VVST評(píng)估的開展及應(yīng)用

容積-粘度吞咽測試（V-VST）在臨床中的開展與應(yīng)用廣州市第一人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科目前一頁\總數(shù)三十二頁\編于十七點(diǎn)1、前言主要內(nèi)容2、V-VST概述3、

操作過程4、

結(jié)果評(píng)價(jià)目前二頁\總數(shù)三十二頁\編于十七點(diǎn)01前言-吞咽的概念吞咽是指人體從外界經(jīng)口攝入食物并經(jīng)咽腔、食管傳輸?shù)竭_(dá)胃的過程。正常吞咽：?協(xié)調(diào)、流暢、濕潤的口腔、咽、食管的依次開放和閉合；?是一個(gè)系列順序的定型過程,是最復(fù)雜的軀體反射之一。目前三頁\總數(shù)三十二頁\編于十七點(diǎn)01前言-吞咽的分期咽期食道期口腔準(zhǔn)備期口腔推送期口腔期目前四頁\總數(shù)三十二頁\編于十七點(diǎn)吞咽障礙是指由于下頜、雙唇、舌、軟腭、咽喉、食管等器官結(jié)構(gòu)和(或)功能受損，不能安全有效地把食物輸送到胃內(nèi)的過程。目前五頁\總數(shù)三十二頁\編于十七點(diǎn)器質(zhì)性吞咽障礙VS進(jìn)食通道異常；頭頸部癌癥等手術(shù)切口（口腔癌、喉癌、食道癌）；喉部及氣管切開；化學(xué)物質(zhì)灼傷、燒傷等。進(jìn)食通道完整或基本完整；參與進(jìn)食活動(dòng)的肌肉暫時(shí)失去了神經(jīng)的控制（神經(jīng)性疾病）；肌肉、骨骼運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)（年老體弱,癡呆,重癥肌無力）。頭頸部癌癥放化療后功能性吞咽障礙目前六頁\總數(shù)三十二頁\編于十七點(diǎn)口水或食物從口中流出食物或水從鼻腔流出(鼻腔返流)進(jìn)食或喝水時(shí)出現(xiàn)嗆咳聲音暗啞變嘶頻繁清理口腔進(jìn)食習(xí)慣改變反復(fù)發(fā)作的肺炎不明原因的發(fā)熱、體重下降目前七頁\總數(shù)三十二頁\編于十七點(diǎn)吞咽障礙會(huì)明顯增加患者誤吸及肺炎的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，并導(dǎo)致脫水、營養(yǎng)不良及電解質(zhì)紊亂。另一方面，吞咽障礙會(huì)降低進(jìn)食量并影響食欲。誤吸吸入性肺炎營養(yǎng)不良目前八頁\總數(shù)三十二頁\編于十七點(diǎn)項(xiàng)目洼田飲水試驗(yàn)V-VST食物的性狀水樣水樣、糖漿樣、布丁樣、蛋羹樣評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)吞咽時(shí)間、次數(shù)、嗆咳安全性、有效性操作方法簡單相對(duì)復(fù)雜準(zhǔn)確性準(zhǔn)確率為50％敏感性：88.2%，特異性：64.7%。目前九頁\總數(shù)三十二頁\編于十七點(diǎn)容積-粘度吞咽測試(Volume-ViscositySwallowTest，V-VST）是一種可以在床邊進(jìn)行的吞咽困難篩查方法，用于鑒別吞咽的安全性和有效性。也是一種敏感鑒別的臨床方法，以確定吞咽困難的患者是否有誤吸和營養(yǎng)不良等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)?；颊呖梢酝ㄟ^改變食團(tuán)的粘度來改善吞咽的情況。測試出現(xiàn)陽性的患者可通過吞咽造影做進(jìn)一步檢查。目前十頁\總數(shù)三十二頁\編于十七點(diǎn)V-VST意義檢測口腔期和咽期吞咽的有效性及安全性的。診斷識(shí)別口咽期存在吞咽障礙的危險(xiǎn)因素?？梢越档蛧?yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。指導(dǎo)喂食：輔助選擇攝取液體最合適的一口量和稠度。目前十一頁\總數(shù)三十二頁\編于十七點(diǎn)V-VST優(yōu)點(diǎn)1、簡單：可以在醫(yī)院/護(hù)理中心的患者病床旁或門診情況下使用。2、安全：通過脈搏血氧儀測量氧飽和度，可檢測不伴咳嗽癥狀（隱性誤吸）的患者。3、所需要準(zhǔn)備材料比較簡單。4、與吞咽造影檢查相比，技術(shù)水平要求相對(duì)較低。5、吞咽造影檢查是評(píng)估吞咽障礙的金標(biāo)準(zhǔn)，與之相比，VVST的敏感性達(dá)到88.2%，特異性高達(dá)64.7%。缺點(diǎn)：不能直觀的觀察到吞咽結(jié)構(gòu)受損的確切位置及存在的問題。目前十二頁\總數(shù)三十二頁\編于十七點(diǎn)通過安全性及有效性進(jìn)行評(píng)估安全性：患者攝食期間避免呼吸道并發(fā)癥（喉部滲漏和誤吸）風(fēng)險(xiǎn)的能力?？人裕和萄氏嚓P(guān)的咳嗽提示，部分食團(tuán)已經(jīng)通過聲帶到達(dá)呼吸道，誤吸已經(jīng)發(fā)生。聲音的改變：吞咽后聲音變得濕潤或微弱提示誤吸。已經(jīng)發(fā)生滲漏或誤吸。氧飽和度下降：基礎(chǔ)血氧飽和度下降5％，提示誤吸的的發(fā)生。目前十三頁\總數(shù)三十二頁\編于十七點(diǎn)通過安全性及有效性進(jìn)行評(píng)估有效性：患者攝取使其營養(yǎng)和水合狀態(tài)良好所需熱量、營養(yǎng)和水分的能力。唇部閉合：唇部閉合不完全可能導(dǎo)致部分食團(tuán)的漏出?？谇粴埩簦和萄屎罂谇粴埩粑锏拇嬖诳赡芴崾旧嗖客七M(jìn)力度受損，導(dǎo)致低效吞咽。咽部殘留：吞咽后咽部殘留物的存在提示咽部食團(tuán)清除能力受損。分次吞咽：無法在單次吞咽動(dòng)作吞下食團(tuán)會(huì)降低攝取有效性。目前十四頁\總數(shù)三十二頁\編于十七點(diǎn)適應(yīng)證：1、懷疑有吞咽問題的患者；2、生命體征平穩(wěn)；3、有足夠的體力、耐力完成進(jìn)食評(píng)估。4、注意力良好、合作、沒有呼吸問題或身體不適；

5、體格檢查中有喉上抬能力；6、有保護(hù)氣道的能力；禁忌癥：患者理解力差、無耐力、不能配合操作、無吞咽能力，意識(shí)不清的患者。目前十五頁\總數(shù)三十二頁\編于十七點(diǎn)3個(gè)杯子（用來盛裝3種不同稠度的液體）記錄表（記錄患者進(jìn)食情況）水，每一杯140ml50ml注食注射器血氧機(jī)凝固粉壓舌板電筒治療巾床邊備好吸痰用物目前十六頁\總數(shù)三十二頁\編于十七點(diǎn)在測試開始前5分鐘內(nèi)準(zhǔn)備過程中需要用到的稠度制劑。液體-水:在140ml的玻璃杯中裝滿水(40°)。1.糖漿稠度液體:在140ml水中，加入6.4g順凝寶（1袋）攪拌均勻。糖漿稠度液體的特點(diǎn)：可以在吸管的幫助下吸入。傾倒時(shí)呈細(xì)流狀。2.布丁狀稠度半固體:在140ml水中，加入12.8g順凝寶（2袋）攪拌均勻。布丁狀稠度半固體的特點(diǎn):無法在吸管的幫助下吸入。傾倒時(shí)呈塊狀。3.目前十七頁\總數(shù)三十二頁\編于十七點(diǎn)1.患者必須處于足夠的清醒狀態(tài)以配合測試。2.患者必須處于坐起狀態(tài)，可借助靠墊盡可能坐直。3.通過脈搏血氧儀監(jiān)測患者的血氧飽和度水平。4.向患者解釋即將進(jìn)行的測試即配合的步驟。目前十八頁\總數(shù)三十二頁\編于十七點(diǎn)解釋配合的步驟：1.告知患者進(jìn)食的3種不同性質(zhì)的食物。分別每種稠度食物5、10、20ml。2.喂食時(shí)指導(dǎo)患者先把食物含在嘴里，囑患者吞咽后患者才可以盡可能一次吞下。3.喂食物前、后讓患者說出名字或者一個(gè)短句。4.患者吞咽后詢問患者咽部有無東西。目前十九頁\總數(shù)三十二頁\編于十七點(diǎn)V-VST方法旨在盡可能地保護(hù)患者不發(fā)生誤吸，吞咽安全性問題征象的檢出是影響該方法測試順序的主要因素。需要遵循的一般準(zhǔn)則如下：稠度越小，食團(tuán)體積越大，口咽吞咽障礙患者發(fā)生誤吸的風(fēng)險(xiǎn)越高。測試注意事項(xiàng)3.1目前二十頁\總數(shù)三十二頁\編于十七點(diǎn)布丁狀稠度容積:5ml,10ml和20ml目前二十一頁\總數(shù)三十二頁\編于十七點(diǎn)糖漿稠度水布丁狀稠度開始

5ml10ml20ml安全吞咽不安全吞咽5ml10ml20ml安全吞咽不安全吞咽5ml10ml20ml安全吞咽不安全吞咽結(jié)束試驗(yàn)測試步驟3.2①②③④⑤⑥⑦⑧⑨目前二十二頁\總數(shù)三十二頁\編于十七點(diǎn)安全吞咽伴/不伴相關(guān)有效性問題如吞咽5ml糖漿過程安全，則開始吞咽10ml糖漿（步驟2）.如吞咽10ml糖漿過程安全，則開始吞咽20ml糖漿（步驟3）.如吞咽20ml糖漿過程安全，則進(jìn)入吞咽水的環(huán)節(jié)（步驟4）.吞咽任意容積液體時(shí)，若觀察到有效性受損指征，應(yīng)及時(shí)記錄。有效性問題的檢出并不意味著測試需要停止，這是因?yàn)榛颊叩慕】滴词艿酵{。糖漿稠度糖漿稠度糖漿稠度液體（水）5ml安全吞咽詳細(xì)檢測步驟糖漿樣中等稠度系列1目前二十三頁\總數(shù)三十二頁\編于十七點(diǎn)如吞咽5ml糖漿過程出現(xiàn)安全問題：如吞咽10ml糖漿過程出現(xiàn)安全問題：立即停止吞咽糖漿稠度不要進(jìn)行吞咽水的環(huán)節(jié)直接進(jìn)入吞咽布丁狀半固體環(huán)節(jié)

(步驟7).如吞咽20ml糖漿過程出現(xiàn)安全問題：不要進(jìn)行吞咽水的環(huán)節(jié)直接進(jìn)入吞咽布丁狀半固體環(huán)節(jié)

(步驟7).不安全吞咽伴/不伴相關(guān)有效性問題不安全吞咽布丁糖漿稠度糖漿稠度糖漿稠度詳細(xì)檢測步驟糖漿樣中等稠度系列1目前二十四頁\總數(shù)三十二頁\編于十七點(diǎn)液體（水）安全吞咽伴/不伴相關(guān)有效性問題系列2如吞咽5ml水過程安全，則開始吞咽10ml水（步驟5）.如吞咽10ml水過程安全，則開始吞咽20ml水（步驟6）.如吞咽20ml水過程安全，則進(jìn)入吞咽布丁的環(huán)節(jié)（步驟7）.安全吞咽液體（水）液體（水）液體（水）布丁如吞咽5ml水過程出現(xiàn)安全問題：如吞咽10ml水過程出現(xiàn)安全問題：立即停止吞咽水直接進(jìn)入吞咽布丁狀半固體環(huán)節(jié)(步驟7).如吞咽20ml水過程出現(xiàn)安全問題：直接進(jìn)入吞咽布丁狀半固體環(huán)節(jié)(步驟7).不安全吞咽伴/不伴相關(guān)有效性問題不安全吞咽布丁液體（水）液體（水）液體（水）詳細(xì)檢測步驟目前二十五頁\總數(shù)三十二頁\編于十七點(diǎn)布丁高稠度系列3如吞咽5ml布丁過程安全，則開始吞咽10ml布?。ú襟E8）.如吞咽10ml布丁過程安全，則開始吞咽20ml布?。ú襟E9）.如吞咽20ml布丁過程安全，則結(jié)束測試，進(jìn)入最終評(píng)估環(huán)節(jié).安全吞咽結(jié)束試驗(yàn)布丁布丁布丁如吞咽5ml布丁過程出現(xiàn)安全問題：如吞咽10ml布丁過程出現(xiàn)安全問題：立即停止吞咽布丁結(jié)束測試，直接進(jìn)入最終評(píng)估環(huán)節(jié)如吞咽20ml布丁過程出現(xiàn)安全問題：記錄，并進(jìn)入最終評(píng)估環(huán)節(jié)不安全吞咽結(jié)束試驗(yàn)布丁布丁10ml布丁20ml詳細(xì)檢測步驟安全吞咽伴/不伴相關(guān)有效性問題不安全吞咽伴/不伴相關(guān)有效性問題目前二十六頁\總數(shù)三十二頁\編于十七點(diǎn)不伴安全性/有效性受損如吞咽過程中未出現(xiàn)安全性/有效性受損相關(guān)指征，則V-VST測試的結(jié)果是陰性的。根據(jù)這一方法得出的結(jié)論是，該患者并未患有口咽性吞咽障礙。測試結(jié)果的評(píng)估/解釋4.1目前二十七頁\總數(shù)三十二頁\編于十七點(diǎn)伴有有效性受損，不伴安全性受損如吞咽過程中未出現(xiàn)安全性受損相關(guān)指征，但有有效性受損相關(guān)指征，結(jié)論如下：根據(jù)V-VST檢測結(jié)果，該患者患有口咽性吞咽障礙?；颊呖砂踩萄?，但有效性受損，這可能危及患者的營養(yǎng)和補(bǔ)水狀況。保證患者吞咽過程不出現(xiàn)有效性問題的前提下，最佳方案是選擇最低稠度和最高容積的液體。測試結(jié)果的評(píng)估/解釋4.2目前二十八頁\總數(shù)三十二頁\編于十七點(diǎn)伴有安全性受損(伴/不伴相關(guān)有效性問題)如吞咽過程中出現(xiàn)任何安全性受損相關(guān)指征，伴或不伴相關(guān)有效性問題，結(jié)論如下：根據(jù)V-VST檢測結(jié)果，該患者患有口咽性吞咽障礙。吞咽過程的安全性下降提示該患者可能已經(jīng)發(fā)生誤吸。安全性一致的前提下，須優(yōu)先考慮盡可能大的容積，以保證吞咽有效性和患者優(yōu)選的稠度。最安全的攝取液體體積和稠度相當(dāng)于患者能夠安全吞咽時(shí)液體的稠度。測試結(jié)果的評(píng)估/解釋4.3目前二十九頁\總數(shù)三十二頁\編于十七點(diǎn)不同稠度糖漿稠度液體液體-水布丁稠度不同容積5ml10ml20ml5ml10ml20ml5ml10ml20ml安全性受損相關(guān)指標(biāo)咳嗽—————————音質(zhì)改變—————————血氧飽和度下降—————————有效性受損相關(guān)指標(biāo)唇部閉合———+++———口腔殘留—————————分次吞咽—————————咽部殘留—————————最終評(píng)估：該患者患有口咽吞咽障礙，伴隨吞咽有效性受損。飲食建議：推薦方案，高容積（20ml），糖漿稠度的液體。稠度液體-水糖漿稠度布丁狀稠度半固體容積低中高例1姓名:年齡: 日期:目前三十頁\總數(shù)三十二頁\編于十七點(diǎn)例2姓名:年齡: 日期:不同稠度糖漿稠度液體液體-水布丁稠度不同容積5ml10ml20ml5ml10ml20ml5ml10ml20ml安全性受損相關(guān)指標(biāo)咳嗽————+/———音質(zhì)改變——