狂犬病暴露預防處置工作規(guī)范版

關于狂犬病暴露預防處置工作規(guī)范版第1頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月狂犬病暴露的定義狂犬病暴露是指被狂犬、疑似狂犬或者不能確定健康的狂犬病宿主動物咬傷、抓傷、舔舐粘膜或者破損皮膚處，或者開放性傷口、粘膜接觸可能感染狂犬病病毒的動物唾液或者組織。第2頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月狂犬病暴露分級。按照接觸方式和暴露程度將狂犬病暴露分為三級。接觸或者喂養(yǎng)動物，或者完好的皮膚被舔為I級。裸露的皮膚被輕咬，或者無出血的輕微抓傷、擦傷為Ⅱ級。單處或者多處貫穿性皮膚咬傷或者抓傷，或者破損皮膚被舔，或者開放性傷口、粘膜被污染為Ⅲ級。第3頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月傷口處理傷口處理包括徹底沖洗和消毒處理。局部傷口處理越早越好。清洗或者消毒時如果疼痛劇烈，可給予局部麻醉。第4頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月傷口沖洗傷口沖洗：用20%的肥皂水（或者其他弱堿性清潔劑）和一定壓力的流動清水交替徹底清洗、沖洗所有咬傷和抓傷處至少15分鐘。然后用生理鹽水（也可用清水代替）將傷口洗凈，最后用無菌脫脂棉將傷口處殘留液吸盡，避免在傷口處殘留肥皂水或者清潔劑。較深傷口沖洗時，用注射器或者高壓脈沖器械伸入傷口深部進行灌注清洗，做到全面徹底第5頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月消毒處理消毒處理：徹底沖洗后用2-3%（碘伏）涂擦傷口。如傷口碎爛組織較多，應當首先予以清除。第6頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月傷口縫合如傷口情況允許，應當盡量避免縫合。傷口的縫合和抗生素的預防性使用應當在考慮暴露動物類型、傷口大小和位置以及暴露后時間間隔的基礎上區(qū)別對待。

傷口輕微時，可不縫合，也可不包扎，可用透氣性敷料覆蓋創(chuàng)面。第7頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月傷口縫合傷口較大或者面部重傷影響面容或者功能時，確需縫合的，在完成清創(chuàng)消毒后，應當先用抗狂犬病血清或者狂犬病人免疫球蛋白作傷口周圍的浸潤注射，使抗體浸潤到組織中，以中和病毒。數(shù)小時后（不少于2小時）再行縫合和包扎；傷口深而大者應當放置引流條，以利于傷口污染物及分泌物的排出。

傷口較深、污染嚴重者酌情進行抗破傷風處理和使用抗生素等，以控制狂犬病病毒以外的其他感染。第8頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月特殊部位的傷口處理眼部：波及眼內(nèi)的傷口處理時，要用無菌生理鹽水沖洗，一般不用任何消毒劑。

口腔：口腔的傷口處理最好在口腔專業(yè)醫(yī)師協(xié)助下完成，沖洗時注意保持頭低位，以免沖洗液流入咽喉部而造成窒息。

外生殖器或肛門部粘膜：傷口處理、沖洗方法同皮膚，注意沖洗方向應當向外，避免污染深部粘膜。

以上特殊部位傷口較大時建議采用一期縫合（在手術后或者創(chuàng)傷后的允許時間內(nèi)立即縫合創(chuàng)口），以便功能恢復。第9頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月暴露后的狂犬病疫苗接種時間首次暴露后的狂犬病疫苗接種無24小時時間限制，原則上應當越早越好。如不能確定暴露的狂犬病宿主動物的健康狀況，對已暴露數(shù)月而一直未接種狂犬病疫苗者也應當按照接種程序接種疫苗。第10頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月接種程序和注射部位接種程序：一般咬傷者于0（注射當天）、3、7、14和28天各注射狂犬病疫苗1個劑量。狂犬病疫苗不分體重和年齡，每針次均接種1個劑量。（五針法）成大2－1－1接種程序：咬傷者于0（注射當天）于左右上臂三角肌肌內(nèi)各注射1劑量，7、21天各注射1劑量。（四針法）注射部位：上臂三角肌肌內(nèi)注射。2歲以下嬰幼兒可在大腿前外側(cè)肌肉內(nèi)注射。禁止臀部注射。第11頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月計劃免疫接種的兒童是否可以接種狂犬病疫苗正在進行計劃免疫接種的兒童可按照正常免疫程序接種狂犬病疫苗。接種狂犬病疫苗期間也可按照正常免疫程序接種其他疫苗，但優(yōu)先接種狂犬病疫苗。第12頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月按時完成全程免疫接種狂犬病疫苗應當按時完成全程免疫，按照程序正確接種對機體產(chǎn)生抗狂犬病的免疫力非常關鍵，當某一針次出現(xiàn)延遲一天或者數(shù)天注射，其后續(xù)針次接種時間按延遲后的原免疫程序間隔時間相應順延。第二次對于免疫保護非常重要，最好不要推遲。如延遲期太長，建議重新開始一個新的免疫程序。第13頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月是否可以使用不同品牌的狂犬病疫苗應當盡量使用同一品牌狂犬病疫苗完成全程接種。若無法實現(xiàn)，使用不同品牌的合格狂犬病疫苗應當繼續(xù)按原程序完成全程接種，原則上就診者不得攜帶狂犬病疫苗至異地注射。第14頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月狂犬病疫苗接種的禁忌癥狂犬病病死率達100%，暴露后狂犬病疫苗接種無禁忌癥。接種后少數(shù)人可能出現(xiàn)局部紅腫、硬結等，一般不需做特殊處理。極個別人的反應可能較重，應當及時就診。發(fā)現(xiàn)接種者對正在使用的狂犬病疫苗有嚴重不良反應時，可更換另一種狂犬病疫苗繼續(xù)原有程序。第15頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月被動免疫制劑使用劑量的計算被動免疫制劑嚴格按照體重計算使用劑量，一次性足量注射。狂犬病人免疫球蛋白按照每公斤體重20個國際單位（20IU/kg），抗狂犬病血清按照每公斤體重40個國際單位（40IU/kg）計算。如計算劑量不足以浸潤注射全部傷口，可用生理鹽水將被動免疫制劑適當稀釋到足夠體積再進行浸潤注射。第16頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月被動免疫制劑注射的部位注射部位如解剖學結構可行，應當按照計算劑量將被動免疫制劑全部浸潤注射到傷口周圍，所有傷口無論大小均應當進行浸潤注射。當全部傷口進行浸潤注射后尚有剩余被動免疫制劑時，應當將其注射到遠離疫苗注射部位的肌肉。第17頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月同側(cè)肢體可否同時注射狂苗和狂免？2009年規(guī)范中規(guī)定：“不得把被動免疫制劑和狂犬病疫苗注射在同一部位”。但如果狂苗和狂免接種在不同部位，則不會相互影響，具體情況：如果是上肢傷口，傷口周圍接種狂免，只要三角肌處肌肉皮膚完整，即可在兩側(cè)接種疫苗；如果咬傷在三角肌部位，狂免的使用不變，但同側(cè)的疫苗可接種在同側(cè)大腿外側(cè)肌，另一支疫苗在對側(cè)三角肌或大腿外側(cè)肌接種。第18頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月被動免疫制劑注射的部位暴露部位位于頭面部、上肢及胸部以上軀干時，剩余被動免疫制劑可注射在暴露部位同側(cè)背部肌肉群（如斜方肌），狂犬病疫苗接種于對側(cè)。暴露部位位于下肢及胸部以下軀干時，剩余被動免疫制劑可注射在暴露部位同側(cè)大腿外側(cè)肌群第19頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月被動免疫制劑注射的注意事項如未能在接種狂犬病疫苗的當天使用被動免疫制劑，接種首針狂犬病疫苗7天內(nèi)（含7天）仍可注射被動免疫制劑。不得把被動免疫制劑和狂犬病疫苗注射在同一部位；禁止用同一注射器注射狂犬病疫苗和被動免疫制劑。第20頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月被動免疫制劑注射的注意事項對于粘膜暴露者，應當將被動免疫制劑滴/涂在粘膜上。如果解剖學結構允許，也可進行局部浸潤注射。剩余被動免疫制劑參照前述方法進行肌肉注射。第21頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月被動免疫制劑使用方法及注意事項在傷口內(nèi)滴數(shù)滴被動免疫制劑距傷口緣約0.5-1cm沿傷口縱軸進針,做環(huán)形全層注射盡量將被動免疫制劑全部浸潤注射到傷口周圍避免直接從傷口內(nèi)進針，以免將病毒帶入深部組織進針深度應超過傷口的深度浸潤注射時應避免將被動免疫制注入血管內(nèi)第22頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月再次暴露后處置傷口處理：任何一次暴露后均應當首先、及時、徹底地進行傷口處理。被動免疫制劑注射：按暴露前（后）程序完成了全程接種狂犬病疫苗（細胞培養(yǎng)疫苗）者，不再需要使用被動免疫制劑。第23頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月再次暴露后處置疫苗接種：一般情況下，全程接種狂犬病疫苗后體內(nèi)抗體水平可維持至少1年。如再次暴露發(fā)生在免疫接種過程中，則繼續(xù)按照原有程序完成全程接種，不需加大劑量；全程免疫后半年內(nèi)再次暴露者一般不需要再次免疫；全程免疫后半年到1年內(nèi)再次暴露者，應當于0和3天各接種1劑疫苗；在1-3年內(nèi)再次暴露者，應于0、3、7天各接種1劑疫苗；超過3年者應當全程接種疫苗。第24頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月對免疫效果的檢測使用合格的、正規(guī)途徑獲得的疫苗全程免疫后，一般情況下無需對免疫效果進行檢測。如需檢測抗體水平，應當采取中和抗體試驗進行檢測，包括快速熒光灶抑制試驗（RFFIT）、小鼠腦內(nèi)中和試驗2種方法。第25頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月暴露前免疫狂犬病高暴露風險者應當進行暴露前免疫，包括從事狂犬病研究的實驗室工作人員、接觸狂犬病病人的人員、獸醫(yī)等。暴露前基礎免疫程序為0、7、21（或28）天各接種1劑量狂犬病疫苗。持續(xù)暴露于狂犬病風險者，全程完成暴露前基礎免疫后，在沒有動物致傷的情況下，1年后加強1針