分析，有整改措施?！荆痢糠稀埃隆?，并建立藥品不良事件報告信息平臺，與醫(yī)療安全（不良）事件統(tǒng)一管理。4．15．6．1實施藥品不良反應(yīng)和用藥錯誤報告制度，建立有效的藥害事件調(diào)查、處理程序。（★）查看藥品不良反應(yīng)與藥害事件監(jiān)測制度/監(jiān)測報告/對照報告追蹤查看病歷/或通過病歷查看監(jiān)測目錄/了解不良事件的管理程序.目前四十四頁\總數(shù)六十一頁\編于二十點【Ｃ】1．有完善的突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案，組織層次清晰，人員分工明確，體現(xiàn)良好的合作，各部門無縫隙銜接，對突發(fā)事件善后工作及還原應(yīng)急能力有明確規(guī)定。2．有本院的突發(fā)事件醫(yī)療救治藥品目錄?！荆隆糠稀埃谩?，并1．有突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案執(zhí)行培訓(xùn)，相關(guān)人員熟悉預(yù)案流程和崗位職責(zé)，可迅速配合臨床搶救。2．應(yīng)急藥品具有可及性和質(zhì)量保證?！荆痢糠稀埃隆?，并有針對重大突發(fā)事件，大規(guī)模調(diào)集應(yīng)急藥品的保障方案。4．15．6．2有完善的突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案，藥學(xué)人員可熟練執(zhí)行。（★）查看突發(fā)事件藥事管理組織/分工/應(yīng)急預(yù)案/藥品目錄/藥品存放地點/藥品期效/管理形式/應(yīng)急調(diào)用的方便程度.目前四十五頁\總數(shù)六十一頁\編于二十點【Ｃ】1．有醫(yī)療安全（不良）事件的報告制度與流程。2．有對員工進(jìn)行不良事件報告制度的教育和培訓(xùn)。3．有途徑便于醫(yī)務(wù)人員報告醫(yī)療安全（不良）事件。4．每百張床位年報告≥10件。5．醫(yī)護(hù)人員對不良事件報告制度的知曉率100%?！荆隆糠稀埃谩?，并1．有指定部門統(tǒng)一收集、核查醫(yī)療安全（不良）事件。2．有指定部門向相關(guān)機(jī)構(gòu)上報醫(yī)療安全（不良）事件。3．對醫(yī)療安全（不良）事件有分析，采取防范措施。4．每百張床位年報告≥15件。5．全院員工對不良事件報告制度的知曉率100%?！荆痢糠稀埃隆保?．建立院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療安全（不良）事件直報系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫。2．每百張床位年報告≥20件。3．持續(xù)改進(jìn)安全（不良）事件報告系統(tǒng)的敏感性，有效降低漏報率。3．9．1．1有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程。（★重點）詢問員工對不良事件報告制度與程序知曉的程度/計算全院不良事件發(fā)生的比率/了解全院不良事件管理上報的程序與管理的模式/有無信息網(wǎng)絡(luò)的支持以及網(wǎng)絡(luò)功能實現(xiàn)的程度.目前四十六頁\總數(shù)六十一頁\編于二十點【Ｃ】1．有重癥醫(yī)學(xué)科各項規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。2．有重癥醫(yī)學(xué)科收住患者的范圍、轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)及轉(zhuǎn)出流程。3．對入住重癥醫(yī)學(xué)科的患者實行疾病嚴(yán)重程度評估。4．有抗菌藥物使用與管理的相關(guān)規(guī)定。5．有儲備藥品、一次性醫(yī)用耗材管理和使用的規(guī)范與流程。6．有對上述制度、職責(zé)、規(guī)范及標(biāo)準(zhǔn)、流程的培訓(xùn)。工作人員知曉相關(guān)崗位職責(zé)和履職要求。4．9．2．1有重癥醫(yī)學(xué)科工作制度、崗位職責(zé)和技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。重癥監(jiān)護(hù)患者入住、出科符合指征，實行“危重程度評分”。（★重點）按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號）查看抗生素使用/目前四十七頁\總數(shù)六十一頁\編于二十點【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．科室內(nèi)有定期質(zhì)量評價。2．主管部門履行監(jiān)管職責(zé)?！荆痢糠稀埃隆?，并1．轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出患者與標(biāo)準(zhǔn)的符合≥90%。2．抗菌藥物合理使用率≥90%。3．疾病嚴(yán)重程度評估率達(dá)到100%。查看監(jiān)管記錄目前四十八頁\總數(shù)六十一頁\編于二十點【Ｃ】1．藥事管理組織有抗菌藥物管理小組，人員結(jié)構(gòu)合理、職責(zé)明確。2．召開抗菌藥物管理小組會議≥4次/年。3．有全院抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理、監(jiān)測與評價制度。4．對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)