臨床證據(jù)在臨床學(xué)習(xí)與實(shí)踐中的應(yīng)用

內(nèi)容概要

Outline1.循證醫(yī)學(xué)的概念和特點(diǎn)

2.ClinicalEvidence作為循證醫(yī)學(xué)領(lǐng)域權(quán)威資源在臨床學(xué)習(xí)和實(shí)踐中的應(yīng)用（實(shí)例分析）

3.總結(jié)

目前一頁\總數(shù)四十四頁\編于二十一點(diǎn)循證醫(yī)學(xué)解釋

WhatisEBM?“循證醫(yī)學(xué)是慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前最佳的研究證據(jù)來確定患者的治療措施”。

Prof.DavidSackett,

1996年發(fā)表于BMJ“Evidencebasedmedicineisthe“conscientious,explicitandjudicioususeofcurrentbestevidenceinmakingdecisionsaboutindividualpatients”.

SackettDLetal1996目前二頁\總數(shù)四十四頁\編于二十一點(diǎn)最佳的證據(jù)BestCurrentEvidence醫(yī)生臨床經(jīng)驗Clinicianexpertise病患的期望與價值PatientpreferencesandvaluesEBM三個要素有機(jī)結(jié)合目前三頁\總數(shù)四十四頁\編于二十一點(diǎn)EBM特點(diǎn)：1.任何臨床決策都建立在科學(xué)研究證據(jù)的基礎(chǔ)上；

2.注重將最佳證據(jù)與臨床經(jīng)驗結(jié)合，靈活應(yīng)用于病患個體；

3.以病患為中心，既考慮病患的身體，還要考慮心理承受能力；

4.病患對醫(yī)生的診療有知情權(quán);也有權(quán)力和能力了解最佳證據(jù)。目前四頁\總數(shù)四十四頁\編于二十一點(diǎn)什么不是EBM？Whatisnotevidencebasedmedicine?Evidencebasedmedicinedoesnottellhealthcareprofessionalswhattodo.EBM并不是告訴要怎樣做 Evidencebasedmedicineidentifiesmanagementoptions,andhowwelltheyaresupportedbyevidenceindefinedpopulations.EBM是甄別不同治療方案以及相關(guān)的證據(jù)的可靠性目前五頁\總數(shù)四十四頁\編于二十一點(diǎn)為什么EBM非常重要？Whyisevidencebasedmedicineimportant?Evidencebasedmedicineallowshealthcareprofessionalsto:發(fā)現(xiàn)知識的空白點(diǎn)選擇有效的治療方法在有效的治療方法中選擇最佳的方案節(jié)省成本的方案停止使用無效或有害的治療目前六頁\總數(shù)四十四頁\編于二十一點(diǎn)EBM臨床實(shí)例背景：憂心忡忡的母親帶著孩子來看醫(yī)生，因為孩子突然耳疼。醫(yī)生診斷是急性中耳炎。母親隨即提出給孩子開抗生素藥物治療的要求……此時醫(yī)生如何答復(fù)？過去：在出診時，我會向患者解釋什么是細(xì)菌，什么又是病毒，中耳的解剖構(gòu)造等等。但最終的結(jié)果往往是患者和作為醫(yī)生的我都不滿意這樣的一種溝通方式。目前七頁\總數(shù)四十四頁\編于二十一點(diǎn)EBM臨床實(shí)例目前：我發(fā)現(xiàn)最有效的方式是向患者解釋證據(jù)。而ClinicalEvidence恰恰提供了最可靠的臨床證據(jù)。1.即使不采取干預(yù)治療，中耳感染也會緩解。2.抗生素藥物對于嚴(yán)重的并發(fā)癥起不到預(yù)防作用。但幸運(yùn)的是目前發(fā)生并發(fā)癥的幾率在減少，這要?dú)w因于飲食營養(yǎng)的改善而非抗生素作用。3.患有這種耳痛的80%的孩子在第二天會好轉(zhuǎn)。4.還有20%的孩子第二天仍會感到疼痛。通過服用抗生素會使其中三分之一的孩子減輕疼痛。即17個孩子中會有1個由于藥物作用減輕疼痛。5.抗生素產(chǎn)生副作用的幾率是30%，能引發(fā)皮疹、疼痛、腹瀉等。這樣17個孩子中就有5個遭受副作用影響。目前八頁\總數(shù)四十四頁\編于二十一點(diǎn)EBM臨床實(shí)例患者的參與：孩子的父母通過這些證據(jù)，明白了服用抗生素藥物是否存在必要性。然而，有時父母不忍看到孩子疼痛的表情，而寧可選擇使用抗生素，雖然明知會產(chǎn)生副作用。此時我也會尊重他們的選擇，因為患者的傾向依然是臨床治療中一個重要的方面。建議：用證據(jù)解決臨床問題。1.幫助醫(yī)生作出最佳的臨床決策。2.幫助如何向患者解釋治療方案的益處和風(fēng)險都是什么。目前九頁\總數(shù)四十四頁\編于二十一點(diǎn)傳統(tǒng)的文獻(xiàn)檢索方式查找證據(jù)會遇到什么樣的困難？

So.What’ssodifficultaboutthat?

每天有8000篇的文章發(fā)表

家庭醫(yī)生需要翻閱重30公斤的臨床指南

有25000種生物醫(yī)學(xué)紙本期刊

每天有1500篇醫(yī)學(xué)論文進(jìn)入Medline索引

目前十頁\總數(shù)四十四頁\編于二十一點(diǎn)基于信息作出決策的障礙

Barrierstoinformeddecisionmaking沒有足夠的時間

沒有意識到知識的欠缺

缺少獲取知識的途徑

找不到需要的答案

質(zhì)量糟糕的信息

錯誤的問題

錯誤的答案

欠缺理解數(shù)字和術(shù)語的能力

目前十一頁\總數(shù)四十四頁\編于二十一點(diǎn)

案例1

CaseExample#145歲女性中風(fēng)患者，原因不明，沒有合并癥。你考慮如何能有效預(yù)防第二次中風(fēng)發(fā)生。.聽同事近期討論過關(guān)于使用阿托伐他汀預(yù)防二次中風(fēng)的研究，但你不確定是否應(yīng)該關(guān)注這一研究報告。

目前十二頁\總數(shù)四十四頁\編于二十一點(diǎn)目前十三頁\總數(shù)四十四頁\編于二十一點(diǎn)目前十四頁\總數(shù)四十四頁\編于二十一點(diǎn)那么應(yīng)該如何做呢？Wheretostart?Haynes5S分級查找證據(jù)可以節(jié)省時間和提高效率。

目前十五頁\總數(shù)四十四頁\編于二十一點(diǎn)原始研究文獻(xiàn)系統(tǒng)性綜述單篇循證文獻(xiàn)摘要性評述針對臨床問題結(jié)合證據(jù)的概述

電子臨床資訊系統(tǒng)(PubMed–Clinicalstudysearch)(ClinicalEvidence)

(CochraneLibrary/PubMed-SystematicReview)(EvidenceBasedMedicine)目前十六頁\總數(shù)四十四頁\編于二十一點(diǎn)

案例2

Caseexample#2你是一名年輕的臨床醫(yī)生，接診一名55歲男性哮喘患者，同時患有心力衰竭。盡管服用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEInhibitor)，但效果不明顯。你的資深同事建議加入血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)治療。

你擔(dān)心自己從沒有混合使用兩種藥物的先例，故希望找到可靠的證據(jù)……目前十七頁\總數(shù)四十四頁\編于二十一點(diǎn)clinicalevidence.bmj目前十八頁\總數(shù)四十四頁\編于二十一點(diǎn)clinicalevidence.bmj查找證據(jù)的三種途徑：目前十九頁\總數(shù)四十四頁\編于二十一點(diǎn)查找證據(jù)途徑一：分類包括：血液淋巴系統(tǒng)疾病，心血管疾病，兒童健康，糖尿病，消化系統(tǒng)疾病，耳鼻喉疾病，內(nèi)分泌疾病，眼科疾病，HIV和愛滋病，感染性疾病，腎臟疾病，男性健康，精神衛(wèi)生，肌肉骨骼病患，神經(jīng)系統(tǒng)疾患，口腔健康，圍手術(shù)期護(hù)理，中毒，妊娠和分娩，腫瘤疾病，急性呼吸系疾患，慢性呼吸系統(tǒng)疾患，性健康，皮膚病，睡眠障礙，女性健康，外傷，社會和社區(qū)健康，等。心血管疾病目前二十頁\總數(shù)四十四頁\編于二十一點(diǎn)查找證據(jù)途徑一：心力衰竭目前二十一頁\總數(shù)四十四頁\編于二十一點(diǎn)干預(yù)治療包括：1.非藥物治療效果；2.藥物和侵入治療效果；3.ACEI對心力衰竭高危人群的治療效果；4.對舒張性心力衰竭的治療效果；

目前二十二頁\總數(shù)四十四頁\編于二十一點(diǎn)證據(jù)的分類Informationcategorised目前二十三頁\總數(shù)四十四頁\編于二十一點(diǎn)益處目前二十四頁\總數(shù)四十四頁\編于二十一點(diǎn)分級證據(jù)目前二十五頁\總數(shù)四十四頁\編于二十一點(diǎn)證據(jù)的分級

BMJClinicalEvidencemakestheGRADE目前二十六頁\總數(shù)四十四頁\編于二十一點(diǎn)4類級別GRADEcategorisationsHigh:Furtherresearchisveryunlikelytochangeourconfidenceintheestimateofeffect.Moderate:Furtherresearchislikelytohaveanimportantimpactonourconfidenceintheestimateofeffectandmaychangetheestimate.Low:Furtherresearchisverylikelytohaveanimportantimpactonourconfidenceintheestimateofeffectandislikelytochangetheestimate.Verylow:Anyestimateofeffectisveryuncertain.目前二十七頁\總數(shù)四十四頁\編于二十一點(diǎn)目前二十八頁\總數(shù)四十四頁\編于二十一點(diǎn)目前二十九頁\總數(shù)四十四頁\編于二十一點(diǎn)有系統(tǒng)評述發(fā)現(xiàn):ACEInhibitor

加入ARB

治療，比單獨(dú)使用ACEInhibitor會減少該病發(fā)病住院率，但對死亡率的降低無明顯差別目前三十頁\總數(shù)四十四頁\編于二十一點(diǎn)危害無相關(guān)有害證據(jù)報道……目前三十一頁\總數(shù)四十四頁\編于二十一點(diǎn)更新：最新研究證據(jù)治療和預(yù)防方面的最新研究證據(jù)……目前三十二頁\總數(shù)四十四頁\編于二十一點(diǎn)文獻(xiàn)：ARB與ACEInhibitor混合使用對左心室功能障礙的副作用……目前三十三頁\總數(shù)四十四頁\編于二十一點(diǎn)臨床治療要點(diǎn)總結(jié)目前三十四頁\總數(shù)四十四頁\編于二十一點(diǎn)病癥介紹包括：定義，患病率和發(fā)病率，病原，危險因素，預(yù)后，治療目的，效果，方法

目前三十五頁\總數(shù)四十四頁\編于二十一點(diǎn)連接至國際臨床指南（全文）目前三十六頁\總數(shù)四十四頁\編于二十一點(diǎn)英國復(fù)蘇理事會提供的指南目前三十七頁\總數(shù)四十四頁\編于二十一點(diǎn)供病人閱讀使用的臨床知識和指南目前三十八頁\總數(shù)四十四頁\編于二十一點(diǎn)目前三十九頁\總數(shù)四十四頁\編于二十一點(diǎn)查找證據(jù)途徑二：按照系統(tǒng)評述列表查找……目前四十頁\總數(shù)四十四頁\編于二十一點(diǎn)查找證據(jù)途徑三：擴(kuò)展檢索：BMJjournals擴(kuò)展檢索：PubMed輸入檢索詞：aceinhibitorandarb目前四十一頁\總數(shù)四十四頁\編于二十一點(diǎn)目前四十二頁\總數(shù)四十四頁\編于二十一點(diǎn)