淋巴瘤的分類及病理診斷概述

關于淋巴瘤的分類及病理診斷概述第1頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月目錄淋巴瘤概述淋巴瘤分類淋巴組織活檢1/24免疫組化第2頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月什么是淋巴瘤？淋巴瘤是起源于淋巴系統(tǒng)的惡性實體瘤。淋巴系統(tǒng)由淋巴器官和淋巴組織組成。淋巴器官依其功能不同分為中樞淋巴器官和外周淋巴器官。a.人類和哺乳動物的中樞淋巴器官由骨髓和胸腺組成。骨髓是所有淋巴細胞的發(fā)源地，也是B細胞發(fā)育、分化和成熟的場所。骨髓中部分造血干細胞移行至胸腺分化發(fā)育成T淋巴細胞。b.外周淋巴器官包括包膜化淋巴器官（淋巴結、脾及扁桃體）和非包膜化彌散性的淋巴組織（黏膜相關淋巴組織和皮膚免疫系統(tǒng)）。脾是胚胎期的造血器官。自從骨髓執(zhí)行造血功能后，脾演變?yōu)闄C體最大的外周淋巴器官。淋巴瘤概述2/24第3頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月1.淋巴組織的分類淋巴組織根據(jù)其形態(tài)可分為彌漫性淋巴組織和小結性淋巴組織兩大類。彌漫性淋巴組織由網(wǎng)狀纖維和網(wǎng)狀細胞構成網(wǎng)眼，在網(wǎng)隙中充以各種細胞；而小結性淋巴組織則是由小淋巴細胞密集而成的圓形集合體。2.黏膜相關淋巴組織（MALT）的組織學特征：由于消化道、呼吸道等黏膜直接與外界抗原接觸，這些部位的黏膜組織中也就存在著局部免疫反應的淋巴細胞。3.淋巴結為卵圓形或豆形小結，直徑從數(shù)百微米至25毫米不等，分布于頸部、腋窩、肘內側、腘窩、胸腔、腹腔、腹膜后、腹股溝等處。4.淋巴細胞主要是T淋巴細胞與B淋巴細胞兩大亞型，其次有少數(shù)K（殺傷）與NK（自然殺傷）淋巴細胞亞型。淋巴瘤概述3/24第4頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月淋巴瘤概述4/24淋巴結分為三個區(qū)：最外層白色的這一條帶叫做皮質，中間的紅色叫做髓質，紅色與白色之間的藍色是副皮質區(qū)。黃色之間的白色區(qū)域叫做濾泡間區(qū)，黃色小點我們叫做初級濾泡。當B細胞受到抗原刺激產(chǎn)生中心母細胞或中心細胞以后，它就會在這個黃色中間出現(xiàn)一個白色區(qū)域，叫做生發(fā)中心。有了生發(fā)中心的濾泡就叫做次級濾泡。第5頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月淋巴瘤分類5/24第6頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月1.干細胞、前B細胞、前驅B細胞--急性淋巴細胞白血病或前驅淋巴母細胞淋巴瘤2.B１細胞（套細胞）--套細胞淋巴瘤、小淋巴細胞性淋巴瘤/慢性淋巴細胞白血病3.生發(fā)中心里面--濾泡性淋巴瘤（中心母細胞和中心細胞）、博基特淋巴瘤（濾泡母細胞）、彌漫大B細胞淋巴瘤（中心母細胞）、霍奇金淋巴瘤（生發(fā)中心）4.邊緣帶--結內邊緣帶細胞淋巴瘤、脾邊緣帶淋巴瘤、黏膜相關組織的邊緣帶淋巴瘤5.B2細胞（記憶細胞）---小淋巴細胞淋巴瘤/慢性淋巴細胞白血病6.漿細胞--漿細胞瘤、惡性骨髓瘤、孤立性漿細胞瘤、重鏈病、輕鏈病等7.漿樣細胞--淋巴漿細胞淋巴瘤8.免疫母細胞或活化的淋巴樣母細胞--彌漫大B細胞淋巴瘤彌漫大B細胞淋巴瘤可以從兩個地方產(chǎn)生：從生發(fā)中心里的中心母細胞、外面的免疫母細胞和活化的淋巴樣母細胞淋巴瘤分類6/24第7頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月1.生長速度一般來說，上圖左邊的這些細胞是幼稚的細胞，長得快，惡性度高；到了最右面漿細胞、B２細胞生長很緩慢，惡性程度低。特例：濾泡母細胞產(chǎn)生的是博基特淋巴瘤。2.與年齡的關系兒童左邊的幼稚細胞相對較多，老年人右邊的細胞多些。比如，漿細胞淋巴瘤把它歸為老年病了。3.什么是腫瘤細胞的分化程度？腫瘤細胞的分化程度是指腫瘤細胞與其起源的成熟細胞（相應的正常細胞）的相似程度。腫瘤細胞的形態(tài)、功能、代謝、行為等方面與相應的正常細胞相似，則視為分化高；否則就是分化差或稱為低分化。一般情況下，淋巴瘤細胞分化程度高的惡性程度低，分化程度低的惡性程度高。淋巴瘤分類7/24第8頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月淋巴瘤分類8/24第9頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月9/24第10頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月淋巴瘤分類10/24第11頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月亞型1.濾泡性淋巴瘤(Ⅰ-Ⅱ級、ⅢA級、ⅢB級、Ⅲ級合并部分區(qū)域彌漫大b轉化)WHO分類依據(jù)中心母細胞（CB）的多少將濾泡性淋巴瘤（FL）分成3級：FLⅠ~Ⅱ=CB少（低級別）；FLⅢA=CB多（＞15個/高倍視野），仍存在中心細胞；FLⅢB=成片CB。2.不能分類的彌漫大B細胞淋巴瘤介于彌漫大B細胞和伯基特淋巴瘤之間的不能分類的B細胞淋巴瘤；介于彌漫大B細胞和霍奇金淋巴瘤之間的不能分類的B細胞性淋巴瘤。3.ALK陽/陰性間變性大細胞淋巴瘤4.×××白血病/淋巴瘤同一腫瘤的不同臨床表現(xiàn)：播散性/淋巴結性淋巴瘤分類11/24第12頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月一、淋巴結活檢1.什么情況下進行淋巴結活檢？淋巴結活檢對淋巴瘤的診斷有十分重要的意義，特別是在診斷尚未明確的情況下，如果有以下情況時應重視淋巴瘤的可能性，最好及早做淋巴結活檢：（1）無明確原因的進行性淋巴結腫大，尤其是位為頸部、腋下及腹股溝等處，質地較軟或中等硬，單個存在，一般與皮膚無粘連，到了后期淋巴結可長得很大或互相融合成大塊，甚至侵犯皮膚造成破潰經(jīng)久不愈的；（2）淋巴結腫大，按“淋巴結結核”或“慢性淋巴結炎”經(jīng)正規(guī)療程的抗結核或一般抗炎治療無效時；（3）淋巴結腫大及發(fā)熱反復發(fā)作，病情總的趨向為進展性；（4）不明原因的長期低熱或周期性發(fā)熱，特別是發(fā)現(xiàn)表淺淋巴結腫大伴有皮膚瘙癢、多汗、消瘦者。淋巴組織活檢12/24第13頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月一、切除活檢淋巴結、脾或某些結外病灶的完整切除標本是診斷淋巴瘤最為理想的病理標本。1.標本的選擇如果有多個解剖區(qū)域的淋巴結，一般選擇頸部淋巴結；應盡量避免選取腹股溝淋巴結，因為常常由于慢性炎癥或纖維組織增生而難以得到正確的診斷。2.注意事項所取淋巴結應附帶周圍組織（如脂肪組織）；淋巴結避免在術前捫診過度用力，操作過程中避免擠壓；所取淋巴結后盡快固定（多選10%中性緩沖福爾馬林溶液：對細胞結構、抗原及DNA的保存均比較好）；用于石蠟切片的組織厚度不能超過3mm。3.石蠟包埋組織可滿足免疫組織化學、FISH（熒光原位雜交）和基因重排分析等需要。在有條件的地區(qū)可以將新鮮組織分離活細胞做流式細胞術和細胞培養(yǎng)等，其余的新鮮組織可以用液氮速凍后置-70℃冰箱保存，以備做分子生物學檢查。淋巴組織活檢13/24第14頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月淋巴結活檢14/24二、脾切除部分淋巴瘤患者主要表現(xiàn)為脾腫大，部分非霍奇金淋巴瘤（NHL）來源于脾，患者的淋巴結可無明顯腫大，在這種情況下，脾臟切除病理活檢成為確診淋巴瘤的重要手段。1.適應證不明原因發(fā)熱合并脾腫大的患者，即使經(jīng)過細致的檢查仍病因不明的，脾臟切除成為最終確診病因的手段。2.切除方法的改進腹腔鏡技術因其切口小、術后并發(fā)癥少、患者恢復快等特點使腹腔鏡下脾切除術正逐漸取代開放性術用于脾臟切除。3.重要性脾切除不但有診斷作用，還有治療作用，它可治愈所有脾功能亢進導致的血細胞減少癥，也是脾邊緣區(qū)淋巴瘤的首選治療方案。腹腔鏡具備以下三個特點:診斷、治療和微創(chuàng)。95%以上的腹部及盆腔各臟器的手術幾乎均可以在腹腔鏡下完成。腹腔鏡將外科醫(yī)生的視線在不用打開腹腔的情況下延伸至腹腔內，腹腔鏡下可以清晰放大腹腔內各個臟器，其表面發(fā)生的各種病變均可以清晰可見，并通過電腦保存所見的影像。第15頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月特殊情況1.當淺表淋巴結無腫大而影像學發(fā)現(xiàn)深部（如腹膜后）淋巴結腫大，或者由于身體情況不佳難以耐受淋巴結切除活檢手術時，需要進行深部淋巴結穿刺活檢，目前的方法主要有腹腔鏡下穿刺、超聲及CT引導下經(jīng)皮穿刺。2.當少數(shù)病例臨床病例資料不足以確診或腫瘤發(fā)生部位隱襲（如縱膈、腹腔淋巴結等）難以獲取活檢標本時，骨髓活檢可提供重要的診斷依據(jù)?？扇〉阶銐虻墓撬杌顧z標本用于組織病理學、免疫組化、細胞遺傳學及分子生物學檢查。3.臨床上有時會遇到患者僅僅有胸水、腹水或心包積液，或者腦脊液作為檢材。可將細胞懸液石蠟包埋的細胞塊，做相關的免疫組化，甚至基因重排等分析解決診斷問題。4.淋巴瘤白血病的診斷條件為血液中淋巴細胞數(shù)始終在5×109/升（5000/立方毫米）以上，以及骨髓有淋巴瘤細胞侵潤。15/24淋巴組織活檢第16頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月1.什么是免疫組化？是免疫組織化學的簡稱，是一種利用抗原、抗體特異性結合反應來檢測組織中有無特定抗原表達的組織化學染色方法。２.病理診斷中的作用ａ判斷細胞系正常造血細胞的細胞膜、細胞質或細胞核內都有細胞系標志物表達（如Ｂ細胞表達CD20、CD79a、PAX5等，T細胞表達CD2、CD3、CD5、CD7等），一般情況下，腫瘤細胞都不同程度地保留了各自正常細胞系標記物的表達。b.判斷分化階段正常淋巴細胞各分化發(fā)育階段細胞的形態(tài)細胞抗原表達譜有所不同，淋巴瘤可看作是淋巴細胞分化發(fā)育某階段受阻而發(fā)生瘤變的現(xiàn)象。免疫組化16/24第17頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月c.檢測某些腫瘤獨特的遺傳學改變如，套細胞淋巴瘤多有t（11；14）（q13；q32）/IgH-CCND1而導致cyclinD1蛋白異常高度表達；ALK陽性的間變性大細胞淋巴瘤則因2p23易位和ALK融合基因形成而導致嵌合型ALK蛋白高表達。對于這兩種腫瘤，就可以分別用cyclinD1和ALK1免疫染色來幫助確立診斷。d.區(qū)分良、惡性淋巴組織增生性病變反應性增生多系淋巴組織“多克隆性”增生，而淋巴瘤則是“單克隆性”增生，可以通過檢測免疫球蛋白輕鏈（κ和λ）的限制性表達來明確病變的性質。

免疫組化17/24第18頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月常見標志物1.白細胞共同抗原（CD45RB，LCA）2.B細胞相關標志物CD20、CD79a、CD19、PAX5、CD38、CD138、CD23、免疫球蛋白輕鏈（κ、λ）、Oct-2、Bob.1、IgM、IgG4、IgM、IgA3.T/NK細胞相關標志物CD3、CD2、CD5、CD7、CD4、CD8、CD43、CDRO(UCHL1)、CD56、CD57(Leu7)、細胞毒性分子、βF1、TCRG4.淋巴細胞活化/分化相關標志物CD30（BerH2）、TDT、CD99、CD10、bcl-6、MUM1

免疫組化18/24第19頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月5.腫瘤基因和增值相關標志物ALK1、bcl-2、bcl-10、cyclin-D1、KI-676.組織細胞、樹突狀細胞及髓系相關標志物CD68（KPI,PGM1）、CD163、溶菌酶、髓過氧化物酶（MPO）、CD15、CD123、CD117、CD21、CD35、S-100、CD1a、CD207、Fascin7.微生物標志物EB病毒LMP1、人類皰疹病毒8型（HHV8）8.其他標志物上皮膜抗原（EMA）、細胞角蛋白（cytokeratin）、波形蛋白（vimentin）、CXCL13

免疫組化19/24第20頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月CD20成熟B細胞腫瘤（包括B細胞非霍奇金淋巴瘤和結節(jié)性淋巴細胞為主霍奇金淋巴瘤）大多表達CD20，鑒于靶向治療的需要，所有淋巴瘤病例均應做CD20染色并報告結果。CD79a表達于各發(fā)育階段的B細胞，可作為較特異的標志物來確定腫瘤的B細胞起源。PAX5除漿細胞外，各發(fā)育階段的B細胞都有表達，多用于CD20陰性B細胞腫瘤（如B淋巴母細胞性淋巴瘤）細胞系的確認。CD38,CD138正?；蚰[瘤性漿細胞/漿母細胞表達CD38和CD138，可用于漿細胞瘤、淋巴漿細胞性淋巴瘤、漿母細胞性淋巴瘤及B淋巴母細胞型淋巴瘤等腫瘤的診斷。免疫組化20/23第21頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月CD3表達于T細胞和NK細胞，被認為是石蠟切片上檢測T細胞最可靠的標志物之一。TDT是前驅T、B淋巴細胞標志物，臨床多用于淋巴母細胞性淋巴瘤/白血病以及胸腺瘤（特別是和胸腺癌鑒別時）的診斷。CD10，bcl-6，MUM1均表達于生發(fā)中心B細胞，實踐中常根據(jù)CD10，bcl-6和MUM1三聯(lián)指標染色結果來判斷彌漫性大B細胞淋巴瘤的基因表達譜亞型（即生發(fā)中心B細胞樣和非生發(fā)中心B細胞樣）；部分濾泡性淋巴瘤，特別是一些高級別的濾泡性淋巴瘤會出現(xiàn)CD10失表達現(xiàn)象，呈CD10-、bcl+、MUMI+表型。免疫組化2